PROGRAM KB

Menurut saudara,untuk menunda kehamilan pada pasangan usia

subur perlu memakai alat kontrasepsi (KB)
a.Ya
b.Tidak

Menurut saudara,pasangan usia subur perlu memakai alat

kontrasepsi (KB)untuk menunda kehamilan
a.Ya
b.Tidak

Waktu yang tepatuntuk ber KB adalah segera setelah persalinan

a.Ya
b.Tidak

Menurut saudara ,metode kotrasepsi (KB) yang paling efektif

digunakan untuk mencegah kehamilanadalah pil KB
a.Ya
b.Tidak

Menurut saudara,bila mengalami efek samping KB seperti spotting

(pendarahan sedikit- sedikit) sebaiknya pergi ke toko obat
a.Ya
b.Tidak

Menurut saudara pemeriksaan yang paling mudah dan terjangkau

untuk mendeteksi penyakit kanker leher rahim pada wanita yaitu
pemeriksaan IVA di puskesmas
a.Ya
b.Tidak
 USILA
Perlukah pelayanan kesehatan pada masyarakat usia lanjut ?
a.Ya
b.Tidak

Apakah perlu meningkatkan kesadaran para usia lanjut untuk

membina sendiri kesehatan ?
a.Ya
b.Tidak

Prrlukah meningkatkan mutu pelayanan kesehatan pada uusia lanjut?

a.Ya
b.Tidak

Apakah perlu meningkatkan jenis dan jangkauan pelayanan

kesehatan usia lanjut?
a.Ya
b.Tidak

Perlukah pelayanan kesehatan pada masyarakat usia lanjut ?

a.Ya
b.Tidak

Perlukah meningkatkan mutu pelayanan kesehatan pada masyarakat

usia lanjut?
a.Ya
b.Tidak

Apakah perlu meningkatkan kesadaran para usia lanjut untuk

membina sendiri kesehatannya ?
a.Ya
b.Tidak
 Perlukah meningkatkan jenis jenis jangkauan pelayanan kesehatan
usia lanjut?
a.Ya
b.Tidak

KIA
Apakah ibu hamil harus melahirkan di tenaga kesehatan? A.Ya
b.Tidak Apakah ibu hamil baru harus memeriksakan kehamilannya
pada usia 0-3 bulan A.Ya b.Tidak Apakah bayi baru lahir harus dibawa
ke posyandu? A.Ya b.Tidak Apakah balita usia 1-5 tahu perlu dibawa
ke posyandu? A.Ya b.Tidak apakah semua ibu hamil resiko tinggi perlu
diperiksa oleh dokter di puskesmas? A.Ya b.Tidak Apakah pelayanan
suntik KB perlu dilayani di posyandu? A.Ya b.Tidak Apakah pelayanan
pil Kbdilakukan di rumah Kader? A.Ya b.Tidak

PROGRAM IMUNISASI

Menurut saudara apakah bayi perlu diberikan imunisasi dasar

lengkap? A.Ya b.Tidak Menurut saudara apakah informasi tentang
imunisasi masih diperlukan A.Ya b.Tidak Apkah perlu dilakukan
kunjungan rumah dan pemberian imunisasi tambahan bagi bayi atau
balita yang imunisasi dasarnya belum lengkap A.Ya b.Tidak

PROMKES

Apakah anggota keluarga sudah melaksanakan cuci tangan 7 langkah

dengan sabun? A.Ya b.Tidak Apakah keluarga atau ibu tahu mengenai
posyandu? A.Ya b.Tidak Apakah keluarga atau ibu tahu mengenai
PHBS? A.Ya b.Tidak Apakah ibu da A.Ya b.Tidakn keluarga tahu
tentang desa siaga aktif? A.Ya b.Tidak Apakah di posyandu perlu
diadakan penyuluhan sehat atau jimpitan? A.Ya b.Tidak
 PENCEGAHAN DAN PEMBRANTASAN PENYAKIT (P2)

Perlukah penyuluhan penyakit menular? A.Ya b.Tidak Perlukah

penyuluhan penyakit tidak menular? A.Ya b.Tidak perlukah dilakukan
ANC terpadu / VCT Mobile untuk pemerikasaan ibu hamil terhadap
penyakit HIV/AIDS ? A.Ya b.Tidak.

GILUT

Apakah perlu pemeriksaan gigi ibu hamil dan balita di posyandu?

A.Ya b.Tidak Apakah perlu pemeriksaan gigi pada anak sekolah? A.Ya
b.Tidak Apakah perlu ada dokter gigi pada pemekrisaan sore hari?
A.Ya b.Tidak apakah perlu ada perawatan(pemasangan) gigi palsu di
puskesmas? A.Ya b.Tidak Apakah perlu perawatan gigi secara rutin
2X setahun? A.Ya b.Tidak.
 PROGRAM PUSKESMAS

Menurut bapak dan ibu,saudara keluarga dengan penderita penyakit

menular,ibu dan balita resiko tinggi balita lansia resiko tinggi,balita
dengan masalah gizi.maupun kelomok resiko tinggi lainnya memerlukan
asuhan keperawatan yang komprehansif menyeluruh oleh petugas
kesehatan?a.ya b.tidak

PROGRAM PENGOBATAN

Menurut saudara bila ada anggota keliuarga yang sakit sebaiknya di

bawa berobat ke:a.pustu,ponkesdes,puskesmas b.dukun/pengobatan
alternatif c.diobati sendiri Menurut saudara untuk meningkatkan
cakupan kunjungan pelayanan kesehatan terutama di daerah terpencil
apakah perlu dilakukan kegiatan puskesmas keliling? a.ya b.tidak
Menurut saudara apakah kunjungan penderita dengan penyakit
menular atau tidak menular perlu dilakukan pencatatan dan laporan
oleh petugas kesehatan? a.ya b.tidak Apabila ditemukan penderita
dengan penyakit yang tidak biasa ditangani di tingkat
puskesmas,maka penderita sebaiknya penderita tersebut: A.dirujuk
ke rumah sakit b.tetap dirawat ke puskesmas c.dibawa pulang saja
saran............................................................UKK Apakah perlu diadakan
pemeriksaan kesehatan secara berkala pada pekerjurut saudara
suatu perusahaan? a.ya b.tidak apakah perlu diadakan penyuluhan
kesehatan kepada pekerja suatu perusahaan? a.ya b.tidak PROGRAM
KESWA Menurut saudara seseorang dengan keluhan gangguan jiwa
sebaiknya berobat ke a.Pustu,ponkedes,puskesmas,polindes b. Dukun
c.Tidak usah berobat saran.................................................. Menurut
saudara apkah penderita gangguan jiwa perlu di pasung? a.ya b.tidak
Menurut saudaraapakah pada penderuta gangguan jiwa perlu
dilakukan kunjungan rumah oleh petugas? a.ya b.tidak Menurut
saudara untuk meningkatkan pengetahuan masyarakat tentang
kesehatan jiwa maka diperlukan kegiatan: a.penyuluhan
b.leaflet,poster c. Video saran................................................. menurut
saudara apa yang perlu dilakukan pada penderita dengangagguan
jiwayang berat:a.dipasung b.dirujuk ke rumah sakitc.Ditelantarkan
saja saran....................................

PROGRAM KESLING Menurut saudara semittasi kesehatan dan

pembinaan terhadp sarana di warung makanan ,instansi sekolah dan
kantor perlu dilakukan a.ya b.tidak Untuk merubah perilaku tidak
sehat dalam masyarakat (contoh:berak sembarangan,buang sampah
sembarangan dll) maka perlu dilakukan kegiatan: a,penyuluhan
kelompok b.pemicuan STBM (sanitasi total masyarakat)/ gesit
c.siaran keliling saran......................... Menuri\ut saudara untuk
meningkatkan jumlahpengguna jamban maka cara yang paling mudah
adalah : a.Kredit jamban b. Arisan jamban c. Menumpang di tetangga
Menurut saudara,apakah masyarakat perlu di berikan penyuluhan dan
pembinaan sianitasi rumah tangga sehat? a.ya b.tidak Melalui
kegiatan apakah ?(lanjutan pertanyaan no 4) a.siaran keliling
b.Penyuluhan kelompok c.poster/video saran................................. Dalam
upaya pencegahamn penyakit yang disebabkan oleh faktor lingkungan
maka perlu diadaka upaya : a.jumat bersih b.PSN(pemberantasan
sarang nyamuk c.pengelolaan sampah. Saran....................................

PROGRAM UKS

Menurut bapak /ibu , saudara apakah anak usia sekolah

terutamasiswa baru perlu dilakukan pemekrisaan kesehatan/skering
murid baru? a.ya b.tidak Menurut bapak /ibu,saudara apakah anak
usia sekolahperlu di berikan imunisasi? a.ya b.tidak Menurut
saudara ,bentuk kegiatan untuk meningkatkan pengetahuan siswa
tenttang kesehatan meluli kegiatan: a. Penyuluhan b. Dokcil/dokter
kecil c.Poster/video saran................................Menurut
saudara,penyulhan apa yang di butuhkan anak usia sekolah/remaja?a.
penyuluhan kesehatan repruduksi dan Napza b . penyuluhan Imunisasi
c. Penyuluhan pernikahan Dini saran................................Menurut saudara
apabila ada anak sekolah yangsakit dan perlu pemerisaan
kesehataanya sebaiknya :a.Dibawa ke ponkedes/puskesmas b.Diobati
sendiri c.Di bawa Pulang saran............................................................
 KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

I. DATA KELUARGA
1. Nama KK :
2. Umur :
3. Jenis kelamin :L/P
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Anggota Keluarga

No Nama Status dlm L/P Umur Pendidika

klrg n

8. Jumlah penghasilan per bulan :Rp........................

PROMKES ( Perilaku Anggota Keluarga )

1. Apakah ada anggota keluarga anda yg merokok ?

a. Ya b. Tidak
2. Apakah anggota keluarga anda terbiasa mencuci tangan dg
sabun sebelum makan ?
a. Ya
b. b. Tidak, alasan ...................
3. Apakah keluarga anda terbiasa mencuci tangan dg sabun setelah
BAB ?
a. Ya

b. Tidak, alasan ...................

4. Apakah keluarga anda biasa buang air besar / BAB di jamban ?

 c. Ya
d. b. Tidak, alasan ...................
5. Apakah keluarga anda minum dengan air yang di masak lebih
dahulu ?
e. Ya
f. b. Tidak, alasan ...................
6. Apakah anggota keluarga anda melakukan PSN ( pemberantasan
sarang nyamuk ) minimal 1 minggu sekali ?
g. Ya
h. b. Tidak, alasan ...................
7. Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/ olah raga
minimal 30 menit tiap hari ?
i. Ya
j. b. Tidak, alasan ...................
8. Apakah keluarga anda atau ibu tahu mengenai manfaat diadakan
posyandu balita tiap bulan di desa?
A.Ya
b.Tidak, alasan ...................
9. Apakah keluarga anda atau ibu tahu mengenai PHBS ( perilaku
hidup bersih dan sehat ) ?
A.Ya
b.Tidak, alasan ...................