Anda di halaman 1dari 2

RUMAH SAKIT ISLAM

MADINAH
Jl. Jati Wayang Lk. 2 Telp. (0355) 396055 Fak .(0355) 396824 Ngunut Tulungagung

No Reg

LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS


( INFORMEND CONSENT / IC )
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Umur/jenis kelamin : tahun. Laki-laki / perempuan*
Alamat :
Nomor ktp/sim/no paspor* : nomor telepon:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :

PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa

Terhadap diri saya sendiri /istri/suami/anak /ibu saya/ayah *saya dengan:


Nama :
Umur/jenis kelamin : tahun. Laki-laki / perempuan*
Alamat :
Nomor ktp/sim/no paspor* : nomor telepon:
Dirawat di :
Nomor rekam medis :
Tujuan , sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah
cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Dan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan

Tulungagung, - -20
Dokter Yang membuat pernyataan

Saksi:

1.keluarga

2.petugas rumah sakit


RUMAH SAKIT ISLAM
MADINAH
Jl. Jati Wayang Lk. 2 Telp. (0355) 396055 Fak .(0355) 396824 Ngunut Tulungagung

No Reg

LEMBAR PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS


( INFORMEND CONSENT / IC )

Yang bertandatangan dibawah ini :


Nama :
Umur/jenis kelamin : tahun. Laki-laki / perempuan*
Alamat :
Nomor ktp/sim/no paspor* : nomor telepon:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :

PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa

Terhadap diri saya sendiri /istri/suami/anak /ibu saya/ayah *saya dengan:


Nama :
Umur/jenis kelamin : tahun. Laki-laki / perempuan*
Alamat :
Nomor ktp/sim/no paspor* : nomor telepon:
Dirawat di :
Nomor rekam medis :
Dan saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya:
a. Telah diberikan informasi dan pejelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta kemungkinan
kemungkinan yang apabila tidak dilakukan tindakan medis berupa

b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter
c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak unuk diberikan tindakan medis yang dianjurkan

Tulungagung, - -20

Dokter Yang membuat pernyataan

Saksi: 1.keluarga

2.petugas rumah sakit