DAFTAR NAMA PEGAWAI PUSKESMAS JUNGKAT

PETUGAS
NO NAMA PETUGAS
PANGKAT NIP
dr. Hj. Novitasari N. Pembina / IV A NIP 19671129 200502 2 001
Sugeng H. Penata Tk I/ III d NIP 19650501 198801 1 003
Sondang R.S Penata Tk.I / III d NIP 19650528 199012 2 001
Rahimin Penata Tk.I / III d NIP 19670215 198812 1 002
Nursiah Penata Tk I / III d NIP 19660905 198812 2 003
Henny Aslina Penata Tk I / III d NIP 19680810 198812 2 003
Tati Mardiani Penata Tk I / III d NIP 19680301 198911 2 001
Sri Handayani Penata Tk I / III d NIP 19700309 199103 2 007
drg. Ade D. Penata Tk. I / III d NIP 19780720 200803 2 001
Zulkarnain Penata Tk.I / III d NIP 19750129 199503 1 003
M. Syafardikun Penata / III d NIP 19820719 201001 2 012
dr. Darwati Penata / III c NIP 19720322 199703 1 002
Hanani Penata / III c NIP 19730620 199403 2 002
Sunarti Penata / III c NIP 19730713 199403 2 003
Agustusyana Penata / III c NIP 19740824 199703 1 004
Irawati Penata / III c NIP 19750704 200012 2 004
Oktaviana Penata / III c NIP 19801012 200212 2 001
Jafar Penata Muda Tk I/ III b NIP 19650820 198603 1 013
Widiarty Penata Muda Tk I/ III b NIP 19760310 199803 2 008
M. Hasannudin Penata Muda Tk I/ III b NIP 19770521 200003 1 003
Titin Hartini Penata Muda Tk I/ III b NIP 19851020 201001 2 018
Zulianti Penata Muda Tk I/ III b NIP 19750608 199803 2 008
Uray Nurbaya Penata Muda Tk I/ III b NIP 19750610 200012 2 005
Mardiani Penata Muda Tk.I / III b NIP 19721120 199703 2 003
Ulfah Nur Z. Penata Muda Tk I/ III b NIP 19851011 201001 2 012
Dini Purwanti Penata Muda Tk I / III b NIP 19800824 200604 2 010
Isdianto Penata Muda Tk I / III b NIP 19770507 200012 1 003
Feri Irawan Penata Muda Tk I / III b NIP 19770419 200012 1 002
Nuraida Penata Muda / III a NIP 19620808 198603 2 018
Ramlan Penata Muda / III a NIP 19660903 198603 1 007
Sandi Prahara Penata Muda / III a NIP 19811020 200212 1 004
Ika Lestaria S. Penata Muda / III a NIP 19821010 201001 2 019
Herlina Tiarma Pengatur Tk.I / II d NIP 19800110 200903 2 001
Suryanti Pengatur Tk.I/ II d NIP 19770523 200801 2 013
Deddy Z. Pengatur Tk.I / II d NIP 19781105 200701 1 007
Rika Radika Pengatur Tk.I / II d NIP 19780504 200502 2 002
Sri Martini Pengatur Tk.I / II d NIP 19860324 201001 2 021
Basna Yanti Pengatur Tk.I / II d NIP 19870527 201001 2 017
Kartini Pengatur / II c NIP 19690421 200604 2 005
Sumyarsih Pengatur / II c NIP 19770805 200701 2 008
Sulistika O. Pengatur / II c NIP 19771014 200801 2 008
Maryantini PengaturI / II c NIP 19800320 200801 2 025
 JABATAN
Ka. Pusk.
Hs
Bidan
Perawat
Perawat
Bidan
Perawat
Perawat
Dr. Gigi
Perawat
Ahli Gizi
Dokter
Prwt Gigi
Prwt Gigi
Perawat
Apoteker
Perawat
TU
Farmasi
HS
Gizi
Prwt Gigi
Bidan
Lab.
Fung Umum
 HS
Perawat
Perawat
Pekarya
Pekarya
Perawat
Perawat
Gizi
Bidan
Perawat
Bidan
Perawat
Perawat
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
BKT BULANAN
PUSKESMAS :
BULAN :

NO KEGIATAN

1 pemantauan bayi sehat

desa Jungkat

Kepala Puskesmas Rawat Inap Jungkat

dr.Hj. Novitasari Nurlaila

NIP. 19671129 200502 2 001

CONTOH PENGISIAN
1 Kegiatan Pembinaan Dokter Kecil SD 06 Siantan
Desa Jungkat
 Puskesmas rawat Inap Jungkat
xxxxxxxxxxx 2017

TGL
KEGIATAN SURAT
TUGAS
sehat 01/01/17

s Rawat Inap Jungkat

urlaila
0502 2 001

binaan Dokter Kecil SD 06 Siantan 01/02/16

TANGGAL
PELAKSA RUPIAH PER
RINCIAN NAMA PETUGAS KET
NAAN SPJ
KEG.
02/01/17 2 Org X 150,000 300,000 Sondang R.S
Nursiah
Henny Aslina

Bendahara Pengeluaran Pembantu

M. Hasanudin
NIP. 19770521 200003 1 003

02/02/16 2 Org X 125,000 250,000 drg. Ade Delliani

Zulkarnain
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP JUNGKAT
Jl. Raya Jungkat
KECAMATAN SIANTAN KODE POS 78351

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/ -BOK /PUSK/2017

DASAR : DPA BOK-SKPD DINAS KESEHATAN KAB . MEMPAWAH TAHUN 2017

MENUGASKAN:

Kepada : 1 Nama : Sondang R.S

Pangkat : Penata Tk.I / III d
NIP : 19650528 199012 2 001
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : Puskesmas rawat Inap Jungkat

2 Nama : Nursiah
Pangkat : Penata Tk I / III d
NIP : 19660905 198812 2 003
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : Puskesmas rawat Inap Jungkat

3 Nama : Henny Aslina

Pangkat : Penata Tk I / III d
NIP : 19680810 198812 2 003
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : Puskesmas rawat Inap Jungkat

Untuk : pemantauan bayi sehat

di - desa Jungkat
Tanggal Monday, January 02, 2017

Dikeluarkan di : Jungkat
Pada tanggal : 01 Januari 2017
Pejabat Yang Dikunjungi a.n KEPALA DINAS KESEHATAN
Kepala Puskesmas Rawat Inap Jungkat
 dr.Hj. Novitasari Nurlaila
NIP. 19671129 200502 2 001

1
AWAH

GKAT
351

nuari 2017
DINAS KESEHATAN
mas Rawat Inap Jungkat
ovitasari Nurlaila
1129 200502 2 001
 K W I T A N S I

SUDAH TERIMA DARI : KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP JUNGKAT

UANG SEBANYAK : = Tiga Ratus Ribu Rupiah =

UNTUK PEMBAYARAN : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Rangka

pemantauan bayi sehat
di - desa Jungkat
a.n. Sondang R.S a.n. Nursiah
dan Henny Aslina
Yang dibebankan pada Anggaran Dana Alokasi Khusus Bantuan
Operasional Kesehatan Tahun Anggaran 2017

Setuju dibayar
Kepala Puskesmas Rawat Inap Jungkat
LU NAS

NO.
BUKU Tanggal.
KAS Kode Rek.
dr.Hj. Novitasari Nurlaila
NIP. 19671129 200502 2 001

Lunas di bayar Jungkat ,

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima

M. Hasanudin Sondang R.S

NIP. 19770521 200003 1 003 NIP

Terbilang : Rp 300,000
1
 tgl. Monday, January 02, 2017

LU NAS

Tanggal.
Kode Rek. 16.28.5. 2. 2.15.01

Jungkat , 2017
Yang Menerima

Sondang R.S
19650528 199012 2 001
 DAFTAR PEMBAYARAN PERJALANAN DINAS

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/ -BOK /PUSK/2017
Tanggal : Sunday, January 01, 2017

TANGGAL
NO NAMA TUJUAN
PENUGASAN

1 Sondang R.S 02/01/2017 desa Jungkat

2 Nursiah 02/01/2017 desa Jungkat

JUMLAH

Mengetahui / Menyetujui : Jungkat, 201

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Puskesmas Rawat Inap Jungkat Yang Menerima

dr.Hj. Novitasari Nurlaila Sondang R.S

NIP. 19671129 200502 2 001 NIP.
1
DINAS

TANDA
JUMLAH
TANGAN

150,000

150,000

300,000

Jungkat, 2017

Yang Menerima

Sondang R.S
19650528 199012 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP JUNGK
Jalan Raya Jungkat Kec. Siantan Telp. 0561-768935 Kode Pos 78351

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kepada : Kepala Puskesmas

Dari : Sondang R.S Nursiah dan Henny Aslina
Tanggal : Monday, January 02, 2017
Hal : pemantauan bayi sehat

I. Dasar
1. SURAT PERINTAH TUGAS Nomor : 800/ -BOK /PUSK/2017

II. Maksud dan Tujuan :

pemantauan bayi sehat

desa Jungkat

III. Hasil Yang Diperoleh :

IV. Penutup
Demikian laporan perjalanan dinas ini dibuat dan disampaikan dengan hormat, sebagai kelengkapan bukti pe
dalam melaksanakan perjalanan dinas.
Demikian laporan perjalanan dinas ini dibuat dan disampaikan dengan hormat, sebagai kelengkapan bukti pe
dalam melaksanakan perjalanan dinas.

Yang melaksanakan Perjalanan Dinas

1. Sondang R.S
NIP 19650528 199012 2 001
2. Nursiah
NIP 19660905 198812 2 003
2. Henny Aslina
NIP 19680810 198812 2 003

1
 EMPAWAH
N
AP JUNGKAT
8935 Kode Pos 78351

agai kelengkapan bukti pertanggungjawaban

...............

...............

...............