Anda di halaman 1dari 24

Referat

Trauma Abdomen

Oleh:
Frischa Wibowo
11.2015.201

Pembimbing :
dr. Dono, Sp. B

Fakultas Kedokteran UKRIDA


Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
Periode 13 Februari 2017 s/d 22 April 2016
RS Imanuel, Lampung
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk Jakarta Barat
BAB 1
Pendahuluan

Latar Belakang
Trauma adalah keadaan yang disebabkan oleh luka atau cedera. Trauma
juga mempunyai dampak psikologis dan sosial. Pada kenyataannya, trauma adalah
kejadian yang bersifat holistik dan dapat menyebabkan hilangnya produktivitas
seseorang.1
Pada pasien trauma, bagaimana menilai abdomen merupakan salah satu
hal penting dan menarik. Penilaian sirkulasi sewaktu primary survey harus
mencakup deteksi dini dari kemungkinan adanya perdarahan yang tersembunyi
pada abdomen dan pelvis pada pasien trauma tumpul. Trauma tajam pada dada di
antara nipple dan perineum harus dianggap berpotensi mengakibatkan cedera
intraabdominal. Pada penilaian abdomen, prioritas maupun metode apa yang
terbaik sangat ditentukan oleh mekanisme trauma, berat dan lokasi trauma,
maupun status hemodinamik penderita.2
Adanya trauma abdomen yang tidak terdeteksi tetap menjadi salah satu
penyebab kematian yang sebenarnya dapat dicegah. Sebaiknya jangan
menganggap bahwa ruptur organ berongga maupun perdarahan dari organ padat
merupakan hal yang mudah untuk dikenali. Hasil pemeriksaan terhadap abdomen
mungkin saja dikacaukan oleh adanya intoksikasi alkohol, penggunaan obat-obat
tertentu, adanya trauma otak atau medulla spinalis yang menyertai, ataupun
adanya trauma yang mengenai organ yang berdekatan seperti kosta, tulang
belakang, maupun pelvis. Setiap pasien yang mengalami trauma tumpul pada dada
baik karena pukulan langsung maupun deselerasi, ataupun trauma tajam, harus
dianggap mungkin mengalami trauma visera atau trauma vaskuler abdomen.2

Dengan demikian, makalah ini disusun dengan tujuan untuk meningkatkan


pemahaman mengenai trauma abdomen yang berlandaskan Advanced Trauma
Life Support (ATLS) sehingga dapat diterapkan dalam menangani kasus-kasus
trauma abdomen di klinik sesuai kompetensi dokter umum.

BAB 2

Tinjauan Pustaka
2.1. Anatomi Abdomen2

Anatomi luar dari abdomen dibagi menjadi:

1. Abdomen Depan
- Batas Superior: Garis intermammaria
- Batas Inferior : Kedua ligamentum inguinale dan simfisis pubis
- Batas Lateral : Kedua linea axillaris anterior

2. Pinggang

Pinggang merupakan daerah yang berada di antara linea axillaris anterior dan
linea axillaris posterior, dari sela iga ke-6 di atas, ke bawah sampai crista
iliaca. Di lokasi ini adanya dinding otot abdomen yang tebal, berlainan dengan
dinding otot yang lebih tipis di bagian depan, menjadi pelindung terutama
terhadap luka tusuk.

3. Punggung
- Batas Superior: Ujung bawah scapula
- Batas Inferior : Crista iliaca
- Batas Lateral : Kedua linea axillaris posterior

Otot-otot punggung dan otot paraspinal juga menjadi pelindung terhadap


trauma tajam.

Anatomi dalam dari abdomen meliputi 3 regio:

1. Rongga Peritoneal

Rongga peritoneal dibagi menjadi 2 bagian, yaitu:

A. Rongga Peritoneal Atas


Rongga peritoneal atas dilindungi oleh bagian bawah dari dinding thorax
yang mencakup diafragma, hepar, liean, gaster, dan colon transversum.
Bagian ini juga disebut sebagai komponen thoracoabdominal dari
abdomen. Pada saat diafragma naik sampai sela iga IV pada waktu
ekspirasi penuh, setiap terjadi fraktur iga maupun luka tusuk tembus di
bawah garis intermammaria bisa mencederai organ dalam abdomen.

B. Rongga Peritoneal Bawah


Rongga peritoneal bawah berisikan usus halus, bagian colon ascendens
dan colon descendens, colon sigmoid, dan pada wanita, organ reproduksi
internal.

2. Rongga Pelvis
Rongga pelvis, yang dilindungi oleh tulang-tulang pelvis, sebenarnya
merupakan bagian bawah dari rongga intraperitoneal, sekaligus bagian bawah
dari rongga retroperitoneal. Di dalamnya terdapat rectum, vesika urinaria,
pembuluh-pembuluh iliaca, dan pada wanita, organ reproduksi internal.
Sebagaimana halnya bagian torakoabdominal, pemeriksaan organ-organ pelvis
terhalang oleh bagian-bagian tulang di atasnya.

3. Rongga Retroperitoneal
Rongga yang potensial ini adalah rongga yang berada di belakang dinding
peritoneum yang melapisi abdomen. Di dalamnya terdapat aorta abdominalis,
vena cava inferior, sebagian besar dari duodenum, pancreas, ginjal dan ureter,
serta sebagian posterior dari colon ascendens dan colon descendens, dan
bagian rongga pelvis yang retroperitoneal. Cedera pada organ dalam
retroperitoneal sulit dikenali karena daerah ini jauh dari jangkauan
pemeriksaan fisik yang biasa, dan juga cedera di sini pada awalnya tidak akan
memperlihatkan tanda maupun gejala peritonitis. Rongga ini tidak termasuk
dalam bagian yang diperiksa sampelnya Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL).
2.2. Mekanisme Trauma
1. Trauma tumpul
Suatu pukulan langsung, misalnya terbentur setir atau bagian mobil
lainnya dapat menyebabkan trauma kompresi ataupun crush injury terhadap organ
visera. Kompresi ini dapat merusak organ padat maupun organ berongga, bisa
mengakibatkan ruptur, terutama organ-organ yang distensi (misalnya uterus ibu
yang hamil), dan mengakibatkan perdarahan maupun peritonitis. Trauma tarikan
(shearing injury) terhadap organ visera terjadi bila suatu alat pengaman (misalnya
seat-belt) tidak digunakan dengan benar. Pasien yang cedera pada suatu tabrakan
motor bisa mengalami trauma deselerasi.2
Tekanan yang tiba-tiba mengakibatkan kerusakan terutama pada organ
yang berongga dapat pula diakibatkan oleh tekanan intraluminer yang tiba-tiba
meninggi. Organ yang rusak yang berlawanan dengan arah trauma, terutama pada
trauma dari samping disebut counter coup. Bagian yang selalu rusak selalu
permukaan lateral dan organ seperti hati dan limpa merupakan organ yang
tersering mengalami kerusakan pada trauma tumpul.3

2. Trauma tajam
Luka tusuk ataupun luka tembak (kecepatan rendah) akan mengakibatkan
kerusakan jaringan karena laserasi ataupun terpotong. Luka tembak dengan
kecepatan tinggi akan menyebabkan transfer energi kinetik yang lebih besar
terhadap organ visera, dengan adanya efek tambahan berupa temporary cavitation,
dan bisa pecah menjadi fragmen yang mengakibatkan kerusakan lainnya.
Kerusakan dapat berupa perdarahan bila mengenai pembuluh darah atau organ
yang padat. Bila mengenai organ yang berongga, isinya akan keluar ke dalam
rongga perut dan menimbulkan iritasi pada peritoneum.
Luka tembak mengakibatkan kerusakan yang lebih besar, bergantung
jauhnya perjalanaan peluru, besar energi kinetik maupun kemungkinan pantulan
peluru oleh organ tulang, maupun efek pecahan tulangnya. Organ padat akan
mengalami kerusakan yang lebih luas akibat energi yang ditimbulkan oleh peluru
tipe high velocity.2,3
Infeksi masih merupakan risiko terbesar pada korban dengan luka tusuk
abdomen. Mortalitas terjadi pada 30% korban luka tusuk abdomen yang
menderita infeksi abdomen mayor. Faktor risiko paling penting adalah adanya
cedera pada organ berongga, dimana luka pada kolon menyebabkan insidensi
infeksi tertinggi relatif terhadap cedera organ intraabdomen. Cedera pada
pankreas dan hati secara signifikan meningkatkan risiko infeksi ketika
berkombinasi dengan cedera organ berongga. Penggunaan antibiotik dalam
pencegahan infeksi ini didasarkan pada 3 hal, yakni pilihan agen antibiotik, durasi
penggunaan antibiotik, dan dosis optimal antibiotik.4

2.3. Penilaian Trauma


Pemeriksaan pada korban trauma harus cepat dan sistematik sehingga
tidak ada cedera yang tidak terdeteksi sebelum dilakukan penanggulangan yang
efisien dan terencana. Diagnosis dapat ditegakkan dengan menganalisis data yang
didapat dari anamnese, pemeriksaan fisik, laboratorium dan pencitraan.5

1. Anamnese
Anamnese yang teliti terhadap pasien yang mengalami trauma abdomen
akibat tabrakan kendaraan bermotor harus mencakup kecepatan kendaraan, jenis
tabrakan, berapa besar penyoknya bagian kendaraan ke dalam ruang penumpang,
jenis pengaman yang dipergunakan, ada/tidak air bag, posisi pasien dalam
kendaraan, dan status penumpang lainnya. Keterangan ini dapat diperoleh
langsung dari pasien, penumpang lain, polisi maupun petugas emergensi jalan
raya. Informasi mengenai tanda-tanda vital, luka-iuka yang ada maupun respons
terhadap perawatan pra-rumah sakit harus dapat diberikan oleh petugas-petugas
pra-rumah sakit.2
Bila meneliti pasien dengan trauma tajam, anamnese yang teliti harus
diarahkan pada waktu terjadinya trauma, jenis senjata yang dipergunakan (pisau,
pistol, senapan), jarak dari pelaku, jumlah tikaman atau tembakan, dan jumlah
perdarahan eksternal yang tercatat di tempat kejadian. Bila mungkin, informasi
tambahan harus diperoleh dari pasien mengenai hebatnya maupun lokasi dari
setiap nyeri abdominalnya, dan apakah ada nyeri-alih ke bahu. Selain itu pada
luka tusuk dapat diperkirakan organ mana yang terkena dengan mengetahui arah
tusukan, bentuk pisau dan cara memegang alat penusuk tersebut.1

2. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik diarahkan untuk mencari bagian tubuh yang terkena
trauma, kemudian menetapkan derajat cedera berdasarkan hasil analisis riwayat
trauma.1 Pemeriksaan fisik abdomen harus dilakukan dengan teliti dan sistimatis
meliputi inspeksi, auskultasi, perkusi, dan palpasi. Temuan-temuan positif ataupun
negatif didokumentasi dengan baik pada status.2
Syok dan penurunan kesadaran mungkin akan memberikan kesulitan pada
pemeriksaan perut. Trauma penyerta kadang-kadang dapat menghilangkan gejala-
gejala perut.
A. Inspeksi
Umumnya pasien harus diperiksa tanpa pakaian. Adanya jejas pada
dinding perut dapat menolong ke arah kemungkinan adanya trauma
abdomen. Abdomen bagian depan dan belakang, dada bagian bawah dan
perineum diteliti apakah mengalami ekskoriasi ataupun memar karena alat
pengaman, adakah laserasi, liang tusukan, benda asing yang menancap,
omentum ataupun bagian usus yang keluar, dan status kehamilan. Harus
dilakukan log-roll agar pemeriksaan lengkap.

B. Auskultasi
Di ruang IGD yang ramai sulit untuk mendengarkan bising usus,
yang penting adalah ada atau tidaknya bising usus tersebut. Darah bebas di
retroperitoneum ataupun gastrointestinal dapat mengakibatkan ileus, yang
mengakibatkan hilangnya bising usus. Pada luka tembak atau luka tusuk
dengan isi perut yang keluar, tentunya tidak perlu diusahakan untuk
memperoleh tanda-tanda rangsangan peritoneum atau hilangnya bising
usus. Pada keaadan ini laparotomi eksplorasi harus segera dilakukan. Pada
trauma tumpul perut, pemeriksaan fisik sangat menentukan untuk tindakan
selanjutnya.3 Cedera struktur lain yang berdekatan seperti iga, vertebra,
maupun pelvis bisa juga mengakibatkan ileus walaupun tidak ada cedera
intraabdominal. Karena itu hilangnya bising usus tidak diagnostik untuk
trauma intraabdominal.2

C. Perkusi
Manuver ini mengakibatkan pergerakan peritoneum dan
mencetuskan tanda peritonitis. Dengan perkusi bisa kita ketahui adanya
nada timpani karena dilatasi lambung akut di kwadran kiri atas ataupun
adanya perkusi redup bila ada hemoperitoneum.2 Adanya darah dalam
rongga perut dapat ditentukan dengan shifting dullness, sedangkan udara
bebas ditentukan dengan pekak hati yang beranjak atau menghilang.3

D. Palpasi
Adanya kekakuan dinding perut yang volunter (disengaja oleh
pasien) mengakibatkan pemeriksaan abdomen ini menjadi kurang
bermakna. Sebaliknya, kekakuan perut yang involunter merupakan tanda
yang bermakna untuk rangsang peritoneal. Tujuan palpasi adalah untuk
mendapatkan adanya nyeri lepas yang kadang-kadang dalam. Nyeri lepas
sesudah tangan yang menekan kita lepaskan dengan cepat menunjukkan
peritonitis, yang bisanya oleh kontaminasi isi usus, maupun
hemoperitoneum tahap awal.

E. Evaluasi luka tusuk


Sebagian besar kasus luka tembak ditangani dengan laparotomi
eksplorasi karena insiden cedera intraperitoneal bisa mencapai 95%. Luka
tembak yang tangensial sering tidak betul-betul tangensial, dan trauma
akibat ledakan bisa mengakibatkan cedera intraperitoneal walaupun tanpa
adanya luka masuk. Luka tusukan pisau biasanya ditangani lebih selektif,
akan tetapi 30% kasus mengalami cedera intraperitoneal. Semua kasus
luka tembak ataupun luka tusuk dengan hemodinamik yang tidak stabil
harus di laparotomi segera.
Bila ada kecurigaan bahwa luka tusuk yang terjadi sifatnya
superfisial dan nampaknya tidak menembus lapisan otot dinding abdomen,
biasanya ahli bedah yang berpengalaman akan mencoba untuk melakukan
eksplorasi luka terlebih dahulu untuk menentukan kedalamannya. Prosedur
ini tidak dilakukan untuk luka sejenis diatas iga karena kemungkinan
pneumotoraks yang terjadi, dan juga untuk pasien dengan tanda peritonitis
ataupun hipotensi. Akan tetapi, karena 25-33% luka tusuk di abdomen
anterior tidak menembus peritoneum, laparotomi pada pasien seperti ini
menjadi kurang produktif. Dengan kondisi steril, anestesi lokal
disuntikkan dan jalur luka diikuti sampai ditemukan ujungnya. Bila
terbukti peritoneum tembus, pasien mengaiami risiko lebih besar untuk
cedera intraabdominal, dan banyak ahli bedah menganggap ini sudah
indikasi untuk melaksanakan laparotomi. Setiap pasien yang sulit kita
eksplorasi secara lokal karena gemuk, tidak kooperatif maupun karena
perdarahan jaringan lunak yang mengaburkan penilaian kita harus dirawat
untuk evaluasi ulang ataupun kalau perlu untuk laparotomi.
F. Menilai stabilitas pelvis
Penekanan secara manual pada sias ataupun crista iliaca akan
menimbulkan rasa nyeri maupun krepitasi yang menyebabkan dugaan
pada fraktur pelvis pada pasien dengan trauma tumpul. Harus hati-hati
karena manuver ini bisa menyebabkan atau menambah perdarahan yang
terjadi.

G. Pemeriksaan penis, perineum dan rektum


Adanya darah pada meatus uretra menyebabkan dugaan kuat
robeknya uretra. Inspeksi pada skrotum dan perineum dilakukan untuk
melihat ada tidaknya ekimosis ataupun hematom dengan dugaan yang
sama dengan diatas. Tujuan pemeriksaan rektum pada pasien dengan
trauma tumpul adalah untuk menentukan tonus sfingter, posisi prostat
(prostat yang lelaknya tinggi menyebabkan dugaan cedera uretra), dan
menentukan ada tidaknya fraktur pelvis. Pada pasien dengan luka tusuk,
pemeriksaan rektum bertujuan menilai tonus sfingter dan melihat adanya
perdarahan karena perforasi usus.

H. Pemeriksaan vagina
Bisa terjadi robekan vagina karena fragmen tulang dari fraktur
pelvis ataupun luka tusuk.

I. Pemeriksaan glutea
Regio glulealis memanjang dari crista iliaca sampai Iipatan glutea.
Luka tusuk di daerah ini biasanya berhubungan (50%) dengan cedera
intraabdominal.

3. Intubasi
Bilamana problem airway, breathing, dan circulation sudah dilakukan
diagnosis dan terapi, sering dilakukan pemasangan kateter gaster dan urine
sebagai bagian dari resusitasi.

A. Gastric tube
Tujuan terapeutik dari pemasangan gastric tube sejak masa
resusitasi adalah untuk mengatasi dilatasi lambung akut, dekompresi
gaster sebelum melakukan DPL, dan mengeluarkan isi lambung yang
berarti mencegah aspirasi. Adanya darah pada NGT menunjukkan
kemungkinan adanya cedera esofagus ataupun saluran gastrointestinal
bagian atas bila nasofaring ataupun orofaringnya aman. Perhatian: gastric
tube harus dimasukkan melalui mulut (orogastric) bila ada kecurigaan
fraktur tulang fasial ataupun fraktur basis cranii agar bisa mencegah tube
masuk melalui lamina cribiformis menuju otak.

B. Kateter urin
Tujuan pemasangan adalah mengatasi retensi urin, dekompresi
buli-buli sebelum melakukan DPL, dan untuk monitor urinary output
sebagai salah satu indeks perfusi jaringan. Hematuria menunjukkan
adanya cedera traktus urogenitalis. Perhatian: ketidak mampuan untuk
kencing, fraktur pelvis yang tidak stabil, darah pada metus urethra,
hematoma skrotum ataupun ekimosis perineum maupun prostat yang
letaknya tinggi pada colok dubur menjadi petunjuk agar dilakukan
pemeriksaan uretrografi retrograd agar bisa diyakinkan tidak adanya
rupture urethra sebelum pemasangan kateter. Bilamana pada primary
survey maupun secondary survey kita ketahui adanya robek uretra,
mungkin harus dilakukan pemasangan kateter suprapubik oleh dokter yang
berpengalaman.

4. Pengambilan sampel darah dan urin


Darah yang diambil sewaktu pemasangan jarum infus gunanya adalah
menentukan tipe darah. Pada pasien yang hemodinamiknya stabil adalah untuk
penentuan tipe dan crossmatch bagi yang hemodinamiknya tidak stabil.
Bersamaan dengan itu dilakukan juga pemeriksaan darah rutin, kalium + glukosa
+ amylase (pada trauma tumpul) dan juga kadar alkohol darah. Walaupun kadang
tidak penting, dilakukan juga pemeriksaan laboratorium tambahan pada pasien
yang diketahui punya sakit lain sebelumnya, ataupun pasien yang akan menjalani
pemeriksaan Rontgen dengan bahan kontras (terutama yodium) intravena. Urin
dikirim untuk urinalisa ataupun tes obat dalam urin bilamana diperlukan. Untuk
wanita dengan usia produktif, dilakukan juga pemeriksaan tes kehamilan. 2
Indikasi untuk urinalisis diagnostik termasuk trauma yang signifikan pada dan
perut/atau panggul, gross hematuria, hematuria mikroskopis dalam pengaturan
hipotensi, dan mekanisme deselerasi yang signifikan.5

5. Pemeriksaan radiologi
A. Pemeriksaan X-Ray untuk screening trauma tumpul
Rontgen untuk screening adalah Ro-foto cervical lateral, thorax AP
dan pelvis AP dilakukan pada pasien trauma tumpul dengan multitrauma.
Rontgen foto abdomen 3 posisi (telentang, tegak dan lateral dekubitus)
berguna untuk melihat adanya udara bebas di bawah diafragma ataupun
udara di luar lumen di retroperitonium, yang kalau ada pada keduanya
menjadi petunjuk untuk dilakukannya laparotomi. Hilangnya bayangan
psoas menunjukkan kemungkinan cedera retroperitoneal.

B. Pemeriksaan X-Ray untuk screening trauma tajam


Pasien luka tusuk dengan hemodinamik yang abnormal tidak
memerlukan pemeriksaan screening X-Ray. Pada pasien luka tusuk di atas
umbilikus atau dicurigai dengan cedera thoracoabdominal dengan
hemodinamik yang normal, rontgen foto thorax tegak bermanfaat untuk
menyingkirkan hemo atau pneumothorax, ataupun untuk dokumentasi
adanya udara bebas intraperitoneal. Pada pasien yang hemodinamiknya
normal, pemasangan klip pada luka masuk maupun luka keluar dari suatu
luka tembak dapat memperlihatkan jalannya peluru maupun adanya udara
retroperitoneal pada rontgen foto abdomen tidur.

C. Pemeriksaan dengan kontras yang khusus


1. Uretrografi
Sebagaimana yang telah disebutkan sebelumnya, harus dilakukan
uretrografi sebelum pemasangan kateter urin bila kita curigai adanya
ruptur uretra. Pemeriksaan uretrografi dilakukan dengan memakai
kateter No. 8-F dengan balon dipompa 15-20 cc di fossa naviculare.
Dimasukkan 15-20 cc kontras yang tidak diencerkan. Dilakukan
pengambilan foto dengan proyeksi oblik dengan sedikit tarikan pada
penis.

2. Sistografi
Ruptur buli-buli intra ataupun ekstraperitoneal terbaik ditentukan
dengan pemeriksaan sistografi ataupun CT sistografi. Dipasang kateter
uretra dan kemudian dipasang 300 cc kontras yang larut dalam air pada
kolf setinggi 40 cm di atas pasien dan dibiarkan kontras mengalir ke
dalam buli-buli atau sampai (1) aliran terhenti (2) pasien secara
spontan mengedan, atau (3) pasien merasa sakit. Diambil foto rontgen
AP, oblik dan foto post-voiding. Cara lain adalah dengan periksaan CT
Scan (CT cystogram) yang terutama bermanfaat untuk mendapatkan
informasi tambahan tentang ginjal maupun tulang pelvisnya.2
Pada trauma pelvis atau abdomen bagian bawah dengan hematuria,
dilakukan sistografi dan ureterogram bila ada kecurigaan cedera uretra,
terutama bila ada riwayat cedera pelana seperti jatuh di atas setang
sepeda.1

3. CT Scan/IVP
Bilamana ada fasilitas CT Scan, maka semua pasien dengan
hematuria dan hemodinamik stabil yang dicurigai mengalami cedera
sistem urinaria bias diperiksa dengan CT Scan dengan kontras dan bisa
ditentukan derajat cedera ginjalnya. Bilamana tidak ada fasilitas CT
Scan, alternatifnya adalah pemeriksaan IVP.2 Pada penderita dengan
hematuria yang keadaannya stabil harus dilakukan IVP.1

4. Gastrointestinal
Cedera pada struktur gastrointestinal yang letaknya retroperitoneal
(duodenum, colon ascendens, colon descendens) tidak akan
menyebabkan peritonitis dan bisa tidak terdeteksi dengan DPL.
Bilamana ada kecurigaan, pemeriksaan dengan CT Scan dengan
kontras ataupun pemeriksaan Ro-foto untuk traktus gastrointestinal
bagian atas ataupun bagian bawah dengan kontras harus dilakukan.

6. Pemeriksaan Diagnostik pada Trauma Tumpul2,6


Apabila ada bukti awal atau pun bukti yang jelas menunjukkan pasien
harus segera ditransfer, pemeriksaan yang memerlukan banyak waktu tidak perlu
dilakukan. Beberapa prosedur yang dapat dilakukan antara lain diagnostik
peritoneal lavage, CT scan, maupun Focused Assesment Sonography in Trauma
(USG FAST).
Diagnostik Peritoneal Lavage (DPL) merupakan prosedur invasif yang
bisa dikerjakan dengan cepat, memiliki sensitivitas sebesar 98% untuk perdarahan
intraperitoneal. DPL harus dilakukan pada pasien trauma tumpul dengan
hemodinamik abnormal, khususnya apabila ditemui:
1. Perubahan sensorium akibat trauma kapitis, intoksikasi alkohol, kecanduan
obat-obatan.
2. Perubahan sensasi akibat trauma spinal.
3. Cedera organ yang berdekatan dengan iga bawah, pelvis, vertebra lumbalis.
4. Pemeriksaan fisik diagnostik tidak jelas.
5. Diperkirakan akan ada kehilangan kontak dengan pasien dalam waktu yang
agak lama, misalnya pasien menjalani pembiusan untuk cidera
ekstraabdominal, pemeriksaan angiografi.
6. Adanya lap-belt sign (kontusio dinding perut) dengan kecurigaan trauma usus.
DPL juga diindikasikan pada pasien dengan hemodinamik normal apabila
dijumpai hal-hal tersebut serta apabila fasilitas USG dan CT scan tidak memadai.
Kontraindikasi untuk DPL adalah apabila dijumpai indikasi yang jelas
untuk laparatomi. Kontaindikasi relatif lainnya antara lain operasi abdomen
sebelumnya, morbid obesiti, sirosis yang lanjut dengan adanya koagulopati
sebelumnya. Bisa dipakai teknik terbuka atau tertutup (Seldinger) di
infraumbilikal oleh dokter yang terlatih. Pada pasien dengan fraktur pelvis
maupun ibu hamil lebih baik digunakan supraumbilikal guna mencegah terjadinya
hematoma pelvis atau membahayakan uterus.
Adanya aspirasi darah segar, isi gastrointestinal, serat sayuran maupun
empedu yang keluar melalui tube DPL pada pasien dengan hemodinamik yang
abnormal menunjukkan indikasi kuat untuk laparatomi. Bila tidak ada darah segar
(lebih dari 10 cc) atau cairan geses, dilakukan lavase dengan 1000 cc (10
cc/kgBB) larutan Ringer Laktat. Sesudah cairan tercampur dengan cara menekan
maupun melakukan log-roll, cairan ditampung kembali dan diperiksa di
laboratorium untuk melihat isi gastrointestinal, serat maupun empedu. Tes
dinyatakan positif apabila dijumpai eritrosit lebih dari 100.000 /mm 3, leukosit >
500/mm3 atau pengecatan gram positif untuk bakteri.
Ultrasound FAST memberikan cara yang cepat, noninvasif, akurat, dan
murah untuk mendeteksi hemoperitoneum dan dapat diulang kapan pun.
Ultrasound juga dapat digunakan sebagai alat diagnostik bedside di kamar
resusitasi yang secara bersamaan dengan pelaksanaan beberapa prosedur
diagnostik maupun terapeutik lainnya. Indikasi pemakaiannya sama dengan DPL.
Faktor yang mempengaruhi penggunaannnya antara lain obesitas, adanya udara
subkutan ataupun bekas operasi abdomen sebelumnya. Scanning dengan
ultrasound bisa dengan cepat dilakukan untuk mendeteksi hemoperitoneum.
Dicari scan dari kantung perikard, fossa hepatorenalis, fossa splenorenalis serta
cavum Douglas. Sesudah scan pertama, idelanya dilakukan lagi scan kedua atau
scan kontrol 30 menit berikut. Scan kontrol ditujukan untuk melihat pertambahan
hemoperitoneum pada pasien dengan perdarahan yang berangsur-angsur.
CT Scan merupakan prosedur diagnostik di mana kita perlu memindahkan
pasien ke tempat scanner, memberikan kontras intravena untuk pemeriksaan
abdomen atas, bawah serta pelvis. Akibatnya, dibutuhkan banyak waktu dan
hanya dilakukan pada pasien dengan hemodinamik stabil, di mana kita tidak perlu
segera melakukan laparatomi. Dengan CT scan kita memperoleh keterangan
mengenai organ yang mengalami kerusakan dan tingkat kerusakannya, serta
mendiagnosa trauma retroperitoneal maupun pelvis yang sulit didiagnosis dengan
pemeriksaan fisik, FAST, dan DPL.
Kontraindikasi relatif penggunaan CT Scan antara lain penundaan yang
terjadi sampai alat CT scan siap untuk dipergunakan, adanya pasien yang tidak
kooperatif yang tidak mudah ditenangkan dengan obat, atau alergi terhadap bahan
kontras yang dipakai bilamana bahan kontras non ionik tidak tersedia.

Tabel 2.1. Perbandingan prosedur diagnostik DPL, FAST, serta CT scan

DPL FAST CT Scan


Indikasi Menunjukkan darah Menunjukkan cairan Menunjukkan
bila hipotensif bila hipotensi kerusakan organ bila
tensi normal
Keuntungan Deteksi dini, semua Deteksi dini, semua Lebih spesifik untuk
pasien, cepat 98% pasien, non-invasif, cedera, sensitivitas 92-
sensitif, deteksi cedera cepat, 86-97% akurat, 98%
usus, tidak butuh tidak membutuhkan
transpor transport
Kerugian Invasif, spesifisitas Bergantung operator, Memakan waktu,
rendah, tidak bisa distorsi oleh udara dibutuhkan transpor,
untuk trauma usus, tidak bisa untuk tidak untuk trauma
diafragma dan trauma diafragma, usus diafragma, usus, dan
retroperitoneal dan pankreas pankreas

7. Pemeriksaan diagnostik pada trauma tajam adalah sebagai berikut:2


A. Cedera toraks bagian bawah
Untuk pasien asimptomatik dengan kecurigaan cedera pada
diafragma dan struktur abdomen bagian atas diperlukan pemeriksaan fisik
maupun foto toraks berulang, torakoskopi atau laparaskopi, serta
pemeriksaan CT scan.
Dengan pemeriksaan tersebut kita masih bisa menemukan adanya
hernia diafragma sebelah kiri karena luka tusuk torakoabdominal sehingga
untuk luka lain diperlukan eksplorasi bedah. Untuk luka tembak
torakoabdominal, pilihan terbaik adalah laparatomi.

B. Eksplorasi lokal luka dan pemeriksaan fisik serial dibandingkan dengan


DPL pada luka tusuk abdomen depan
Sebanyak 55-65% pasien luka tusuk tembus abdomen depan akan
mengalami hipotensi, peritonitis ataupun eviserasi omentum maupun usus
halus. Untuk pasien seperti ini harus segera dilakukan laparatomi. Untuk
pasien lain, sesudah konfirmasi adanya luka tusuk tembus peritoneum
dilakukan eksplorasi lokal pada luka sampai laparatomi. Laparatomi
merupakan salah satu pilihan relevan untuk semua pasien. Untuk pasien
yang relatif asimptomatik, pilihan diagnostik non-invasif adalah
pemeriksaan fisik diagnostik serial dalam 24 jam, DPL, maupun
laparoskopi diagnostik. Pemeriksaan fisik diagnostik serial membutuhkan
sumber daya manusia yang besar. Dengan DPL bisa diperoleh diagnosis
lebih dini pada pasien asimptomatik dan akurasi mencapai 90% bila
menggunakan hitung jenis sel seperti pada trauma tumpul. Laparaskopi
diagnostik bisa mengkonfirmasi dan menyingkirkan tembusnya
peritoneum tetapi kurang bermakna untuk mengenali cedera tertentu.

C. Pemeriksaan fisik diagnostik serial dibandingkan CT dengan double atau


triple kontras pada cedera fisik maupun punggung
Ketebalan otot pinggang maupun punggung melindungi organ
visera di bawahnya pada luka tusuk maupun luka tembak. Walaupun
laparatomi merupakan pilihan yang relevan, untuk pasien asimptomatik
terdapat pilihan diagnostik lain yaitu pemeriksaan fisik serial, CT dengan
double atau triple kontras atau DPL. Dengan pemeriksaan fisik diagnostik
serial untuk pasien asimptomatik yang menjadi simptomatik, diperoleh
akurasi terutama untuk deteksi cedera retroperitoneal maupun
intraperitoneal di belakang linea aksilaris anterior.
CT scan dengan kontras memakan banyak waktu serta
membutuhkan ketelitian untuk memeriksa bagian kolon retroperitoneal
pada sisi luka tusuk. Ketajamannya sebanding dengan pemeriksaan fisik
diagnostik serial, tetapi memungkinkan deteksi yang lebih dini.
Bagan Evaluasi Trauma Abdomen7

2.4. Indikasi Untuk Laparatomi Pada Orang Dewasa2,8,9

1. Indikasi berdasarkan evaluasi abdomen


a. Trauma tumpul abdomen dengan Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL)
positif atau Ultrasound.
b. Trauma tumpul abdomen dengan hipotensi yang berulang walaupun
diadakan resusitasi yang adekuat.
c. Peritonitis dini atau yang menyusul.
d. Perdarahan dari gaster, dubur, atau daerah genitourinari akibat trauma
tembus.
e. Luka tembak melintas rongga peritoneum atau retroperitoneum
viseral/vaskular.
f. Eviserasi (pengeluaran isi usus).
2. Indikasi Berdasarkan Pemeriksaan Rontgen
a. Udara bebas, udara retroperitoneum, atau ruptur hemidiafragma setelah
trauma tumpul.
b. CT dengan kontras memperlihatkan ruptur traktus gastrointestinal, cedera
kandung kemih intraperitoneal, cedera renal pedicle, atau cedera organ
viseral yang parah setelah trauma tumpul atau tembus.

2.5. Problem Khusus2


1. Trauma tumpul
Organ yang sering terkena pada trauma tumpul adalah hepar, lien, maupun
ginjal. Walaupun demikian, dengan semakin banyaknya penggunaan seat-belt,
semakin banyak ruptur organ berongga, truma spinal, dan ruptur uterus terjadi.

2. Specific injuries
A. Diafragma
Robekan diafragma dapat terjadi di bagian manapun pada kedua
diafragma; yang paling sering mengalami cedera adalah diafragma kiri.
Cedera biasanya 5-10 cm panjangnya dengan lokasi di posterolateral dari
diafragma kiri. Pada pemeriksaan foto toraks awal akan terlihat diafragma
yang lebih tinggi ataupun kabur, bisa berupa hemothoraks ataupun adanya
bayangan udara yang membuat gambaran diafragma menjadi kabur,
ataupun kelihatannya NGT yang terpasang didalam gaster terlihat di
toraks.

B. Duodenum
Ruptur duodenum ditemukan pada pengendara yang tidak
menggunakan sabuk pengaman pada kejadian tubrukan frontal dengan
pukulan langsung pada abdomen, misalnya kena stang motor. Adanya
aspirasi darah dari gaster ataupun adanya udara retroperiuneum pada
rontgen foto abdomen menyebabkan kecurigaan akan terjadinya cedera
duodenum. Untuk pasien yang dicurigai, bisa dilakukan pemeriksaan
rontgen gastrointestinal atas maupun CT Scan dengan double-contrast.

C. Pankreas
Umumnya cedera pankreas terjadi pada pukulan langsung di
epigastrum, dengan kolumna vertebralis sebagai alas. Adanya amilase
yang normal pada awalnya tidak menyingkirkan kemungkinan cedera
pankreas. Bisa juga sebaliknya, terjadi peninggian kadar amilase dengan
sumber diluar pankreas. Kecuali bila secara konstan didapatkan
peninggian kadar amilase, maka harus diperiksa kemungkinan adanya
cedera pankreas ataupun viscera lainnya. Pada 8 jam pertama pasca
trauma, pemeriksaan dengan CT dengan double contrast bisa saja belum
menunjukkan cedera pankreas, dan sebaiknya dilakukan ulang
pemeriksaannya. Bila pemeriksaan CT ulang tidak menunjukkan
perbedaan, dianjurkan melakukan tindakan eksplorasi bedah atau alternatif
lain yang mungkin bermanfaat seperti Endoscopic Retrograde Cholangio
Pancreatography (ERCP).

D. Genitourinaria
Pukulan langsung pada bagian punggung ataupun flank bisa
menyebabkan kontusio, hematoma, ataupun ekimosis yang merupakan
tanda adanya kerusakan ginjal dibawahnya, dan sehingga perlu dilakukan
pemeriksaan traktus urinarius dengan CT scan ataupun IVP. Indikasi
tambahan untuk perlunya pemeriksaan traktus urinarius adalah gross-
hematuria maupun hematuria mikroskopis pada pasien dengan:
Luka tusuk tembus abdomen.
Pasien trauma tumpul dengan serangan hipotensi.
Adanya cedera intraabdominal lain pada trauma tumpul abdomen.
Pada pasien dengan cedera uretra biasanya dijumpai fraktur pelvis
bagian depan. Cedera uretra dibedakan atas cedera diatas (posterior)
ataupun dibawah (anterior) diafragma urogenitalis. Ruptur uretra posterior
biasanya merupakan cedera pada pasien dengan cedera multisistem dan
fraktur pelvis, sedangkan ruptur uretra anterior biasanya disebabkan
straddle injury dan biasanya cedera yang terisolir.

E. Usus halus
Trauma tumpul usus halus biasanya terjadi karena adanya
deselerasi tiba-tiba dengan efek robeknya pada bagian yang terfiksir,
terutama bila pemakaian seat-belt yang tidak tepat. Adanya jejas yang
transversal, linear pada dinding perut (seat-belt sign) ataupun adanya
fraktur distraksi lumbar (chance fracture) pada x-ray harus dicurigai
kemungkinan adanya cedera pada usus. Pada sebagian pasien ada sakit
perut yang hebat dengan nyeri tekan. Pada sebagian lagi diagnosa agak
sulit karena perdarahan yang minimal terjadi pada organ yang tertarik.

F. Cedera organ padat


Cedera pada hepar, lien, ataupun ginjal yang mengakibatkan syok,
instabilitas hemodinamik maupun bukti klinis adanya perdarahan yang
masih berlangsung menjadi indikasi perlunya dilakukan laparotomi.
Cedera organ padat dengan hemodinamik yang normal sering berhasil
ditangani secara konservatif; pasien seperti ini harus dirawat untuk
observasi yang ketat.

3. Fraktur pelvis dan cedera yang berhubungan


Tulang sakrum dan tulang-tulang innominate (ilium, ischium, dan pubis)
beserta struktur ligamen akan membentuk pelvis. Bila terjadi fraktur tulang
maupun cedera ligamen, maka dapat disangkakan bahwa pasien telah mengalami
pukulan yang cukup kuat. Fraktur pelvis erat hubungannya dengan cedera
intraperitoneal maupun retroperitoneal, baik organ visera maupun pembuluh
darahnya. Insidensi robeknya aorta abdominalis cukup tinggi pada pasien dengan
fraktur pelvis, terutama yang jenisnya anteroposterior.
A. Mekanik trauma dan klasifikasi
Ada 4 pola pukulan yang menyebabkan fraktur pelvis: (1)
kompresi antero-posterior, (2) kompresi lateral, (3) tarikan lateral, dan (4)
pola kombinasi/kompleks. Kompresi antero-posterior dapat terjadi pada
pejalan kaki yang ditabrak mobil maupun tabrakan motor, pukulan
langsung pada pelvis maupun jatuh dari ketinggian lebih dari 3,6 m. Bila
terjadi simfisiolisis, maka akan terjadi robekan ligamen posterior
sakroiliaka, sakrospinosum, sakrotuberositas ataupun lantai fibromuskuler
dari pelvis, yang terlihat sebagai fraktur sakroiliaka dengan/tanpa dislokasi
ataupun fraktur sakrum. Dengan terbukanya pelvic ring, dapat terjadi
perdarahan dari pleksus vena pelvis, dan (kadang-kadang) perdarahan dari
cabang arteri iliaka interna.
B. Penilaian
Pada trauma abdomen, harus segera diperiksa pinggang, skrotum,
dan daerah perianal apakah terdapat jejas, pembengkakan ataupun darah
pada meatus; juga laserasi pada perineum, vagina, rektum, dan glutea yang
menunjukkan kemungkinan adanya fraktur terbuka pelvis, di samping
colok dubur yang menunjukkan prostat yang letaknya tinggi.
Lalu kemudian dilakukan pemeriksaan stabilitas pelvis. Indikasi
awal adanya instabilitas pelvis adalah adanya panjang tungkai yang
berbeda ataupun deformitas berupa eksorotasi tanpa adanya fraktur
tungkai. Karena pelvis yang instabil dapat mengalami eksorotasi, karena
itu pelvis dapat ditutup dengan menekan kedua krista iliaka pada SIAS.
Dapat dirasakan adanya gerakan dengan memegang krista iliaka dan pelvis
yang instabil itu sambil ditekan kedalam dan keluar (maneuver kompresi-
distraksi). Dengan kerusakan di bagian posterior, sisi pelvis yang terkena
dapat didorong ke arah kranial atau ditarik ke arah kaudal. Gerakan ini
bisa dirasakan pada perabaan di daerah spina iliaka posterior sambil
mendorong-menarik hemipelvis yang instabil tersebut.

C. Penanganan
Ada beberapa teknik sederhana yang dapat dipergunakan sebelum
mentransfer pasien dan selama resusitasi dengan kristaloid ataupun darah.
Teknik itu antara lain: (1) diikatnya angkin ke sekitar pelvis sebagai sling,
yang mengakibatkan endorotasi tungkai, (2) penggunaan vaccum-type
long sping splinting device (bean bag) atau (3) penggunaan Pneumatic
Antishock Garment (PASG). Juga dapat dilakukan reduksi terhadap fraktur
asetabulumnya dengan menggunakan traksi longitudinal.
BAB 3

Penutup

Kesimpulan

Semua pasien trauma tumpul dengan hemodinamik yang tidak stabil harus
segera dinilai kemungkinan perdarahan intrabdominal maupun kontaminasi
traktus gastrointestinal dengan melakukan DPL (Diagnostic Peritoneal Lavage),
ataupun FAST (Focused Assessment Sonography in Trauma). Pasien peritonitis
dengan hemodinamik normal bisa dinilai dengan CT scan, dengan keputusan
operasi didasarkan pada organ yang terkena dan beratnya trauma.

Semua pasien luka tusuk abdomen dan sekitarnya yang mengalami


hipotensi, peritonitis ataupun eviscerasi organ memerlukan laparotomi segera.
Semua luka tembak yang menyeberang rongga peritoneum ataupun bagian
retroperitoneum dengan bagian pembuluh darah harus segera di laparotomi.
Pasien luka tusuk abdomen depan dengan gejala yang ringan, bila eksplorasi lokal
menunjukkan tembusnya peritoneum, dievaluasi dengan pemeriksaan fisik
diagnostik berulang ataupun DPL.

Penanganan trauma tumpul dan tajam pada abdomen antara lain


mengembalikan fungsi vital dan optimalisasi oksigenasi dan perfusi jaringan,
menentukan mekanisme trauma, pemeriksaan fisik yang hati-hati dan diulang
berkala, menentukan cara diagnostik yang khusus bila diperlukan, tetap curiga
bila ada cedera vaskular maupun retroperitoneal yang tersembunyi, dan segera
menentukan bila diperlukan operasi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Pusponegoro, A.D. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 3. Jakarta: EGC, 2011,
Bab 6; Trauma dan Bencana.
2. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support Untuk
Dokter Edisi 7. Jakarta: IKABI, 2004, Bab 5; Trauma Abdomen.
3. Ahmadsyah, I. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta: Binarupa Aksara
Publisher, 2009, Bab 2; Digestive.
4. Fabian, Timothy C. Infection in Penetrating Abdominal Trauma: Risk
Factors and Preventive Antibiotics. The American Surgeon 2002; 68: 29-
35
5. Udeani, J., Geibel, J., 2011. Blunt Abdominal Trauma. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/1980980-workup#aw2aab6b5b3.
[Accessed 8th January 2012]
6. Eastern Association for the Surgery of Trauma. Practice Management
Guidelines for The Evaluation of Blunt Abdominal Trauma. EAST
Practice Management Guidelines Work Group: Brandywine Hospital,
2001, p; 2-27
7. American College of Surgeons, 2003. Evaluation of Abdominal Trauma.
Committee on Trauma: Subcommittee on Publications. Available from:
8. Demetriades, D., Velmahos, G. Technology-Driven Triage of Abdominal
Trauma: The Emerging Era of Nonoperative Management. Annu Rev Med
2003; 54: 1-15
9. Sivit, C.J. Abdominal Trauma Imaging: Imaging Choices and
Appropriateness. Pediatr Radiol 2009; 39: S158-S160