Anda di halaman 1dari 14

Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Palu, 04 November 2015

FKIK Universitas Tadulako


Rumah Sakit Umum Anutapura Palu

LAPORAN KASUS

GANGGUAN CEMAS MENYELURUH

Nama : Anggun Wiwi Sulistin


Stambuk : N 111 15 016
Pembimbing Klinik : dr. Andi Soraya, Sp.KJ

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN JIWA


FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2015
LAPORAN KASUS PSIKIATRI

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R

Umur : 45 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Lembasada

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Status Perkawinan : Kawin

Suku : Kaili

Pendidikan : SMP

Tanggal Pemeriksaan : 03 November 2015

Tempat Pemeriksaan : RSU Anutapura Palu

LAPORAN PSIKIATRIK

I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan utama
Pusing, adanya rasa takut, dingin tangan dan kaki, susah tidur sudah sekitar 1

bulan

B. Riwayat Gangguan Sekarang


Perempuan usia 45 tahun datang ke RSU Anutapura Palu pada 03

November 2015 dengan keluhan pusing, adanya rasa takut, dingin tangan dan

kaki, susah tidur.


Kondisi ini timbul sejak sekitar 1 bulan, menurut pasien semua keluhan

tersebut terjadi secara bersamaan. Ketika di tanya awal gejala tersebut muncul

secara tiba-tiba misalnya ketika tetangga pasien ribut-ribut berteriak langsung

muncul gejala-gejala tersebut pasien juga mengatakan jantungnya seperti

berdetak kuat, saat ditanya awal mula pasien merasa takut ketika pasien

menggunakan KB suntik saat anak ke 2, dari situlah pasien mulai ada

perasaan takut, pasien juga pernah mengalami trauma hampir ditabrak

sehingga kejadian-kejadian seperti itu kadang teringat lagi ketika pasien mau

keluar rumah contonhya mau beli pulsa harus berjalan dipinggir sekali karena

takut kejadian tersebut terulang lagi, atau ketika ada kabar orang kecelakaan

seakan-akan pasien takut jika yang ditabrak adalah anak atau suaminya tetapi

hal tersebut terjadi ketika pasien tau bahwa anak dan suaminya tidak berada di

rumah. Pasien mengatakan bahwa jika mulai muncul lagi pusing, rasa takut,

kaki dan tangan dingin pasien langsung menghentikan pekerjaan rumah

tangganya. Susah tidur yang di alami pasien jika pasien tidak meminum obat

dari dokter. Pasien punya riwayat putus obat sejak sekitar 2 bulan. Pasien

biasanya selalu konsul di Poli Jiwa namun karena tidak ada yang mengantar

sehingga pasien mengalami putus obat sekitar 2 bulan.


Pasien memiliki enam orang anak, tiga orang anaknya yang belum

kerja. Pasien mengatakan dia terkadang sedih ketika anak ketiga pasien

meminta uang untuk pembayaran pendidikan AKBID sehingga mulai muncul


lagi gejala pusing, belum lagi anak ke lima pasien yang tinggal bersama

neneknya dan anak keenamnya yang SD kelas 5 karena penghasilan suaminya

tak seberapa. Suami pasien bekerja sebagai seorang petani yang

penghasilannya tak menentu.


Pasien mengatakan bahwa Ia lahir normal di rumah sendiri dibantu oleh

dukun. Saat ibu pasien mengandung tidak ada kelainan, pasien minum ASI

dan saat pasien SD-SMP pertumbuhan dan perkembangan pasien baik seperti

anak biasanya dan memiliki banyak teman. Riwayat kejang (-), infeksi (-),

trauma (-).
Pasien adalah anak pertama dari lima bersaudara. Pasien mengatakan

bahwa tidak ada masalah keluarga bersama saudara-saudara, orang tua bahkan

keluarga lainnya, Riwayat hipertensi (+), kolesterol (+),

Hendaya Disfungsi
Hendaya Sosial (-)
Hendaya Pekerjaan (+)
Hendaya Penggunaan Waktu Senggang (+)

Faktor Stressor Psikososial


- Masalah ekonomi yang membuat pasien terpikir sehingga muncul lagi

keluhan pasien

Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit sebelumnya.


Riwayat putus obat sejak 2 bulan

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya.


Tidak ada riwayat kejang , infeksi berat , trauma , penggunaan NAPZA,

merokok ataupun alkohol.

D. Riwayat Kehidupan Peribadi


Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien adalah anak pertama dari lima bersaudara. Saat ibu pasien

mengandung tidak pernah sakit dan tidak pernah mengkomsumsi obat

selama hamil. Kemudian melahirkan pasien secara normal di rumah

sendiri dibantu oleh dukun. Pasien lahir cukup bulan dan kondisi pasien

sehat.

Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 tahun)


Pasien mendapatkan ASI dari ibunya hingga 2 tahun, pertumbuhan

dan perkembangan sesuai umur, tidak ada riwayat kejang, trauma atau

infeksi pada masa ini.Pasien mendapatkan kasih sayang dari orang tua.

Riwayat Masa Pertengahan (4-11 tahun)


Pasien masuk sekolah dasar saat umur 6 tahun sampai 12 tahun.

Pasien tumbuh dan kembang seperti anak-anak seumurnya, bermain

dengan saudara dan teman-teman sekolahnya ataupun dekat rumahnya.

Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja. ( 12-18 tahun)

Pasien melanjutkan sekolah ke SMP dan kemudian tidak melanjutkan

lagi ke tingkat SMA karena biaya.

Riwayat Perkerjaan
Pasien seorang ibu rumah tangga

E. Riwayat Kehidupan Keluarga


Pada saat pasien kecil pasien tinggal bersama kedua orang tuanya dan

juga saudara-saudaranya. Pasien berhubungan baik dengan keluarganya.

Pasien menikah sekitar usia 18 tahun dengan orang yang dia cintai dan

memiliki enam orang anak, anak pertama saat ini berusia 26 tahun dan
anak keenam berusia 11 tahun. Tidak ada yang mengalami hal yang sama

di dalam keluarga pasien.

F. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupan.

Pasien menyadari dirinya sakit secara penuh dan perlu untuk

melakukan pengobatan.

II. STATUS MENTAL


A. Deskripsi Umum
Penampilan:
Tampak seorang perempuan dengan postur tinggi badan sekitar

153 cm memakai baju daster berwarna coklat, menggunakan penutup

kepala. Tampak wajah pasien sesuai dengan umurnya. Perawakan sesuai.


Kesadaran: Jernih
Perilaku dan aktivitas psikomotor : Normal/tenang
Pembicaraan : menjawab sesuai pertanyaan dan bercerita tentang masalahnya
Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
B. Keadaan afektif
Mood : pasien merasa sedih
Afek : apropriate
Keserasian : Serasi
Empati : Dapat dirasakan
C. Fungsi Intelektual (Kognitif)
Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
Pengetahuan dan kecerdasan sesuai dengan taraf pendidikannya.
Daya konsentrasi : baik
Orientasi : baik
Daya ingat
Jangka Pendek : Baik
Jangka sedang : Baik
Jangka Panjang : Baik
Pikiran abstrak : Baik
Bakat kreatif : Tidak ditemukan
Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
D. Gangguan persepsi
Halusinasi : Tidak ada
Ilusi : Tidak ada
Depersonalisasi : Tidak ada
Derealisasi : Tidak ada
E. Proses berpikir
Arus pikiran
Produktivitas : Baik
Kontinuitas : Relevan
Hendaya berbahasa : Tidak ada
Isi Pikiran
preokupasi : Tidak dapat dinilai
Gangguan isi pikiran : Tidak ada
F. Pengendalian impuls
Baik
G. Daya nilai
Norma sosial : Baik
Uji daya nilai : Baik
Penilaian Realitas : Baik
H. Tilikan (insight)

Derajat 6 : Menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya disertai motivasi untuk

mencapai perbaikan.

I. Taraf dapat dipercaya


Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan fisik :

Status internus: T : : 130/90 mmHg, N:80x/menit, S: 36 C, P : 20 x/menit.

GCS : E4M6V5, fungsi kortikal luhur dalam batas normal , pupil bundar

isokor , reflex cahaya (+)/(+), kongjungtiva tidak pucat, sclera tidak icterus,

jantung dan paru dalam batas normal, fungsi motorik dan sensorik ke empat

ekstremitas dalam batas normal.

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


Perempuan usia 45 tahun datang ke RSU Anutapura Palu pada 03 November

2015 dengan keluhan pusing, adanya rasa takut, dingin tangan dan kaki, susah tidur.
Kondisi ini timbul sejak sekitar 2 bulan SMRS, menurut pasien semua keluhan

tersebut terjadi secara bersamaan.Pasien punya riwayat putus obat sejak sekitar 2

bulan. Pasien biasanya selalu konsul di Poli Jiwa namun karena tidak ada yang

mengantar sehingga pasien mengalami putus obat sekitar 2 bulan.

Pasien memiliki enam orang anak, tiga orang anaknya yang belum kerja.

Pasien mengatakan dia terkadang sedih ketika anak ketiga pasien meminta uang

untuk pembayaran pendidikan AKBID sehingga mulai muncul lagi gejala pusing,

belum lagi anak ke lima pasien yang tinggal bersama neneknya dan anak keenamnya

yang SD kelas 5 karena penghasilan suaminya tak seberapa. Suami pasien bekerja

sebagai seorang petani yang penghasilannya tak menentu.

Tampak seorang perempuan dengan postur tinggi badan sekitar

153 cm memakai baju daster berwarna coklat, menggunakan penutup kepala.

Tampak wajah pasien sesuai dengan umurnya. Perawakan sesuai. Perilaku dan

aktivitas psikomotor normal, pembicaraan dengan pasien tenang, menjawab spontan

saat ditanya oleh pemeriksa, mood sedih, afek apropriate, keserasian : serasi

(appropriate). Gangguan proses berfikir didapatkan produktivitas : baik, kontinuitas:

relevan.

V. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I:

Dari autoanamnesa dan pemeriksaan pada status mental ditemukan

adanya Gangguan Cemas Lainnya


Aksis II

Pasien adalah orang yang mempunyai banyak teman walaupun agak pendiam

sehingga digolongkan dalam ciri kepribadian tidak khas.

Aksis III

Tidak ditemukan diagnosis karena tidak ada ditemukan gangguan organik.

Aksis IV

Masalah ekonomi yang membuat pasien terpikir sehingga muncul lagi keluhan

pasien

Aksis V

GAF scale 70-61 ( beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam

fungsi, secara umum masih baik)

VI. DAFTAR MASALAH

Organobiologik
Terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga pasien

memerlukan psikofarmaka.
Psikologik
Ditemukan adanya masalah stressor psikososial sehingga pasien

memerlukan psikoterapi.

VII. PROGNOSIS
Dubia ,faktor yang mempengaruhi :

Tidak ada kelainan organobiologik


Adanya dukungan dari keluarga

VIII. RENCANA TERAPI

Farmakoterapi :
Clobazam 7,5 mg 0-1-1
Sandepril 12,5 0-1-1
Alprazolam 0,35 mg 0-1-1
Trifluoperazin 1 mg 0-1-1

Psikoterapi suportif

Ventilasi
Memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi hati

dan keinginannya sehingga pasien merasa lega

Persuasi: Membujuk pasien agar memastikan diri untuk selalu kontrol

dan minum obat dengan rutin.

Sugesti: Membangkitkan kepercayaan diri pasien bahwa dia dapat

sembuh (penyakit terkontrol).

Desensitisasi: Pasien dilatih bekerja dan terbiasa berada di dalam

lingkungan kerja untuk meningkatkan kepercayaan diri.

Sosioterapi
Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang sekitarnya

sehingga tercipta dukungan sosial dengan lingkungan yang kondusif untuk

membantu proses penyembuhan pasien serta melakukan kunjungan berkala.

Terapi perilaku
Teknik utama yang digunakan pada pendekatan behavior adalah relaksasi.

IX. FOLLOW UP

Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit serta menilai

efektifitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan munculnya efek samping

obat yang diberikan.

X. PEMBAHASAN/ TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Gangguan cemas menyeluruh (Generalized Anxiety Disorder, GAD)

merupakan kondisi gangguan yang ditandai dengan kecemasan dan

kekhawatiran yang berlebihan dan tidak rasional bahkan terkadang tidak realistik

terhadap berbagai peristiwa kehidupan sehari-hari. Kondisi ini dialami hampir

sepanjang hari, berlangsung sekurangya 6 bulan. Kecemasan yang dirasakan

sulit untuk dikendalikan dan berhubungan dengan gejala-gejala seperti

ketegangan otot, iritabilitas, kesulitan tidur, dan kegelisahan sehingga

menyebabkan penderitaan yang jelas dan gangguan yang bermakna dalam fungsi

sosial dan pekerjaan.

Etilogi
1. Teori Biologi
Pada pasien GAD juga ditemukan serotonergik yang abnormal.
2. Teori genetik
Pada sebuah studi didapatkan bahwa terdapat hubungan genetik pasien GAD

dan gangguan depresi mayor pada pasien wanita.


3. Teori psikoanalitik
Anxietas adalah gejala dari konflik bawah sadar yag tidak terselesaikan.
4. Teori kognitif-perilaku
Penderita GAD berespon secara salah dan tidak tepat terhadap ancaman,

disebabkan oleh perhatian yang selektif terhadap hal-hal negatif pada

lingkungan

Kriteria Diagnosis menurut DSM-IV :

A. Kecemasan atau kekhawatiran yang berlebihan yang timbul hampir setiap

hari, sepanjang hari, terjadi selama sekurangnya 6 bulan, tentang sejumlah

aktivitas atau kejadian (seperti pekerjaan atau aktivitas sekolah).


B. Penderita merasa sulit mengendalikan kekhawatirannya
C. Kecemasan dan kekhawatiran disertai 3 atau lebih dari 6 gejala berikut ini

(dengan sekurangnya beberapa gejala lebih banyak terjadi dibandingan

tidak terjadi selama 6 bulan terakhir). Catatan : hanya 1 no yang

diperlukan pada anak.

1. Kegelisahan
2. Merasa mudah lelah
3. Sulit berkonsentrasi
4. Iritabilitas
5. Ketegangan otot
6. Gangguan tidur
D. Fokus kecemasan dan kekhawatiran tidak terbatas pada gangguan aksis I,

mis : kecemasan atau ketakutan adalah bukan tentang menderi serangan

panik, serta kecemasan dan kekhawatiran tidak terjadi semata-mata selama

gangguan stres paska trauma.


E. Kecemasan, kekhawatiran atau gejala fisik menyebabkan penderitaan yang

bermakna secara klinis, atau gangguan pada fungsi sosial, pekerjaan, atau

fungsi penting lain.


F. Gangguan yang terjadi bukan karenna efek fisiologis langsung dari suatu

zat atau kondisi medis umum dan tidak terjadi semata-mata selama

gangguan mood, psikotik.

DAFTAR PUSTAKA

1. Kaplan, I. H. and Sadock, J. B. Sinopsis Psikiatri Ilmu Perilaku Psikiatri Klinis, Edisi

Ketujuh. Binarupa Aksara Publisher: Jakarta. 2010.

2. Maslim R (ed). Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas PPDGJ-III. Jakarta: Bagian

Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya, PT Nuh Jaya; 2001.

3. Redayani, P. Gangguan Cemas Menyeluruh. Jakarta: FKUI. 2014

Anda mungkin juga menyukai