LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI

KESEHATAN DAN KESEJAHTERAAN

SOSIAL DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : 393/MENKES-SOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DIBIDANG SANITARIAN

Yang betanda tangan di bawah ini :

Nama : Rubiati,AMG
NIP / NRPTT. : 19691220 199003 2 003
Pangkat / Gol.Ruang / TMT : Penata IIIc
Jabatan : Pimpinan Puskesmas Sungai Raya
Unit Kerja : Puskesmas Sungai Raya

Menyatakan bahwa :
Nama : Atmiarni
N I P. : 19680630 199203 2 006
Pangkat / Gol. Ruang / TMT : Penata IIIc
Jabatan : Sanitarian Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Sungai Raya

Telah melakukan kegiatan pelayanan dibidang sanitarian sebagai berikut :

JL/VOL
SATUAN JLH. KETERANGAN
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL KEGIA
HASIL A.K BUKTI FISIK
TAN
1 2 3 4 5 6 7

1 Menyusun Rencana Kerja Triwulan 2 Juli, 2 Okt 2011 0.33 2 kali 0.660 Rancangan

2 Menyusun Rencana Kerja Bulanan 2 Juli, 1 Agus, 1 Sep, 0.33 6 kali 1.980 Rancangan
1 Okt, 1 Nop, 1 Des
2011

4 Mempersiapkan dan memelihara alat 5,12,19,29,Juli 0.16 24 kali 3.840 Laporan

peraga (Klinik sanitasi/pengawasan 5,9,16,26 Agustus
dilapangan) 2,6,16,28 Spt
13,14 Okt
12,13 Nop
2,9,16,23 Des

5 Olah data dgn alat bantu elektronik 31 Juli,30 Agts,30 0.07 54 kali 3.78 Laporan
Hasil pengawasan/pemeriksaan : Sept,31 Okt,30 Nop,
a. TTU 30 Des 2011
( 9 desa x 4 bulan = 36 kali )

Olah data dgn alat bantu elektronik 1,4,6,8,10,12,14,16,Ju

Data hasil Pengumpulan Data li 2011
0.14 8 kali 1.12 Laporan
Memperdayakan dlm meningkatkan
Kesling dlm rangka menggerakan 7 Sept,14 Okt,11,14
dan mengerahkan masy potensial Nop 2011 0.14 4 kali 0.56

Melakukan Pengawasan Kesling pd

Obyek Kelompok II

J U M LAH 12.78

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Raya,31 Desember 2010

Pimpinan Puskesmas Sungai Raya

Rubiati,AMG
NIP.19691220 199003 2 003p