LAPORAN TUGAS MAKALAH

PARKINSON DESEASE

Disusun Oleh

Abdillah Choirul Chisoli 201310301001

Fildzah Rasyiqoh Fatilah Al Hazmi 201310301018
Noor Saadah 201310301034
Syifa Ulfa Fauzia 201310301049

PRODI S1 FISIOTERAPI 6A
UNIVERSITAS AISYIYAH YOGYAKARTA
TAHUN AJARAN 2015-2016
 KATA PENGANTAR

Dengan menyebut nama Allah Subhanahu wa Taala yang Maha Pengasih

lagi Maha Panyayang, kami panjatkan puja dan puji syukur atas kehadirat-Nya,
yang telah melimpahkan rahmat, hidayah, dan inayah-Nya kepada kami, sehingga
kami dapat menyelesaikan laporan makalah Parkinson Desease.
Adapun makalah ini telah kami usahakan semaksimal mungkin dan
tentunya dengan bantuan berbagai pihak, sehingga dapat memperlancar
pembuatan makalah ini. Untuk itu kami tidak lupa menyampaikan bayak terima
kasih kepada semua pihak yang telah membantu kami dalam pembuatan makalah
ini.
Namun tidak lepas dari semua itu, kami menyadari sepenuhnya bahwa ada
kekurangan baik dari segi penyusunan bahasanya maupun segi lainnya. Oleh
karena itu dengan lapang dada dan tangan terbuka kami membuka selebar-
lebarnya bagi pembaca yang ingin memberi saran dan kritik kepada kami
sehingga kami dapat memperbaiki makalah ini.
Akhirnya penyusun mengharapkan semoga dari makalah ini dapat diambil
hikmah dan manfaatnya sehingga dapat memberikan inspirasi terhadap pembaca.

Yogyakarta, 29 Mei 2016

ii
 DAFTAR ISI

A. COVER ........................................................................................ i
B. KATA PENGANTAR ................................................................ ii
C. DAFTAR ISI ............................................................................ iii
D. BAB I PENDAHULUAN .................................................... 1
1. Latar Belakang ................................................................ 1
2. Tujuan Makalah ................................................................ 2
E. BAB II PEMBAHASAN................................................................ 3
1. Definisi Parkinson ................................................................ 3
2. Etiologi Parkinson ................................................................ 3
3. Tanda dan Gejala Parkinson .................................................... 5
4. Patofisiologi Parkinson .................................................... 8
5. Assessment Fisioterapi .................................................... 10
6. Diagnosa Fisioterapi pada Parkinson ........................................ 12
7. Problem Fisioterapi pada Parkinson ........................................ 12
8. Intervensi Fisioterapi pada Parkinson ............................ 12
9. Evaluasi Fisioterapi ................................................................ 13
F. BAB III PENUTUP ................................................................ 14
1. Kesimpulan ............................................................................ 14
2. Saran ........................................................................................ 14
G. DAFTAR PUSTAKA ................................................................ 15

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Penyakit Parkinson adalah suatu penyakit degeneratif pada sistem saraf
(neurodegenerative) yang bersifat progressive, ditandai dengan
ketidakteraturan pergerakan (movement disorder), tremor pada saat istirahat,
kesulitan pada saat memulai pergerakan, dan kekakuan otot. (http;//parkinson
desease).
Penyakit Parkinson pertama kali diuraikan dalam sebuah monograf
olehJames Parkinson seorang dokter di London, Inggris, pada tahun 1817. Di
dalam tulisannya, James Parkinson mengatakan bahwa penyakit (yang
akhirnya dinamakan sesuai dengan namanya) tersebut memiliki karakteristik
yang khas yakni tremor, kekakuan dan gangguan dalam cara berjalan (gait
difficulty).
Penyakit Parkinson bisa menyerang laki-laki dan perempuan. Rata-rata usia
mulai terkena penyakit Parkinson adalah 61 tahun, tetapi bisa lebih awal pada
usia 40 tahun atau bahkan sebelumnya. Jumlah orang di Amerika Serikat
dengan penyakit Parkinson's diperkirakan antara 500.000 sampai satu juta,
dengan sekitar 50.000 ke 60.000 terdiagnosa baru setiap tahun. Angka tersebut
meningkat setiap tahun seiring dengan populasi umur penduduk Amerika.
Sementara sebuah sumber menyatakan bahwa Penyakit Parkinson menyerang
sekitar 1 diantara 250 orang yang berusia diatas 40 tahun dan sekitar 1 dari
100 orang yang berusia diatas 65 tahun.
Beberapa orang ternama yang mengidap penyakit Parkinson diantaranya
adalah Bajin (sasterawan terkenal China), Chen Jingrun (ahli matematik
terkenal China), Muhammad Ali (mantan peninju terkenal A.S.), Michael J
Fox (seorang bintang film Hollywood terkenal) yang kini aktif dengan The
Michael J Fox Foundation For Parkinsons Research.

B. TUJUAN MAKALAH

1
Memberikan pemaparan secara detail mengenai penyakit parkinson kepada
seluruh masyarakat dan khususnya kepada mahasiswa/mahasiswi Universitas
Aisyiyah Yogyakarta.

BAB II

2
 KERANGKA TEORI

A. DEFINISI
Penyakit Parkinson (paralysis agitans) atau sindrom
Parkinson(Parkinsonismus) merupakan suatu penyakit/sindrom karena
gangguan pada ganglia basalis akibat penurunan atau tidak adanya pengiriman
dopamine dari substansia nigra ke globus palidus/ neostriatum (striatal
dopamine deficiency).
Dari beberapa sumber parkinsonisme, dapat didefenisikan sebagai berikut:
1. Sindrom yang ditandai dengan adanya tremor waktu istirahat, rigiditas,
bradikinesia dan hilangnya reflex postural akibat penurunan kadar
dopamine oleh berbagai macam sebab. Disebut juga dengan sindrom
Parkinson. (Sudoyo W, dkk, 2006)
2. Parkinsonisme adalah gangguan yang paling sering melibatkan sistem
ekstrapiramidal, dan beberapa penyebab lain. sangat banyak kasus besar
yang tidak diketahui sebabnya atau bersifat idiopatik. parkinsonisme
idiopatik mengarah pada penyakit parkinson atau agitasi paralisis. (Sylvia
A. Prince, dkk, 2006)
3. Parkinsonisme adalah suatu sindrom klinis berupa rigiditas
(kekuatan),bradikinasia, tremor, dan instabilitas postur. (Williams F.
Ganong, dkk, 2007).

B. ETIOLOGI
Penyakit Parkinson sering dihubungkan dengan kelainan neurotransmitter
di otak faktor-faktor lainnya seperti :
1. Defisiensi dopamine dalam substansia nigra di otak memberikan respon
gejala penyakit Parkinson.
2. Etiologi yang mendasarinya mungkin berhubungan dengan virus, genetik,
toksisitas, atau penyebab lain yang tidak diketahui.

Adapun faktor resiko yang bisa menjadi penyebab terjadinya penyakit

parkinson adalah :
a. Usia

3
 Insiden meningkat dari 10 per 10.000 penduduk pada usia 50 sampai
200 dari 10.000 penduduk pada usia 80 tahun. Hal ini berkaitan
dengan reaksi mikrogilial yang mempengaruhi kerusakan neuronal.
b. Ras
Dimana orang kulit putih lebih sering mendapat penyakit
Parkinson daripada orang Asia dan Afrika.
c. Lingkungan sekitar
d. Xenobiotik
Berhubungan erat dengan paparan pestisida yang dapat menimbulkan
kerusakan mitokondria.
e. Diet
Konsumsi lemak dan kalori tinggi meningkatkan stress oksidatif, salah
satu mekanisme kerusakan neuronal pada penyakit Parkinson.
f. Trauma kepala
Cedera kranio serebral bisa menyebabkan penyakit parkinson, meski
peranannya masih belum jelas benar.
g. Toksin
(seperti1-methyl-4-phenyl-1,2,3,6 trihidroxypyridin (MPTP), CO, Mn,
Mg, CS2, methanol, etanol dan sianida), penggunaan herbisida dan
pestisida, serta jangkitan.
h. Genetik
Sinuklein pada lengan panjang kromosom 4 (PARK1) pada pasien
dengan Parkinsonism autosomal dominan. Pada pasien dengan
autosomal resesif parkinson, ditemukan delesi dan mutasi point pada
gen Penelitian menunjukkan adanya mutasi genetik yang berperan
pada penyakit parkinson. Yaitu mutasi pada gen parkin (PARK2) di
kromosom 6. Selain itu juga ditemukan adanya disfungsi mitokondria.

C. TANDA DAN GEJALA

1. Gejala Motorik
a. Tremor (Bergetar)
Gejala penyakit parkinson sering luput dari pandangan awam, dan
dianggap sebagai suatu hal yang lumrah terjadi pada orang tua. Salah
satu ciri khas dari penyakit parkinson adalah tangan tremor (bergetar)
jika sedang beristirahat. Namun, jika orang itu diminta melakukan
sesuatu, getaran tersebut tidak terlihat lagi. Itu yang disebut resting

4
tremor, yang hilang juga sewaktu tidur. Tremor terdapat pada jari
tangan, tremor kasar pada sendi metakarpofalangis, kadang-kadang
tremor seperti menghitung uang logam atau memulung-mulung (pil
rolling). Pada sendi tangan fleksi-ekstensi atau pronasi-supinasi pada
kaki fleksi-ekstensi, kepala fleksi-ekstensi atau menggeleng, mulut
membuka menutup, lidah terjulur-tertarik. Tremor ini menghilang
waktu istirahat dan menghebat waktu emosi terangsang (resting/
alternating tremor).
Tremor tidak hanya terjadi pada tangan atau kaki, tetapi bisa juga
terjadi pada kelopak mata dan bola mata, bibir, lidah dan jari tangan
(seperti orang menghitung uang). Semua itu terjadi pada saat
istirahat/tanpa sadar. Bahkan, kepala penderita bisa bergoyang-goyang
jika tidak sedang melakukan aktivitas (tanpa sadar). Artinya, jika
disadari, tremor tersebut bisa berhenti. Pada awalnya tremor hanya
terjadi pada satu sisi, namun semakin berat penyakit, tremor bisa
terjadi pada kedua belah sisi.
1) Rigiditas/Kekakuan
Tanda yang lain adalah kekakuan (rigiditas). Jika kepalan
tangan yang tremor tersebut digerakkan (oleh orang lain) secara
perlahan ke atas bertumpu pada pergelangan tangan, terasa ada
tahanan seperti melewati suatu roda yang bergigi sehingga
gerakannya menjadi terpatah-patah/putus-putus. Selain di tangan
maupun di kaki, kekakuan itu bisa juga terjadi di leher. Akibat
kekakuan itu, gerakannya menjadi tidak halus lagi seperti break-
dance. Gerakan yang kaku membuat penderita akan berjalan
dengan postur yang membungkuk. Untuk mempertahankan pusat
gravitasinya agar tidak jatuh, langkahnya menjadi cepat tetapi
pendek-pendek. Adanya hipertoni pada otot fleksor ekstensor dan
hipertoni seluruh gerakan, hal ini oleh karena meningkatnya
aktifitas motorneuron alfa, adanya fenomena roda bergigi
(cogwheel phenomenon).
2) Akinesia/Bradikinesia

5
 Kedua gejala di atas biasanya masih kurang mendapat
perhatian sehingga tanda akinesia/bradikinesia muncul. Gerakan
penderita menjadi serba lambat. Dalam pekerjaan sehari-hari pun
bisa terlihat pada tulisan/tanda tangan yang semakin mengecil, sulit
mengenakan baju, langkah menjadi pendek dan diseret. Kesadaran
masih tetap baik sehingga penderita bisa menjadi tertekan (stres)
karena penyakit itu. Wajah menjadi tanpa ekspresi. Kedipan dan
lirikan mata berkurang, suara menjadi kecil, refleks menelan
berkurang, sehingga sering keluar air liur.
Gerakan volunter menjadi lambat sehingga berkurangnya
gerak asosiatif, misalnya sulit untuk bangun dari kursi, sulit
memulai berjalan, lambat mengambil suatu obyek, bila berbicara
gerak lidah dan bibir menjadi lambat. Bradikinesia mengakibatkan
berkurangnya ekspresi muka serta mimik dan gerakan spontan
yang berkurang, misalnya wajah seperti topeng, kedipan mata
berkurang, berkurangnya gerak menelan ludah sehingga ludah suka
keluar dari mulut.
3) Tiba-tiba Berhenti atau Ragu-ragu untuk Melangkah
Gejala lain adalah freezing, yaitu berhenti di tempat saat
mau mulai melangkah, sedang berjalan, atau berputar balik; dan
start hesitation, yaitu ragu-ragu untuk mulai melangkah. Bisa juga
terjadi sering kencing, dan sembelit. Penderita menjadi lambat
berpikir dan depresi.
Bradikinesia mengakibatkan kurangnya ekspresi muka serta
mimik muka. Disamping itu, kulit muka seperti berminyak dan
ludah suka keluar dari mulut karena berkurangnya gerak menelan
ludah.
4) Mikrografia
Tulisan tangan secara gradual menjadi kecil dan rapat, pada
beberapa kasus hal ini merupakan gejala dini.
5) Langkah Dan Gaya Jalan (Sikap Parkinson)
Berjalan dengan langkah kecil menggeser dan makin
menjadi cepat (marche a petit pas), stadium lanjut kepala

6
 difleksikan ke dada, bahu membengkok ke depan, punggung
melengkung bila berjalan.
6) Bicara Monoton
Hal ini karena bradikinesia dan rigiditas otot pernapasan,
pita suara, otot laring, sehingga bila berbicara atau mengucapkan
kata-kata yang monoton dengan volume suara halus (suara bisikan)
yang lambat.
7) Gangguan Behavioral
Lambat-laun menjadi dependen ( tergantung kepada orang
lain ), mudah takut, sikap kurang tegas, depresi. Cara berpikir dan
respon terhadap pertanyaan lambat (bradifrenia) biasanya masih
dapat memberikan jawaban yang betul, asal diberi waktu yang
cukup.
8) Gejala Lain
Kedua mata berkedip-kedip dengan gencar pada
pengetukan diatas pangkal hidungnya (tanda Myerson positif).

b. Gejala non motoric

1) Disfungsi Otonom
Keringat berlebihan, air ludah berlebihan, gangguan
sfingter terutama inkontinensia dan hipotensi ortostatik. kulit
berminyak dan infeksi kulit seborrheic pengeluaran urin yang
banyak gangguan seksual yang berubah fungsi, ditandai dengan
melemahnya hasrat seksual, perilaku, orgasme.
2) Gangguan Suasana Hati, Penderita Sering Mengalami Depresi.
3) Ganguan Kognitif, Menanggapi Rangsangan Lambat.
4) Gangguan Tidur, Penderita Mengalami Kesulitan Tidur (Insomnia).
5) Gangguan Sensasi,
a) kepekaan kontras visuil lemah, pemikiran mengenai ruang,
pembedaan warna,

7
 b) penderita sering mengalami pingsan, umumnya disebabkan
oleh hypotension orthostatic, suatu kegagalan sistemsaraf
otonom untuk melakukan penyesuaian tekanan darah sebagai
jawaban atas perubahan posisi badan
c) berkurangnya atau hilangnya kepekaan indra perasa bau
( microsmia atau anosmia).
6) Demensia
7) Kehilangan memori jangka pendek

D. PATOFISIOLOGI
Secara umum dapat dikatakan bahwa penyakit Parkinson terjadi karena
penurunan kadar dopamin akibat kematian neuron di pars kompakta
substansia nigra sebesar 40 50% yang disertai adanya inklusi sitoplasmik
eosinofilik (Lewy bodies). Lesi primer pada penyakit Parkinson adalah
degenerasi sel saraf yang mengandung neuromelanin di dalam batang otak,
khususnya di substansia nigra pars kompakta,yang menjadi terlihat pucat
dengan mata telanjang. Dalam kondisi normal (fisiologik), pelepasan dopamin
dari ujung saraf nigrostriatum akan merangsang reseptor D1 (eksitatorik) dan
reseptor D2 (inhibitorik) yang berada di dendrit output neuron striatum.
Output striatum disalurkan ke globus palidus segmen interna atau substansia
nigra pars retikularis lewat 2 jalur yaitu jalur direk reseptor D1 dan jalur
indirek berkaitan dengan reseptor D2 . Maka bila masukan direk dan indirek
seimbang, maka tidak ada kelainan gerakan. (Robert Silitonga, 2007)
Pada penderita penyakit parkinson, terjadi degenerasi kerusakan substansia
nigra pars kompakta dan saraf dopaminergik nigrostriatum sehingga tidak ada
rangsangan terhadap reseptor D1 maupun D2. Gejala Penyakit Parkinson
belum muncul sampai lebih dari 50% sel saraf dopaminergik rusak dan
dopamin berkurang 80%. Reseptor D1 yang eksitatorik tidak terangsang
sehingga jalur direk dengan neurotransmiter GABA (inhibitorik) tidak
teraktifasi. Reseptor D2 yang inhibitorik tidak terangsang, sehingga jalur
indirek dari putamen ke globus palidus segmen eksterna yang GABAergik
tidak ada yang menghambat sehingga fungsi inhibitorik terhadap globus

8
 palidus segmen eksterna berlebihan. Fungsi inhibisi dari saraf GABAergik
dari globus palidus segmen ekstena ke nucleus subtalamikus melemah dan
kegiatan neuron nukleus subtalamikus meningkat akibat inhibisi. (Robert
Silitonga, 2007).
Saraf eferen dari globus palidus segmen interna ke talamus adalah
GABAnergik sehingga kegiatan talamus akan tertekan dan selanjutnya
rangsangan dari talamus ke korteks lewat saraf glutamatergik akan menurun
dan output korteks motorik ke neuron motorik medulla spinalis melemah
terjadi hipokinesia. (Robert Silitonga, 2007)

BAB III
PROSES FISIOTERAPI

A. ASSESMENT FISIOTERAPI
1. Anamnesis
a. Identitas Pribadi
1) Nama :
2) Usia :
3) Jenis Kelamin :
4) Agama :
5) Pekerjaan :
6) Alamat :
7) No. RM :
b. Keluhan Utama
Seperti, tangan dan jari tangan bergetar, merasa tegang, nyeri dan kaku
pada lengan dan tubuh sampai sulit bergerak
c. Riwayat Penyakit Sekarang
d. Riwayat Penyakit Dahulu/Penyerta
e. Riwayat Keluarga
2. Pemeriksaan klinik
a. Pemeriksaan fisik
1) Vital Sign
2) Inspeksi
a) Statis :
Posisi badan pasien sedikit membungkuk (kyposis), bahu
sedikit naik, abduksi shoulder, flexi elbow, tremor pada kedua

9
 tangan, kaki pasien gemetar dan agak menjijit, gangguan
ekspresi wajah, serta pengembangan paru tidak sempurna.
b) Dinamis :
Tangan pasien bergerak seperti menggulung rok, pada saat
membuka buku, maka tremor yang tadi agak terhenti. Pada saat
pasien membaca buku, untuk kalimat pertama pasien sulit
untuk memulai, dan apabila telah mulai maka sulit untuk di
hentikan. Ketika pasien masuk dengan berjalan, maka terlihat
jalannya lambat, dengan langkah kecil, juga gangguan bicara
c) Palpasi :
Terdapat hipertonus otot flexor AGA dan AGB,
d) Perkusi : Tidak dilakukan
e) Auskultasi : Tidak dilakukan
3. Pemeriksaan gerak dasar yang meliputi:
a. Pemeriksaan gerak aktif
Pasien kesulitan untuk melakukan gerakan ekstensi lengan
dikarenakan adanya spastisitas pada otot flexornya, dan tidak mampu
melakukan gerakan flexi knee dan flexi hip.
b. Pemeriksaan gerak pasif
Kesulitan untuk digerakkan secara pasif pada lengan dan tungkai tak
dapat full rom
4. Pemeriksaan spesifik
1) Test Keseimbangan
a. Tes keseimbangan duduk
b. Tes keseimbangan berdiri
1) clinical test of sensory intraction of balance ( CTSIB )
2) functional reach test
3) timed up and go test
4) step test
5) skala keseimbangan dari berg ( berg balance scale )
6) tes pastor/ tes marsden
c. Action research arm test
d. Purdue peg board test
2) Pemeriksaan global
a. Index bartel
b. Fungsional independent measure

5. Pemeriksaan penunjang
a. EEG
Biasanya terjadi perlambatan yang progresif
b. CT Scan kepala

10
 Biasanya terjadi atropi kortikal difus, sulkus-sulkus melebar

B. DIAGNOSA FISIOTERAPI
1. Impairment: Hipertonus otot-otot flexor, spastisitas pada anggota gerak
atas dan bawah, gangguan bicara, gangguan ekspresi wajah, gangguan
pernapasan, gangguan keseimbangan, gangguan sensorik
2. Fungtional Limitation:
Kesulitan bergerak, kesulitan berjalan, ADL terganggu
3. Participation discription:
Tidak dapat bersosialisasi, merasa minder dengan pasangan, tidak begitu
banyak yang dapat dilakukan membuatnya sedih

C. PROBLEMATIKA FISIOTERAPI
1. Hipertonus otot-otot flexor
2. Spastisitas
3. Gangguan ekspresi wajah
4. Gangguan pernapasan
5. Gangguan keseimbangan
6. Gangguan sensorik
7. Gangguan ADL

D. INTERVENSI FISIOTERAPI
1. Latihan berjalan
Dimana penderita parkinson pola jalannya telah berubah dengan gait
akinesia dan kekakuan pada tiap anggota gerak, sehingga penderita
cenderung berjalan dengan menyeret kaki dan langkah yang kecil
2. Turning Around
Latihan berputar balik setelah berjalan beberapa langkah, karena biasanya
penderita parkinson kesulitan untuk melakukan putar balik
3. Latihan dari duduk ke berdiri dan dari berdiri ke duduk
4. Latihan tidur di bed dan bangun dari tidur
5. Mencegah terjadinya jatuh, pada penderita parkinson jatuh akan
mengakibatkan patah tulang
6. Latihan Reaching, Grasping, Manipulating Objects, and Writing
7. Maintaining General Fitness, Muscle Force, Aerobic Capacity, and an
Upright Posture
Pencegahan atrofi otot dan kelemahan, kisaran terbatas gerakan, dan
mengurangi kapasitas latihan biasanya tujuan awal terapi fisik untuk orang
dengan PD dan, menurut saya, harus dimulai segera setelah kondisi

11
 mereka didiagnosis. Pada tahap awal, dorongan untuk berpartisipasi dalam
kegiatan fisik secara teratur seperti jalan kaki, berenang, yoga, tai chi, golf,
bowling rumput, atau bersepeda di jalur sepeda mungkin semua yang
diperlukan.
8. Latihan keseimbangan
9. Gait and Mobility Exercise
10. PD-Specific Disability and Quality of Life
11. Gangguan ekspresi wajah dapat diberikan:
a. Massage
b. Senam Wajah dengan Mirror Exercise

E. EVALUASI
Untuk mengetahui hasil dari latihan yang telah diberikan, maka dilakuka
pemeriksaan kembali untuk membandingkan pre dan post latihan.

BAB IV
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Penyakit parkinson atau parkinson desease adalah penyakit degeneratif,
dimana sering dijumpai dengan gejala tremor, bradikinesia, spastisitas/rigidity,
gangguan keseimbangan, gangguan sensorik, gangguan ekspresi wajah, serta
gangguan ADL. Dalam hal ini fisioterapi sangat dibutuhkan dan sangat
diharapkan dapat memulihkan serta mengembangkan kembali gerak dan
fungsi tubuh penderita parkinson.

B. SARAN
Fisioterapi harus dapat memahami dan menganalisis tiap permasalahan yang
dialami penderita parkinson agar dapat memberikan tindakan yang tepat

12
 DAFTAR PUSTAKA

A, Stephanie., dkk. 2011. Boxing Training for Patients With Parkinson Disease: A
Case Series. Available from:
http://ptjournal.apta.org/content/ptjournal/91/1/132.full.pdf. Diakses pada 28
Mei 2016

Morris, Meg E. 2000. Movement Disorders in People With Parkinson Disease: A

Model for Physical Therapy. Available from:
http://ptjournal.apta.org/content/ptjournal/80/6/578.full.pdf. Diakses pada 28
Mei 2016

Sunaryati, Tutiek. 2011. Penyakit Parkinson. Available from:

http://elib.fk.uwks.ac.id/asset/archieve/jurnal/vol1.no2.Juli2011/PENYAKIT
%20PARKINSON.docx. Diakses pada 29 Mei 2016

Wu, Like., Wang, Xiaojuan., dkk. Copyright @2014 www.wusmedicalcenter.com

All rights reserved. Parkinsons Disease. Available from:
http://www.wumedicalcenter.com/article/Treatment/52013112458.html?
gclid=CIronvnX8cwCFQiVaAodVUMOtw. Diakses pada 24 Mei 2016

13