Nama Pasien : Tn. T.S.

M
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Dijemput mobil Panti
Riwayat perawatan : Sejak 26 Juni 2016 (7 minggu)

I. IDENTITAS PASIEN:

Nama (inisial) : Tn. TSM

Tempat & tanggal lahir : Jakarta, 29 Oktober 1956

Usia : 60 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku Bangsa : Tionghua

Agama :Kristen

Pendidikan : Sd tidak tamat

Pekerjaan :-

Status Perkawinan : Belum Menikah

Alamat : Jl. A. GG.I. no. 24 Karang Anyar

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis pada tanggal 15 Agustus 2016, 10.00 WIB

A. KELUHAN UTAMA

Pasien merasa kesal karena tidak dipeduliin oleh keluarga besar.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Saat diwawancara di Panti Sosial pasien banyak cerita soal kehidupan lampau
yang dialami nya. Terutama rasa kesal karena keluarga besar tidak ada yang peduli
dengan nya. OS mencerita bahwa mempunyai 10 saudara kandung dan tidak ada satu
pun mau kasian atau menghidupinya. Maka ia mencerita dengan detail mengenai satu
- satu saudara kandungnya dan alamat mereka. Malam hari jika ada kepikiran sulit
tidur meningkat masa lalu dimana Ibu nya meninggal karena penyakit liver namun
curiga karena kesedihan yang ditimbul oleh kematian 2 saudara kandungnya. Dari
kecil merasa kedua orang tua lebih sayang dan pilih kasih kepada saudara kandung
yang lain. Bahkan sebelum meninggal Ibu menyatakan bahwa rumah tidak akan
diwariskan kepada OS. OS pun mencerita bahwa ia tidak mempunyai tempat tinggal
sejak 12 tahun yang lalu sejak Ibu nya meninggal. Hanya hidup dari empati keluarga
besar. Awalnya diberikan sewa kontrakan, namun kemudian sempat kerja dengan
kakak paling gede namun merasa tidak hormatiin dan dijahatin ia pindah ke saudara
berikutnya. Ceritanya selalu berawal dengan alamat lengkap saudara keluarga dan
nama lengkap lalu kisahnya selalu diakhiri dengan ada yang jahat dengannya. OS
merasa tidak ada yang peduli denganya.

C. RIWAYAT GANGGUAN DAHULU

1. Gangguan psikiatrik

Pasien tidak mengaku pernah menderita gangguan psikiatri namun Sekolah Dasar
tidak tamat sedangkan saudara kandung yang lain menyelesaikan SMA. Tidak
mempunyai kerjaan yang lama alesannya pendidikan yang kurang tinggi.

2. Riwayat gangguan medik

Mempunyai Wasir sejak usia 19 tahun namun belum parah. 2014 sempat masuk
rumah sakit namun dibilang tidak bisa dioperasi karena usia yang tua. Sempat

!1
 dirawat selama 26 hari di RSCM karena anemia yang ditimbulkan oleh
pendarahan dari wasirnya dan ditransfusi darah sebanyakan 4 kantung darah.

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

Pasien mengaku tidak pernah menggunakan zat psikoaktif atau pun meminum
alcohol.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat perkembangan fisik:

Pasien mengaku tumbuh normal tidak ada gangguan.

2. Riwayat perkembangan kepribadian

OS tidak punya teman dekat sejak kecil hingga sekarang. Tidak berasa ada yang tulus
mau berteman denganya. Tidak pernah dekat dengan saudara kandung satu pun
karena selalu merasa mereka tidak peduli dan selalu berpihak dengan yang jahat
dengan nya.

3. Riwayat pekerjaan

Bekerja dengan kakak paling besar menjual ikan selama 1 tahun. Lalu bekerja jualan -
jualan ditoko. Juga pernah dagang sendiri menjual barang - barang tidak lama. Tidak
mau diperjelas berapa lama dan jual apa.

4. Kehidupan beragama

Lahir sebagai agama Buddha dikeluarga. Sebelum ayahnya meninggal tahun 1993 ia
menjadi Kristen Protestan karena merasa keluarganya pada pilih kasih tidak ada yang
peduli dengan OS.

5. Kehidupan sosial dan perkawinan

Tidak punya teman dekat. Hanya ngobrol yang mengoceh ke pedagang wartek kepada
orang - orang yang tidak terlalu dekat dengan dia untuk mengeluh kepahitan ditinggal

!2
 keluarga. Tidak punya istri dan anak. Pernah punya pacar dijodohin namun ditinggal
juga.

D. RIWAYAT KELUARGA

Pasien merupakan anak kelima dari 11 saudara. Sudah meninggal 2

E. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Saat ini kehidupan sosial pasien baik. Didalam barak suka ada kekerasaan namun OS
mampu membaur dan tidak cari masalah. Mempunyai 2 teman ngobrol namun yang
satu sudah pindah panti. Mengetahui persis yang mana gila dan yang mana tidak.

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan umum

OS tampak seperti usia 60 - 65 tahun, kulit berwarna kuning langsat, rambut putih
beruban, gigi depan ompong, tampak kurus kurangnya gizi.

2. Kesadaran

a. Kesadaran sensorium/neurologik : Composmentis

b. Kesadaran psikiatrik : Tampak tidak terganggu

3. Perilaku dan Aktivitas Motorik

Sebelum wawancara : Berdiri, sedang cuci tangan

!3
 Selama wawancara : Pasien duduk tenang, selalu menatapi mata seolah -
olah ingin meyakinkan cerita yang diceritakan benar nyata.

Setelah wawancara : Pasien berlanjut hidup dibarak membaur.

4. Sikap terhadap Pemeriksa

Pasien bersikap aktif dan sangat kooperatif dalam menjawab setiap pertanyaan namun
suka bertele - tele menceritakan hal terlalu mendetail. Sangat ingin dipercayai.
Memberi detail mengenai alamat, dan nama lengkap setiap saudara kandung.

5. Pembicaraan

a. Cara berbicara : Pembicaraan spontan kurang, sangat bisa dimengerti

b. Gangguan berbicara : Tidak ada

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : Eutim

2. Afek ekspresi afektif

a. Arus : Cepat

b. Stabilisasi : Stabil

c. Kedalaman : Dalam

d. Skala diferensiasi : Luas

e. Keserasian : Serasi

f. Pengendalian : Baik

g. Ekspresi : Baiik

h. Dramatisasi : Tidak ada

i. Empati : Ada

!4
C. GANGGUAN PERSEPSI

a. Halusinasi : Tidak ada

b. Ilusi : Tidak ada

c. Depersonalisasi : Tidak ada

d. Derealisasi : Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : Sesuai tingkat pendidikan

2. Pengetahuan umum :Cukup

3. Kecerdasan : Sesuai dengan tingkat pendidikan

4. Konsentrasi : Baik

5. Orientasi

a. Waktu : Baik (Pasien dapat menyebutkan hari, tanggal, bulan dan tahun saat
itu dengan benar).

b. Tempat: Baik (mengaku sedang dirawat dipanti)

c. Orang: Baik (Pasien mengetahui sedang diwawancara oleh dokter muda).

d. Situasi: Baik.

6. Daya inget

a. Tingkat

!5
 Jangka panjang : Sangat Baik (dapat mengingat detail masa lalu)

Jangka pendek : Baik (dapat mengingat kejadian detail)

Segera :Baik (Pasien dapat mengulang angka yang disebutkan).

!6
 7. Pikiran abstraktif : Baik

8. Visuospasial : Baik

9. Bakat kreatif : Tidak diketahui

10. Kemampuan menolong diri sendiri: Baik

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
Produktivitas : Koheren
Kontinuitas : Baik
Hendaya bahasa : Tidak ada

2. Isi pikir
Preokupasi dalam pikiran : Tidak ada
Waham : Tidak ada
Obsesi : Tidak ada
Fobia : Tidak ada
Gagasan rujukan : Tidak ada
Gagasan pengaruh : Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS : Baik

G. DAYA NILAI

Daya nilai sosial : Baik

Uji daya nilai : Baik

Daya nilai realitas : Baik

H. TILIKAN : Derajat 6 (sehat)

I. RELIABILITAS : Dapat dipercaya

!7
IV.PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS

1. Keadaan umum : Tampak sakit Ringan

2. Kesadaran : Compos mentis

3. Tekanan Darah : 130/85 mmHg

4. Nadi : 82x/menit

5. Frekuensi pernapasan : 18x/menit

6. Bentuk tubuh : Sangat kurus

7. Sistem kardiovaskular : Tidak dilakukan

8. Sistem respiratorius : Tidak dilakukan

9. Sistem gastro-intestinal : Tidak dilakukan

10. Sistem musculo-skeletal : Tidak dilakukan

11. Sistem urogenital : Tidak dilakukan

B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII) : Tidak dilakukan

2. Tanda rangsang meningeal : Tidak dilakukan

Refleks fisiologis : Tidak dilakukan

Refleks patologis : Tidak dilakukan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan

!8
 VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien seorang laki - laki usia 60 tahun tampak kurus kurang gizi berada di
Panti sosial bina insan. Dilakukan wawancara secara langsung kepada WBS tanggal
15 Agustus 2016. Didapatkan WBS banyak berbicara dan menceritakan semua hal
masa lalu secara detail. Tidak pernah mempunyai teman dekat sejak kecil. Tidak
pernah dekat dengan orang tua maupun saudara kandungnya merasa mereka pilih
kasih dan niat tidak baik. Tidak pernah menikah dan tinggal bersama orang tua
sampai ibu meninggal 12 tahun yang lalu. Hidup berdasarkan kasihan dari keluarga
besar berpindah - pindah diantara saudara kandung karena selalu diakhiri dengan ada
yang jahat dengan dia. Saudara kandung sendiri tidak ada yang peduli dengan dia.
Orang tua dari kecil pilih kasih tidak ada yang sayang dengannya. Sekolah dasar tidak
tamat alesan nya tidak sanggup mengikuti pelajaran namun saudara lain semuanya
menyelesaikan SMA. Sempat berpindah - pindah bekerjaan tidak ada yang lama
dengan alesan tidak ada yang cocok atau ada yang jahat dengan dia. Malam suka
susah tidur kepikiran kenapa tidak ada yang peduli dengan dia.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I: Gangguan Klinis

Berdasarkan anamnesis, pasien dalam kesadaran composmentis dan tidak ditemukan

adanya kondisi medis umum yang dapat mempengaruhi fungsi otak. Pasien tidak
mengalami gangguan yang bermakna yang menimbulkan gangguan jiwa. Oleh karena
itu, gangguan mental organik (F00-F09) dapat disingkirkan. Pada pasien tidak
ditemukan riwayat penggunaan alkohol dan penggunaan zat psikoaktif, sehingga
diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F10-F19)
dapat disingkirkan. Pada pasien tidak terdapat gejala psikotik berupa waham, delusi,
kemarahan atau pun agresi. Diagnosis Schizofrenia Paranoid dapat disingkirkan.
Pasien tidak mudah menangis maka depresi ringan dapat disingkirkan.

Kode Z55 - 65 potensi penyakit dikarenakan sosioekonomi dan psikososial

!9
 Aksis II: Gangguan kepribadian dan retardasi mental

Berdasarkan anamnesis, pasien termasuk dalam gangguan kepribadian Paranoid.

(F60.0) dimana terdapat sering merasa berniat jahat dengannya. Tidak ada yang
berniat tulus berteman dengannya. Orang tua pilih kasih tidak ada yang sayang
dengan dia. Tidak ditemukannya retardasi mental. Dapat menghitung uang secara
tepat tidak ditemukan ada nya gangguan kognitif.

Aksis III: Hemoroid ekterna

Aksis IV: : Masalah lingkungan dan pekerjaan

Tidak punya teman dekat, tidak dekat dengan saudara kandung. Tidak pernah bekerja
lebih dari 1 tahun di satu tempat. Tidak punya Istri ataupun anak.

Aksis V: Penilaian fungsi secara global

Global Assessment of Functioning (GAF) Scale : 90-81

Dapat menjaga kebersihan pribadi, tidak ada masalah merawat diri. Namun tidak
mau bekerja untuk menghidup dirinya.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Z55 - 65

Aksis II : F60.0 Gangguan Kepribadian Paranoid

Aksis III : Hemorroid Ekterna

Aksis IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial dan pekerjaan

Aksis V : GAF 90 - 81

!10
VIII. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik : Tidak terdapat kelainan organobiologik

2.Psikologi/ psikiatrik : Tidak terdapat gangguan

3.Sosial / pekerjaan : Tidak punya teman dekat maupun dekat dengan saudara
kandung selalu merasa tidak ada yang tulus dan terkadang berniat tidak baik.

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam : Dubia ad Bonam

Quo ad functionam : Dubia ad Bonam

Quo ad sanationam : Dubia ad Bonam

X. PENATALAKSANAAN

Terapi Psikologi dapat dianjurkan pada pasien menderita gangguan kepribadian paranoid.
Jika berlanjut dan gejala sangat menganggu, maka bisa diberikan obat antipsikotik dosis
ringan.

!11