Anda di halaman 1dari 10

Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

RSD Madani Palu

Fakultas Kedokteran Dan Ilmu Kesehatan

Universitas Tadulako

Bed Side Teaching

DISUSUN OLEH:

KELOMPOK 11

Wenny Eka Fildayanti

Riska Permata Sari

Sidik Pribadi

Ahmad Syaiful Faesal


Apriani

PEMBIMBING:

dr. Nyoman Sumiati, Sp. KJ

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT DAERAH MADANI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS TADULAKO

PALU

2017

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. AM
Umur : 30 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Desa Ling.Ojoli, Buol
Pekerjaan : Nelayan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Warga Negara : Indonesia
Pendidikan : SMP
Tanggal Pemeriksaan : 20 Januari 2017
Tempat Pemeriksaan : Bangsal Srikaya Rumah Sakit Daerah Madani Palu
Tanggal Masuk RS : 13 Januari 2017 (kelima kalinya)

LAPORAN PSIKIATRIK
I. RIWAYAT PENYAKIT
Autoanamnesis

A. Keluhan utama
Mengamuk

B. Riwayat Gangguan Sekarang


- Pasien datang dibawa oleh saudara pasien karena mengamuk 1 hari sebelum masuk
ke RSD Madani Palu. Pasien mengamuk dan memukul ibu pasien karena pasien
merasa tidak terima ibu pasien bercerita ke tetangga bahwa pasien sedang
mengalami gangguan jiwa. Pasien merasa malu, ibunya juga sering menganggap
pasien tidak berguna dan disuruh melakukan pekerjaan wanita di depan orang
banyak. Pasien juga merasa seperti di anak tirikan oleh ibunya, ibunya lebih
menyayangi orang lain dibandingkan dirinya. Pasien juga sering berdebat dan
membantah dengan ibunya.
- Pasien menyadari perilakunya dan tidak berniat untuk melukai ibunya. Pasien sadar
kembali setelah di rumah sakit.
- Pasien sering mengalami kerasukan sejak kecil. Pasien mengaku dirasuki oleh
almarhum kakeknya dan merasa dikendalikan bicara dan gerakanya.
- Pada tahun 1992, pasien pertama kali mendapatkan obat keras(tidak tahu nama
obatnya) dari teman-teman SMP pasien dengan cara paksaan dan mengakibatkan
ketergantungan. Kemudian pasien juga pernah mengonsumsi dextrometrophan.
- Pada tahun 2001, pasien terakhir kalinya mengonsumsi obat candu setelah lama
putus, yang diberikan dari bos pasien di area kerja.
- Pada tahun 2002, pasien mengonsumsi THD pertama kalinya yang diberikan oleh
anak tirinya. Anak tiri pasien mempunyai riwayat mengonsumsi NAPZA.
- Pasien meninggalkan istri dan anaknya sejak tahun 2010, pasien pergi dari Tarakan
ke Buol, sebab istri pasien sering memarahi dan memukul pasien dan pasien merasa
tidak nyaman.
- Pada tahun 1998, pasien pertama kali mendengar bisikan di daerah keramat.
- Pasien pernah di rawat di RSD Madani sebanyak 5 kali sejak tahun 2013 karena
pasien sering mengamuk dan memukul.
Faktor Stressor Psikososial
1. Masalah keluarga, pasien sering dimarahi dan disiksa oleh keluarganya.
2. Masalah pribadi, yaitu pasien merupakan mantan pengguna NAPZA dan
alkohol.
Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit/gangguan
sebelumnya.
Pasien dirawat di RSD Madani dengan keluhan yang sama.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Gangguan emosional atau mental (+)
2. Gangguan psikosomatik (-)
3. Infeksi Berat (-)
4. Penggunaan obat/NAPZA (+)
5. Gangguan neurologi:
Trauma/Cedera Kepala (-)
Kejang atau Tumor (-)

D. Riwayat Kehidupan Pribadi (Past Personal History)


Riwayat Prenatal dan Perinatal
Tidak ada masalah saat pasien dalam kandungan. Pasien lahir normal.
Pasien lahir tanpa penyulit apapun dalam persalinan. Persalinan pasien dibantu
oleh dukun.
Riwayat Masa Kanak-Kanak Awal (1-3 tahun)
Tidak terdapat persoalan-persoalan makan diusia ini. Pertumbuhan
dan perkembangan sesuai umur dan tidak terdapat gejala-gejala problem
perilaku. Tidak ada riwayat kejang, trauma atau infeksi pada masa ini. Pasien
kurang mendapatkan kasih sayang dari orang tua.
Riwayat Masa Kanak-Kanak Pertengahan (4-11 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan baik, sesuai dengan anak seusianya.
Pasien tumbuh sebagai anak yang pendiam. Hubungan pasien dengan keluarga,
saudara, kerabat, dan teman bermain cukup baik.
Pasien pada masa sekolah mengalami beberapa kali ketertinggalan, dan
meski pindah sekolah beberapa kali. Alasan pindah karena ketertinggalan
(lebih dominan) dan juga orang tua pasien pindah tugas.
Riwayat Masa Kanak-Kanak Akhir/Pubertas/Remaja (12-18 tahun)
Pasien mulai mengonsumsi obat-obatan dan meminum alkohol
tradisional seperti cap tikus dan topi miring, dan sering merokok. Pasien
mengonsumsi obat awalnya karena dipaksa oleh teman-teman sebayanya dan
pada akhirnya, pasien menyukai dan membelinya sendiri. Riwayat
mengonsumsi dextrometrophan yang diambil dari perawat sebagai obat batuk.
Sejak saat itu pasien memiliki emosi yang labil, sering marah-marah, merasa
gelisah, sulit tidur dan sering memukul orang. Pasien lebih sering mumukul
orang-orang yang memukul pacarnya dan teman-temannya.
Riwayat Masa Dewasa (>18 tahun)
Pasien mulai sering mengonsumsi alkohol dan memasang tato, sejak saat
itu pasien memiliki emosi yang labil. Hubungan pasien dengan keluarga juga
kurang baik. Pasien menikah pada usia 19 tahun dengan seorang janda.

E. Riwayat Kehidupan Keluarga


Pasien anak ketiga dari 8 bersaudara. Pasien tinggal bersama ayah, ibu dan
saudaranya. Hubungan, kasih sayang, dan komunikasi antara pasien dengan ibu dan
ayah kurang baik. Pasien mengaku menyayangi keluarganya. Tetapi pasien merasa di
anak-tirikan oleh kedua orangtuanya. Pasien merasa orangtuanya lebih menyayangi
orang lain dibandingkan dirinya. Tidak terdapat gangguan serupa dari keluarga
pasien.
Pada keluarga pasien, terdapat ketidak-harmonisan antara ayah dan ibu pasien
ketika kecil. Kedua orangtua pasien sering bertengkar mengenai biaya rumah-tangga
dan sekolah pasien beserta saudara-saudaranya. Pasien sering melihat ayah pasien
memukul ibu pasien.
F. Situasi Sekarang
Pasien tinggal di rumah sakit dan meninggalkan orang tua dan saudaranya.

G. Persepsi (Tanggapan) Pasien Tentang Diri dan Kehidupan.


Pasien merasa perlu mendapatkan pertolongan medis agar dapat mengontrol
emosi yang berlebihan dari dirinya.
II. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
Penampilan:
Tampak seorang laki-laki memakai kaos oblong berwarna putih, memakai
celana pendek berwarna hitam. Postur tinggi sedang warna kulit cokelat,
tampakkan wajah pasien sesuai dengan umurnya.
Kesadaran: compos mentis
Perilaku dan aktivitas psikomotor : tenang
Pembicaraan : spontan dan banyak bicara
Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif
B. Keadaan Afektif
Mood : labil
Afek : labil
Keserasian : tidak serasi
Empati : tidak dapat dirabarasakan
C. Fungsi Intelektual (Kognitif)
Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
Pengetahuan dan kecerdasan sesuai taraf pendidikannya.
Daya konsentrasi : Baik
Orientasi :
Waktu : Baik
Tempat : Baik
Orang : Baik
Daya ingat
Jangka Pendek : Baik
Segera (immediate memory) : Baik
Jangka Panjang : Baik
Pikiran abstrak : Baik
Bakat kreatif : Tidak ditemukan
Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

D. Gangguan Persepsi
Halusinasi : Auditorik (+), Visual (+)
Ilusi : Tidak ada
Depersonalisasi : Tidak ada
Derealisasi : Tidak ada

E. Proses Berpikir
Arus pikiran :
A. Produktivitas : Cukup
B. Kontinuitas : Flight of ideas
C. Hendaya berbahasa : Tidak ada
Isi Pikiran
A. Preokupasi : Ingin sehat
B. Gangguan isi pikiran : Tidak ada

F. Pengendalian Impuls
Selama wawancara, impuls pasien dapat di dikendalikan dengan normal. Pasien
tampak tenang dan dapat mengendalikan dirinya serta tidak membahayakan orang
lain yang berada di sekitarnya.
G. Daya Nilai
Norma Sosial : Baik
Uji Daya Nilai : Baik
Penilaian Realitas : Tidak Baik
H. Tilikan (Insight)
Pasien menyadari bahwa dirinya sakit tetapi tidak mengetahui penyebab dalam
dirinya (derajat tilikan 4)

I. Taraf Dapat Dipercaya


Dapat dipercaya.

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT


Pemeriksaan Fisik :
Status internus: T : 110/70 mmHg, N:80x/menit, S: 36,5 oC, P : 20x/menit,
kongjungtiva tidak pucat, sclera tidak icterus, jantung dan paru dalam batas normal,
fungsi motorik dan sensorik ke empat ekstremitas dalam batas normal.
Status neurologis : pemeriksaan kaku kuduk: (-), reflex fisiologis (+), reflex patologis
(-), GCS : E4M6V5, fungsi kortikal luhur dalam batas normal, pupil bundar isokor ,
reflex cahaya (+)/(+).

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


- Pasien datang dibawa oleh saudara pasien karena mengamuk 1 hari sebelum masuk
ke RSD Madani Palu. Pasien mengamuk dan memukul ibu pasien karena pasien
merasa tidak terima ibu pasien bercerita ke tetangga bahwa pasien sedang
mengalami gangguan jiwa.
- Pasien sering mengalami kerasukan sejak kecil. Pasien mengaku dirasuki oleh
almarhum kakeknya. Semasa almarhum masih hidup, pasien sangat disayang oleh
almarhum kakeknya tersebut.
- Pasien memiliki riwayat mengonsumsi obat terlarang dan meminum alkohol
- Pasien meninggalkan istri dan anaknya sejak tahun 2010, pasien pergi dari Tarakan
ke Buol, sebab istri pasien sering memarahi dan memukul pasien dan pasien merasa
tidak nyaman.
- Pada tahun 1998, pasien pertama kali mendengar bisikan di daerah keramat.
- Pasien pernah di rawat di RSD Madani sebanyak 5 kali sejak tahun 2013 karena
pasien sering mengamuk dan memukul.
- Perilaku dan aktivitas psikomotor pasien selama wawancara adalah tenang.
Pembicaraan spontan, menjawab sesuai dengan pertanyaan dan dapat dimengerti.
Mood labil, afek labils, ketidak-serasian serasi. Pada gangguan persepsi didapatkan
adanya halusinasi (+) auditorik, dan tilikan derajat IV.

V. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
Berdasarkan autoanamnesa didapatkan adanya gejala klinis yang bermakna
berupa mengamuk. Keadaan ini akan menimbulkan distress dan
disabilitas dalam pekerjaan dan penggunaan waktu senggang sehingga dapat
disimpulkan bahwa pasien mengalami Gangguan Jiwa.
Pada pasien ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realita ataupun gejala
psikotik positif, seperti halusinasi auditorik dan visual pada pasien sehingga
didiagnosa sebagai Gangguan Jiwa Psikotik.
Pada riwayat sebelumnya, pasien memiliki riwayat penyalahgunaan beberapa zat
dan mengonsumsi alcohol, sehingga didiagnosa Gangguan Jiwa Psikotik
Organik.
Berdasarkan deskripsi kasus diatas, dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami
gangguan psikotik karena memenuhi kriteria diagnosa untuk Gangguan Mental
dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat Multipel dan Zat Psikoaktif lainnya
(F19.5.50) .
Aksis II
Pada pasien ini, AXIS II ditentukan gangguan kepribadian pasien adalah psikopat
atau antis-social.
Aksis III
Tidak ditemukan diagnosis karena tidak ada ditemukan gangguan organik.
Aksis IV
Masalah dengan primary support group (keluarga) dan masalah lingkungan
sosial (penggunaan obat-obatan dan alkohol).
Aksis V
GAF scale 60-51 (Gejala sedang [moderate], disabilitas sedang).
VI. DAFTAR MASALAH
1. Psikologik/Perilaku
Ditemukan adanya halusinasi auditorik sehingga memerlukan farmakoterapi.
2. Keluarga/lingkungan/sosial budaya
Ditemukan adanya masalah/stressor psikososial sehingga pasien memerlukan
psikoterapi.
VII. PROGNOSIS
Prognosis: dubia ad malam
VIII. TERAPI

Anda mungkin juga menyukai