Permenkes Penilaian Kinerja
Permenkes Penilaian Kinerja
NOMOR : 857/Menkes/SK/IX/2009
TENTANG
PEDOMAN PENILAIAN KINERJA
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN DI PUSKESMAS
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
Kesatu : KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN TENTANG PEDOMAN
PENILAIAN KINERJA SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN DI
PUSKESMAS
2
Ketiga : Pedoman sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kedua agar
digunakan sebagai acuan oleh Pemerintah Pusat, Pemerintah
Propinsi, Kabupaten/Kota dan Puskesmas serta pihak terkait dalam
melakukan penilaian kinerja sumber daya manusia kesehatan di
Puskesmas.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 25 September 2009
3
Lampiran
Keputusan Menteri Kesehatan RI
Nomor : 857/Menkes/SK/IX/2009
Tanggal : 25 September 2009
I. PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
a. TUJUAN
Tujuan disusunnya Pedoman Penilaian Kinerja SDM Kesehatan di
Puskesmas adalah :
2. Tercapainya peningkatan produktifitas dan mutu pelayanan kesehatan di
Puskesmas
3. Terwujudnya pengembangan karier bagi SDM Kesehatan di Puskesmas
4. Terwujudnya transparansi bagi pelaksanaan pemberian insentif bagi
SDM Kesehatan di Puskesmas
C. SASARAN/RUANG LINGKUP
Lingkup pedoman ini adalah seluruh SDM Kesehatan di Puskesmas baik
yang berstatus PNS maupun non PNS.
D. PENGERTIAN-PENGERTIAN
5
dikerjakan oleh beberapa SDM Kesehatan yang tidak sejenis di
Puskesmas.
8. Produk individu adalah hasil kinerja yang diperoleh setiap SDM
Kesehatan dari setiap kegiatan di Puskesmas.
9. Produk Puskesmas adalah hasil kinerja yang diperoleh Puskesmas dari
semua kegiatan di Puskesmas.
10. Masa Penilaian adalah rentang waktu yang ditentukan untuk
pelaksanaan penilaian kinerja yang lamanya ditentukan berdasarkan
kesepakatan Puskesmas.
11. Puskesmas adalah unit pelaksana teknis Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota yang bertanggungjawab menyelenggarakan
pembangunan kesehatan di suatu wilayah kerja.
12. Puskesmas Pembantu (Pustu) adalah unit pelayanan kesehatan yang
berfungsi menunjang serta membantu melaksanakan kegiatan-kegiatan
yang dilakukan Puskesmas dalam ruang lingkup wilayah yang lebih kecil.
13. Puskesmas Keliling (Pusling) adalah unit pelayanan kesehatan Keliling
yang dilengkapi dengan alat transportasi dan sejumlah SDM Kesehatan
dari Puskesmas. Puskesmas Keliling berfungsi menunjang dan
membantu melaksanakan kegiatan Puskesmas di luar gedung dalam
wilayah kerjanya.
6
B. VARIABEL PENDIDIKAN
Adalah merupakan variabel yang menilai SDM Kesehatan Puskesmas
berdasarkan pendidikan.
C. VARIABEL MASA KERJA
Adalah merupakan variabel yang menilai SDM Kesehatan Puskesmas
berdasarkan masa kerja yang dihitung sejak SDM Kesehatan Puskesmas
tersebut bekerja di institusi pemerintah.
D. VARIABEL KEHADIRAN
Adalah merupakan variabel yang menilai SDM Kesehatan Puskesmas
berdasarkan kehadiran setiap bulan.
E. VARIABEL PENGURANG
Adalah merupakan variabel yang menilai SDM Kesehatan Puskesmas
berdasarkan ada tidaknya teguran dan surat peringatan yang diperoleh
selama masa penilaian. Teguran dan surat peringatan yang dapat dinilai
adalah yang tertulis dan telah disetujui Kepala Puskesmas.
F. VARIABEL PENAMBAH
Merupakan variabel yang menilai SDM Kesehatan Puskesmas berdasarkan
ada tidaknya penghargaan yang diperoleh selama masa penilaian.
Penghargaan yang dapat dinilai adalah yang tertulis dan telah disetujui
Kepala Puskesmas.
G. VARIABEL PRODUKTIFITAS
Variabel ini berlaku khusus dimana masing-masing SDM Kesehatan di
Puskesmas memiliki unsur-unsur penilaian tersendiri sesuai dengan tugas
pokok dan fungsi serta tugas lain diluar tugas pokok yang dibebankan
kepadanya.
7
III. INSTRUMEN PENILAIAN
Instrumen penilaian kinerja dalam pedoman ini terdiri dari 2 kategori, yaitu:
A. INSTRUMEN UMUM
B. INSTRUMEN KHUSUS
C. MEMBANGUN KOMITMEN
9
1. Penetapan Tugas Pokok dan Uraian Pekerjaan
URAIAN PEKERJAAN
Nama : Sulastri, Am. Keb
Jabatan : Bidan KIA
Kelompok SDM : Manajemen/Tenaga Kesehatan Lain
Bertanggung jawab kepada : Kepala Puskesmas
Tugas Utama :
10
2. Penentuan Kurun Waktu Penilaian
Contoh:
SKOR
NO KELOMPOK PEGAWAI BOBOT (Bobot
X10)
1. Manajemen 1
2. Medis/Profesional 0,8
3. Tenaga Kesehatan lain 0,6 2-10
4. Administrasi 0,4
5. Tenaga Penunjang 0,2
11
Pengelompokan SDM Kesehatan Puskesmas ini dapat
dikembangkan sesuai kebutuhan, sebagai contoh:
1) Manajemen + Medis/Profesional
2) Manajemen
3) Medis/Profesional
4) Manajemen dan Tenaga Kesehatan lain
5) Tenaga Kesehatan lain
6) Manajemen dan administrasi
7) Administrasi
8) Tenaga Penunjang
Pengembangan di atas disertai dengan pembobotan yang disepakati
bersama.
12
c) Variabel Masa Kerja
lamaKerja X 10 n X 10
maksimumMasaKerja
=
30tahun
d) Variabel Kehadiran
Keterangan :
e) Variabel Pengurang
f) Variabel Penambah
g) Variabel Produktifitas
1) Pola I
Bila ada satu jenis pekerjaan yang dikerjakan oleh satu orang
jenis tenaga, maka penilaian diperoleh dari rata-rata jumlah
target pasien. Nilai target ditentukan oleh maksimal jumlah
pasien dalam kurun waktu penilaian, misalnya 79
15
Formulir Variabel Produktifitas
No Unsur-unsur Nilai Bobot Skor
Variabel Target Bobot x
Produktivitas 10
1 Melayani Pasien > 79 1
60-79 0,8
40-59 0,6
20-39 0,4
< 20 0,2
Contoh:
Dokter gigi C di Puskesmas Y dengan jumlah rata-rata pasien
per tiga bulan adalah 79, tidak memiliki perawat gigi, melayani
100 pasien
2) Pola II
Bila ada satu jenis pekerjaan yang dikerjakan oleh beberapa
tenaga sejenis, maka penilaian yang digunakan adalah:
produk individu
X 10
produk Puskesmas
16
Contoh:
Produktifitas Bidan A yang menolong 10 persalinan dan Bidan B
yang menolong 20 persalinan di Poliklinik KIA Puskesmas X dari
total 30 persalinan di Puskesmas tersebut, adalah:
3) Pola III
Bila ada satu jenis pekerjaan yang dikerjakan oleh beberapa
jenis tenaga, maka penilaian yang dilakukan adalah sebagai
berikut:
produk individu
produk Puskesmas
x Nilai koreksi X 10
Contoh :
Seorang dokter gigi yang dibantu oleh seorang perawat gigi
menangani 15 pasien dengan perincian: 10 kasus ekstraksi gigi
tetap dan 5 kasus ekstraksi gigi sulung. Dokter Gigi melakukan
tindakan 10 kasus ekstraksi gigi tetap, dibantu perawat,
sedangkan perawat melakukan tindakan ekstraksi 5 gigi sulung.
17
Maka variabel produktifitas dari dokter gigi dan perawat gigi
tersebut adalah sebagai berikut:
2. Cara Penghitungan
Kinerja = Vkp+Vtp+Vmk+Vk+Vp+Vtm+Vkr
Keterangan:
Vkp =Variabel Kelompok Pegawai
Vtp =Variabel Tingkat Pendidikan
Vmk = Variabel Masa Kerja
Vk = Variabel kehadiran
Vp = Variabel Produktifitas
Vtm = Variabel Penambah
18
Vkr = Variabel Pengurang
Pendidikan D4 8
10
Masa kerja 10 tahun : x 10 3,3
30
Bidan
Kehadiran 5
Pengurang -4
Penambah 0
Produktifitas 17
E. KLARIFIKASI
Tim penilai harus menyampaikan hasil penilaian kepada Kepala Puskesmas
untuk selanjutnya disampaikan kepada SDM Kesehatan Puskesmas yang
bersangkutan. SDM Kesehatan Puskesmas yang merasa tidak puas akan
hasil penilaian kinerjanya dapat diberikan kesempatan untuk melakukan
umpan balik kepada Kepala Puskesmas sesuai dengan mekanisme yang
disepakati bersama.
F. EVALUASI
Tahapan terakhir ialah melakukan evaluasi terhadap penilaian kinerja yang
telah dilakukan. Evaluasi dapat dibagi kedalam dua kategori, yaitu:
Hasil penilaian kinerja dapat juga dijadikan bahan evaluasi untuk Pemerintah,
Pemerintah Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota, dan
dapat dimanfaatkan sebagai dasar pemberian penghargaan bagi SDM
Kesehatan Puskesmas. Penghargaan dapat diberikan dalam bentuk finansial
(insentif) dan non finansial.
20
B. PENGHARGAAN FINANSIAL
Penghargaan finansial dapat berupa pemberian insentif sesuai dengan
anggaran tersedia. Cara penghitungan penghargaan finansial (insentif)
menggunakan formula:
Untuk itu perlu dilakukan penghitungan total nilai seluruh SDM Kesehatan
Puskesmas, seperti yang tercantum dalam formulir E.
21
VI. PENUTUP
Akhir kata, pedoman ini masih banyak memiliki kekurangan, sumbang saran
akan sangat dibutuhkan bagi perbaikan Pedoman ini.
22
KEPUSTAKAAN
Beach, Dale S. Management of People at Work. New York: Mac. Millan, 1970.
p.2757
Genoveva dan Elisabeth Vita M., Menyusun Sistem Penilaian Kinerja Dosen yang
Mendukung Tri Dharma Perguruan Tinggi. http://www.acehrecoveryforum.org,
diakses 22 Juni 2005
Ilyas, Yaslis. Kinerja: Teori, Penilaian dan Penelitian. cet. ke-3. FKM UI, 2002.
23
LAMPIRAN-LAMPIRAN
INSTRUMEN
PENILAIAN KINERJA SDM KESEHATAN DI PUSKESMAS
24
Petunjuk Pengisian Instrumen :
Setelah Tim Penilai Kinerja mengisi seluruh Formulir tersebut diatas. Nilai masing-
masing variabel untuk setiap individu dipindahkan ke Formulir D, untuk mendapatkan
total nilai individu.
25
Form D : Formulir Total Nilai Individu
26
PENILAIAN KINERJA SDM KESEHATAN DI PUSKESMAS
VARIABEL UMUM
(Form A)
1) KELOMPOK PEGAWAI,
2) PENDIDIKAN,
3) MASA KERJA,
4) KEHADIRAN,
5) PENGURANG
6) PENAMBAH
27
Form A
Masa Penilaian :
Nama :
Pendidikan Terakhir :
Mulai Masuk Kerja (Tahun) :
Pangkat Terakhit :
Jabatan :
Unit Kerja :
4 KEHADIRAN Absensi
Tidak hadir 0 hari 1
Tidak hadir 1-3 hari 0,75
Tidak hadir 4-6 hari 0,5
Tidak hadir 7-9 hari 0,25
Tidak hadir > 9 hari 0
Datang terlambat : (0-1)
NDT = (JHK JDT)/JHK
Pulang cepat : (0-1)
NPC = (JHK JPC)/JHK
TOTAL NILAI KEHADIRAN
3
28
NO VARIABEL BOBOT SKOR
Bobot X 10
5 PENGURANG Tidak ada teguran 0
Surat teguran 1 - 0.4
Surat teguran 2 - 0.5
Surat teguran 3 - 0.6
Surat peringatan 1 - 0.7
Surat peringatan 2 - 0.8
Surat peringatan 3 -1
6 PENAMBAH Tidak ada penghargaan 0
Penghargaan tertulis dari 0,75
Dinas Kesehatan
Penghargaan tertulis dari 1
instansi non kesehatan
Catatan:
29
PENILAIAN KINERJA SDM KESEHATAN DI PUSKESMAS
VARIABEL PRODUKTIVITAS
POLA I
(Form B dan C)
30
Form B1 Dokter
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA I
Dokter
Masa Penilaian :
Nama :
SKOR
Bobot
NO VARIABEL KINERJA JUMLAH BOBOT
X
10
Jumlah pasien yang >500/3 Bulan 1
dilayani di Puskesmas 100-500/3 Bulan 0.8
dalam <100/3 Bulan
0.6
DALAM 3 bulan
1 GEDUNG Jumlah Tindakan >50/3 Bulan 1
Medis (Bedah Minor 25-50/3 Bulan 0.8
dll) yang dilayani <25/3 Bulan
0.6
dalam 3 bulan
Jumlah pasien yang >50/3 Bulan 0.8
dilayani di Pustu dalam 25-50/3 Bulan 0.6
3 bulan <25/3 Bulan 0.4
Jumlah Pasien yang >50 / 3 Bulan 0.8
dilayani di Posyandu 25-50/3 Bulan 0.6
dalam 3 bulan <25/ 3 Bulan 0.4
Jumlah Pasien yang >50 / 3 Bulan 0.8
dilayani di Pusling 25-50/3 Bulan 0.6
dalam 3 bulan <25/ 3 Bulan 0.4
Jumlah Pasien yang >50 / 3 Bulan 0.8
LUAR
2 dilayani di Pustu dalam 25-50/3 Bulan 0.6
GEDUNG
3 bulan <25/ 3 Bulan 0.4
>4 x/ 3 Bulan 0.3
Jumlah Kunjungan ke
2-4 x/ 3 Bulan 0.2
UKS dalam 3 bulan
<2 x/ 3 Bulan 0.1
Jumlah Pasien yang >100 / 3 Bulan 1
dilayani di UKS dalam 50-100/3 Bulan 0.8
3 bulan <50/ 3 Bulan 0.6
31
32
Form B1 Dokter gigi
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA I
Dokter Gigi
Masa Penilaian :
Nama :
SKOR
Bobot
NO VARIABEL KINERJA JUMLAH BOBOT
X
10
>100 / 3 Bulan 1
Jumlah Pasien yang dilayani
50-100/3 Bulan 0.8
dalam 3 bulan
<50/ 3 Bulan 0.6
DALAM Tindakan Medis Bedah yang >100 / 3 Bulan 1
1 GEDUNG dilayani dalam 3 bulan 50-100/3 Bulan 0.8
(Bedah Minor, Odontektomi
<50/ 3 Bulan 0.6
dll)
>100 / 3 Bulan 0.8
Jumlah Pasien yang dilayani
50-100/3 Bulan 0.6
di Posyandu dalam 3 bulan
<50/ 3 Bulan 0.4
>100 / 3 Bulan 0.8
Jumlah Pasien yang dilayani
50-100/3 Bulan 0.6
di Pusling dalam 3 bulan
LUAR <50/ 3 Bulan 0.4
2
GEDUNG >4 x/ 3 Bulan 0.3
Jumlah Kunjungan ke
2-4 x/ 3 Bulan 0.2
UKGS dalam 3 bulan
<2 x/ 3 Bulan 0.1
>100 / 3 Bulan 1
Jumlah Pasien yang dilayani
50-100/3 Bulan 0.8
di UKGS dalam 3 bulan
<50/ 3 Bulan 0.6
33
Form B2 Bidan
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA I
Bidan
Masa Penilaian :
Nama :
SKOR
BOB Bobot
NO VARIABEL KINERJA JUMLAH
OT X
10
>100/3 Bulan 0.8
Jumlah Pasien KIA/KB yang 50-100/3 Bulan 0.6
dilayani dalam 3 bulan <50/3 Bulan 0.4
DALAM 0/3 bulan 0
1 GEDUNG >100/3 Bulan 0.8
jumlah akseptor KB yang 50-100/3 Bulan 0.6
dilayani dalam 3 bulan <50/3 Bulan 0.4
0/3 bulan 0
>100/3 Bulan 0.8
Jumlah Pertolongan
50-100/3 Bulan 0.6
Persalinan di Puskesmas
<50/3 Bulan 0.4
yang dilayani selama 3 bulan
0/3 bulan 0
>100/3 Bulan 0.3
Jumlah pasien Imunisasi yang 50-100/3 Bulan 0.2
dilayani dalam 3 bulan <50/3 Bulan 0.1
0/3 bulan 0
2 LUAR >100 / 3 Bulan 0.3
Jumlah Pasien yang dilayani
GEDUNG 50-100/3 Bulan 0.2
di Posyandu dalam 3 bulan
<50/ 3 Bulan 0.1
>100 / 3 Bulan 0.8
Jumlah Pasien yang dilayani
50-100/3 Bulan 0.6
di Pusling dalam 3 bulan
<50/ 3 Bulan 0.4
>100 / 3 Bulan 0.8
Jumlah Pasien yang dilayani
50-100/3 Bulan 0.6
di Pustu dalam 3 bulan
<50/ 3 Bulan 0.4
>4 x/ 3 Bulan 0.3
Jumlah Kunjungan ke UKS
2-4 x/ 3 Bulan 0.2
dalam 3 bulan
<2 x/ 3 Bulan 0.1
Jumlah Pasien yang dilayani >100 / 3 Bulan 0.8
di UKS dalam 3 bulan 50-100/3 Bulan 0.6
<50/ 3 Bulan 0.4
34
SKOR
BOB Bobot
NO VARIABEL KINERJA JUMLAH
OT X
10
>4 x/ 3 Bulan 0.3
Jumlah BPS yang dibina
2-4 x/ 3 Bulan 0.2
dalam 3 bulan
<2 x/ 3 Bulan 0.1
Jumlah Poskesdes/Desa >4 x/ 3 Bulan 0.3
Siaga yang dibina dalam 3 2-4 x/ 3 Bulan 0.2
bulan <2 x/ 3 Bulan 0.1
>4 x/ 3 Bulan 0.3
Jumlah Kunjungan Rumah
2-4 x/ 3 Bulan 0.2
dalam 3 bulan
<2 x/ 3 Bulan 0.1
35
Form B3 Perawat
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA I
Perawat
Masa Penilaian :
Nama :
SKOR
Bobot
NO VARIABEL KINERJA JUMLAH BOBOT
X
10
Jumlah Pasien yang >100 / 3 Bulan 0.8
1 DALAM dilayani dalam 3 bulan 50-100/3 Bulan 0.6
GEDUNG <50/ 3 Bulan 0.4
>4 x/ 3 Bulan 0.3
Dokumentasi Asuhan
2-4 x/ 3 Bulan 0.2
Keperawatan
<2 x/ 3 Bulan 0.1
Jumlah Pasien yang >50 / 3 Bulan 0.8
dilayani di Posyandu 25-50/3 Bulan 0.6
dalam 3 bulan <25/ 3 Bulan 0.4
Jumlah Pasien yang >50 / 3 Bulan 0.8
dilayani di Pusling 25-50/3 Bulan 0.6
dalam 3 bulan <25/ 3 Bulan 0.4
Jumlah Pasien yang >50 / 3 Bulan 0.8
dilayani di Pustu dalam 25-50/3 Bulan 0.6
3 bulan <25/ 3 Bulan 0.4
>4 x/ 3 Bulan 0.3
LUAR Jumlah Kunjungan
2 2-4 x/ 3 Bulan 0.2
GEDUNG rumah dalam 3 bulan
<2 x/ 3 Bulan 0.1
Jumlah Kunjungan >4 x/ 3 Bulan 0.3
pada kelompok khusus 2-4 x/ 3 Bulan 0.2
dalam 3 bulan <2 x/ 3 Bulan 0.1
>4 x/ 3 Bulan 0.3
Jumlah desa/Daerah
2-4 x/ 3 Bulan 0.2
yang dibina
<2 x/ 3 Bulan 0.1
>4 x/ 3 Bulan 0.3
Dokumentasi Asuhan
2-4 x/ 3 Bulan 0.2
Keperawatan
<2 x/ 3 Bulan 0.1
36
37
Form B3 Perawat Gigi
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA I
Perawat Gigi
Masa Penilaian :
Nama :
SKOR
Bobot
NO VARIABEL KINERJA JUMLAH BOBOT
X
10
Jumlah Pasien yang >100 / 3 Bulan 0.8
1 DALAM dilayani dalam 3 50-100/3 Bulan 0.6
GEDUNG bulan <50/ 3 Bulan 0.4
Jumlah Pasien yang >100 / 3 Bulan 0.8
dilayani di Posyandu 50-100/3 Bulan 0.6
dalam 3 bulan <50/ 3 Bulan 0.4
Jumlah Pasien yang >100 / 3 Bulan 0.8
dilayani di Pusling 50-100/3 Bulan 0.6
dalam 3 bulan <50/ 3 Bulan 0.4
Jumlah Pasien yang >100 / 3 Bulan 0.8
LUAR dilayani di Pustu 50-100/3 Bulan 0.6
2
GEDUNG dalam 3 bulan <50/ 3 Bulan 0.4
Jumlah Kunjungan ke >4 x/ 3 Bulan 0.3
UKS/UKGS dalam 3 2-4 x/ 3 Bulan 0.2
bulan <2 x/ 3 Bulan 0.1
Jumlah Pasien yang >100 / 3 Bulan 0.8
dilayani di 50-100/3 Bulan 0.6
UKS/UKGS dalam 3
<50/ 3 Bulan 0.4
bulan
38
39
Form B4 Asisten Apoteker
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA I
Asisten Apoteker
Masa Penilaian :
Nama :
SKOR
Bobot
NO VARIABEL KINERJA JUMLAH BOBOT
X
10
Jumlah Pasien yang >100 / 3 Bulan 0.8
DALAM dilayani dalam 3 50-100/3 Bulan 0.6
1
GEDUNG bulan <50/ 3 Bulan 0.4
Jumlah Pasien yang >100 / 3 Bulan 0.8
dilayani di 50-100/3 Bulan 0.6
Posyandu dalam 3
<50/ 3 Bulan 0.4
bulan
Jumlah Pasien yang >100 / 3 Bulan 0.8
dilayani di Pusling 50-100/3 Bulan 0.6
dalam 3 bulan <50/ 3 Bulan 0.4
LUAR Jumlah Pasien yang >100 / 3 Bulan 0.8
2
GEDUNG dilayani di Pustu 50-100/3 Bulan 0.6
dalam 3 bulan <50/ 3 Bulan 0.4
Jumlah Kunjungan >4 x/ 3 Bulan 0.3
ke UKS dalam 3 2-4 x/ 3 Bulan 0.2
bulan <2 x/ 3 Bulan 0.1
Jumlah Pasien yang >100 / 3 Bulan 0.8
dilayani di UKS 50-100/3 Bulan 0.6
dalam 3 bulan <50/ 3 Bulan 0.4
40
41
Form B5 Analis Laboratorium
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA I
Analis Laboratorium
Masa Penilaian :
Nama :
SKOR
Bobot
NO VARIABEL KINERJA JUMLAH BOBOT
X
10
Jumlah Specimen >80 / 3 Bulan 0.8
1 DALAM yang diperiksa 50-80/3 Bulan 0.6
GEDUNG dalam 3 bulan <50/ 3 Bulan 0.4
Jumlah Specimen >80 / 3 Bulan 0.8
yang diperiksa pada 50-80/3 Bulan 0.6
saat skrining di
Wilayah Binaan
<50/ 3 Bulan 0.4
Puskesmas dalam 3
LUAR
2 Bulan
GEDUNG
Jumlah Specimen >80 / 3 Bulan 0.8
yang diperiksa pada 50-80/3 Bulan 0.6
saat skrining di
Sekolah dalam 3 <50/ 3 Bulan 0.4
Bulan
42
43
Form B6 Petugas Gizi
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA I
Petugas Gizi
Masa Penilaian :
Nama :
SKOR
Bobot
NO VARIABEL KINERJA JUMLAH BOBOT
X
10
Jumlah Pasien yang >100 / 3 Bulan 0.8
1 DALAM ditimbang dalam 3 50-100/3 Bulan 0.6
GEDUNG bulan <50/ 3 Bulan 0.4
Jumlah Pasien yang >100 / 3 Bulan 0.8
ditimbang di 50-100/3 Bulan 0.6
Posyandu dalam 3
<50/ 3 Bulan 0.4
bulan
Jumlah Pasien yang >4 x/ 3 Bulan 0.3
ditimbang di Pusling 2-4 x/ 3 Bulan 0.2
dalam 3 bulan <2 x/ 3 Bulan 0.1
LUAR Jumlah Pasien yang >100 / 3 Bulan 0.8
2
GEDUNG ditimbang di Pustu 50-100/3 Bulan 0.6
dalam 3 bulan <50/ 3 Bulan 0.4
Jumlah Penyuluhan >100 / 3 Bulan 0.8
di Posyandu dalam 3 50-100/3 Bulan 0.6
bulan <50/ 3 Bulan 0.4
>4 x/ 3 Bulan 0.3
Jumlah Penyuluhan
2-4 x/ 3 Bulan 0.2
di UKS dalam 3 bulan
<2 x/ 3 Bulan 0.1
44
Form B7 Sanitarian
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA I
Sanitarian
Masa Penilaian :
Nama :
SKOR
Bobot
NO VARIABEL KINERJA JUMLAH BOBOT
X
10
Pemetaan Kesling >4 x/ 3 Bulan 0.3
1 DALAM Wilayah Binaan 2-4 x/ 3 Bulan 0.2
GEDUNG Puskesmas yang
dilakukan dalam 3 <2 x/ 3 Bulan 0.1
Bulan
Jumlah Tempat- >50/3 Bulan 0.8
tempat Umum yang 25-50/3 Bulan 0.6
di kunjungi: Hotel,
Rumah Makan Dll >25/3 Bulan 0.4
selama 3 bulan
Jumlah surveilance >5/3 Bulan 0.8
yang dilaksanakan 2-5/3 Bulan 0.6
selama 3 bulan >2/3 Bulan 0.4
LUAR Jumlah Penyuluhan >4 x/ 3 Bulan 0.3
2
GEDUNG di Posyandu dalam 3 2-4 x/ 3 Bulan 0.2
bulan <2 x/ 3 Bulan 0.1
Jumlah Penyuluhan >4 x/ 3 Bulan 0.3
di wilayah binaan 2-4 x/ 3 Bulan 0.2
selama dalam 3
<2 x/ 3 Bulan 0.1
bulan
Penyuluhan Kesling >4 x/ 3 Bulan 0.3
UKS per 1 Sekolah 2-4 x/ 3 Bulan 0.2
selama 3 bulan <2 x/ 3 Bulan 0.1
45
Form B8 Loket
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA I
Petugas Loket/Pekarya
Masa Penilaian :
Nama :
SKOR
Bobot
NO VARIABEL KINERJA JUMLAH BOBOT
X
10
Jumlah Pasien yang >100 / 3 Bulan 0.8
1 DALAM dilayani dalam 3 50-100/3 Bulan 0.6
GEDUNG bulan <50/ 3 Bulan 0.4
Jumlah Penyelesaian >100 / 3 Bulan 0.8
Rekapitulasi Harian 50-100/3 Bulan 0.6
Pasien dalam 3 Bulan <50/ 3 Bulan 0.4
Jumlah kegiatan >100 / 3 Bulan 0.8
Pengarsipan Kartu 50-100/3 Bulan 0.6
Pasien (Pencatatan,
penyimpanan dan
<50/ 3 Bulan 0.4
pemusnahan) dalam
3 Bulan
Jumlah Tempat- >50/3 Bulan 0.8
tempat Umum yang 25-50/3 Bulan 0.6
di kunjungi: Hotel,
Rumah Makan Dll >25/3 Bulan 0.4
selama 3 bulan
Jumlah surveilance >5/3 Bulan 0.3
yang dilaksanakan 2-5/3 Bulan 0.2
selama 3 bulan >2/3 Bulan 0.1
LUAR Jumlah Penyuluhan >4 x/ 3 Bulan 0.3
2
GEDUNG di Posyandu dalam 3 2-4 x/ 3 Bulan 0.2
bulan <2 x/ 3 Bulan 0.1
Jumlah Penyuluhan >4 x/ 3 Bulan 0.8
di wilayah binaan 2-4 x/ 3 Bulan 0.6
selama dalam 3
<2 x/ 3 Bulan 0.4
bulan
Penyuluhan Kesling >4 x/ 3 Bulan 0.8
UKS per 1 Sekolah 2-4 x/ 3 Bulan 0.6
selama 3 bulan <2 x/ 3 Bulan 0.4
46
Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan
memperhatikan keadaan dan situasi yang ada di Puskesmas
47
Form B8 Tata Usaha
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA I
Staf Tata Usaha, staf keuangan dan Kegiatan administrasi lainnya
Masa Penilaian :
Nama :
SKOR
Bobot
NO VARIABEL KINERJA JUMLAH BOBOT
X
10
Jumlah SPJ yang >100 / 3 Bulan 0.8
1 DALAM diselesaikan dalam 3 50-100/3 Bulan 0.6
GEDUNG Bulan <50/ 3 Bulan 0.4
Jumlah Surat yang >100 / 3 Bulan 0.8
diselesaikan dalam 3 50-100/3 Bulan 0.6
Bulan <50/ 3 Bulan 0.4
Jumlah Kegiatan >100 / 3 Bulan 0.8
Pengarsipan dokumen 50-100/3 Bulan 0.6
dan Surat-surat
Puskesmas (Pencatatan,
penyimpanan dan <50/ 3 Bulan 0.4
pemusnahan) dalam 3
Bulan
Jumlah Pengetikan lain- >100 / 3 Bulan 0.8
lain diluar surat- 50-100/3 Bulan 0.6
menyurat dan SPJ <50/ 3 Bulan 0.4
Jumlah Kegiatan >100 x / 3
0.8
pembukuan keuangan Bulan
Puskesmas 50-100 x/3
0.6
(Pengambilan, Bulan
Pencatatan dan
penyimpanan) dalam 3 <50 x/ 3 Bulan 0.4
Bulan
2 LUAR >100 x / 3
0.8
GEDUNG Jumlah trip ekspedisi Bulan
surat-menyurat dalam 3 50-100 x/3
0.6
bulan Bulan
<50 x/ 3 Bulan 0.4
>100 / 3 Bulan 0.8
Jumlah kunjungan ke
50-100/3 Bulan 0.6
Posyandu dalam 3 bulan
<50/ 3 Bulan 0.4
Jumlah kunjungan ke >4 x/ 3 Bulan 0.3
48
SKOR
Bobot
NO VARIABEL KINERJA JUMLAH BOBOT
X
10
2-4 x/ 3 Bulan 0.2
Pustu dalam 3 bulan
<2 x/ 3 Bulan 0.1
>4 x/ 3 Bulan 0.3
Jumlah kunjungan ke
2-4 x/ 3 Bulan 0.2
Pusling dalam 3 bulan
<2 x/ 3 Bulan 0.1
Jumlah Kunjungan ke >100 / 3 Bulan 0.8
UKS/UKGS dalam 3 50-100/3 Bulan 0.6
bulan <50/ 3 Bulan 0.4
49
Form B9 Supir
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA I
Supir
Masa Penilaian :
Nama :
SKOR
Bobot
NO VARIABEL KINERJA JUMLAH BOBOT
X
10
>100 / 3 Bulan 0.8
Pemeliharaan Kendaraan/Pusling
50-100/3 Bulan 0.6
(mencuci Mobil) selama 3 bulan
1 <50/ 3 Bulan 0.4
Trip (pulang-pergi) Mengantar Petugas >50 x/ 3 Bulan 0.3
Puskesmas dalam rangka Kunjungan 25-50 x/ 3 Bulan 0.2
2
Pasien (KIA, Skrining, UKS/UKGS dll)
<25 x/ 3 Bulan 0.1
selama 3 bulan
>10 x/ 3 Bulan 0.3
Trip (pulang-pergi) Mengantar Pasien
3 5-10 x/ 3 Bulan 0.2
Ke RS selama 3 bulan
<5 x/ 3 Bulan 0.1
50
Form B10 Satpam
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA I
Satpam
Masa Penilaian :
Nama :
SKOR
Bobot
NO VARIABEL KINERJA JUMLAH BOBOT
X
10
>72 hari kerja / 3
1.2
1 Pasien Rawat Inap yang dilayani Bulan
selama 3 bulan 36-72 hari kerja / 3
1
Bulan
<36 hari kerja / 3
0.8
Bulan
Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan
memperhatikan keadaan dan situasi yang ada di Puskesmas
51
Form B11 Pramuhusada
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA I
Pramuhusada/Pramuwisma/Pelaksana Rumah Tangga
Masa Penilaian :
Nama :
SKOR
Bobot
NO VARIABEL KINERJA JUMLAH BOBOT
X
10
>100 / 3 Bulan 0.8
Pasien Rawat Inap yang
1 DALAM 50-100/3 Bulan 0.6
dilayani selama 3 bulan
GEDUNG <50/ 3 Bulan 0.4
>4 x/ 3 Bulan 0.4
2-4 x/ 3 Bulan 0.8
LUAR Belanja Kebutuhan
2 <2 x/ 3 Bulan 0.6
GEDUNG Puskesmas selama 3 bulan
>100 / 3 Bulan 0.4
52
Form C1 Manajemen
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Kepala Puskesmas/Kepala Pustu/Kepala Seksi/Kepala Ruangan/
Pemegang Program/Kepala TU/Bendahara
Masa Penilaian :
Nama :
55
Form C2 Lain-lain
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA I
Kegiatan lain-lain
Masa Penilaian :
Nama :
SKOR
Bobot
NO VARIABEL KINERJA JUMLAH BOBOT
X
10
Kegiatan lain : >4 x/3 Bulan 0,3
2-4x/3 Bulan 0,2
<2x/3 Bulan 0,1
DALAM Kegiatan lain : >4 x/3 Bulan 0,3
1 GEDUNG 2-4x/3 Bulan 0,2
<2x/3 Bulan 0,1
Kegiatan lain : >4 x/3 Bulan 0,3
2-4x/3 Bulan 0,2
<2x/3 Bulan 0,1
Jumlah Kunjungan Posyandu >4 x/3 Bulan 0,3
selama 3 bulan 2-4x/3 Bulan 0,2
<2x/3 Bulan 0,1
Jumlah Pendampingan >4 x/3 Bulan 0,3
Kunjungan Pasien selama 3 2-4x/3 Bulan 0,2
bulan <2x/3 Bulan 0,1
Jumlah Keikutsertaan di Pekan >4 x/3 Bulan 0,3
LUAR
2 Imunisasi Nasional selama 3 2-4x/3 Bulan 0,2
GEDUNG
bulan <2x/3 Bulan 0,1
Jumlah Keikutsertaan dalam >4 x/3 Bulan 0,3
Bulan Vitamin A selama 3 2-4x/3 Bulan 0,2
bulan <2x/3 Bulan 0,1
Lain-lain : >4 x/3 Bulan 0,3
2-4x/3 Bulan 0,2
<2x/3 Bulan 0,1
56
PENILAIAN KINERJA SDM KESEHATAN DI PUSKESMAS
VARIABEL PRODUKTIVITAS
POLA II
(Form B dan C)
57
Form B1 Dokter
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Dokter
Masa Penilaian :
Nama :
VARIABEL PRODUKSI
N SKOR
PRODUK
O PRODUK BOBO Bobot
JENIS PRODUKSI PUSKESM
INDIVIDU T x
AS
10
Jumlah Pasien yang
dilayani dalam 3
bulan
DALAM Jumlah Tindakan
1
GEDUNG Medis (Bedah Minor
dll) yang dilayani
dalam 3 bulan
58
Form B2 Dokter Gigi
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Dokter Gigi
Masa Penilaian :
Nama :
VARIABEL PRODUKSI
N SKOR
PRODUK
O PRODUK BOBO Bobot
JENIS PRODUKSI PUSKESM
INDIVIDU T x
AS
10
Jumlah Pasien
yang dilayani
dalam 3 bulan
DALAM Tindakan Medis
1
GEDUNG (Bedah Minor dll)
yang dilayani
dalam 3 bulan
Jumlah pasien
yang dilayani di
Posyandu dalam
3 bulan
Jumlah pasien
yang dilayani di
Pusling dalam 3
LUAR bulan
2
GEDUNG Jumlah
kunjungan ke
UKGS dalam 3
bulan
Jumlah pasien
yang dilayani
UKGS dalam 3
bulan
59
60
Form B2 Bidan
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Bidan
Masa Penilaian :
Nama :
VARIABEL PRODUKSI
62
Form B3 Perawat
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Perawat
Masa Penilaian :
Nama :
VARIABEL PRODUKSI
64
Form B3 Perawat Gigi
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Perawat Gigi
Masa Penilaian :
Nama :
VARIABEL PRODUKSI
65
66
Form B4 Asisten Apoteker
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Asisten Apoteker
Masa Penilaian :
Nama :
VARIABEL PRODUKSI
67
68
Form B5 Analis Laboratorium
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Analis Laboratorium
Masa Penilaian :
Nama :
VARIABEL PRODUKSI
Jumlah specimen
yang diperiksa
pada saat skrining
di wilayah binaan
Puskesmas dalam
LUAR
2 3 bulan
GEDUNG
Jumlah specimen
yang diperiksa
pada saat skrining
di Sekolah dalam
3 bulan
69
Form B6 Petugas Gizi
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Petugas Gizi
Masa Penilaian :
Nama :
VARIABEL PRODUKSI
70
71
Form B7 Sanitarian
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Sanitarian
Masa Penilaian :
Nama :
VARIABEL PRODUKSI
72
Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan
memperhatikan keadaan dan situasi yang ada di Puskesmas
73
Form B8 Petugas Loket
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Petugas Loket / Pekarya
Masa Penilaian :
Nama :
VARIABEL PRODUKSI
Jumlah
kunjungan ke
Pustu dalam 3
bulan
2 LUAR Kunjungan ke
GEDUNG Posyandu dalam
3 bulan
Kunjungan ke
Pusling dalam 3
bulan
Jumlah
Kunjungan ke
UKS/UKGS
74
dalam 3 bulan
75
Form B8 Tata Usaha
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Staf Tata Usaha, keuangan dan Kegiatan administrasi lainnya
Masa Penilaian :
Nama :
VARIABEL PRODUKSI
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Supir
Masa Penilaian :
Nama :
VARIABEL PRODUKSI
2 Trip (pulang-pergi)
Mengantar Petugas
Puskesmas dalam
rangka Kunjungan
Pasien (KIA, Skrining,
UKS/UKGS dll)
selama 3 bulan
3 Trip (pulang-pergi)
Mengantar Pasien Ke
RS selama 3 bulan
77
Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan
memperhatikan keadaan dan situasi yang ada di Puskesmas
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Satpam
Masa Penilaian :
Nama :
VARIABEL PRODUKSI
78
Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan
memperhatikan keadaan dan situasi yang ada di Puskesmas
79
Form B11 Pramuhusada
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Pelaksana Rumah Tangga / Pramu Husada
Masa Penilaian :
Nama :
VARIABEL PRODUKSI
2 LUAR Belanja
GEDUNG Kebutuhan
Puskesmas
selama 3 bulan
80
Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan
memperhatikan keadaan dan situasi yang ada di Puskesmas
81
Form C1 Manajemen
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Kepala Puskesmas/Kepala Pustu/Kepala Seksi/Kepala Ruangan/
Pemegang Program/Kepala TU/Bendahara
Masa Penilaian :
Nama :
VARIABEL PRODUKSI
1 DALAM Manajemen
GEDUNG Jumlah
Perencanaan:
Kepegawaian,
Program,
Anggaran, Sarana-
prasarana yang
dilakukan selama 3
bulan *)
Monitoring:
Kepegawaian,
Program,
Anggaran, Sarana-
prasarana yang
dilakukan selama 3
bulan *)
Evaluasi dan
Pelaporan: Data
Kepegawaian,
Program,
Anggaran, Sarana-
prasarana yang
dilakukan selama 3
bulan *)
Jumlah Memimpin
Lokakarya
Bulanan/Koordinasi
intern Puskesmas
82
VARIABEL PRODUKSI
Jumlah Pembinaan
Poli KIA yang
dilakukan selama 3
bulan
Jumlah Pembinaan
Gudang Obat yang
dilakukan selama 3
bulan
Jumlah Pembinaan
Loket yang
dilakukan selama 3
bulan
Jumlah Pembinaan
Pustu yang
dilakukan selama 3
bulan
2 LUAR Jumlah Pembinaan
GEDUNG Posyandu yang
dilakukan selama 3
bulan
Jumlah Pembinaan
Pusling yang
dilakukan selama 3
bulan
83
VARIABEL PRODUKSI
Jumlah Pembinaan
UKS/UKGS yang
dilakukan selama 3
bulan
Jumlah Koordinasi
dengan Dinkes,
Pemda,
Kelurahan/Kecama
tan, Kader,
Sekolah, Hotel,
Rumah Makan,
Pabrik/Home
Industri dll yang
dilakukan selama 3
bulan
84
Form C2 Lain-lain
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Kegiatan Lain - lain
Masa Penilaian :
Nama :
VARIABEL PRODUKSI
86
PENILAIAN KINERJA SDM KESEHATAN DI PUSKESMAS
VARIABEL PRODUKTIVITAS
POLA III
(Form B dan C)
87
Form B1 Dokter
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA III
Dokter
Masa Penilaian :
Nama :
VARIABEL PRODUKSI
89
Form B1 Dokter gigi
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA III
Dokter Gigi
Masa Penilaian :
Nama :
VARIABEL PRODUKSI
Catatan :
1) Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan
keadaan dan situasi yang ada di Puskesmas
2) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas
91
Form B2 Bidan
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA III
Bidan
Masa Penilaian :
Nama :
VARIABEL PRODUKSI
Catatan :
1) Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan
keadaan dan situasi yang ada di Puskesmas
2) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas
Form B3 Perawat
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA III
Perawat
Masa Penilaian :
Nama :
VARIABEL PRODUKSI
93
Jumlah pasien
yang dilayani di
Posyandu
dalam 3 bulan
Jumlah pasien
yang dilayani di
Pusling dalam 3
bulan
Jumlah
LUAR kunjungan ke
2
GEDUNG rumah dalam 3
bulan
Jumlah
kunjungan ke
Desa/Daerah
yang dibina
Dokumen
Asuhan
Keperawatan
Catatan :
1) Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan
keadaan dan situasi yang ada di Puskesmas
2) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas Form B3 Perawat Gigi
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA III
Perawat Gigi
Masa Penilaian :
Nama :
VARIABEL PRODUKSI
94
Jumlah pasien
yang dilayani di
Puskesmas
DALAM dalam 3 bulan
1
GEDUNG Jumlah pasien
yang dilayani di
Pustu dalam 3
bulan
Jumlah pasien
yang dilayani di
Posyandu dalam
3 bulan
Jumlah pasien
yang dilayani di
Pusling dalam 3
bulan
LUAR Jumlah
2
GEDUNG kunjungan ke
UKS/UKGS
dalam 3 bulan
Jumlah pasien
yang dilayani di
UKS/UKGS
dalam 3 bulan
Catatan :
1) Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan
keadaan dan situasi yang ada di Puskesmas
2) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas
95
Form B4 Asisten Apoteker
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA III
Asisten Apoteker
Masa Penilaian :
Nama :
VARIABEL PRODUKSI
Jumlah pasien
yang dilayani di
Posyandu dalam
LUAR 3 bulan
2
GEDUNG Jumlah
kunjungan ke
UKS dalam 3
bulan
Jumlah pasien
yang dilayani di
UKS dalam 3
bulan
Catatan :
1) Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan
keadaan dan situasi yang ada di Puskesmas
2) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas 96
97
Form B5 Analis Lab
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA III
Analis Laboratorium
Masa Penilaian :
Nama :
VARIABEL PRODUKSI
Catatan :
1) Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan
keadaan dan situasi yang ada di Puskesmas
2) Bobot :
Produk individu 98
Produk Puskesmas
99
Form B6 Petugas Gizi
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA III
Petugas Gizi
Masa Penilaian :
Nama :
VARIABEL PRODUKSI
Catatan :
1) Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan
keadaan dan situasi yang ada di Puskesmas
2) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas
100
101
Form B7 Sanitarian
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA III
Sanitarian
Masa Penilaian :
Nama :
VARIABEL PRODUKSI
Catatan :
102
3) Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan
keadaan dan situasi yang ada di Puskesmas
4) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas
103
Form B8 Petugas Loket,
Pekarya
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA III
Petugas Loket / Pekarya
Masa Penilaian :
Nama :
VARIABEL PRODUKSI
2 LUAR Kunjungan ke
GEDUNG Posyandu
dalam 3 bulan
Kunjungan ke
Pusling dalam 3
104
bulan
Jumlah
Kunjungan ke
UKS/UKGS
dalam 3 bulan
Catatan :
1) Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan
keadaan dan situasi yang ada di Puskesmas
2) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas
Form B8 Tata Usaha
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA III
Staf Tata Usaha, Staf Keuangan dan Kegiatan Administrasi lainnya
Masa Penilaian :
Nama :
VARIABEL PRODUKSI
3 Jumlah kegiatan
pengarsipan dokumen dan
surat-surat Puskesmas
(pencatatan, penyimpanan
dan pemusnahan) dalam 3
bulan
4 Jumlah Pengetikan lain-lain
diluar surat menyurat dan
SPJ dalam 3 Bulan
105
5 Jumlah Kegiatan
pembukuan keuangan
Puskesmas (Pengambilan,
Pencatatan dan
penyimpanan) dalam 3
Bulan
6 Jumlah trip ekspedisi surat-
menyurat dalam 3 bulan
7 Jumlah kunjungan ke
Posyandu dalam 3 bulan
8 Jumlah kunjungan ke Pustu
dalam 3 bulan
9 Jumlah kunjungan ke
Pusling dalam 3 bulan
10 Jumlah kunjungan ke
UKS/UKGS dalam 3 bulan
Catatan :
1) Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan
keadaan dan situasi yang ada di Puskesmas Form B9 Supir
2) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA III
Supir
Masa Penilaian :
Nama :
VARIABEL PRODUKSI
3 Trip (pulang-
pergi)
Mengantar
Pasien Ke RS
selama 3 bulan
Catatan :
1) Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan
keadaan dan situasi yang ada di Puskesmas
2) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas
107
Form B10 Satpam
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA III
Satpam
Masa Penilaian :
Nama :
VARIABEL PRODUKSI
Catatan :
1) Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan
keadaan dan situasi yang ada di Puskesmas
2) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas
108
Form B11 Pramuhusada
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA III
Pelaksana Rumah Tangga / Pramu Husada
Masa Penilaian :
Nama :
VARIABEL PRODUKSI
Catatan :
1) Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan
keadaan dan situasi yang ada di Puskesmas
2) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas
109
110
Form C1 Manajemen
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA III
Kepala Puskesmas/Kepala Pustu/Kepala Seksi/Kepala Ruangan/
Pemegang Program/Kepala TU/Bendahara
Masa Penilaian :
Nama :
VARIABEL PRODUKSI
111
VARIABEL PRODUKSI
1 Jumlah Pembinaan
Poliklinik yang
dilakukan selama 3
bulan
2 Jumlah Pembinaan
BPG/Klinik Gigi yang
dilakukan selama 3
bulan
3 Jumlah Pembinaan
Poli KIA yang
dilakukan selama 3
bulan
4 Jumlah Pembinaan
Gudang Obat yang
dilakukan selama 3
bulan
5 Jumlah Pembinaan
Loket yang dilakukan
selama 3 bulan
6 Jumlah Pembinaan
Posyandu yang
dilakukan selama 3
bulan
7 Jumlah Pembinaan
Pusling yang
dilakukan selama 3
bulan
8 Jumlah Pembinaan
Pustu yang dilakukan
selama 3 bulan
9 Jumlah Pembinaan
UKS/UKGS yang
112
VARIABEL PRODUKSI
Catatan :
1) Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan
keadaan dan situasi yang ada di Puskesmas
2) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas
Form C2 Lain-lain
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA III
Kegiatan Lain - lain
113
Masa Penilaian :
Nama :
VARIABEL PRODUKSI
114
VARIABEL PRODUKSI
Catatan :
1) Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan
keadaan dan situasi yang ada di Puskesmas
2) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas
115
116
TOTAL NILAI INDIVIDU
(Form D)
117
Form D
Masa Penilaian :
Nama :
NO VARIABEL NILAI/SKOR
1 KELOMPOK PEGAWAI
2 PENDIDIKAN
3 MASA KERJA
4 KEHADIRAN
5 PENGURANG
6 PENAMBAH
Total (V1+V2+V3+V4+V5+V6+V7)
118
DAFTAR
REKAPITULASI NILAI PEGAWAI PUSKESMAS
(Form E)
119
Form E
Masa Penilaian :
Jumlah Pegawai Puskesmas :
Catatan :
Rumus perhitungan pemberian Insentif yang diterima oleh masing-masing Karyawan:
Total Nilai Individu X Jumlah Insentif yang akan dibagikan
Total Nilai Seluruh Pegawai
120