IV CONCURSO NACIONAL DE CLUBES DE APOYO A LA INVESTIGACIN

CIENTFICA ESCOLAR
FORMULARIO DE POSTULACIN 2017

IMPORTANTE: No cambiar el tipo, ni tamao de letra.- Adems de completar TODA la

informacin solicitada.

A.- Antecedentes Generales del Club

Ttulo del Club

Nombre del Establecimiento

Educacional Patrocinante:
N de Estudiantes que Niveles Hombres Mujeres
participarn de las Actividades
(mnimo 10)
TOTAL
Nombre del Profesor/a Asesor/a Dedicacin
(mnimo 2 Horas/semanales) Horas /semana
Nombre del Profesor/a Asesor/a Dedicacin
Alterno/a Horas /semana
Nombre del Asesor/a Dedicacin
Cientfico/a Horas /mes
(mnimo 4 Horas/mensuales)
Duracin Propuesta (Mximo 6
meses a contar de marzo de
2017)
Cobertura geogrfica (regin-
ciudad-comuna)
rea principal del Club (anexo
1)

Nombre de Institucin/es
Asociada/s :

1
B.- Sntesis del Club

Resumen del Club (Mximo. 350 caracteres)

Sntesis de Objetivos:

Monto solicitado a PAR EXPLORA : $

Monto Establecimiento Educacional de $

Respaldo:

Monto Institucin/es Asociada/s. (Llenar slo $

en caso de contar con alguna )

Monto Total del Club: $

2
C.- Equipo Responsable

Profesor/a Asesor/a
Nombre:
RUT:
Especialidad
Fue capacitado en TCC (marcar SI NO
con una X)
Ao capacitacin en TCC
(adjuntar en anexos certificado de la
capacitacin emitido por la
Coordinacin Regional respectiva)
Establecimiento Educacional
Direccin Particular:
Telfono Celular: E-mail
Particular: Personal:
Horas dedicacin al Club
(mnimo 2 Horas/semanales)

Profesor/a Asesor/a Alterno/a

Nombre:
RUT:
Especialidad:
Establecimiento Educacional
Direccin Particular:
Telfono Celular: E-mail
Particular: Personal:
Horas dedicacin al Club 2 horas

Asesor/a Cientfico/a o Tecnolgico (repetir el cuadro si compromete ms de un/a Asesor/a.)

Nombre:
RUT:
Ttulo y Especialidad:
Institucin en la cual se
desempea:
Direccin Institucin:
Direccin Particular:
Ciudad/Regin:
Telfono: Celular E-mail:
Horas dedicacin al Club
(mnimo 4 Horas/mensuales)

3
D.- Establecimiento Educacional Patrocinante

Director/a del Establecimiento Educacional que respalda la propuesta

Nombre:
RUT:
Establecimiento Educacional que respalda la propuesta
Nombre:
RUT:
RBD
IVE, ndice de vulnerabilidad BAJO MEDIO BAJO MEDIO MEDIO ALTO ALTO
(60,01% y mas) (37,51% -60%) (20,01%-37,5%) (0,01% - 20%) (0%)
(marcar con una X)
En anexos adjuntar certificado que lo
acredite.www.simce.cl
Direccin:
Dependencia
Ciudad/Regin:
Telfono: E-mail:

E.- Institucin Asociada (SOLO LLENAR EN EL CASO DE CONTAR CON ALGUNA)

Nombre del director o encargado de la Facultad, Departamento o Institucin que respalda

Nombre:
RUT:
Nombre de la Institucin
Direccin:
Ciudad/Regin:
Telfono: E-mail:

4
F.- Presentacin de la Propuesta

F.1.- Justificacin de la temtica a investigar Qu les motiv a investigar? Sealen la situacin

o problemtica sobre la cual se desarrolla esta investigacin, considerando los antecedentes y el
problema en su entorno.(Mximo 1000 caracteres)X

F.2.- Pregunta de investigacin (Mximo 100 caracteres)

F.3.- Hiptesis (Mximo 150 caracteres)XX

F.4.- Objetivos X

Objetivos Especficos (Mximo 3) (Mximo 300 caracteres)

F.5.- Metodologa (Mximo1000 caracteres) Seale como abordar el mtodo cientfico y el

tratamiento de la temtica en el trabajo con los y las estudiantes.

5
 F.6.- Requerimientos Mencionen los requerimientos (materiales, instrumental, laboratorios,
terrenos, viajes, etc.) necesarios para llevar adelante la investigacin. (Mximo 300
caracteres)X

F.7.- Plan de Difusin: Exponer su investigacin ante su comunidad Escolar. Ser evaluado
positivamente si considera acciones que permitan promover sus actividades en medios de
comunicacin local, regional o nacional. (Mximo 500 caracteres)X

G.- Cronograma de Trabajo (Insertar tantas filas considere necesario por cada una de las etapas)

G.1.- ACTIVIDADES (Describa el plan MES MES MES MES MES MES Describa el Rol del Asesor/a
1 2 3 4 5 6 cientfico/a en c/u de las
de trabajo a desarrollar y marque con etapas)
una X el mes de ejecucin segn
corresponda).

6
H.- Presupuesto

Aporte solicitado Aporte Aporte TOTAL

a EXPLORA Establecimiento Institucin(es)
Educacional Asociada(s)
Patrocinante
Incentivos de Participacin *

Subcontratacin

Equipos menores

Material Fungible

Costos de produccin:
(arriendo de equipos,
laboratorios, Transporte para
los estudiantes

Traslados de estudiantes,
docente o cientfico asesor

Gastos Generales *

Total $ $ $
*Este tem no podr supera el 15% del Aporte solicitado al PAR EXPLORA Antofagasta.-

7
COMPROMISO DEL ASESOR/A CIENTFICO/A TECNOLGICO/A

Yo, XXXXXXXXXX, RUT XXXXXXXXXXX, aseguro que he supervisado la construccin de

esta propuesta y me comprometo a colaborar en la elaboracin del diseo y el desarrollo de
la mismas. Adems comprometo como mnimo 4 horas de dedicacin mensual al Club y
reunirme a lo menos 3 veces con los y las estudiantes durante el desarrollo de la
investigacin.

FIRMA:

8
Anexos

Anexo 1: reas de C y T de aplicacin.

1 ARTE Y DISEO 11 CIENCIAS SOCIALES Y

HUMANIDADES
2 BIOLOGA 12 ECOLOGA Y CIENCIAS AMBIENTALES
3 BIOTECNOLOGA 13 EDUCACIN

4 CIENCIAS DE LA INGENIERA Y 14 FSICA

TECNOLOGA
5 CIENCIAS DE LA SALUD 15 INFORMTICA

6 CIENCIAS DE LA TIERRA 16 COMUNICACIONES

7 CIENCIAS DEL ESPACIO Y 17 MATEMTICAS

ASTRONOMA
8 CIENCIAS DEL MAR 18 PESCA Y ACUICULTURA

9 CIENCIAS JURDICAS, 19 QUMICA

ECONMICAS Y
ADMINISTRATIVAS
10 CIENCIAS 20 OTRAS
SILVOAGROPECUARIAS

9
Anexo 2: Carta compromiso Establecimiento Educacional Patrocinante

IV CONCURSO NACIONAL DE CLUBES DE APOYO A LA

INVESTIGACIN CIENTFICA ESCOLAR
PAR EXPLORA DE CONICYT DE ANTOFAGASTA 2017

Este formulario debe llenarlo completamente luego de leer detenidamente las Bases de Postulacin del
Concurso.

CARTA DE COMPROMISO DEL ESTABLECIMIENTO EDUCACIONAL DE RESPALDO

Por la presente, con fecha.....de............. de 2017, en..la (nombre de la institucin) se

compromete como establecimiento educativo de respaldo para el (nombre del Club) que ser presentado
por (nombre del director/a del Club) al IV Concurso Nacional de Clubes de Apoyo a la Investigacin
Cientfica Escolar, PAR EXPLORA de CONICYT de Antofagasta, 2017.
El Establecimiento Educativo aportar con un monto total de $............. para la ejecucin del Club, el que se
detalla a continuacin:

Identificacin del Aporte Valor ($)

TOTAL
(Puede aumentar las casillas segn lo considere necesario)

La (o el, nombre del establecimiento educativo) declara estar en conocimiento de los derechos y deberes
que significa su participacin en este proyecto y que estn indicados en las Bases del II Concurso Nacional
de Clubes de Apoyo a la Investigacin cientfica Escolar, del PAR EXPLORA de CONICYT, 2017

Nombre: Representante Legal o Director Establecimiento Educacional de Respaldo:

RUT:

_____________________
Firma
Nota: Borre los textos en rojo.
En caso de postulaciones en papel, esta carta debe acompaar la propuesta entregada en las oficinas de
CONICYT.

10
Anexo 3: Carta compromiso Institucin/es Asociada/s (solo en caso de contar con alguna)

IV CONCURSO NACIONAL DE CLUBES DE APOYO A LA

INVESTIGACIN CIENTFICA ESCOLAR
EXPLORA CONICYT 2017

Este formulario debe llenarlo completamente luego de leer detenidamente las Bases de Postulacin del
Concurso.

MODELO DE CARTA DE COMPROMISO

INSTITUCIN/ES ASOCIADA/S (SLO EN CASO DE CONTAR CON ALGUNOS)

CARTA DE COMPROMISO DE INSTITUCIN ASOCIADA

Por la presente, con fecha.....de............. de 2017, en..la (nombre de la institucin) se

compromete como Institucin Asociada para el (nombre del Club) que ser presentado por (nombre del
director/a del Club) al IV Concurso Nacional de Clubes de Apoyo a la Investigacin Cientfica Escolar,
PAR EXPLORA CONICYT, 2017
El/La Institucin Asociada aportar con un monto total de $............. para la ejecucin del Club, el que se
detalla a continuacin:

Identificacin del Aporte Valor ($)

TOTAL
(Puede aumentar las casillas segn lo considere necesario)

La (o el, Institucin Asociada) declara estar en conocimiento de los derechos y deberes que significa su
participacin en este proyecto y que estn indicados en las Bases del IV Concurso Nacional de Clubes de
Apoyo a la Investigacin cientfica Escolar, del PAR EXPLORA CONICYT, 2017.

Nombre: Representante Legal, director o encargado de la Facultad, Departamento o Institucin que

respalda a la Institucin Asociada:
RUT:

_____________________
Firma
Nota: Borre los textos en rojo.
En caso de postulaciones en papel, esta carta debe acompaar la propuesta entregada en las oficinas de
EXPLORA CONICYT.

11
Anexo 4: Listado de estudiantes participantes de la academia.

NMINAS ESTUDIANTES PARTICIPANTES EN CLUBES 2017

ANTECEDENTES ESTUDIANTES

N NOMBRE COMPLETO DEL FECHA DE

ESTUDIANTE RUN CURSO NACIMIENTO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
1
1
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
1
7
1
8
1
9
2
0

12
Anexo 5: antecedentes de participacin en actividades de investigacin cientfica escolar

PARTICIPACIN EN ACTIVIDADES CIENTFICAS O TECNOLOGICAS

DENTRO DE LA REGION Y DEL PAIS

Actividades del PAR EXPLORA Antofagasta (nombrar solo 3 como mximo)

Detalle la participacin (Expositor, relator,

Nombre de actividad Ao de actividad
visitante, ejecutor, etc.)

Actividades de ciencia y tecnologa de la regin (nombrar solo 3 como mximo en caso de existir).

Detalle la participacin (Expositor, relator,

Nombre de actividad Ao de actividad
visitante, ejecutor, etc.)

Actividades de ciencia y tecnologa del pas (nombrar solo 3 como mximo en caso de existir).

Detalle la participacin (Expositor, relator,

Nombre de actividad Ao de actividad
visitante, ejecutor, etc.)

13
14