Anda di halaman 1dari 10

LAPORAN HASIL STIMULASI, DETEKSI DAN INTERVENSI DINI

TUMBUH KEMBANG (SDIDTK) ANAK

Puskesmas :_________________ Jumlah Posyandu : __


Bulan :_________________ Jml Posyandu Tumbang :__

INSTRUMEN

DATA UMUM
1 Jumlah Balita
2 Jumlah di Deteksi
3 Jumlah Dideteksi 1 kali
4 Jumlah Dideteksi 2 kali atau lebih

HASIL PEMERIKSAAN
1 TB/BB
Gemuk
Normal
Kurus.
Kurus Sekali
2 LKA
Normal
Makrosefal
Mikrosefal
3 KPSP
Sesuai (S)
Meragukan (M)
Penyimpangan (P)
4 TDL
Normal
Curiga ada gangguan
5 TDD
Normal
Curiga ada gangguan
6 KMME
Normal
Curiga ada gangguan

PEMERIKSAAN ATAS INDIKASI


1 Chat (Autis)
Resiko Tinggi
Resiko Rendah
Ada Gangguan
Normal
2 Conner (GPPH)
Kemungkinan GPPH
Bukan GPPH

INTERVENSI YANG DIBERIKAN


1 Konseling
2 Stimulasi Perkembangan
a. Gerak Kasar
b. Gerak Halus
c. Bahasa
b. Sosial Kemandirian
3 Pengobatan
4 Di Rujuk
a. Ke R S
b. Ahli Jiwa/Ahli Anak
c. Panti Rehabilitasi
Mengetahui
Kepala Puskesmas

NIP
NTERVENSI DINI
AK

mlah Posyandu : ____________


l Posyandu Tumbang :____________

KELOMPOK UMUR
0-12 bln 13-60 bln 61-72 bln
Pengelola Program

NIP
F

Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten : Garut
Provinsi : Jawa Barat

Jumlah sasaran Berat lahir 2500 gr/lebih Jml BBLR

Jml bayi
No Urut Nama Desa punya Buku
L P KIA L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Total

Kepala Puskesmas

NIP
FORMULIR LAPORAN KESEHATAN BAYI

Jumlah Cakupan MTBM Jumlah Cakupan MTBS Jumlah Cakupan DDTK

Jml BBLR dg
MTBM+ Kunj. Bayi Kunj. Bayi di Kunj. Bayi
KN di KN MTBM Kunj. Bayi Bayi sakit di Bayi MTBS
KN kontak 1 DDTK 4 DDTK
MTBM dirujuk sakit MTBS dirujuk
DDTK kali/th dirujuk

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Bulan :
Tahun :

Jumlah Kematian

Keterangan
Asfiksia BBLR TN ISPA Diare Lain-lain

20 21 22 23 24 25 26

Garut,
Pengelola Program SDIDTK

NIP
FORMULIR LAPORAN KESEHA

Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten : Garut
Provinsi : Jawa Barat

Jumlah sasaran Jumlah Cakupan MTBS

Jml anak balita


No Urut Nama Desa
punya Buku KIA Jml. Kunj. Anak
L P
Balita sakit

1 2 3 4 5 6

Total

Kepala Puskesmas

NIP
ORMULIR LAPORAN KESEHATAN ANAK BALITA DAN PRASEKOLAH

Bulan
Tahun

Jumlah Cakupan MTBS Jumlah Cakupan DDTK Anak Balita dan Prasekolah Jumlah Kemat

Jml. Kunj. MTBS Jml. Kunj. DDTK 2


Jml. Kunj. MTBS Jml Kontak 1 DDTK Jml. DDTK dirujuk ISPA
dirujuk kali/th

7 8 9 10 11 12

Garut,
Pengelola Program

NIP
:
:

Jumlah Kematian

Keterangan
Diare Lain-lain

13 14 15

Garut,
Pengelola Program SDIDTK

Anda mungkin juga menyukai