RS. SAKINA IDAMAN RAWAT INAP No.

RM

ASESMEN MEDIS Nama : Jenis Kelamin Laki-laki

RAWAT INAP Perempuan
Tanggal Lahir : Ruang :
INSTRUKSI
Isilah dengan tulisan yang jelas, berikan tanda centang () pada kolom pilihan, bubuhkan tanda tangan beserta nama
terang
Tanggal Pengkajian : . Jam : . Sumber : Pasien lainnya :.
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

KAJIAN MEDIS (Diisi Oleh Dokter)
I. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : GCS: E V M BB: kg TB: cm
2. Kesadaran: Compos Mentis Somnolen Apatis Sopor Koma
3. Vital Sign : Tekanan Darah: mmHg RR: x/menit SpO2: %
Nadi: . x/menit regular/irregular Suhu: . 0C axilla/rectal

4. Pemeriksaan Fisik

5. LaIn-lain

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

2. EKG

3. Radiologi

III. DIAGNOSIS KERJA DAN DIAGNOSIS BANDING

IV. PENATALAKSANAAN / KONSUL (READ BACK)

Tanggal ../../.
DPJP

( )

RM.02.20.1