LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI

KESEHATAN DAN KESEJAHTERAAN

SOSIAL DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : 393/MENKES-SOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DIBIDANG SANITARIAN

Yang betanda tangan di bawah ini :

Nama : RUBIATI, AMG
NIP / NRPTT. : 19691220 199003 2 003
Pangkat / Gol.Ruang / TMT : Penata Muda Tk.I, IIIb
Jabatan : Plh. Kepala Puskesmas Sungai Raya
Unit Kerja : Puskesmas Sungai Raya

Menyatakan bahwa :
Nama : H.Yunani
N I P. : 19641002 198703 1 012
Pangkat / Gol. Ruang / TMT : Penata IIIc, 01 Oktober 2008
Jabatan : Sanitarian Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Sungai Raya

Telah melakukan kegiatan pelayanan dibidang sanitarian sebagai berikut :

JL/VOL
SATUAN JLH. KETERANGAN
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL KEGIA
HASIL A.K BUKTI FISIK
TAN
1 2 3 4 5 6 7

1 Menyusun Rencana Kerja Triwulan 3 Januari, 2 Apr 2011 0.33 2 kali 0.660 Rancangan

2 Menyusun Rencana Kerja Bulanan 3 Januari, 2 Pebruari, 0.33 6 kali 1.980 Rancangan
2 Maret, 2 April, 2
Mei, 3 juni 2011

3 Mempersiapkan dan memelihara alat 5,12,19,26 jan 0.16 24 kali 3.84 Laporan
Peraga ( klinik sanitasi / 5,12,19,24 Peb.
Pemeriksaan di Lap.) 3,10,17,24 Mrt
( 4 mg x 6 bln ) = 24 kali 5,12,19,26 Apr
5,12,19,26 Mei
4,11,18,25 Juni

4 Olah data dgn alat bantu elektronik 31 Jan, 24 Peb, 31 0.07 48 kali 3.36 Laporan
Hasil pengawasan/pemeriksaan : Mrt, 30 April, 31
Tempat-tempat umum ( TTU ) Mei, 30 juni 2011
( 8 desa x 6 bulan ) = 48 kali

5 Olah data dgn alat bantu elektronik 31 Jan, 24 Peb, 31

Hasil pengawasan/pemeriksaan : Mrt, 30 April, 31 0.07 48 kali 3.36 Laporan
Tempat Pengelolaan makanan & Mei, 30 juni 2011
Minuman ( TPM )
( 8 desa x 6 bulan ) = 48 kali

6. Olah data dgn alat bantu elektronik 31 Jan, 24 Peb, 31 0.07 48 kali 3.36 Laporan
Hasil I.S SPT ( 8 Desa x 6 bln )= 48 Mrt, 30 April, 31
kali Mei, 30 juni 2011

J U M LAH 16,56

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Raya , 3 Januari 2011

Rubiati, AMG
NIP.19691220 199003 2 003