INSPEKSI DAN PALPASI PADA DINDING DADA

PERMBESARAN VENTRIKEL DARI PEMERIKSAAN DINDING DADA

Masalah terminologi

1. Apa perbedaan dari pembesaran jantung dan hipertrofi jantung?

Jawaban: Pembesaran jantung berarti terjadi dilatasi atau peningkatan volume
dengan atau tanpa hipertropi proposional (bukan hanya hipertrofi). Hipertrofi
esensial tidak dapat dikatakan pembesaran karena volume bilik jantung tetap
normal atau bahkan rusak karena hipertrofi otot jantung.

2. Apa yang dimaksud dengan denyut apeks?

Jawaban: Hal itu menunjukan apex dari ventrikel kiri.

3. Bagaimana apex dari ventrikel kanan dapat dikatakan denyut apeks?

Jawaban: bagian dari jantung yang menonjol didinding dada belum tentu
menandakan apex dari ventrikel kanan. Pada pasien dengan ventikel kanan
yang cukup besar, denyut apeks dapat terjadi akibat impuls dari ventrikel
kanan

4. Apa saja hal-hal yang biasanya menyebabkan denyut apeks ventrikel kiri
dapat terpalpasi?
Jawaban: selama terjadinya kontraksi isovolumetric, jantung berputar
berlawanan dengan jarum jam sehingga terlihat dari bawah dan biasanya
bagian bawah dari ventrikel kiri anterior menonjol di dinding dada. Selain itu,
kekuatan recoil yang dihasilkan oleh ejeksi darah menuju aorta yang
mengarah ke atas, ke kanan, dan ke arah posterior mendorong ventrikel kiri
terhadap dinding dada di inferior, ke kiri, dan arah anterior,
doronganberlawanan dengan penurunan sistolik pada volume jantung.

5. Apa yang dimaksud dengan istilah PMI, dan apa kelemahan dari istilah ini?
 Jawaban: istilah PMI biasanya digunakan sebagai sinonim dari denyut apeks.
Namun, istilah tersebut juga diartikan sebagai point of maximum intensity
(lokasi dimana murmur paling terdengar). Yang kedua, seperi yang tertulis
pada pamflet yang dibuat oleh Hurst dan Schlant untuk Commite on Medical
Education for the American Heart Association, istilah PMI sebaiknya
dihindari karena pulsasi maksimum precordial dapat disebabkan oleh
abonormalitas akibat dilatasi arteri pulmonalis, ventrikel kanan yang besar,
anurisme ventrikel atau anurisme aorta. Ini menggambarkan, hal yang
dianggap impuls jantung yang paling lateral yang terdekat dengan apex
sesungguhnya, istilah yang digunakan, meskipun tidak sempurna, adalah
denyut apeks.

Putaran yang berlawanan jarum jam terjadi selama kontraksi isovolumetric (sebelum darah di
ejeksikan dari ventrikel)
 Point maximum impulse (PMI) tidak bisa disamakan dengan apical impuls.

POSISI DADA UNTUK MENCARI DENYUT APEKS

1. Mengapa posisi duduk dengan kaki diatas tempat tidur merupakan posisi
terbaik untuk mecari lokasi denyut apex yang normal?

Jawaban: posisi tersebut menunjukan perbandingan yang paling kompatibel

dengan lokasi apex normalpada x-ray dada. Juga, dalam posisi duduk denyut
apeks sering menjadi lebih jelas dibandingkan berdiri, karena dengan kaki di
tempat tidur kompresi ke atas oleh isi perut dan diafragma menggeser denyut
apeks sedikit lebih ke kiri terhadap dinding dada.

2. Apakah denyut apeks dpat berpindah kearah lateral maupun medial ketika
merubah posisi dari berdiri ke duduk?
Jawaban: posisi duduk kemungkinan tidak menggeser denyut apeks kearah
lateral lebih dari 1 cm dibandingkan dengan posisi berdiri pada x-ray.

PALPABILITAS DARI DENYUT APEKS

1. Seberapa sering anda dapat merasakan denyut apeks pada orang normal yang
berumur diatas 40 tahun?
Jawab: hanya 1 banding 5. Namun, sekitar 90% pada anak-anak dan remaja,
denyut apeks dapat dipalpasi dengan posisi duduk. Denyut apeks lebih
mungkin dapat dipalpasi pada posisi duduk dibandingan dengan posisi
supinasi karena, jantung jauh dari bagian anterior dinding dada. Pada posisi
left laterap decubitus, denyut apeks mungkin dapat dipalpasi pada 4 dari 5
orang berusia lebih tua, pada kebanyakan anak dan remaja. Hal itu
memerlukan ketinggian dada sekitar 300 dan berbagai derajat rotasi lateral kiri
untuk meraba berdetak apeks halus.
2. Bagaimana obesitas atau dinding dada yang tebal dapat berdampak pada
palpabilitas dari denyut apeks? Apakah signifikan?
Jawab: dinding dada yang tebal pada orang berumur muda yang obesitas
biasanya tidak membuat impuls normal ventrikel kiri menjadi tidak dapat
dipalpasi, mungkin karena pada orang dengan obesistas, jantung secara
fisiologi akan membesar. Namun, jika dinding dada tebat dan diameter
posteroanterior meiningjat pada pasien umur diatas 50 tahun, impuls apeks
yang teraba dapat digunakan sebagai penanda kardiomegali.

3. Apakah pendekatan yang tidak biasa yang terkadang dapat membantu anda
untuk merasakan denyut apeks halus atau denyut apeks yang tidak terduga
pada linea axillaris posterior?
Jawab: Anda harus melakukan palpasi yang rutin dari belakang maupun dari
depan. Denyut apeks halus hanya dapat dirasakan jika tangan melakukan
palpasi pada lokasi yang immobile seperti punggung. Dinding dada anterior
biasanya dipengaruhi oleh pergerakan parasternal dan getaran suara jantung.
Pendekatan dari pemeriksaan frontalis sendiri dapat mengecohkan yang dapat
membuat anda berpikir bahwa pergerakan yang anda palpasi di dinding dada
anterior merupakan impuls yang paling lateral, padahal hal itu dapat saja
terjadi karena pergerakan ventrikel kanan atau karena anurisma, dan denyut
apeks ventrikel kiri dapat tidak teraba karena dekat dengan line axillaris
posterior.
 Pendekatan posterior selain pendekatan anterior
memungkinkan anda untuk merasakan gerakan yang lebih
halus, terutama jika tangan kiri anda lebih sensitif dari
tangan kanan anda

4. Dalam fase respirasi apakah denyut apeks

paling dapat dipalpasi?
Jawab: denyut apeks dapat terpalpasi diantara sela iga pada seluruh fase
respirasi.

5. Pada bagian tangan manakah yang paling baik dalam merasakan dan
melokalisir pergerakan denyut apeks halus? Tangan kanan atau tangan kiri?
Jawab: ujung-ujung jari atau bagian proximal dari jari merupakan yang
terbaik dalam merasakan dan melokalisir pergerakan. Cobalah dengan tangan
kanan dan kiri secara bergantian, beberapa pemeriksa merasa jari-jari pada
satu tangan, biasanya tangan kiri pada pemeriksa yang fasih tangan kanan
lebih sensitif dibandingkan dengan jari-jari pada tangan kanan.

LOKASI NORMAL PADA DENYUT APEKS

1. Apa keuntungan dari menggunakan linea midclavicular sebagai lokasi denyut
apeks normal dalam posisi duduk (dengan kaki diatas tempat tidur)?
Jawaban;
 a. Beberapa kamus medis menyamakan linea midclavicular dengan garis
puting yang mungkin tidak ada hubungannya.
b. Ujung lateral klavikula sering sulit untuk menemukan secara akurat

2. Metode apa yang lebih mudah dan lebih akurat untuk menemukan lokasi
sebuah denyut apeks untuk mendiagnosa kardiomegali?
Jawaban;Dengan pasien duduk di tempat tidur dengan kaki diatas tempat
tidur, mengukur dari garis tengah dada ke lokasi denyut apeks. Detak apeks
normal tidak lebih dari 10 cm dari garis tengah.Namun jika Anda ingin
memprediksi apa yang X-Ray akan anda tunjukan, anda harus mengukur dari
garis tengah ke impuls yang paling jantung dan tidak ke titik impuls
maksimum (PMI)
Catatan ;
a. Posisi tegak dada untuk mencari implus jantung lebih unggul dalam
posisi terlentang karena membawa jantung lebih dekat ke dinding
dada. Dalam posisi terlentang jantung jatuh dari dinding dada.
b. Posisi tegak lebih seperti dada posisi X-Ray. Ini lebih logis daripada
posisi terlentang jika Anda mencoba untuk memprediksi apa yang
berdiri X-ray akan menunjukkan

3. Mengapamemperkirakan lokasi denyut apeks pada posisi dekubitus lateral kiri

tidak berguna?
Jawaban; Variasi dalam mobilitas mediastinal membuat penentuan lokasi
denyut apkes di posisi kiri lateral menjadi tidak bermakna.
4. Mengapa biasanya tidak ada nilai klinis untuk merekam sela tulang iga di
mana impuls apeks dapat dipalpasi?
Jawaban; Ini karena kurva tulang rusuk ke bawah karena mereka menyapu ke
depan dari belakang sehingga parak kelima di garis aksila lain adalah pada
 tingkat horisontal yang lebih tinggi daripada adalah parak kelima di garis
parasternal.
Catatan ; Sebuah ekskavatum pectus dan kelainan lengkap bawaan dari
perikardium dapat menggantikan impuls ventrikel kiri ke kiri dengan tidak
adanya kardiomegali (2)

5. Mengapa perkusi dada untuk ukuran jantung tidak digunakan oleh

kebanyakan ahli jantung?
Jawaban;
a. Ventrikel impuls apical yang terabamenunjukkan ukuran jantung lebih
cepat. Ketika impuls ventrikel tidak teraba karena dada tebal atau
karena penyakit paru, perkusi yang paling tidak diandalkan, yaitu
ketika perkusi yang paling dibutuhkan, itu adalah sedikit bantuan.
b. Dressler, yang mengabdikan 20 halaman dari buku teks-nya pada
kardiologi klinis untuk perkusi, mulai menyatakan bahwa ia
menemukan bahwa tidak mungkin untuk Perkusi batas jantung (3). 20
halaman itu ditujukan untuk sistem untuk menetapkan area jantung
yang redup, yang memberinya informasi mengenai pembesaran bilik
jantung.

TANDA DILATASI JANTUNG DI POSISI LEFT LATERAL DECUBITUS

1. Dengan pasien dalam posisi left lateral dekubitus, bagaimana Anda bisa
membedakan impulsapical berasal ventrikel kiri atau kanan?
Jawaban; ada dua metode
a. Meraba impuls apikal untuk melihat dari ada sensasi dari dorongan
lokal. Dalam posisi left lateral decubitusimpuls ventrikel kiri seperti
seolah-olah bola ping-pong yang menonjol antara tulang rusuk di
sistol.Impuls ventrikel kanan biasanya lebih menyebar.
 b. Carilah retraksi medial atau lateral. Impuls ventrikel kiriakan
bermanifestasi sebagai retraksi medial karena rotasi berlawanan arah
jarum jam dari jantung menyebabkan penurunan dalam volume
ventrikel kanan dan saluran keluar selama sistol, yang menyebabkan
aspek medial jantung untuk menarik diri dari dinding dada dan
menarik pada setiap dada atasnya struktur dinding termasuk
kulit.Gerakan kulit sering terlalu halus untuk dideteksi dengan palpasi
dan terbaik terdeteksi dengan mengamati kulit sambil meraba denyut
apeks. Sebuah tanda pada kulit yang dibuat oleh pena dapat membantu
dalam melihat retraksi medial sedikit. Impuls ventrikel kanan apikal
akan sering menunjukkan retraksi lateral.

2. Bagaimana anda dapat mengatakan jika terdapat pembesaran jantung pada

pasien dengan posisi left lateral decubitus?
Jawab: carilah:
a. Area yang membesar yang disebabkan oleh impuls apical di axis Y,
dan impuls apical tidak boleh dapat dirasakan lebih dari satu sela
iga.
b. Area yang membesar yang disebabkan oleh impuls apical di axis X,
dan impuls tidak boleh dapat dirasakan lebih dari 4 cm dari satu sisi
ke sisi lainnya (sekitar luas jari)
 Denyut apeks normal tidak dapat dirasakan dengan pada 2 sela iga
selama fase respirasi yang sama

Impuls apical normal tidak lebih besar dari sekitar 1 lebar ujung jari (3
cm)

c. pembesaran dari retraksi medial. Retraksi medial yang normal

tidak jauh lebih besar dibandingkan dengan denyut apeks normal.
d. kombinasi dari retraksi medial dan lateral.Jika retraksi medial yang
dominan, kita dapat menduga terjadi pembesaran ventrikel kiri.
Jika retraksi lateral dominan, pembesaran ventrikel kanan mungkin
menyebabkan impulse di apikal.

Retraksi pada daerah medial-kiri dada, dengan

gerakan keluar yang berkelanjutan di kedua sisi,
menginformasikan bahwa terjadi biventricular
volume overload.
 e. pada biventricular overload, seperti dalam sebuah defek septum
ventrikel besar (VSD) dapat bermanifestasi pada dinding dada
seperti batu biventricular, yaitu, baik daerah parasternal kiri dan
apikal akan menyebabkan peningkatan systolik, dengan area
retraksi diantara keduanya.

PEMBESARAN VENTRIKEL KANAN

1. Bagaimana cara melakukan palpasi yang baik untuk mengetahui gerakan yang
disebabkan oleh pembesaran ventrikel kanan?
jawab:
a. Karena ventrikel kanan adalah struktur pada bagian anterior, pembesaran
yang dapat terjadi menghasilkan gerakan parasternal kir meningkat.
pergerakan Difus parasternal kiri sering teraba dengan baik pada bagian
proksimal dari telapak tangan (tenar dan daerah hipotenar). Gerakan ini
kemudian ditransmisikan ke seluruh lengan. bahu menjadi titik tumpu dan ini
menguatkan gerakan tangan.
b. inspeksi pergerakan ke bawah sistolik di daerah epigastrium. Jika Anda
menempatkan ibu jari kanan Anda menunjuk ke atas tepat di bawah prosesus
xifoideus, anda dapat merasakan impuls melalui ibu jari Anda dikarenakan
pembesaran ventrikel kanan. Impuls ke bawah mungkin hanya teraba pada
akhir inspirasi dalam.

Catatan: Kadang-kadang gerakan dari dilatasi arteri pulmonalis ICS 2 kiri

menghasilkan gerakan pada lapisan kulit di meskipun tidak teraba saat palpasi.
penekanan kuat dengan satu atau dua jari di atas ICS 2 kiri dapat merasakan gerakan
dengan ujung jari. Derajat dilatasi arteri pulmonalis menyebabkan gerakan dapat
terlihat atau teraba apabila hanya pada dilatasi ventrikel kanan yang disebabkan oleh
hipertensi pulmoner primer yang berat atau volume overload ventrikel kanan, seperti
pada atrial septal defect
 2. bagaimana anda dapat mendiagnosa pembesaran ventrikel kananpada posisi
left lateral decubitus?

Jawab:
Perhatikan retraksi lateral yang dominan.
Impuls parasternal kiri yang terus menerus
dengan retraksi lateral menandakan
overload volume vntrikel kanan
(kemungkinan adanya overload tekanan).
3. apa yang menyebabkan retraksi lateral dapat terlihat pada penebalan ventrikel
kanan yang diakibatkan oleh regurgitasi trikuspid berat?
Jawab:
Retraksi lateral yang terdapat pada regurgitasi trikuspid yang berat dapat dijelaskan
melalui 2 fenomena. Pertama, adanya gerakan abnormal yang besar masuk kedalam
daerah apikal dimana terbentuk karena dilatasi ventrikel kanan. Penambahan
stimulasi pada anterior parasternal kiri menyebabkan respon mundur dari ventrikel
kanan seperti ejeksi darah melalui katup trikuspid yang tidak kompeten.

4. bagaimana regurgitasi trikuspid berat dapat mempengaruhi prekordium kanan dan

kiri?
Jawab:
Apabila regurgitasi trikuspid berat , pergerakan parasternal kiri anterior bersama
dengan retraksi apikal menyebabkan suatu rocking motion atau biasa disebut right
ventricular rock. Terkadang seluruh prekordium kanan meluar selama sistol karena
pengembangan dari atrium kanan sementara prekordium kanan termasuk area
parasternal, area retraksi kemungkinan karena ventrikel kanan, seperti balon yang
over distended pada diastol, pengosongan selama sistol dan kemungkinan dapat
menarik daerah parasternal kiri dan bahkan seluruh dada kiri.
Apex kardiogram dan phonocardiogram seorang pria 25-tahun dengan perikarditis
konstriktif karena perikarditis uremik dan hemoperikardium. Catatan awal S3 atau
pericardial knock (K), retraksi apikal sistolik, dan gerakan keluar diastolik.

5. kapan impuls ventrikel lateral akan retraksi kedalam saat sistol tanpa di dahului
pergerakan keluar yang nampak pada overload ventrikel kanan?
Jawab:
Pada perikarditis konstriktiv. Retraksi apikal saat sistol selalu diikuti dengan
dorongan keluar diastolik. Impuls keluar pada apeks terjadi saat diastolik dan bukan
pada sistolik sebagaimana terlihat denyutan apeks yang tidak biasa.
6. apa yang menjadi penanda signifikan untuk tonjolan yang terlihat pada dada kiri?
Jawab:
Anda harus mencurigai adanya atrial septal defect dengan hipertensi pulmonal ,
karena tonjolan dada kiri di asumsikan karena terjadinya pada masa bayi dari shunt
yang besar pada hipertensi pulmonal hiperkinetik. Hiperaktif dan hipertropi dari
Ventrikel kanan yang besar akan menekan dada kiri kearah depan. Ventrikel kanan
tidak pernah menyebabkan pembesaran kearah kanan trlihat dari foto X-Ray. Batas
kanan jantung tanpa malposisi bawaan tidak pernah menyebabkan si ventrikel, tidak
peduli seberapa besar itu terjadi. Oleh karena itu pembesaran ventrikel kanan tidak
mempengaruhi anterior kanan dada melainkan menyebabkan tonjolan pada prekordial
kiri.
Catatan: Sebuah shunt sistolik VSD tidak dapat memperbesar ventrikel kanan selama
sistol, namun shunt besar dapat meningkatkan volume akhir diastolik hingga 2 1/2
kali normal dengan shunting selama relaksasi isovolumic dan juga selama diastole.
SISI-KIRI. PENYEBAB PERGERAKAN PARASTERNAL KIRI
1. Kapan gerakan daerah tengah hingga bawah parasternal kiri disebabkan oleh
Ventrikel kiri?
Jawab:
a. Pada usia muda yang perawakan tinggi, dada tipis, impuls ventrikel kiri
mungkin sangat medial (yaitu, di daerah parasternal kiri).
b. Dalam beberapa subjek di antaranya ventrikel kiri yang nyata diperbesar,
gerakan dapat memperpanjang dari medial ke daerah parasternal kiri (serta
lateral).
c. Gerakan ini dapat terjadi dengan adanya aneurisma ventrikel, dalam hal ini
akan dipertahankan pada puncak akhir.

2. Kapan gerakan keluar parasternal kiri disebabkan oleh atrium kiri? Mengapa?
jawab:
Pada regurgitasi mitral kronis yang parah (MR). atrium kiri adalah struktur
midchest (yaitu, itu tidak benar-benar atrium kiri tapi atrium posterior). (Lihat
gambar di halaman. 100.)

3. Bagaimana Anda dapat mengetahui apakah suatu pengembangan atrium kiri

akibat Regurgitasi mitral kronis yang parah adalah penyebab yang ditandai
gerakan parasternal kiri?
jawab:
Bandingkan gerakan apikal ventrikel kiri dengan gerakan parasternal kiri
dengan menempatkan jari pada masing-masing tsb. Sebuah lift atrium kiri
akan memulai dan mengakhiri sedikit lebih lambat dari daya dorong ventrikel
kiri. Gerakan ventrikel kanan akan dimulai dan berakhir pada saat yang sama
atau bahkan sebelum ventrikel kiri.
 Atrium "Kiri" adalah benar-benar atrium posterosuperior, karena itu adalah di
belakang dan di atas atrium kanan. Meskipun sedikit di sebelah kiri atrium
kanan, itu adalah struktur midline.

Gerakan daerah kiri bawah parasternal menunjukkan perlambatan jika

dibandingkan dengan impuls apikal pada pasien ini dengan MR rematik
kronis yang parah.

PENILAINAN X-RAY PADA UKURAN JANTUNG

1. Bagaimana penentuan ukuran jantung oleh X-ray biasanya dihitung?
 jawab:
Dengan kardiotoraks (C / T) rasio. Hasil 50% dianggap oleh sebagian besar
ahli radiologi sebagai batas atas normal.
2. Bagaimana kita dapat mengatasi rasio C / T normal palsu yang pada subjek
yang pendek dan underweight, atau tinggi palsu C /T pada subyek
overweight?
jawab:
Dengan menggunakan tinggi dan berat badan tabel Ungerleider dan Clark [4].
3. Bagaimana Anda dapat mengukur volume jantung untuk memperoleh ukuran
jantung yang lebih akurat dibandingkan dengan metode X-ray lainnya?
jawab: Volume jantung menggunakan foto lateral dada dan permukaan area
tubuh. Panjang Dimensi (L) diukur dalam sentimeter dari persimpangan vena
cava superior dan atrium kanan ke apeks jantung. Diameter luas (B) diukur
dari persimpangan atrium kanan dan diafragma ke persimpangan arteri paru-
paru dan apendiks atrium kiri. Lateral dimensi (D) adalah diameter horizontal
terluas pada lateral jantung.
LBD
0.42
Cardiac volume = BSA

BSA (body surface area) = luas permukaan tubuh. 0.42 adalah faktor koreksi
untuk jarak 6-ft jantung dari film [5].

Alih-alih menggunakan tabel (lihat hal. 102), boleh menggunakan rumus.

Jawabannya adalah dengan mm dan 10% di atas rata-rata mungkin normal

atau sedikit membesar. Jika kilo dan mm yang digunakan, kalikan berat
sebesar 2,2 dan dibagi tingginya 2,5.
Nilai normal atas adalah 490 (cm3) untuk perempuan dan 540 (cm3) untuk
laki-laki.
 Jantung biasanya membesar jika lebarnya adalah 10% lebih besar dari prediksi rata-
rata, yang ditampilkan dalam huruf tebal kolom vertikal di sebelah kanan. Kurangi 8
mm untuk perempuan, karena tabel ini berasal dari ribuan pelamar asuransi laki-
laki. (Komunikasi pribadi dari Dr. H. E. Ungerleider.)

DIAGNOSIS HIPERTROFI VENTRIKEL DENGAN PEMERIKSAAN FISIK

PREKORDIUM

Masalah Terminologi

1. Apa perbedaan antara hipertrofi cardia , dilatation, enlargement, dan

overload?
Jawaban: Hipertrofi merujuk pada penebalan ruang ventrikel. Dilatasi
mengacu pada peningkatan volume ruang. Istilah enlargement dan overload
tidak spesifik karena mereka mengacu ke hipertrofi dan / atau dilatasi.
Namun, enlargement cenderung digunakan sebagai sinonim untuk dilatasi.

LVH murni menyebabkan perambahan ke dalam di rongga dada dan disebut sebagai hipertrofi
"konsentris". Dilatasi dengan hipertrofi proporsional disebut sebagai hipertrofi "eksentrik" tetapi hal
ini adalah istilah yang membingungkan yang sebaiknya dihindari.

2. Apa Yang dimaksud dengan hipertrofi konsentris vs hipertrofi eksentrik?

Jawaban: hipertrofi konsentris mengacu pada uniform hypertrophy dari
 ventrikel. Kebalikan dari hipertrofi konsentris digunakan menjadi hipertrofi
eksentrik, yang sayangnya, memiliki banyak arti. Hipertrofi eksentrik telah
diterapkan untuk jantung dengan hipertrofi septum asimetris, dimana dilatasi
jantung bergeser dari pusat eksentrik ke arah kiri, dan hingga jantung
berdilatasi di mana hipertrofi itu tidak proporsional dengan tingkat dilatasi.
Hal Ini menjadi jelas bahwa istilah hipertrofi eksentrik seharusnya dihindari.
Catatan: Proporsional hipertrofi menyertai hampir semua dilatasi
ventrikel kronis.

IMPULS LV DI LEFT VENTRICULAR HYPERTROPHY (LVH)

1. Bagaimana cara membangun dengan palpasi bahwa denyut apeks LV normal,

yaitu, bahwa tidak ada hipertrofi, dilatasi, atau kehilangan kesesuaian?
Jawaban: Pada posisi terlentang dan dekubitus lateral kiri denyut apeks biasa
naik di sistol dan jatuh jauh dengan cepat mencapai S2 di bagian bawah atau
sebelum sepertiga sistol terakhir. Ini bukanlah fenomena visual, sehingga
hanya untuk membandingkan apa yang Anda dengar dengan apa yang Anda
rasakan.
 Ini menggambarkan dorongan apex normal (Apex cardiogram, atau ACG) merekam denyut apeks
dengan subjek dalam posisi dekubitus lateral kiri. Jari-jari merasa E-O slope sebagai retraksi murni
sistolik. Bagian S2-O slope begitu singkat dan cepat, O nadir dianggap berakhir di S2. Endsystolic
hump dari ACG tidak dirasakan oleh palpasi karena mengganggu E-O slope.

2. Karakteristik apa yang disampaikan ke denyut apeks oleh LV hipertrofi?

Jawaban: a. Hal ini akan dipertahankan.

b. Hal ini mungkin memiliki Gelombang presistolik atau atrial

hump.
c. Hal ini mungkin memiliki midsystolic dip.

3. Apa yang dimaksud dengan denyut apeks berkelanjutan?

Jawaban: Ini adalah salah satu yang masih tersisa sepanjang sistol dan mulai
menghilang hanya dengan suara jantung kedua. Hal ini biasanya terdeteksi
pada pasien dalam posisi dekubitus lateral kiri.

Jika anda membayangkan bunyi segera setelah S2,

denyut apeks terus menerus akan tampak jatuh ke atas
daripada ke S2.

Catatan: Istilah ini sering digunakan untuk menggambarkan area yang luas
dan pergerakan amplitudo berkesinambungan.
 4. Apa mimik paling umum dari impuls apikal berkelanjutan dari dilatasi LV?
Jawaban: Sebuah aneurisma ventrikel melibatkan apeks.
Catatan:

a. Dengan tidak adanya LVH atau aneurisma, denyut apeks terus menerus
menunjukkan fraksi ejeksi depresi.

b. tidak lengkap perikardium juga tak hanya menghasilkan impuls apikal terus
menerus tetapi bisa berpindah ke aksila.

5. Bagaimana derajat regurgitasi aorta (AR) dinilai oleh derajat

mempertahankan?
Jawaban: Dengan mild sampai Moderate AR, impuls mungkin terlalu aktif
tetapi akan turun ke level terendah sebelum S2. Ketika AR tersebut
moderately severe atau severe, proporsional hipertrofi akan menyebabkan
denyut apeks dipertahankan.

GELOMBANG A ATAU PALPABLE ATRIAL HUMP

1. Bagaimana sebuah cineangiogram menunjukkan efek dari kontraksi atrium

pada ventrikel?
Jawaban: Dengan bahan kontras di LV, cineangiogram dapat menunjukkan
bahwa LV tiba-tiba mengembang pada akhir diastole dalam merespon
kontraksi atrium.

2. Kapan end-diastolic atau presystolic expansion dari LV teraba?

Jawaban: Normalnya, Gelombang A tidak teraba. Hanya kontraksi atrium kiri
yang sangat kuat dapat memperluas LV dengan cukup kuat untuk
menyebabkan terabanya presystolic hump pada impuls LV.

Catatan: Jika atrial hump, atau Gelombang A, terlalu dekat dengan pergerakan
dari kontraksi ventrikel, mungkin teraba meskipun sangat

tinggi. Hal ini dapat disebabkan oleh interval P-R singkat.

 Sebuah P-R pendek sekitar 80 ms
disebabkan oleh kelainan preeksitasi
mengakibatkan atrial hump (A) terlalu
dekat dengan pergerakan ventrikel mayor
sehingga bisa diraba

3. Apa penyebab dari kontraksi atrium kiri cukup kuat untuk membuat palpable
LV hump pada impuls LV?
Jawaban: kehilangan yang berat kesesuaian LV (yaitu, hilangnya
distensibilitas dari LV).
Catatan: Efek kontraksi atrium yang kuat pada LV sering disebut "atrial kick"
atau booster-pump effect. Alasan untuk ini adalah bahwa ekspansi dari LV
sebelum kontraksi menghasilkan energi yang meningkat dari kontraksi
ventrikel melalui efek Starling. Gelombang A memiliki signifikansi sama
seperti halnya S4.

4. Bagaimana atrium kiri "mendapatkan pesan" untuk kontraksi kuat saat LV

tersebut kaku?
Jawaban: Saat diastol, katup mitral terbuka dan atrium kiri dan ventrikel
dalam kontinuitas (yaitu, mereka, pada dasarnya, atrioventricle). Ketika
ventrikel kaku, atrioventricle juga kaku, dan ketika darah mengalir ke bilik
kaku, tekanan naik tajam. Jika atrium berada di bawah tekanan tinggi pada
akhir diastole, kemudian, karena efek Starling, ini akan berkontraksi lebih
kuat.
Catatan: atrium akan hipertrofi dalam menanggapi kontraksi yang kuat terus
dan kemudian akan berkontribusi terhadap kekakuan atrioventricle.
Sebuah ventrikel kaku harus mengirimkan kehilangan kesesuaian untuk atrium selama saat diastol
ketika AV katup terbuka.

5. Apa penyebab paling umum dari peningkatan kekakuan kronis dari LV? Apa
penyebab yang paling umum berikutnya?
Jawaban: LVH, sekunder hipertensi. Penyebab paling umum berikutnya
adalah penyakit koroner (yaitu, konfluen daerah patchy fibrosis atau infark
ditambah kecenderungan untuk hipertrofi miokardium sehat yang tersisa dapat
menyebabkan LV kaku).

6. Mengapa penting untuk melakukan palpasi untuk gelombang A?

Jawaban: Dalam S4 mungkin tak terdengar, atau S4, Sl mungkin keliru untuk
Sl, suara ejeksi. Anda mungkin dapat meraba gelombang A tapi tidak
mendengar S4 karena frekuensi getaran mungkin terlalu rendah untuk
kemampuan mendengar tapi tidak untuk palpasi.

7. Apakah atrial kick terasa seperti palpasi jari tangan?

Jawaban: Ketika itu kuat dan jauh dari pergerakan luar ventrikel, rasanya

seperti gerakan ganda. Ketika itu sedikit atau dekat dengan pergerakan luar

ventrikel, rasanya seperti notch, vibration, atau hesitation pada upstroke

apikal.
 Catatan: Gerakan-gerakan ini terbaik dirasakan oleh bagian tangan dekat
ujung jari dengan pasien dalam posisi dekubitus lateral kiri. Kadang atrial
kick menjadi lemah diduga dapat dikonfirmasi dengan mengamati gerakan
luar ganda, kulit pasien, atau stetoskop pada impuls LV. Sebuah atrial hump
hanya dapat dirasakan dengan tekanan jari kecuali ada banyak otot atau
lemak, dalam hal ini akan diperlukan untuk menekan dengan kuat.

Jika hanya lekukan atau sedikit hesitasi hadir pada upstroke, ujung jari harus digunakan untuk
merasakannya. Jika gerakan ganda besar dirasakan, harus dibedakan dengan midsystolic dip.

MIDSYSTOLIC DIP

1. Abnormalitas apa yang sering menemukan midsystolic dip dengan adanya

LVH?
Jawaban: kardiomiopati obstruktif hipertrofik (HOCM).

2. Apa jenis impuls dapat disampaikan dengan denyut apeks pada pasien dengan
HOCM berat jika gelombang A juga hadir?
Jawaban: Sebuah gerakan luar triple (dikenal oleh beberapa sebagai "triple
ripple"). Ini hampir patognomonik dari HOCM).

3. Abnormalitas katup apa yang mungkin memiliki Midsystolic Dip tanpa LVH?
Jawaban: Sebuah prolaps katup mitral. S4 atau klik dan murmur cepat
membedakan penyebab dip.
 Penelusuran impuls apeks (Apex
cardiogram) dari seorang pria 45-tahun
dengan HOCM. Atrial hump dan midsystolic
dip memberikan kesan tiga gerakan ke arah
luar.

RIGHT VENTRICULAR HYPERTROPHY (RVH)

1. Apakah ciri-ciri dari impuls parasternal kiri yang normal?

Jawaban: terdiri dari gerakan kecil ke dalam (posterior) di sebagian besar
sistol karena pengosongan RV. Pada anak-anak dan pada beberapa orang
dewasa, ada amplitudo kecil yang bergerak ke luar dengan durasi pendek,
mungkin karena perubahan dalam bentuk RV selama kontraksi isovolumic.

2. Bagaimana impuls parasternal kiri yang disebabkan oleh RVH atau stenosis
pulmonal (PS) atau hipertensi pulmonal berbeda dari yang normal?
Jawaban: Ini adalah gerakan luar sistolik dengan puncaknya pada awal atau
pertengahan sistol.

Catatan:

a. Lokasi impuls RV maksimal pada pasien dengan PS sering beberapa

sentimeter dari daerah parasternal dan bahkan mungkin di pertengahan
meninggalkan thorax.

b. Dalam impuls katup PS mungkin setinggi sela kiri ketiga parasternal,

sedangkan pada impuls stenosis infundibula terbatas pada sela keempat atau
kelima.

c. Sebuah aneurisma aorta turun juga dapat menyebabkan gerakan sistolik

anterior sternum dan daerah parasternal.
3. Apa arti penting dari impuls dari arteri pulmonalis yang melebar di sela kiri
kedua pada pasien dengan RVH?
Jawaban: Sebuah gerakan palpasi arteri pulmonalis biasanya sekunder untuk
dilatasi RV, seperti dalam ASD atau hipertensi paru primer. Arteri pulmonalis
melebar paling teraba penuh saat ekspirasi, dengan pasien baik secara
terlentang atau di berbagai tingkat elevasi dada. Hal ini sering lebih dilihat
daripada teraba, dan tekanan lembut akan diterapkan pertama. Pada pasien
dengan diameter anteroposterior sempit, batang paru yang normal kadang-
kadang dapat menjadi terlihat dan teraba.