LAPORAN PENDAHULUAN

Nama Mahasiswa : Indres Pradika Wijaya

NIM : 0710720003

MASALAH KESEHATAN : DM GANGREN

A. TINJAUAN DIABETES MELITUS (DM)

Definisi
Diabetes Mellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh
kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia. (Brunner dan Suddarth, 2002).
Definisi lain menyebutkan bahwa Diabetes Mellitus adalah suatu kumpulan gejala
yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula
(glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Arjatmo, 2002).
Dalam jangka waktu lama, DM bisa menyebabkan komplikasi berupa penyempitan
pembuluh darah diseluruh tubuh, dan gangguan fungsi saraf, sehingga pada akhir-nya fungsi
alat-alat tubuh akan terganggu. Hal ini disebabkan fungsi saraf dan aliran darah yang ke alat
tersebut berkurang karena penyempitan. Kelainan pada saraf dan pembuluh darah inilah yang
melatar belakangi munculnya komplikasi kronik seperti serangan jantung, lemah jantung,
stroke, kebutaan karena kelainan selaput jala mata yang mengakibatkan cepatnya terjadi
katarak, gangguan fungsi ginjal sampai gagal ginjal terminal, gangguan aliran darah ke tangan
sehingga mudah terjadinya infeksi, abscess, gangrene yang menyebabkan alasan dilakukan
pemotongan tangan atau kaki (amputasi),

Insiden
Diabetes mellitus atau DM kini menjadi ancaman serius bagi umat manusia di dunia.
Pada tahun 2003, Badan Kesehatan Dunia atau WHO memperkirakan, 194 juta jiwa atau 5,1
persen dari 3,8 miliar penduduk dunia usia 20-79 tahun menderita DM dan pada tahun 2025
diperkirakan meningkat menjadi 333 juta jiwa.

Di Indonesia, penderita diabetes juga mengalami kenaikan dari 8,4 juta jiwa pada
tahun 2000 menjadi sekitar 21,3 juta jiwa. Tingginya angka kesakitan itu menjadikan
Indonesia menempati urutan keempat dunia setelah Amerika Serikat, India dan China
sebagaimana dicantumkan dalam Diabetes Care tahun 2004. Survei Kesehatan Rumah Tangga

Laporan Pendahuluan DM Gangren 1

atau SKRT memberi gambaran terjadinya peningkatan prevalensi DM dari tahun 2001 sebesar
7,5 persen menjadi 10,4 persen pada tahun 2004.

Peningkatan angka kejadian diabetes itu seiring dengan meningkatnya faktor risiko di
antaranya obesitas atau kegemukan, kurang aktivitas fisik, kurang mengonsumsi makanan
berserat tinggi, tinggi lemak, merokok, dan kelebihan kolesterol, kata Direktur Pengendalian
Penyakit Tidak Menular Departemen Kesehatan, Yusharmen, dalam seminar sehari bertema
Pengendalian Faktor Risiko dan Penatalaksanaan Diabetes Mellitus, Kamis (13/11), Kantor
Depkes, Jakarta.

Klasifikasi
Klasifikasi diabetes mellitus sebagai berikut :
1. Tipe I : Diabetes mellitus tergantung insulin (IDDM)
Penderita sangat bergantung terhadap insulin karena terjadi proses autoimun
yang menyerang insulinnya. IDDM merupakan jenis DM yang diturunkan (inherited).
2. Tipe II : Diabetes mellitus tidak tergantung insulin (NIDDM)
Jenis DM ini dipengaruhi baik oleh keturunan maupun factor lingkungan.
Seseorang mempunyai risiko yang besar untuk menderita NIDDM jika orang tuanya
adalah penderita DM dan menganut gaya hidup yang salah.
3. Diabetes mellitus sekunder
Merupakan DM yang berkaitan dengan keadaan atau sindrom lain
(pancreatitis, kelainan hormonal, dan obat-obatan).
4. Diabetes mellitus gestasional (GDM)
DM jenis ini cenderung terjadi pada wanita hamil dan dalam keluarganya
terdapat anggota yang juga menderita DM. Faktor risikonya adalah kegemukan atau
obesitas.

Etiologi
Diabetes tipe I :
a. Faktor genetik
Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri; tetapi mewarisi suatu
predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah terjadinya DM tipe I. Kecenderungan
genetik ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen HLA.

Laporan Pendahuluan DM Gangren 2

 b. Faktor-faktor imunologi
Adanya respons otoimun yang merupakan respons abnormal dimana antibodi terarah
pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang
dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing. Yaitu otoantibodi terhadap sel-sel
pulau Langerhans dan insulin endogen.
c. Faktor lingkungan
Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang menimbulkan destruksi
sel beta pankreas.

Diabetes Tipe II
Mekanisme yang tepat yang menyebabkan resistensi insulin dan gangguan sekresi
insulin pada diabetes tipe II masih belum diketahui. Faktor genetik memegang peranan
dalam proses terjadinya resistensi insulin.
Faktor-faktor resiko :
a. Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 th)
b. Obesitas
c. Riwayat keluarga

Diabetes mellitus gestasional (GDM)

Penyebabnya antara lain:
a) Penyakit Penkreas
b) Factor hormonal
c) Kelainan reseptor
d) Obat-obatan atau bahan kimia
e) Kelainan gestional

Manifestasi
Menurut Price (1995) manifestasi klinis dari DM adalah sebagai berikut :
a. DM tergantung insulin / DM Tipe I
Memperlihatkan gejala yang eksplosif dengan polidipsi, poliuri, polifagia, turunnya BB,
lemah, mengantuk yang terjadi selama sakit atau beberapa minggu, penderita menjadi sakit
berat dan timbul ketosidosis dan dapat meninggal kalau tidak mendapatkan pengobatan

Laporan Pendahuluan DM Gangren 3

 dengan segera. Biasanya diperlukan terapi insulin untuk mengontrol metabolisme dan
umumnya penderita peka terhadap insulin.
b. DM tidak tergantung insulin / DM Tipe II
Penderita mungkin sama sekali tidak memperlihatkan gejala apapun. Pada hiperglikemia
yang lebih berat, mungkin memperlihatkan polidipsi, poliuri, lemah, dan somnolen, serta
biasanya tidak mengalami ketoasidosis. Jika hiperglikemia berat dan tidak respon terhadap
terapi diet mungkin diperlukan terapi insulin untuk menormalkan kadar glukosanya. Kadar
insulin sendiri mungkin berkurang normal atau mungkin meninggi tetapi tidak memadai
untuk mem-pertahankan kadar glukosa darah normal. Penderita juga resisten terhadap
insulin eksogen.

Patofisiologis
a. Menurut Brunner dan Suddarth (2001), patofisiologi DM yaitu:
1). Diabetes Tipe I
Pada diabetes tipe I terdapat ketidak mampuan untuk menghasilkan insulin karena sel-
sel beta pankreas telah dihancurkan oleh proses autoimun. Hiperglikemia puasa terjadi akibat
produksi glukosa yang tidak terukur oleh hati. Di samping itu, glukosa yang berasal dari
makanan tidak dapat disimpan dalam hati meskipun tetap berada dalam darah dan
menimbulkan hiperglikemia post pandrial (sesudah makan). Jika konsentrasi glukosa dalam
darah cukup tinggi, ginjal tidak dapat menyerap kembali semua glukosa yang tersaring keluar.
Akibatnya, glukosa tersebut muncul dalam urin (glukosuria). Ketika glukosa yang berlebihan
diekskresikan ke urin, ekskresi ini akan disertai pengeluaran cairan dan elektrolit yang
berlebihan pula. Keadaan ini dinamakan dieresis osmotik. Sebagai akibat dari kehilangan
cairan yang berlebihan, pasien akan mengalami peningkatan dalam berkemih (poliuria) dan
rasa haus (polidipsia). Defisiensi insulin juga mengganggu metabolisme protein dan lemak
yang menyebabkan penurunan berat badan. Pasien dapat mengalami peningkatan selera
makan (Polifagia), akibat menurunnya simpanan kalori, gejala lainnya mencakup kelelahan
dan kelemahan.

2). Diabetes Tipe II

Pada diabetes tipe II terdapat dua masalah utama yaitu yang berhubungan dengan
insulin, yaitu : resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Normalnya insulin akan terikat
dengan reseptor khusus pada permukaan sel sebagai akibat terikatnya insulin dengan reseptor
tersebut, terjadi sel resistensi insulin pada diabetes tipe II disertai dengan penurunan reaksi
intra sel ini. Dengan demikian insuliin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan
glukosa oleh jaringan. Untuk mengatasi resistensi insulin dan mencegah terbentuknya glukosa
Laporan Pendahuluan DM Gangren 4
dalam darah, harus terdapat peningkatan jumlah insulin yang disekresikan
pada penderita toleransi glukosa terganggu, keadaan ini terjadi akibat sekresi insulin yang
berlebihan, dan kadar glukosa akan dipertahankan pada tingkat yang normal atau sedikit
meningkat. Namun untuk mengimbangi pe-ningkatan kebutuhan akan insulin, maka kadar
glukosa akan meningkat dan terjadi diabetes tipe II.

Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Diagnostik
Glukosa darah meningkat
Elektrolit : Na, K, fosfor
Urine : gula + aseton positip
Asam lemak bebas meningkat
Gas darah arteri : PH menurun, HCO3 menurun
Ureum/kreatinin meningkat/normal
Osmolalitas serum meningkat

2. Ktiteria Pengendalian DM
Baik Sedang Buruk
GD Puasa (mg/dL) 80-109 110-139 140
GD 2 jam PP (mg/dL) 110-159 160-199 200
Koleseterol Total (mg/dL) <200 200-239 >240
Kolesterol LDL (mg/dL) non PJK <130 130-159 >160
Dengan PJK <100 100-129 >130
Kolesterol HDL (mg/dL) >45 35-45 <35
Trigliserida (mg/dL) tanpa PJK <200 200-149 >250
Dengan PJK <150 150-199 >200
>25/<18,
BMI: Wanita 18,5-22,9 23-25
5
Pria 20-24,9 25-27
>27/<20
140-160/
Tekanan Darah (mmHg) <140/90 >160/95
90-95

Komplikasi

Laporan Pendahuluan DM Gangren 5

 Masalah serius penyakit diabetes dapat dilihat pada setiap komplikasi yang
ditimbulkannya. Lebih rumit lagi, penyakit diabetes tidak menyerang satu system saja, tetapi
berbagai komplikasi dapat diidap secara tunggal maupun bersamaan yaitu :
Chronic heart disease
Neurophaty
Retinophaty
Gangrene kaki diabetic, komplikasi akibat gangrene :
- Osteomyelitis
- Sepsis
Saraf diabetes
Kematian

B. TINJAUAN GANGREN
Definisi
Gangren atau pemakan luka didefinisikan sebagaii jaringan nekrosis atau jaringan mati
yang disebabkan oleh adanya emboli pembuluh darah besar arteri pada bagian tubuh sehingga
suplai darah terhenti. Dapat terjadi sebagai akibat proses inflamasi yang memanjang;
perlukaan (digigit serangga, kecelakaan kerja atau terbakar); proses degeneratif
(arteriosklerosis) atau gangguan metabolik diabetes mellitus (Tabber, dikutip Gitarja, 1999).
Ganggren diabetik adalah nekrosis jaringan pada bagian tubuh perifer akibat penyakit
diabetes mellitus. Biasanya gangren tersebut terjadi pada daerah tungkai. Keadaan ini ditandai
dengan pertukaran sekulitis dan timbulnya vesikula atau bula yang hemoragik kuman yang
biasa menginfeksi pada gangren diabetik adalah streptococcus (Soeatmaji, 1999).

Etiologi
Faktor faktor yang berpengaruh atas terjadinya gangren diabetik dibagi menjadi
faktor endogen dan faktor eksogen.
Faktor endogen :
a. Genetik
b. Metabolik
c. Angiopati diabetic
d. Neuropati diabetik
Faktor eksogen :
a. Trauma
b. Infeksi
c. Obat
Berbagai faktor resiko yang dapat mempengaruhi timbulnya gangren diabetik adalah
neuropati, iskemia, dan infeksi. (Sutjahyo, 1998). Iskemia disebabkan karena adanya
penurunan aliran darah ke tungkai akibat makroangiopati (aterosklerosis) dari pembuluh

Laporan Pendahuluan DM Gangren 6

darah besar di tungkai terutama pembuluh darah di daerah betis. Hal ini disebabkan karena
beberapa faktor resiko lebih banyak dijumpai pada diabetes mellitus sehingga memperburuk
fungsi endotel yang berperan terhadap terjadinya proses atherosklerosis. Kerusakan endotel
ini merangsang agregasi platelet dan timbul trombosis, selanjutnya akan terjadi penyempitan
pembuluh darah dan timbul hipoksia. Iskemia atau gangren diabetik dapat terjadi akibat dari
atherosklerosis yang disertai trombosis, pembentukan mikrotrombin akibat infeksi, kolesterol
emboli yang berasal dari plak atheromatous dan obat-obat vasopressor.

Klasifikasi
Wagner (1983) membagi gangren diabetik menjadi enam tingkatan, yaitu:
Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan
kemungkinan disertai kelainan bentuk kaki.
Derajat I : Ulkus superfisial terbatas pada kulit.
Derajat II : Ulkus dalam menembus tendon dan tulang.
Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.
Derajat IV : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selulitis.
Derajat V : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai.

Sedangkan Brand (1986) dan Ward (1987) membagi gangren diabetik menjadi dua
golongan :
a) Gangren diabetik akibat Iskemia
Gangrene diabetic jenis ini disebabkan penurunan aliran darah ke tungkai akibat
adanya makroangiopati (arterosklerosis) dari pembuluh darah besar ditungkai, terutama
di daerah betis.
Gambaran klinis:
Penderita mengeluh nyeri waktu istirahat
Pada perabaan terasa dingin
Pulsasi pembuluh darah kurang kuat
Didapatkan ulkus sampai gangren.
b) Gangren diabetik akibat neuropati
Terjadi kerusakan syaraf somatik dan otonomik, tidak ada gangguan dari sirkulasi.
Klinis di jumpai kaki yang kering, hangat, kesemutan, mati rasa, oedem kaki dengan
pulsasi pembuluh darah kaki teraba baik.

Manifestasi klinis
Penderita dengan gangren diabetik, sebelum terjadi luka keluhan yang timbul
adalah berupa kesemutan atau kram, rasa lemah dan baal pada tungkai dan nyeri pada
waktu istirahat. Akibat dari keluhan ini, maka apabila penderita mengalami trauma atau
Laporan Pendahuluan DM Gangren 7
 luka kecil hal tersebut tidak dirasakan. Luka tersebut biasanya disebabkan karena
penderita tertusuk atau terinjak paku kemudian timbul gelembung-gelembung pada
telapak kaki. Kadang menjalar sampai punggung kaki dimana tidak menimbulkan rasa
nyeri, sehingga bahayanya mudah terjadi infeksi pada gelembung tersebut dan akan
menjalar dengan cepat (Sutjahyo, 1998). Apabila luka tersebut tidak sembuh-sembuh,
bahkan bertambah luas baru penderita menyadari dan mencari pengobatan. Biasanya
gejala yang menyertai adalah kemerahan yang makin meluas, rasa nyeri makin
meningkat, panas badan dan adanya nanah yang makin banyak serta adanya bau yang
makin tajam.
Apabila sumbatan darah terjadi pada pembuluh darah yang lebih besar maka
penderita akan merasa sakit tungkainya sesudah berjalan pada jarak tertentu. Manifestasi
gangguan pembuluh darah yang lain dapat berupa : ujung kaki terasa dingin, nyeri kaki di
malam hari, denyut arteri hilang, kaki menjadi pucat bila dinaikkan. Adanya angiopati
tersebut akan menyebabkan terjadinya penurunan asupan nutrisi, oksigen (zat asam) serta
antibiotika sehingga menyebabkan luka sulit sembuh (Levin,1993).

Patofisiologi
Ada dua teori utama mengenai terjadinya komplikasi kronik DM akibat hiperglikemia,
yaitu teori sorbitol dan teori glikosilasi.
1. Teori Sorbitol
Hiperglikemia akan menyebabkan penumpukan kadar glukosa pada sel dan
jaringan tertentu dan dapat mentransport glukosa tanpa insulin. Glukosa yang
berlebihan ini tidak akan termetabolisasi habis secara normal melalui glikolisis,
tetapi sebagian dengan perantaraan enzim aldose reduktase akan diubah menjadi
sorbitol. Sorbitol akan tertumpuk dalam sel / jaringan tersebut dan menyebabkan
kerusakan dan perubahan fungsi.
2. Teori Glikosilasi
Akibat hiperglikemia akan menyebabkan terjadinya glikosilasi pada semua
protein, terutama yang mengandung senyawa lisin. Terjadinya proses glikosilasi pada
protein membran basal dapat menjelaskan semua komplikasi baik makro maupun
mikro vaskular.
Terjadinya Kaki Diabetik (KD) sendiri disebabkan oleh faktor faktor
disebutkan dalam etiologi. Faktor utama yang berperan timbulnya KD adalah
angiopati, neuropati dan infeksi. Neuropati merupakan faktor penting untuk
terjadinya KD. Adanya neuropati perifer akan menyebabkan terjadinya gangguan

Laporan Pendahuluan DM Gangren 8

 sensorik maupun motorik. Gangguan sensorik akan menyebabkan hilang atau
menurunnya sensasi nyeri pada kaki, sehingga akan mengalami trauma tanpa terasa
yang mengakibatkan terjadinya ulkus pada kaki gangguan motorik juga akan
mengakibatkan terjadinya atrofi otot kaki, sehingga merubah titik tumpu yang
menyebabkan ulsetrasi pada kaki pasien. Angiopati akan menyebabkan terganggunya
aliran darah ke kaki. Apabila sumbatan darah terjadi pada pembuluh darah yang
lebih besar maka penderita akan merasa sakit tungkainya sesudah ia berjalan pada
jarak tertentu. Manifestasi gangguan pembuluh darah yang lain dapat berupa : ujung
kaki terasa dingin, nyeri kaki di malam hari, denyut arteri hilang, kaki menjadi pucat
bila dinaikkan. Adanya angiopati tersebut akan menyebabkan terjadinya penurunan
asupan nutrisi, oksigen ( zat asam ) serta antibiotika sehingga menyebabkan luka
sulit sembuh (Levin,1993). Infeksi sering merupakan komplikasi yang menyertai KD
akibat berkurangnya aliran darah atau neuropati, sehingga faktor angiopati dan
infeksi berpengaruh terhdap penyembuhan atau pengobatan dari KD.

Pemeriksaan penunjang
1. Glukosa darah sewaktu
2. Kadar glukosa darah puasa
3. Tes toleransi glukosa

Kadar darah sewaktu dan puasa sebagai patokan penyaring diagnosis DM (mg/dl)
Bukan DM Belum pasti DM DM
Kadar glukosa darah sewaktu
Plasma vena < 100 100-200 >200
Darah kapiler <80 80-200 >200
Kadar glukosa darah puasa
Plasma vena <110 110-120 >126
Darah kapiler
<90 90-110 >110

Kriteria diagnostik WHO untuk diabetes mellitus pada sedikitnya 2 kali pemeriksaan :
1. Glukosa plasma sewaktu >200 mg/dl (11,1 mmol/L)
2. Glukosa plasma puasa >140 mg/dl (7,8 mmol/L)
Laporan Pendahuluan DM Gangren 9
 3. Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemudian sesudah mengkonsumsi
75 gr karbohidrat (2 jam post prandial (pp) > 200 mg/dl

Penatalaksanaan
1. Diet
Perencanaan makan
Pasien harus mendapat Terapi Gizi Medis (TGM) sesuai dengan kebutuhannya
Komposisi makanan yang dianjurkan : Karbohidrat, Lemak, Protein, Natrium, Serat,
Pemanis Alternatif

Langkah yang dilalui dalam perencanaan makan adalah :

a. Pengkajian status gizi sebelum melakukan diet, termasuk pengkajian terhadap aspek
budaya dan keuangan yang dapat berpengaruh pada pola makan
b. Penentuan tujuan yang akan di capai. Dilakukan bersama dengan ahli gizi
c. Intervensi gizi, dilakukan dengan menghitung kebutuhan kalori. Faktor yang
menentukan : Jenis Kelamin, Umur, Aktifitas Fisik, Berat Badan
d. Evaluasi untuk menilai hasil intervensi

Menentukan kebutuhan kalori : besaran 25 30 kalori/kg BB Ideal

Rumus Brocca :

BBI = 90% x (TB (cm) 100) x 1 kg

- BB normal : BB Ideal + 10%

- Kurus : < BBI 10%
- Gemuk : > BBI + 10%
Atau
IMT = BB (kg) / (TB (m2)

- BB normal : 18.5 22.9

- kurang : < 18.5
- lebih : > 23.0

Langkah langkah perhitungan sederhana kebutuhan kalori seorang diabetisi :

Laporan Pendahuluan DM Gangren 10

 1. Hitung berat badan idaman dengan rumus = (tinggi badan dalam cm 100) x 90% x 1
kg. Kecuali jika tinggi badan dibawah 160 cm pada pria dan dibawah 150 cm pada
wanita, tidak dikali 90% lagi
2. Kebutuhan kalori basal = 25 kkal/kgBB idaman (wanita) atau 30 kkal/kgBB idaman
(pria)
3. Umur 60 69 tahun, kebutuhan kalori dikurangi 10%. Diatas 70 tahun dikurangi 20%
4. Bila dalam keadaan istirahat, kebutuhan kalori ditambah 10%. Bila aktifitas ringan,
ditambah 20%, aktifitas sedang ditambah 30%, aktifitas berat ditambah 40%
5. Pada kehamilan triwulan pertama tambahkan 150 kkal/hari. Kehamilan lebih lanjut
ditambahkan 350 kkal/hari. Pada waktu laktasi ditambahkan 550 kkal/hari
6. Adanya komplikasi seperti infeksi, trauma, operasi yang menyebabkan kenaikan suhu
tubuh ditambahkan 13% kalori setiap kenaikan 1oC
7. Untuk yang kegemukan dikurangi dan sebaiknya yang kurus ditambahkan 20
30%kalori

Laporan Pendahuluan DM Gangren 11

Laporan Pendahuluan DM Gangren 12
 2. Olahraga
Olahraga atau latihan fisik dilakukan sebagai berikut:
- 5 10 pemanasan
- 20 30 latihan aerobic (75 80% denyut jantung maksimal)
- 15 20 pendinginan
Namun sebaiknya dalam berolahraga/aktivitas juga memperhatikan hal-hal sebagai
berikut
- Jangan lakukan latihan fisik jika glukosa darah >250 mg/dL.
- Jika glukosa darah <100 mg/dLsebelum latihan, maka sebaiknya makan
camilan dahulu.
- Rekomendasi latihan bagi penderita dengan komplikasi disesuaikan dengan
kondisinya.
- Latihan dilakukan 2 jam setelah makan.
- Pada klien dengan gangrene kaki diabetik, tidak dianjurkan untuk melakukan
latihan fisik yang terlalu berat.
- Selalu memakai alas kaki .
3. Pengobatan untuk gangren
- Kering
o Istirahat di tempat tidur.
o Kontrol gula darah dengan diet, insulin atau obat antidiabetik.
o Tindakan amputasi untuk mencegah meluasnya gangrene, tapi dengan
indikasi yang sangat jelas.
o Memperbaiki sirkulasi guna mengatasi angiopati dengan obat-obat anti
platelet agregasi (aspirin, diprydamol, atau pentoxyvilin).
- Basah
o Istirahat di tempat tidur.
o Kontrol gula darah dengan diet, insulin atau obat antidiabetik.
o Debridement.
o Kompres dengan air hangat, jangan dengan air panas atau dingin.
o Beri topical antibiotic.
o Beri antibiotic yang sesuai kultur atau dengan antibiotic spectrum luas.
o Untuk neuropati berikan pyridoxine (vit B6) atau neurotropik lain.

Laporan Pendahuluan DM Gangren 13

 o Memperbaiki sirkulasi guna mengatasi angiopati dengan obat-obat anti
platelet agregasi (aspirin, diprydamol, atau pentoxyvilin).

- Pembedahan
o Amputasi segera
o Debridement dan drainase, setelah tenang maka tindakan yang dapat diambil
adalah amputasi atau skin/arterial graft
4. Obat
a. Obat Hipoglikemik Oral (OHD)
Obat Hipoglikemik Oral (OHO) dibagi menjadi 4 :
- Pemicu sekresi Insulin, yaitu golongan Sulfonilurea. Bekerja untuk
merangsang sel beta pancreas untuk memproduksi insulin. Namun, hati-hati
dengan efek sampingnya yaitu hipoglikemia (kadar glukosa darah rendah,
kurang dari 60 mg/dl)
- Penambah sensitifitas insulin
- Penghambat glukoneogenesis
- Penghambat absorpsi glukosa
b. Insulin, dengan indikasi:
- Ketoasidosis, koma hiperosmolar, dan asidosis laktat
- DM dengan berat badan menurun secara cepat
- DM yang mengalami stress berat (infeksi sistemik, operasi berat, dll)
- DM gestasional
- DM tipe I
- Kegagalan pemakaian OHD
Insulin umumnya diberikan melalui injeksi dibawah kulit (subkutan) meskipun
dapat juga diberikan kedalam otot (intramuscular), intra vena dan inhalasi.

Penyuntikan Insulin hendaknya tidak dilakukan hanya pada satu area tubuh karena
dapat menyebabkan atrofi (mengecilnya) otot tubuh daerah penyuntikan. Namun,
penyuntikan di lakukan secara bergantian pada bagian tubuh yang lain seperti yang
tertera pada gambar.

Laporan Pendahuluan DM Gangren 14

C. ASUHAN KEPERAWATAN
Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah utama dan dasar utama dari proses keperawatan yang
mempunyai dua kegiatan pokok, yaitu :
a. Pengumpulan data
Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu dalam menentukan status
kesehatan dan pola pertahanan penderita, mengidentifikasikan, kekuatan dan kebutuhan
penderita yang dapt diperoleh melalui anamnese, pemeriksaan fisik pemerikasaan
laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya.
1. Anamnese
a. Identitas penderita

Laporan Pendahuluan DM Gangren 15

Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, status
perkawinan, suku bangsa, nomor register, tanggal masuk rumah sakit dan diagnosa medis.
b. Keluhan Utama
Adanya rasa kesemutan pada kaki / tungkai bawah, rasa raba yang menurun, adanya luka
yang tidak sembuh sembuh dan berbau, adanya nyeri pada luka.
c. Riwayat kesehatan sekarang
Berisi tentang kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya luka serta upaya yang telah
dilakukan oleh penderita untuk mengatasinya.
d. Riwayat kesehatan dahulu
Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit penyakit lain yang ada kaitannya dengan
defisiensi insulin misalnya penyakit pankreas. Adanya riwayat penyakit jantung, obesitas,
maupun arterosklerosis, tindakan medis yang pernah di dapat maupun obat-obatan yang biasa
digunakan oleh penderita.
e. Riwayat kesehatan keluarga
Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu anggota keluarga yang juga menderita
DM atau penyakit keturunan yang dapat menyebabkan terjadinya defisiensi insulin misal
hipertensi, jantung.
f. Riwayat psikososial
Meliputi informasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi yang dialami penderita sehubungan
dengan penyakitnya serta tanggapan keluarga terhadap penyakit penderita.

2. Pemeriksaan fisik
a. Status kesehatan umum
Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi badan, berat badan dan tanda
tanda vital.
b. Kepala dan leher
Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada leher, telinga kadang-kadang
berdenging, adakah gangguan pendengaran, lidah sering terasa tebal, ludah menjadi lebih
kental, gigi mudah goyah, gusi mudah bengkak dan berdarah, apakah penglihatan kabur /
ganda, diplopia, lensa mata keruh.
c. Sistem integumen
Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman bekas luka, kelembaban dan suhu
kulit di daerah sekitar ulkus dan gangren, kemerahan pada kulit sekitar luka, tekstur rambut
dan kuku.

Laporan Pendahuluan DM Gangren 16

d. Sistem pernafasan
Adakah sesak nafas, nafas bau keton, batuk, sputum, nyeri dada. Pada penderita DM mudah
terjadi infeksi.
e. Sistem kardiovaskuler
Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau berkurang, takikardi/bradikardi,
hipertensi/hipotensi, aritmia, kardiomegalis.
f. Sistem gastrointestinal
Terdapat polifagi, polidipsi, mual, muntah, diare, konstipasi, dehidrase, perubahan berat
badan, peningkatan lingkar abdomen, obesitas.
g. Sistem urinary
Poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit saat berkemih.
h. Sistem muskuloskeletal
Penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahn tinggi badan, cepat lelah, lemah dan
nyeri, adanya gangren di ekstrimitas.
i. Sistem neurologis
Terjadi penurunan sensoris, parasthesia, anastesia, letargi, mengantuk, reflek lambat, kacau
mental, disorientasi.
3. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :
a. Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa >120mg/dl dan dua jam
post prandial > 200 mg/dl.
b. Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan dilakukan dengan cara
Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna pada urine : hijau ( + ),
kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan merah bata ( ++++ ).
c. Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai dengan jenis
kuman.

Diagnosa keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya / menurunnya
aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.

Laporan Pendahuluan DM Gangren 17

 2. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada
ekstrimitas.
3. Nyeri berhubungan dengan iskemik jaringan.
4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka.
5. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
makanan yang kurang.
6. Potensial terjadinya penyebaran infeksi ( sepsis ) berhubungan dengan
diskontinuitas jaringan.
7. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.
8. Gangguan citra diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu anggota
tubuh.
9. Ganguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.
10. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan
berhubungan dengan kurangnya informasi.

Rencana Keperawatan
a. Gangguan perfusi berhubungan dengan melemahnya/menurunnya aliran darah
ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.
Tujuan : mempertahankan sirkulasi perifer tetap normal.
Kriteria Hasil : - Denyut nadi perifer teraba kuat dan reguler
- Warna kulit sekitar luka tidak pucat/sianosis
- Kulit sekitar luka teraba hangat.
- Oedema tidak terjadi dan luka tidak bertambah parah.
- Sensorik dan motorik membaik
Rencana tindakan :
1. Ajarkan pasien untuk melakukan mobilisasi
Rasional : dengan mobilisasi meningkatkan sirkulasi darah.
2. Ajarkan tentang faktor-faktor yang dapat meningkatkan aliran darah :
Tinggikan kaki sedikit lebih rendah dari jantung ( posisi elevasi pada waktu
istirahat ), hindari penyilangkan kaki, hindari balutan ketat, hindari
penggunaan bantal, di belakang lutut dan sebagainya.
Rasional : meningkatkan melancarkan aliran darah balik sehingga tidak
terjadi oedema.
3. Ajarkan tentang modifikasi faktor-faktor resiko berupa :

Laporan Pendahuluan DM Gangren 18

 Hindari diet tinggi kolestrol, teknik relaksasi, menghentikan kebiasaan
merokok, dan penggunaan obat vasokontriksi.
Rasional : kolestrol tinggi dapat mempercepat terjadinya arterosklerosis,
merokok dapat menyebabkan terjadinya vasokontriksi pembuluh darah,
relaksasi untuk mengurangi efek dari stres.
4. Kerja sama dengan tim kesehatan lain dalam pemberian vasodilator,
pemeriksaan gula darah secara rutin dan terapi oksigen ( HBO ).
Rasional : pemberian vasodilator akan meningkatkan dilatasi pembuluh darah
sehingga perfusi jaringan dapat diperbaiki, sedangkan pemeriksaan gula darah
secara rutin dapat mengetahui perkembangan dan keadaan pasien, HBO untuk
memperbaiki oksigenasi daerah ulkus/gangren.

b. Ganguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada

ekstrimitas.
Tujuan : Tercapainya proses penyembuhan luka.
Kriteria hasil : - Berkurangnya oedema sekitar luka
- Pus dan jaringan berkurang
- Adanya jaringan granulasi.
- Bau busuk luka berkurang.
Rencana tindakan :
1. Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.
Rasional : Pengkajian yang tepat terhadap luka dan proses penyembuhan
akan membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya.
2. Rawat luka dengan baik dan benar : membersihkan luka secara abseptik
menggunakan larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan yang menempel
pada luka dan nekrotomi jaringan yang mati.
Rasional : merawat luka dengan teknik aseptik, dapat menjaga kontaminasi
luka dan larutan yang iritatif akan merusak jaringan granulasi tyang timbul,
sisa balutan jaringan nekrosis dapat menghambat proses granulasi.
3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin, pemeriksaan kultur pus
pemeriksaan gula darah pemberian anti biotik.
Rasional : insulin akan menurunkan kadar gula darah, pemeriksaan kultur
pus untuk mengetahui jenis kuman dan anti biotik yang tepat untuk

Laporan Pendahuluan DM Gangren 19

 pengobatan, pemeriksaan kadar gula darahuntuk mengetahui perkembangan
penyakit.

c. Nyeri berhubungan dengan iskemik jaringan.

Tujuan : rasa nyeri hilang/berkurang
Kriteria hasil : - Penderita secara verbal mengatakan nyeri berkurang/hilang .
- Penderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi
atau mengurangi nyeri .
- Pergerakan penderita bertambah luas.
- Tidak ada keringat dingin, tanda vital dalam batas normal.( S : 36
37,5 0C, N: 60 80 x /menit, T : 100 130 mmHg, RR : 18 20
x /menit ).
Rencana tindakan :
1. Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien.
Rasional : untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami pasien.
2. Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri.
Rasional : pemahaman pasien tentang penyebab nyeri yang terjadi akan
mengurangi ketegangan pasien dan memudahkan pasien untuk diajak
bekerjasama dalam melakukan tindakan.
3. Ciptakan lingkungan yang tenang.
Rasional : Rangasanga yang berlebihan dari lingkungan akan memperberat
rasa nyeri.
4. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi.
Rasional : Teknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri yang
dirasakan pasien.
5. Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien.
Rasional : Posisi yang nyaman akan membantu memberikan kesempatan pada
otot untuk relaksasi seoptimal mungkin.
6. Lakukan massage dan kompres luka dengan BWC saat rawat luka.
Rasional : massage dapat meningkatkan vaskulerisasi dan pengeluaran pus
sedangkan BWC sebagai desinfektan yang dapat memberikan rasa nyaman.
7. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik.
Rasional : Obat obat analgesik dapat membantu mengurangi nyeri pasien.

Laporan Pendahuluan DM Gangren 20

 d. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.
Tujuan : Pasien dapat mencapai tingkat kemampuan aktivitas yang optimal.
Kriteria Hasil : - Pergerakan paien bertambah luas
- Pasien dapat melaksanakan aktivitas sesuai dengan kemampuan
(duduk, berdiri, berjalan).
- Rasa nyeri berkurang.
- Pasien dapat memenuhi kebutuhan sendiri secara bertahap sesuai
dengan kemampuan.
Rencana tindakan :
1. Kaji dan identifikasi tingkat kekuatan otot pada kaki pasien.
Rasional : Untuk mengetahui derajat kekuatan otot-otot kaki pasien.
2. Beri penjelasan tentang pentingnya melakukan aktivitas untuk menjaga
kadar gula darah dalam keadaan normal.
Rasional : Pasien mengerti pentingnya aktivitas sehingga dapat kooperatif
dalam tindakan keperawatan.
3. Anjurkan pasien untuk menggerakkan/mengangkat ekstrimitas bawah sesui
kemampuan.
Rasional : Untuk melatih otot otot kaki sehingg berfungsi dengan baik.
4. Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya.
Rasional : Agar kebutuhan pasien tetap dapat terpenuhi.
5. Kerja sama dengan tim kesehatan lain : dokter ( pemberian analgesik ) dan
tenaga fisioterapi.
Rasional : Analgesik dapat membantu mengurangi rasa nyeri, fisioterapi
untuk melatih pasien melakukan aktivitas secara bertahap dan benar.

e. Perubahan nutrisi (kurang dari) kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake

makanan yang kurang.
Tujuan : Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi
Kriteria hasil : - Berat badan dan tinggi badan ideal.
- Pasien mematuhi dietnya.
- Kadar gula darah dalam batas normal.
- Tidak ada tanda-tanda hiperglikemia/hipoglikemia.
Rencana Tindakan :

Laporan Pendahuluan DM Gangren 21

 1. Kaji status nutrisi dan kebiasaan makan.
Rasional : Untuk mengetahui tentang keadaan dan kebutuhan nutrisi pasien
sehingga dapat diberikan tindakan dan pengaturan diet yang adekuat.
2. Anjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan.
Rasional : Kepatuhan terhadap diet dapat mencegah komplikasi terjadinya
hipoglikemia/hiperglikemia.
3. Timbang berat badan setiap seminggu sekali.
Rasional : Mengetahui perkembangan berat badan pasien ( berat badan
merupakan salah satu indikasi untuk menentukan diet ).
4. Identifikasi perubahan pola makan.
Rasional : Mengetahui apakah pasien telah melaksanakan program diet yang
ditetapkan.
5. Kerja sama dengan tim kesehatan lain untuk pemberian insulin dan diet
diabetik.
Rasional : Pemberian insulin akan meningkatkan pemasukan glukosa ke
dalam jaringan sehingga gula darah menurun,pemberian diet yang sesuai
dapat mempercepat penurunan gula darah dan mencegah komplikasi.

f. Potensial terjadinya penyebaran infeksi (sepsis) berhubungan dengan

diskontinuitas jaringan.
Tujuan : Tidak terjadi penyebaran infeksi (sepsis).
Kriteria Hasil : - Tanda-tanda infeksi tidak ada.
- Tanda-tanda vital dalam batas normal ( S : 36 37,5 0C )
- Keadaan luka baik dan kadar gula darah normal.
Rencana tindakan :
1. Kaji adanya tanda-tanda penyebaran infeksi pada luka.
Rasional : Pengkajian yang tepat tentang tanda-tanda penyebaran infeksi
dapat membantu menentukan tindakan selanjutnya.
2. Anjurkan kepada pasien dan keluarga untuk selalu menjaga kebersihan diri
selama perawatan.
Rasional : Kebersihan diri yang baik merupakan salah satu cara untuk
mencegah infeksi kuman.
3. Lakukan perawatan luka secara aseptik.
Rasional : untuk mencegah kontaminasi luka dan penyebaran infeksi.

Laporan Pendahuluan DM Gangren 22

 4. Anjurkan pada pasien agar menaati diet, latihan fisik, pengobatan yang
ditetapkan.
Rasional : Diet yang tepat, latihan fisik yang cukup dapat meningkatkan
daya tahan tubuh, pengobatan yang tepat, mempercepat penyembuhan
sehingga memperkecil kemungkinan terjadi penyebaran infeksi.
5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotika dan insulin.
Rasional : Antibiotika dapat menbunuh kuman, pemberian insulin akan
menurunkan kadar gula dalam darah sehingga proses penyembuhan.

g. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.

Tujuan : rasa cemas berkurang/hilang.
Kriteria Hasil : - Pasien dapat mengidentifikasikan sebab kecemasan.
- Emosi stabil, pasien tenang.
- Istirahat cukup.
Rencana tindakan :
1. Kaji tingkat kecemasan yang dialami oleh pasien.
Rasional : Untuk menentukan tingkat kecemasan yang dialami pasien sehingga
perawat bisa memberikan intervensi yang cepat dan tepat.
2. Beri kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan rasa cemasnya.
Rasional : Dapat meringankan beban pikiran pasien.
3. Gunakan komunikasi terapeutik.
Rasional : Agar terbina rasa saling percaya antar perawat-pasien sehingga
pasien kooperatif dalam tindakan keperawatan.
4. Beri informasi yang akurat tentang proses penyakit dan anjurkan pasien untuk
ikut serta dalam tindakan keperawatan.
Rasional : Informasi yang akurat tentang penyakitnya dan keikutsertaan pasien
dalam melakukan tindakan dapat mengurangi beban pikiran pasien.
5. Berikan keyakinan pada pasien bahwa perawat, dokter, dan tim kesehatan lain
selalu berusaha memberikan pertolongan yang terbaik dan seoptimal mungkin.
Rasional : Sikap positif dari timkesehatan akan membantu menurunkan
kecemasan yang dirasakan pasien.
6. Berikan kesempatan pada keluarga untuk mendampingi pasien secara
bergantian.

Laporan Pendahuluan DM Gangren 23

 Rasional : Pasien akan merasa lebih tenang bila ada anggota keluarga yang
menunggu.
7. Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.
Rasional : lingkung yang tenang dan nyaman dapat membantu mengurangi rasa
cemas pasien.

h. Gangguan citra diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu anggota
tubuh.
Tujuan : Pasien dapat menerima perubahan bentuk salah satu anggota tubuhnya secar
positif.
Kriteria Hasil : - Pasien mau berinteraksi dan beradaptasi dengan lingkungan. Tanpa
rasa malu dan rendah diri.
- Pasien yakin akan kemampuan yang dimiliki.
Rencana tindakan :
1. Kaji perasaan/persepsi pasien tentang perubahan gambaran diri berhubungan
dengan keadaan anggota tubuhnya yang kurang berfungsi secara normal.
Rasional : Mengetahui adanya rasa negatif pasien terhadap dirinya.
2. Lakukan pendekatan dan bina hubungan saling percaya dengan pasien.
Rasional : Memudahkan dalm menggali permasalahan pasien.
3. Tunjukkan rasa empati, perhatian dan penerimaan pada pasien.
Rasional : Pasien akan merasa dirinya di hargai.
4. Bantu pasien untuk mengadakan hubungan dengan orang lain.
Rasional : dapat meningkatkan kemampuan dalam mengadakan hubungan
dengan orang lain dan menghilangkan perasaan terisolasi.
5. Beri kesempatan kepada pasien untuk mengekspresikan perasaan kehilangan.
Rasional : Untuk mendapatkan dukungan dalam proses berkabung yang
normal.
6. Beri dorongan pasien untuk berpartisipasi dalam perawatan diri dan hargai
pemecahan masalah yang konstruktif dari pasien.
Rasional : Untuk meningkatkan perilaku yang adiktif dari pasien.

i. Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.
Tujuan : Gangguan pola tidur pasien akan teratasi.
Kriteria hasil : - Pasien mudah tidur dalam waktu 30 40 menit.

Laporan Pendahuluan DM Gangren 24

 - Pasien tenang dan wajah segar.
- Pasien mengungkapkan dapat beristirahat dengan cukup.
Rencana tindakan :
1. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang.
Rasional : Lingkungan yang nyaman dapat membantu meningkatkan
tidur/istirahat.
2. Kaji tentang kebiasaan tidur pasien di rumah.
Rasional : mengetahui perubahan dari hal-hal yang merupakan kebiasaan
pasien ketika tidur akan mempengaruhi pola tidur pasien.
3. Kaji adanya faktor penyebab gangguan pola tidur yang lain seperti cemas,
efek obat-obatan dan suasana ramai.
Rasional : Mengetahui faktor penyebab gangguan pola tidur yang lain
dialami dan dirasakan pasien.
4. Anjurkan pasien untuk menggunakan pengantar tidur dan teknik relaksasi .
Rasional : Pengantar tidur akan memudahkan pasien dalam jatuh dalam
tidur, teknik relaksasi akan mengurangi ketegangan dan rasa nyeri.
5. Kaji tanda-tanda kurangnya pemenuhan kebutuhan tidur pasien.
Rasional : Untuk mengetahui terpenuhi atau tidaknya kebutuhan tidur pasien
akibat gangguan pola tidur sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.

j. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan, dan

pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.
Tujuan : Pasien memperoleh informasi yang jelas dan benar tentang penyakitnya.
Kriteria Hasil : - Pasien mengetahui tentang proses penyakit, diet, perawatan dan
pengobatannya dan dapat menjelaskan kembali bila ditanya.
- Pasien dapat melakukan perawatan diri sendiri berdasarkan
pengetahuan yang diperoleh.
Rencana Tindakan :
1. Kaji tingkat pengetahuan pasien/keluarga tentang penyakit DM dan gangren.
Rasional : Untuk memberikan informasi pada pasien/keluarga, perawat
perlu mengetahui sejauh mana informasi atau pengetahuan yang diketahui
pasien/keluarga.
2. Kaji latar belakang pendidikan pasien.

Laporan Pendahuluan DM Gangren 25

 Rasional : Agar perawat dapat memberikan penjelasan dengan
menggunakan kata-kata dan kalimat yang dapat dimengerti pasien sesuai
tingkat pendidikan pasien.
3. Jelaskan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan pada
pasien dengan bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti.
Rasional : Agar informasi dapat diterima dengan mudah dan tepat sehingga
tidak menimbulkan kesalahpahaman.
4. Jelasakan prosedur yang kan dilakukan, manfaatnya bagi pasien dan libatkan
pasien didalamnya.
Rasional : Dengan penjelasdan yang ada dan ikut secra langsung dalam
tindakan yang dilakukan, pasien akan lebih kooperatif dan cemasnya
berkurang.
5. Gunakan gambar-gambar dalam memberikan penjelasan ( jika ada /
memungkinkan).
Rasional : gambar-gambar dapat membantu mengingat penjelasan yang
telah diberikan.

Laporan Pendahuluan DM Gangren 26

 Daftar Pustaka

Doenges, Marilyn E.1999. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3 alih bahasa I Made Kariasa, Ni Made
Sumarwati. Jakarta : EGC.
Carpenito, Lynda Juall. 1997. Buku Saku Diagnosa Keperawatan edisi 6 alih bahasa Yasmin
Asih. Jakarta : EGC.
Smeltzer, Suzanne C, Brenda G Bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8
Vol 1 alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih.
Jakarta : EGC.
Price, Anderson Sylvia. 2005. Patofisiologi. Ed. I. Jakarata: EGC
Ikram, Ainal. 1996. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam : Diabetes Mellitus Pada Usia Lanjut
jilid I Edisi ketiga. Jakarta : FKUI.
Arjatmo Tjokronegoro. 2002. Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu.Cet 2. Jakarta :
Balai Penerbit FKUI.

Laporan Pendahuluan DM Gangren 27