HERNIA

Banyak Preperitoneal fat H.Adiposa, H.epigastrika

Distensi dinding perut ascites, partus
----------------------------------------------------------------------------------------------------D-Collection 2002 Sikatrik jahitan tak sempurna
Penyakit yang melemahkan otot2 dinding perut poliomyelitis
anterior
Definisi
Suatu keadaan keluarnya jaringan/organ tubuh dari suatu ruangan melalui suatu Faktor2 yang mempengaruhi Insiden Hernia
lubang/celah keluar di bawah kulit atau menuju rongga lainnya ( secara Herediter Individu type asthenik (fascia transversa abdom lemah)
kongenital / aquisital) Umur dan Pekerjaan usia > 50 th krn dinding perut mulai melemah
Kelainan kongenital misal : batang otak turun melalui foramen occipital magnum. Jenis Kelamin
Berdasarkan definisi di atas , bila ada suatu organ yang keluar sampai ke kulit HIL banyak pada laki2 krn terdapat processus vaginalis peritonii
disebut Hernia, misal : post laparatomi, timbul infeksi pada jahitan sehingga jahitan H.Femoralis banyak pada wanita karena :
robek (dehisiensi) dan terjadi eviserasi ( jahitan robek organ keluar ke permukaan Sering partus tekanan intraabdominal meningkat dan anulus
kulit ). Hernia terjadi akibat adanya tempat2 yang lemah disebut Locus Minoris femoralis melemah
Resistentiae (LMR), misal : Bentuk pelvis lebih horisontal tekanan lig inguinale lebih besar
Acquisita : Fascia transversa abdominis anulus femoralis melemah
Kongenital : Processus vaginalis peritonii persistent Keadaan Tubuh
Obesitas preperitoneal fat banyak fasc transversa abdominis lemah
Bagian-bagian Hernia H.Adiposa
1. Pintu Hernia LMR yang dilalui kantong hernia
2. Kantong Hernia peritoneum parietal Conjoint tendon dibentuk oleh MOAI & m.transversus abdominis
Tidak semua hernia mempunyai kantong, misal : H.Incisional,H.Adiposa Trigonum Hasselbachii terletak antara m.rektus abdominis dan Fovea
3. Leher Hernia bagian tersempit inguinalis medialis
4. Isi Hernia Gaster, usus, vu, ovarium, omentum
Pembagian Hernia
Etiologi Secara Klinis
Kongenital Reponabilis dapat dimasukkan kembali tanpa operasi
Sempurna proses intra uterin Irreponabilis Tidak dapat dimasukkan, harus operasi (strangulasi)
Terjadi sejak lahir, misal : H.Umbilikalis, H.Epigastrika, Omphalocele Inkarserata H.Irreponabilis disertai gejala Illeus
congenital Akreta mengalami perlengketan

Tidak Sempurna Hernia Abdominalis

Waktu lahir tak tampak, setelah ada faktor predisposisi baru nampak, misal : Externa
HIL akibat processus vaginalis abdominis persistens tak dapat masuk ke Isi hernia berasal dari cavum abdominalis melalui LMR keluar sampai
scrotum subkutis, terdiri dari :
HIL, HIM
Acquisita Umbilikalis
Tekanan intra abdominal yang meninggi Epigastrika
Pada pasien2 yang sering mengejan, faktor pencetus : Batuk kronis, BPH, Lumbalis
partus, ascites,vesicolithiasis Semilunaris
Konstitusi tubuh Pelvica femoralis, obturatoria, perinealis, ischiadica
Orang gemuk lebih sering dari orang kurus (Asthenis), karena banyak
jaringan lemaknya Interna
Isi hernia dari cavum abdominalis masuk ke rongga lain
 Diagnosis ditentukan dengan rontgen foto Komplikasi Hernia
Intra-peritonealis
Perlekatan / H.Akreta
H.Epiploicum Winslowi
Hernia Irreponabilis
H.Bursa omentalis
H.Mesenterica Jepitan vaskularisasi terganggu iskhemi ganggren nekrose
Retro-peritonealis Infeksi
H.paraduodenalis Obstipasi obstruksi / konstipasi
H.recessus illeocecalis Hernia Inkarserata Illeus
H.recessus sigmoideus
Hernia Diafragmatica Morgagni. Bochdalek, Hiatal Diagnosis
Anamnesis
Ada tidaknya kantong Timbul benjolan/massa yang semakin membesar pada posisi berdiri dan
Berkantong peritoneum akan mengecil pada posisi tidur
Tidak berkantong H.adiposa, H.Incisionalis, H.sikatriks Pada anak kecil : sering nangis? mengejan, batuk, kencing lancar/tidak
Pada usia lanjut : pekerjaan & aktivitas,penyakit kronis, BPH, sering partus
Hernia bentuk khusus Hernia femoralis : benjolan pada kaki
Hernia Richter Bila isinya usus 3 hari menimbulkan hernia inkarserata
Sebagian dinding usus menonjol, sedang sebagian besar dari usus diluar Bila isinya bukan usus gangguan (-) misal : tuba,omentum,ovarium
kantog hernia.
Pemeriksaan Fisik
Hernia Littre Inspeksi
Kelainan embrionik, adanya divertikulum Meckeli yang keluar melalui Pasien disuruh berdiri & mengejan timbul benjolan pada lipat paha,
LMR bentuk lonjong (lateral), bulat (medial)
Beda dengan limphadenopati benjolan tetap ada pada posisi tidur
Hernia Sliding Benjolan di atas lipat paha (Inguinalis), dibawah lipat paha
Suatu keadaan dimana organ peritoneal (usus,colon sigmoid) seakan (femoralis)
meluncur kebawah, dan akan membentuk dinding posterior kantong Benjolan pada scrotum kemungkinan : tumor, H.scrotalis atau
hernia. hidrocele. diapanaskopi (+) hidrocele
Untuk bedakan tumor atau hernia disuruh mengejan bertambah
Hernia Interstitialis besar (hernia)
Akibat kesalahan reposisi, sehingga organ tidak masuk ke cavum
abdomen tetapi masuk ke celah antara jaringan (lamina Palpasi
musculoaponeurotic) Teraba massa , fluktuasi(+), batas tegas
Akibat yang ditimbulkan : pembuluh darah pecah, ruptur isi hernia Beda HIL & HIM Pada HIL :
Anulus inguinalis lateral ditekan, penderita disuruh mengejan
Hernia Pantalon teraba benjolan
Terdapatnya H.Inguinalis dan medial secara bersama-sama pada satu Annulus inguinalis medial ditekan, penderita mengejan teraba
sisi. benjolan
Pada anak-anak : teraba silk sign (seperti benang sutera), merupakan
Hernia Spiegel proc vaginalis persisten
Terjadi pada linea semilunaris dibawah linea semisirkularis, namun Perkusi tympani bila isinya usus
diatas vasa epigastriga inferior menyilang tepi lateral m.rektus Auskultasi suara usus
abdominis Diapanaskopi (Transiluminasi) melihat ada tidaknya cairan untuk
membedakan dengan hidrokele
Hernia Permagna separo isi rongga perut masuk ke kantong hernia
Penanganan Hernia Hernioraphy
Mengikat leher hernia & menggantungkannya ke conjoint tendon
Konservatif
Reposisi memasukan isi hernia ke dalam cavum abdomen
Suntikan setelah reposisi berhasil, cairan sklerotik (alkohol/kinin) Hernioplasty
Sabuk hernia bila pintu hernia masih kecil Menjahitkan conjoint tendon pada ligamentum inguinale, agar LMR
hilang dan dinding perut menjadi kuat
Operatif
Indikasi Operasi Hernia pada Anak.
Hernia Reponabilis elektif Usia < 1 tahun teknik MICHELE BENC
Hernia Irreponabilis 2x24 jam Dilakukan tanpa membuka aponeurosis musculus abdominis externus (tanpa
Hernia Inkarserata Speed operasi membuka canalis inguinalis medialis)
Menilai keadaan hernia Cara :
waktu : mengambil kantong hernia lewat annulus inguinalis medialis herniotomy
- < 24 jam : baru terjadi jepitan hernioraphy tanpa digantung pada conjoint tendon, tanpa hernioplasty
- 24 28 jam : Iskhemi
- 48 72 jam : Ganggren Usia > 1 tahun teknik POTT
- > 3 hari : nekrosis Cara : canalis inguinalis dibuka herniotomy hernioraphy tanpa digantung
pada conjoint tendon , tanpa hernioplasty
Usus :
Kondisi usus membiru / iskhemi / nekrose
Vaskularisasi :
Bila setelah pemberian NaCl (5 mnt) terjadi perubahan warna Hernia Inguinalis Lateralis
usus, dari biru menjadi merah (viabel), bila tetap (non
viabel/nekrose) Adalah hernia yang melalui annulus inguinalis abdominalis (lateralis/internus) dan
Bila non-viabel : mengikuti jalannya spermatid cord di canalis inguinalis serta dapat melalui annulus
- KU baik dilakukan reseksi kemudian disambung end to inguinalis subcutan (externus) sampai scrotum. Mempunyai LMR pada :
end tutup herniorapi, hernioplasty Kongenital : Annulus inguinalis lateralis/internus akibat kegagalan
obliterasi proc. Vaginalis peritonii
- KU jelek : dilakukan Vorlagerung/exteriorisasi Acquisital : bagian lateral fovea inguinalis lateralis
Usus yg nekrose dikeluarkan ditaruh diatas paha, beri
lubang untuk keluar feses. 2-3 hari bila KU baik dilakukan Hernia inguinalis disebut juga hernia scrotalis bila isi hernia sampai ke scrotum
usus yang lubang di reseksi terus E to E anastomose.
Peristaltik (+) setelah pemberian NaCl terjadi peristaltik
Batas2 canalis inguinalis :
Dinding depan : aponeurosis MOAE
Tujuan : Dinding belkg : Fascia transversa abdominis (muka)
Reposisi isi hernia Peritoneum parietal (belakang)
Menutup pintu hernia untuk hilangkan LMR Atas : Tepi bebas m.transversus abdominis (belakang)
Mencegah residif dengan memperkuat dinding perut Tepi bebas MOAI (muka)
Caudal : Ligamentum inguinale
Tahap Operasi
Herniotomy Disebelah dalam canalis inguinalis disilangi oleh vasa epigastrica inferior , cabang
Membuka & memotong kantong hernia serta mengembalikan isi hernia vasa illiaca externa, merupakan dasar untuk membedakan HIL & HIM pada durante
ke cavum abdominalis operasi.
Hernia Inguinalis Medialis Fascia m.Transversus abdominis, annulus inguinalis internus, pre-peritoneal fat,
peritoneum
Adalah hernia yang berjalan melalui dinding inguinale ke belakang, medial dari vasa
epigastrica inferior ke daerah yang dibatasi oleh Trigonum Inguinalis / Hasselbachii Tehnik Operasi
Incisi inguinal 2 jari medial SIAS sejajar ligamentum inguinale ke tuberculum
(merupakan LMR)
pubicum
Batas2 Trigonum Hasselbachii :
Caudal : Ligamentum inguinale Incisi diperdalam sampai sampai nampak aponeurosis MOE tampak crus
Lateral : arteri epigastrica inferior medial dan lateralis yang merupakan anulus eksternus
Aponeurosis MOE dibuka kecil dengan pisau , dengan bantuan pinset anatomis
Media : Tepi lateral m.rektus abdominis
dan gunting dibuka lebih lanjut ke kranial sampai anulus internus dan ke kaudal
DD benjolan pada lipat paha : sampai membuka annulus inguinalis eksternus. Hati2 dengan N.Ilioinguinalis
Hidrocele pada funiculus spermaticus maupun testis dan N.Iliohypogastrik. M.cremaster disiangi sampai nampak funiculus
Cara membedakan : spermaticus
Funiculus dibersihkan dicantol dengan kain kasa dibawa ke medial, sehingga
Penderita mengejan, benjolan membesar hernia
nampak kantong peritoneum
Diapanaskopi (+)
Peritoneum dijepit dengan 2 bh pinset dibuka usus didorong ke cavum
Kriptorchismus
abdomen dengan melebarkan irisan ke proksimal sampai leher hernia,
Limadenopati / Limadenitis inguinal
kantong sebelah distal dibiarkan
Varices V>Sapena magna
Leher hernia dijahit dengan kromik puntung ditanamkan di bawah conjoint
Lipoma
tendo dan digantungkan
Selanjutnya dilakukan hernioplasty secara :
HERNIOTOMY Ferguson
Indikasi : Funiculus spermaticus ditaruh disebelah dorsal MOE & MOI abdominis.
1. Hernia Inkarserata / Strangulasi (cito) MOI & transversus dijahitkan pada ligamentum inguinale dan meletakkan
2. Hernia Irreponabilis funiculus di dorsalnya. kemudian aponeurosis MOE dijahit kembali,
3. Hernia Reponabilis atas indikasi sosial : pekerjaan sehingga tidak ada lagi canalis inguinalis.
4. Hernia Reponabilis yang mengalami incarserasi (HIL,Femoralis)
Bassini
Prinsip semua hernia harus dioperasi, karena dapat menyebabkan inkarserasi / MOI & transversus abdominis dijahitkan pada ligamentum inguinal,
strangulasi. Herniotomy pada dewasa lebih dulu faktor2 penyebab harus dihilangkan Funiculus diletakkan disebelah ventral aponeurosis MOE tidak dijahit,
dulu, misal BPH harus dioperasi sebelumnya. sehingga canalis inguinalis tetap ada.
Kedua musculus berfungsi memperkuat dinding belakang canalis,sehingga
Anatomi Hernia LMR hilang
Kulit, subcutaneus fat & fascia superficialis
Aponeurosis MOE Halsted
MOI & Transversus abdominis serta Conjoint tendon Dilakukan penjahitan MOE, MOI dan m.transversus abdominis, untuk
Fascia & m. cremaster memperkuat / menghilangkan LMR. Funiculus spermaticus diletakkan di
Funiculus Spermaticus subcutis
Arteri spermatica cabang aorta Cara Ferguson dan Bassini dilakukan pada orang dewasa. Cara Halsted
Vena spermatica dilakukan pada orang tua, supaya dinding perut lebih kuat
Vas deferens
Processus Vaginalis Kemudian luka ditutup lapis demi lapis
Ligamentum inguinale (Poupart) Aponeurosis MOE jahit simpul dengan cromic catgut
Arteri Epigastrica Inferior Subcutan fat dijahit simpul dengan catgut
Trigonum Hesselbachii Kulit dijahit dengan zyde secara simpul
Komplikasi Herniotomy Arteri dan Vena Obturatoria biasanya berada di sebelah posterolateral sedamgkan
Durante Operasi nervus obturatorius berada diatasnya. Kadang-kadang dijumpai adanya pembuluh
Lesi funiculus spermaticus darah yang melingkari leher hernia, merupakan anastomosis antara ; a. obturatoria
Lesi usus, vu, vasa epigastrica inferior, vasa iliaca ekterna cabang a. illiaca interna dan cabang dari a. iliaca externa.
Putusnya a.Femoralis Panjang canalis obturatorius 2-3 cm, diameter vertical 1,8 cm dan diameter
Post Operasi horizontal 1,3 cm. Kantong hernia melewati canalis inguinalis kedepan dan ke atas
Hematom, Infeksi, Wound dehisiensi dengan jalan salah satu dari tiga kemungkinan, pertama kantong hernia berada diatas
Atropi testes dan didepan m obturator externes dibelakang m. pectineus (ini yang paling sering),
Hydrocele kedua kantong hernia berada diantara bagian atas dan tengah dari serabut m.
Rekurens obturator externus dan yang ketiga kantong hernia berada diantara m.obturator
externus dan membrana obturatoria (Watson 1948; Shackelford 1961).
Adanya herniasi isi rongga abdomen kedalam canalis obturatorius mengakibatkan
Hernia Umbilikalis tertekannya nervus obturatorius sehingga menimbulkan gejala nyeri pada paha
bagian medial sesuai dengan persyaratan nervus obturatorius. Gejala ini
kemudian disebut sebagai tanda Howsship-Romberg (Watson 1948). Ekstensi,
Intra-uterina=fetalis (ompalocele) abduksi dan rotasi internal akan menambah nyeri sedangkan fleksi paha akan
Akibat kegagalan visera untuk kembali ke rongga abdomen menyebabkan mengurangi rasa sakitnya. Adanya penekanan pada n.obturatorius juga akan
dinding ventral perut fetus tak terbentuk. mengurangi reflek aduktor paha (Hannington,1980). Merupakan bentuk hernia yang
Tindakan operatif dilakukan dengan memotong sebagian usus dan dinding jarang dijumpai.
usus dirapatkan. Romberg pada tahun 1848. Operasi hernia obturatoria dengan laparotomi
pertamakali dekerjakan oleh Hilton pada tahun 1848, namun penderita meninggal.
Infantilis Keberhasilan pertama kali operasi dikerjakan oleh Henry Obrey pada tahun 1851
Kongenital tidak sempurna (Watson 1948). Kebanyakan penderita datang dengan keluhan obstruksi intestinal
Akuisita akibat : dengan penyebab yang tidak diketahui atau terduga sebelumnya. Gejala lain yang
Perawatan tali pusat kurang baik mungkin bisa dijumpai adalah riwayat obstruksi intestinal berulang, teraba massa di
Kesalahan pemotongan tali pusat pangkal paha serta ecchymosis. Gejala klinis yang timbul umumnya kurang
Tekanan intraabdominal yang meninggi (batuk, menangis) diperhatiakan oleh karena usia penderita, sebelum obstruksi intestinal menjadi
Penanganan dengan meletakkan uang logam diikatkan diatas tonjolan manifes. Biasanya diagnosis ditegakkan setelah dilakukan laparotomi
Beberpa penulis menyebutkan wanita 6 atau 7 kali laki-laki. Pada wanita keadaan
Dewasa pelvis yang lebih lebar, arah canalis obturatorius yang lebih oblique diyakini
Pada wanita gemuk, sering partus karena aponeurosis sekitar umbilikus kendor . menambah resiko terjadinya hernia obturatoria. Hernia obturatoria lebih sering
Operatif Cara MAYO dijumpai sebelah kanan. Obstruksi intestinal dijumpai pada semua kasus. Gejala ini
merupakan gejala utama yang membawa penderita ke rumah sakit. Biasanya gejala-
gejala awal yang timbul kurang diperhatikan oleh penderita karena usianya
Hernia Obturatoria Obstruksi intestinal yang disebabkan oleh hernia obturatoria kira-kira 0,5% dari
seluruh kasus obstruksi intestinal (Abrahamson,1990). Adanya riwayat obstruksi
LMR : membran obturatoria intestinal berulang dijumpai pada satu penderita. Kami menemukan tanda Howship
Keluhan : nyeri bagian medial kanan atas gejala illeus Romberg pada 3 kasus, hampir sama seperti yang dikemukakan oleh Gray et al pada
tahun 1978 (Bjork, 1988). Tanda ini akan semakin jelas bila tungkai digerakkan
Hernia obturatoria adalah suatu hernia yang melewati canalis obturatoris pada os pada posisi ekstensi, abduksi atau rotasi interna. Untuk pemeriksaan obyektif akibat
innominata (Watson, 1948; Shackelford 1961). Foramen obturatorium sebagian penekanan n.obturatorius bisa dikerjakan pemeriksaan refleks aduktor paha
besar ditutup oleh membrana obturatoria. Bagian dari Foramen obturatorium di (Hannington,1980). Semua penderita ini pada laporan tidak didapatkan massa pada
sebelah anterosuperior tidak ditutupi oleh membrana obturatoria dan membentuk daerah inguinal, kecuali satu penderita dengan desertai hernia fermoralis pada sisi
suatu saluran yaitu canalis obturatoria, tempat lewatnya arteri, vena dan nervous yang sama. Ecchymosis juga tidak kami dapatkan.
obturatorius.
 Gambaran radiologis berupa dilatasi usus halus yang berakhir didaerah foramen
obturatorius atau di atas ramus os pubicus serta kemungkinan adanya udara dalam HIL & HIM
satu loop usus yang terperangkap didaerah foramen obturatorium bisa menjadi Epigastrika Femoralis
petunjuk adanya hernia obturatoria. Externa Semilunaris Obturatia
Pelvica
Perinealis
Hernia Epigastrika Iskiadika
LMR : linea alba antara proc xiphoideus dan umbilikus Berdsr arah
Jenisnya : Spuria & vera Herniasi
Epiploica winslowi
Hernia Semilunaris Bursa omentalis
Disebut juga Hernia SPIEGELI Cavum
LMR : sudut yang dibentuk pertemuan linea semisirkularis dengan linea Abdomen Mesenterika paraduodenal
semulunaris Retroperitoneal illeocoecal
Interna sigmoid
Hernia Diafragmatica Traumatik
Akibat penonjolan viscera abdomen ke dalam rongga thorax melalui suatu pintu Cavum Diafragmatika
pada diafragma Thorax Non-traumatik
Traumatica hernia akuisita, akibat pukulan, tembakan, tusukan
Non-Traumatica Berkantong kantong peritoneum
Kongenital
Berdsr ada/tidaknya
Hernia Bochdalek / Pleuroperitoneal/posterolateral
Kantong H.Epiploica
Celah dibentuk pars lumbalis, pars costalis diafragma
H.Incisional
Hernia Morgagni / Para sternalis / anterior
Tidak berkantong H.adiposa
Celah dibentuk perlekatan diafragma pada costa dan sternum
H.Incisional
Akuisita Hernia Hiatus esophagus
H.Sikatriks
Sempurna (umbilikaliss, epigastrika)
Kongenital
Tak sempurna(umbilikalis, inguinalis)
Penyebab Hernia Residif
Hernia Tekanan Intra abdominal meningkat
Konstitusi tubuh (kurus lebih sering)
Distensi dinding perut (ascites,partus) Disiplin ilmu yang pertama kali tertarik pada kasus hernia adalah ilmu bedah. Dalam
Aquisita sejarahnya tahun 1558 SM di Mesir telah dilakukan pengobatan untuk hernia denagn
Pre-peritoneal fat banyak melakukan suatu tekanan dari luar (Sabiston 1986). Kamber dkk pada permulaan
Sikatriks (jahitan tak sempurna) abad ke 19 telah mempelajari struktur anatomis dari canalis inguinalis. Sedangakan
Penyakit yg melemahkan otot perut laser pada abad ke 19 melakukan berbagai metode pembedahan dan mengatur
(poliomyelitis anterior akut) kembali lapisan anatomis dari canalis inguinalis dengan memperhatikan hubungan
sekitarnya (Ein , SH 1976). Bank pada tahun 1884 mengatakan bahwa pengobatan
Reponabilis hernia yang definitif adalah dengan melakukan ikatan yang baik, kegagalan dalam
Irreponabilis perlengketan (H.Akreta) tindakan tersebut didapatkan akibat kelemahan ikatannya. Ferguson pada tahun 1894
Secara Klinis menekankan ligasi tinggi dari kantong hernia tanpa merusak struktur anatomis dari
Strangulasi Vaskularisasi terganggu canalis inguinalis dengan melakukan insisi aponeurosis dari m obliquus externus
Inkarserata disertai Illeus mekanik
Pada tahun 1894 Bassini melaporkan 206 operasi hernia tanpa menimbulkan
kematian akibat operasi meski kemudian 3 pasien meninggal. Pasien bervariasi dari
anak-anak sampai orang tua. Ada 11 orang terkena infeksi, pada kasus ini adlah
hernia yang mengalami strangulasi. Kemudian ia melakukan Follow up hampir
kepada semua pasien selama 5 tahun. Ternyata hanya 8 orang mengalami recurensi.
Phenomena tersebut tentu saja membuat dia diangkat sebagai bapak Herniorapy
Modern. Selama 100 tahun kemudian hampir seluruh kasus hernia inguinalis
diperbaiki dengan metode Bassini atau dengan variasinya (Abrahamson 1984).
Masih menjadi kontroversi mengenai apa yang sesungguhnya menjadi penyebab
timbulnya hernia inguinalis. Disepakati adanya 3 faktor yang mem pengaruhi
terjadinya hernia inguinalis yaitu meliputi :
1. Processus vaginalis presistent
Hernia mungkin sudah tampak sejak bayi tapi kebanyakan baru terdiagnosis
sebelum pasien mencapai usia 50 tahun (Schrock RT 1991). Analisis dari data
statistik otopsi dan pembedahan menunjukkan bahwa 20% laki-laki yang masih
mempunyai prosesus vaginalis hingga saat dewasanya merupakan predisposisi
hernia inguinalis (Lichtenstein, IL 1987).
2. Naiknya tekanan intra abdominalsecara berulang
Naiknya tekanan intra abdominal biasa disebabkan karena batuk atau tertawa
terbahak-bahak, partus, prostat hipertrofi, vesiculolitiasis, carsinoma kolon,
sirosis dengan asites, splenomegali masif merupakan faktor resiko terjadinya
hernia inguinalis (Morton, JH 1984). Brendan (1993) mengatakan bahwa
merokok lama bisa menjadi sebab direk hernia inguinalis dengan mekanisme,
terjadinya pelepasan serum elasytyolitik yang menyebabkan terjadinya penipisan
fascia transversalis
Pada acites, keganasan hepar, kegagalan fungsi jantung, penderita yang
menjalani peitoneal dianalisa mnyebabkan peningkatan tekanan intra abdominal
sehingga membuka kembali prosesus vaginalis sehingga terjadi indirek hernia
3. Lemahnya oto-otot dinding abdomen (Abrahamson 1984).
Akhir-akhir ini beberapa peneliti sepakat bahwa lemahnya otot-otot dan fascia
dinding perut pada usia lanjut, kurangnya olahraga, adanya timbunan lemak,
serta penurunan berat badan dan fitness memungkinkan adanya angka kesakitan
hernia (Abrahamson 1984).
Peacok (1978) mengatakan bahwa abnormalitas struktur jaringan kolagen dan
berkurangnya konsentrasi hidroksi prolin berperan penting terhadap
berkurangnya daya ikat serabut kolagen dan ini ada hubungannnya dengan
mekanisme rekurensi hernia ataupun adanya kecenderungan sifat-sifat familier
dari hernia (Abrhamson 1984).
Irving (1987) berpendapat bahwa bila hernia rekuren terjadi kurang dari 6 bulan
hal tersebut disebabkan olek karena kesalahan teknik, tapi bila terjadi setelah 6
bulan pasca operasi maka hal tersebut disebabkan oleh penipisan dari fascia.
Sementara itu oleh Brendan (1993) dikatakan kesalahan teknik tersebut meliputi :
1. Teknik operasi yang ketinggalan zaman, oleh Guarnieri (1992) dikatakan
bahwa teknik Halsted dan Bassini menimbulkan rekurensi 4%.
2. Penggunaan benang jahitan yang tidak tepat, syarat benang jahitan yang baik
adalah :
- dapat menjaga kekuatan lebih dari 6 bulan.
- Indek inflamasi rendah.
- Membentuk ikatan yang kuat
- Tidak bisa diserap.
Pada benang sutera (side) 40% kekuatannya akan hilang setelah 40 hari dari
80% setelah 80 hari didalam tubuh, disamping menimbulkan respon inflamasi,
sehingga oleh Brendan (1993) merekomendasi penggunaan benang
Polypropilene dan monofilamen polyamide ukuran 3/0 sebagai benang pada
waktu melakukan hernioplasty.
3. Hematom / infeksi luka operasi.
4. melakukan operasi hernia bilateralsecara serentak, sebaiknya ada selang waktu
3 sampai 5 minggu antara operasi hernia sesisi dengan sisi yang lain.
Diagnosis hernia biasanya tidak sulit, keluhan utama berupa perasaan discomfort
ketika ada benjolan yang timbul pada lokasi hernia pada waktu batuk atau tertawa
keras yang dapat mereda atau hilang pada saat istirahat baring (Morton JH 1984).
Komplikasi yang sering terjadi pada hernia inguinalis lateralis adalah dimana usus
atau alat-alat viscera yang terjepit tidak dapat masuk kembali ke rongga abdomen
mengakibatkan gsngguan passase usus berupa penyumbatan saluran cerna atau
terjadi necrosis sampai perforasi. Akibat penyumbatan usus terjadi aliran balik
berupa muntah-muntah sampai dehidrasi dan shock dengan berbagai akibat lain.
Ketika terjadi komplikasi maka tindakan elektif harus diubah menjadi tindakan
emergency.
Komplikasi yang terjadi sesudah operasi mungkin juga bisa terjadi, sebagaimana
operasi pada umumnya yaitu :
Komplikasi umum meliputi atelektasis pulmo, emboli pulmo, thrombophlebitis
dan retensi urine.
Komplikasi lokal meliputi perdarahan disekitar incisi, trauma vesica urinaria,
trauma vas defferens, trauma usus, trauma sistem syaraf, dan infeksi pada
daerah yang diincisi (Abrahamson, 1984).
Indikasi operasi pada hernia inguinalis yaitu pada saat hernia terdiagnosis.
Pertimbangan lain adalah keadaan umum penderita , gizi, penyakit lain yang
menyertai. Operasi dilakukan dengan anestesi umum, dan bila Hb kurang dari 10
gr% bisa dilakukan amnestesi lokal (Basu, Ss, 1986). Oleh Brendan (1993)
dikatakan pada laki-laki umur lebih dari 70 tahun, hernianya reponibel spontan, jenis
direk hernia, dengan leher hernia yang lebar sebaiknya tidak dilakukan operasi,
kecuali bila menimbulkan stress bagi penderita.
Meski telah dilakukan pemeriksaan fisik, namun perlu juga dilakukan pemeriksaan
penunjang lainnya untuk mengetahui sebab terjadinya kenaikkan tekanan intra
abdominal yang mungkin mengambil bagian sebagai peyebab terjadinya hernia
inguinalis. Meski belum jelas hubungan antra karsinoma kolon dengan timbulnya
hernia tapi pemeriksaan rektum dengan jari serta penentuan ada tidaknya darah
dalam fases harus dikerjakan sebagai bagian dari pemeriksaan fisik yang
menyeluruh (Schrock, R.T, 1991).
Prinsip dasar yang berhubungan dengan keberhasilan operasi hernia inguinalis
meliputi pengikatan tinggi atas kantong dan reparasi yang adekuat yang tidak
mengubah fisiologi canalis inguinalis. Lapisan antero lateral dinding abdomen
memainkan peranan dalam pemotongan hernia inguinalis. Ahli bedah harus
mengetahui lapisan ini dari kulit sampai peritoneum (kantong) jika ingin
memperoleh hasil operasi yang baik.
Pada tipe operasi ferguson, seluruh lapisan ditempatkan superfisual terhadap
funiculus. Pada operasi Halsted funiculus diletakkkan subkutan dengan lapisan yang
direparasi terletak lebih dalam terhadap lapisan funiculus (Thorek,P, 1985).
Akhir-akhir ini ada kecenderungan penggunaan protesa berupa lembaran sistesis
(dari bahan prolypropilene) untuk menutupi defek dinding perut. Keuntungan dari
penggunaan protesa tersebut adalah tidak merubah struktur anatomis dari dinding
perut dan tidak menimbulkan ketegangan dinding perut (Gilbert, 1992).
Akhirnya yang diharapkan penderita sehabis menjalani operasi hernia adalah sbb:
perasaan tidak enak minimal cepat jalan.
Luka bersih cepat sembuh, tidak ada infeksi.
Kekambuhan (rekurensi) kurang dari 1%.
Cepat kembali pulih seperti sediakala ( setelah 6 minggu pasca operasi
penderita bisa melakukan kegiatan seperti sedia kala ( Brendan,1993 ).
Herniorepair
Inguinal herniorepair adalah tindakan operasi yang cukup sering dilakukan dalam
bidang bedah umum. Evolusi tindakan untuk inguinal herniorepair dewasa ini telah
menunjukkan perubahan.
Sejak lebih seratus tahun yang lalu Edoardo Bassini(1844 - 1924) memperkenalkan
tehnik muskuloaponeurotik repair untuk menutup defek pada dinding abdomen.
Tehnik yang dilakukannya (1884) adalah ligasi tinggi kantong hernia dan
memperkuat dasar dari canalis inguinalis dengan menjahitkan conjoint tendon ke
ligamentum inguinale di bawah funikulus spermatikus.
Kemudian hampir bersamaan waktunya William S. Halsted (1852 1922) pada
tahun 1889 melakukan tehnik secara Halsted I, yaitu dengan meletakkan funikulus
spermatikus di atas dari aponeurosis oblikus eksternus.
Pada tahun 1893 muncul tehnik Halsted II, dimana transposisi dari funikulus
spermatikus tidak dilakukan, tetapi dilakukan imbrikasi pada aponeurosis oblikus
eksternus. Prosedur Halsted II juga dikenal sebagai tehnik Ferguson Andrew. Ahli
yang pertama memperkenalkan tehnik imbrikasi pada aponeurosis oblikus eksternus
adalah E. Wyllys Andrews (1856- 1927), sedangkan Fergusson tetap menempatkan
funikulus spermatikus pada tempatnya semula.
Penggunaan ligamentum iliopectineale (ligamentum Cooper) atau ligamentum
pubicum superius sebagai tempat menautkan dinding parietal medial adalah tehnik
yang diperkenalkan oleh Georg Lotheissen ( 1868 1935 ). Tehnik ini dipopulerkan
oleh Chester B. McVay , di Amerika dikenal luas sebagai tehnik McVay.
Kemudian timbul tehnik serupa dari Shouldice dan lain lain. Perkembangan
selanjutnya muncul tehnik tension-free yang diperkenalkan oleh Lichtenstein.
Di RS. Sarjito herniorepair dengan tehnik tension free telah dikenal sejak
pertengahan tahun 90. Penelitian ini akan menunjukkan profil penderita yang
mengalami tindakan herniorepair, gambaran kasus kasus yang mengalami hernia
residif dan pemakaian tehnik tension free pada beberapa kasus..
Angka kejadian hernia ingunalis lateralis residif bervariasi antara 1 -5 %, menurut
Warko ( 1997 ) angka residif sebesar 10 %. Timbulnya hernia inguinalis lateralis
residif menjadi permasalahan yang penting dalam penanganan operasi hernia.
Pemakaian material prostese semakin meningkat sehubungan dengan terjadinya
residif. Peningkatan tersebut didasari oleh beberapa hal, antara lain berkurangnya
rasa nyeri pasca operasi, proses penyembuhan berlangsung lebih cepat serta
rendahnya angka rekurensi.
Timbulnya kasus residif lebih dipengaruhi oleh tehnik reparasi dibandingkan dengan
faktor konstitusi penderita. Pada hernia inguinalis lateralis penyebab residif yang
paling sering ialah penutupan anulus inguinalis internus yang tidak memadai,
diantaranya karena diseksi kantong yang kurang sempurna, tidak ditemukan kantung
hernia, atau ada lipoma preperitoneal. Berhasil tidaknya tindakan operasi hernia
tergantung pada ketrampilan dan pengetahuan dari ahli bedah yang bersangkutan.
Kegagalan operasi yang berakibat munculnya rekurensi yang timbul dengan segera,
dianggap sebagai kekurangan dari ahli bedah.
Timbulnya rekurensi setelah sekian lama pasca operasi biasanya akibat terjadinya
kerusakan jaringan daerah operasi.
Hernia lebih banyak dijumpai pada pria dibandingkan dengan wanita. Berbagai
faktor penyebab berperan pada lemahnya pintu masuk hernia di anulus internus yang
cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Disamping itu
diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu tersebut.
Tidak terdapat perbedaan yang bermagna mengenai letak hernia pada sisi kanan
maupun kiri.
Pada prinsipnya hernia dapat dijumpai pada setiap usia, tetapi kejadian hernia
meningkat dengan bertambahnya umur disebabkan oleh meningkatnya penyakit
yang menimbulkan peningkatan tekanan intra abdomen , juga oleh karena faktor
usia, kekuatan jaringan penunjang menjadi berkurang. Meningkatnya tekanan intra
abdomen secara kronik antara lain disebabkan oleh batuk kronik, pembesaran prostat
jinak, konstipasi dan ascites.
Hernia inguinalis lateralis residif adalah hernia yang terjadi kurang dari 6 bulan.
Hal tersebut disebabkan oleh karena kesalahan tehnik operasi hernia sebelumnya,
tetapi jika terjadinya residif setelah 6 bulan, maka hal tersebut disebabkan oleh
karena penipisan fascia.
Sebenarnya residif lebih banyak terjadi pada hernia inguinalis medialis
dibandingkan hernia inguinalis lateralis. Pada operasi reparasi hernia inguinalis
lateralis, jika ahli bedah kurang memperhatikan status dinding posterior kanalis
inguinalis yang lemah, akan mengakibatkan terjadinya hernia inguinalis medialis
residif, demikian sebaliknya, adanya kesalahan atau hanya terlalu memperhatikan
adanya hernia inguinalis medialis, dan tidak eksplorasi adanya hernia inguinalis
lateralis dengan baik seperti adanya prosesus vaginalis persisten, akan menyebabkan
terjadinya hernia inguinalis lateralis residif.
Penyebab hernia inguinalis residif antara lain :
- Kelemahan pada saat melakukan identifikasi kantong hernia
- Terjadinya infeksi pada luka operasi
- Kondisi yang menyebabkan terjadinya kenaikan tekanan intra abdominal
- Kesalahan tehnik operasi, misalnya : ketegangan penjahitan serta terjadinya
kekurangan dalam menutup anulus inguinalis internus.
Tidak ada tehnik operasi yang dapat menjamin bahwa tidak akan terjadi residif.
Yang penting diperhatikan ialah mencegah terjadinya tegangan pada jaringan saat
melakukan plasti dan kerusakan pada jaringan. Umumnya dibutuhkan plasti dari
bahan sitetis yaitu mesh. Pemakaian mesh tidaklah tanpa masalah. Jika dikerjakan
tanpa memperhatikan prinsip sterilitas akan timbul infeksi.
Keuntungan pemakaian mesh antara lain :
- Aman, terutama pada pasien dengan penyakit penyerta yang kronik.
- Efektif dan kuat.
- Penyembuhan berlangsung lebih cepat.
- Nyeri pasca operasi minimal.
- Jarang menimbulkan komplikasi.
Hernia residif yang berulang, pada beberapa kasus, disebabkan oleh kelainan
produksi, maintenans dan absorbsi jarigan kolagen. Peacock et all cit Hartanto (
1997 ) merekomendasi prosedur reparasi hernia inguinalis lateralis residif berulang
berdasarkan hipotesanya bahwa rekurensi terjadi oleh karena kelainan lokal dari
metabolisme jaringan kolagen. Stimulasi sintesa kolagen untuk mempertahankan
keseimbangan sintesa kolagens dan kolagenolisis, dengan cara mengoreksi defek
hernia dengan grafting jarigan sebagai indikator sintesa kolagen.
Gangguan metabolisme kolagen yang terjadi pada hernia inguinalis lateralis residif
pada orang dewasa menyebabkan kelemahan dinding fascia transversalis. Dalam
upaya untuk mengurangi terjadinya rekurensi dan memperkuat hernioplasti, sudah
dikembangkan bemacam-macam tehnik termasuk pemakaian jaringan autolog dan
biomaterial. Pemakaian mesh dengan metode Lichtenstein sudah dimulai sejak 16
tahun yang lalu. Pasca operasi didapatkan nyeri yang minimal. Pemakaian tehnik ini
cukup efektif dengan angka rekurensi 0 2 % dan dapat dikerjakan dengan anestesi
lokal maupun regional. Mesh yang baik bersifat tahan terhadap infeksi,
permeabilitas molekuler tinggi, transparansi, tahan terhadap kekuatan mekanis dan
tidak menimbulkan reaksi dengan jaringan sekitarnya.
Maydls Hernia
Adalah hernia yang berisi 2 loop usus yang berada dalam kantong hermia, sementara
1 loop yang lain masih tetap di dalam rongga abdomen loop-loop usus besar ini
bersama-sama membentuk huruf W. Loop yang intra abdomen mungkin bisa
menjadi gangren, sendiri ataupun bersama-sama dengan loop yang berada di
kantong hermia. Frekuensi terjadinya sama banyak antara usus besar dan usus kecil.
Hernia ini jarang terjadi, hanya 0,6 % dari Inguinalis strangulata dan harus
diperhatikan pada hernia yang besar dan berhubungan dengan nyeri abdomen.
Struktus iskhemik ini dapat menjadi obstruksi strangulasi ketika usus yang
inkarserata tidak direseksi pada saat hernioraphy, walaupun usus tersebut kelihatan
sehat. Penyempitan tubuler ataupun anuler biasanya terjadi pada ileum akibat
fibrosis pada tempat iskhemik.Keadaan struktur ini dapat menimbulkan gejala
berhari-hari atau bertahun-tahun setelah hernioraphy. Konstipasi, diare,
penurunan berat badan merupakan gejala yang umum. Terapi pilihannya adalah
reseksi dari segmen yang terlibat. Jika penjahitannya ceroboh pada ligasi tinggi
kantong hernia kemungkinan akan mencederai usus yang mengakibatkan
terbentuknya abses atau obstruksi usus.Terlepas dari pertanyaan loop usus itu sehat
atau tidak selama manipulasi dari kantong, harus dilakukan laparatomi explorasi
untuk diagnosis pasti. Di lain pihak trombosis mesenterik pada loop yang terlibat
megakibatkan perforasi yang tertunda, meskipun usus kelihatan sehat pada prosedur
yang biasa.
Pemahaman dengan jelas anatomi normal dan abnormal daerah inguinalis penting
untuk memahami prinsip yang mendasari herniorafi inguinalis. Daerah tubuh ini
merupakan salah satu daerah yang paling rumit anatominya, karena beberapa lapis
dinding abdomen berbeda arah seratnya dan berakhir dalam lipat paha. Kita tidak
boleh menjadi frustasi dalam usaha awal memahami gambaran anatomi daerah
inguinalis, karena hanya setelah melihat dalam kamar operasi, seseorang dapat
memahami secara penuh masalah yang rumit ini. Struktur anatomi yang ditemukan
dalam daerah inguinalis.
Hernia Inguinalis Indirek Penanganan
Hernia ini disebut juga Hernia Inguinalis Interalis, karena keluar dari rongga Penanganan Maydls Hernia pada prinsipnya sama dengan hernia lainnya. Terapi
peritoneum melalui anulus inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh pilihannya adalah laparatomi explorasi dan reseksi dari segmen usus yang terlibat.
epigastrika inferior, kemudian masuk ke dalam kanalis inguinalis dan jika cukup
panjang menonjol keluar menonjol keluar dari anulus inguinalis eksterna Apabila Tehnik Operasi
hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke scrotum disebut hernia scrotalis. Incisi median perdalam ldl sampai peritoneum. Peritoneum dibuka keluar cairan
Berbeda dengan hernia medialis yang langsung menonjol melalui segitiga serous hemorhagis. Explorasi tampak 2 loop usus halus 60 cm kehitaman proximal
Hasselbach. Pada pemeriksaan hernia lateralis, akan tampak tonjolan berbentuk dan distal dari loop berada di anulus inguinalis. Sistim usus dibebaskan dari kantong
lonjong sedangkan hernia medialis tonjolan berbentuk bulat.Bila isi hernia terjepit hernia tampak usus halus kehitaman 150 cm dari lig Treitz sepanjang 100 cm ke
oleh cincin hernia disebut hernia Inkarserata atau hernia Strangulata. Hernia arah anal dengan jarak 3 cm dari ileosekal dan non viabel : diputuskan untuk
Inkarserata berarti isi kantong terperangkap tidak dapat kembali kedalam rongga reseksi anastomose ileoasendostomi end to end dan cek pasase lancar. Kemudian
abdomen disertai gangguan pasase. Secara klinis hernia inkarserata lebih dilakukan herniorepair dari dalam cavum abdomen. Pasang drain intraperitoneal.
dimaksudkan untuk hernia ireponibel dengan gangguan pasase, sedangkan gangguan
vaskularisasi disebut hernia strangulata. Operasi darurat untuk hernia inkarserta .
Hernia Paraduodenalis
merupakan operasi terbanyak nomor dua setelah operasi darurat untuk apendisitis.
Selain itu hernia inkarserata merupakan penyebab astruksi usus nomor satu di
Indonesia.
Hernia paraduodenalis dextra merupakan salah satu bentuk dari hernia interna
Etiologi dimana usus keluar dari cavum retroperitoneum melalui fossa messentericoparietalis
Faktor yang dipandang berperan kausal adalah adanya proses vaginalis yang yang terletak dibawah duodenum (Watson, 1948).
terbuka, peninggian tekanan di dalam rongga abdomen dan kelemahan otot dinding Keberadaan hernia interna sangat jarang dijumpai. Penulisan pertama kasus hernia
perut karena usia. interna yang terjadi di sekitar duodenum ditulis oleh Bardenove tahun 1779,
kemudian Neubeuer menulis pada tahun 1786, abad berikutnya pada tahun 1857,
treitz menulis dan berusaha menguraikan secara anastomis tentang terjadinya hernia
Gambaran klinis hernia
diskitar duodenum tersebut. Pada tahun 1939 Hansman dan Morton menghimpun
kasus-kasus hernia interna dari literature-literature dan kemudian dibuat moriogram
Jenis Reporibel Nyeri Obstruksi Toksik berdasar lokasi hernia. Hasil yang diperoleh 53% terletak disekitar duodenum, 13 %
Reponibel + - - - disekitar coecum, 8% tepi mesenterium, 8% pada foramen winslowi, 7% didaerah
Ireponibel - - - - pelvis, 6% didaerah sigmoideum, dan 5% dilain tempat.(Watson 1948). Hernia
Inkarserata - + + - paraduodenalis dextra menempati urutan ke tiga dari seluruh hernia interna.
Strangulata - ++ + ++ Terbanyak adalah hernia paraduodenalis sinistra dan kedua ditempati oleh hernia
mesocolica tranversalis (Hansman dan Mortan, 1939; cit watson 1948). Andrew
Diagnosis 1923, menyebutkan bahwa hernia paraduodenalis terjadi sebagai akibat adanya
malrotasi usus pada masa kehidupan embryonal, pendapat ini diperkuat oleh
Obstruksi usus Longacre 1934, Zimmerman dan Anson 1967 (Ellis, 1990).
Nekrosis/gangren
Gejala/Tanda pada hernia
hernia strangulata Willwert etal membagi hernia paraduodenalis kedalam tiga tipe;
inkarserata
1. Hernia paraduodenalis sinistra
Nyeri Kolik Menetap 2. Hernia paraduodenalis dextra
Suhu badan Normal Normal / meninggi 3. Hernia mesocolica tranversalis (Ellis, 1982).
Denyut nadi Normal/meninggi Meninggi
Lekosit Normal Leukositasis Beberapa hernia paraduodenalis adalah asymtomatis kecuali bila sudah mengalami
Rangsang Peritoneum - Jelas komplikasi baik berupa strangulasi, volvulus ataupun perforasi. Biasanya penderita
Sakit sedang / berat Berat datang berobat sebagai kasus abdomen.
Diagnosis sebagian besar ditegakkan selama operasi (Watson, 1948) Dengan adanya
kemajuan teknologi kedokteran di bidang radiologi, Carty dan Present
mengemukakan bahwa diagnosis hernia paraduodenalis dapat ditegakkan sebelum
operasi yaitu dengan mengacu pada gambaran radiologis foto abdomen tiga posisi
dimana dijumpai gambaran letak usus mengelompok ditengah atau di kanan atas ,
tidak akan berubah letaknya pada perubahan posisi penderita.
Terapi pada hernia paraduodenalis tidak ada keistimewaan yang menyolok, namun
keterlambatan penegakkan diagnosis preoperatif dapat menyebabkan keadaan
penderita menjadi lebih serius.
Anatomi dan Embriologi
Beberapa recessus berada disebelah kiri pars ascenden duodeni dan fleksura
duodenojejunalis. Besar dan dalamnya recessus bervariasi pada masing-masing
individu. Recesus yang paling sering sebagai tempat terjadinya hernia
paraduodenalis adalah yang dibentuk oleh adanya plica duodenomesocolica superior
dan plica duodenomesocolica inferior. Keduanya berorigo pada titik perlekatan
mesocolon descenden dan berjalan melengkung dari kiri ke kanan disebelah atas
flexura duodenujejunalis dan disebelah bawah pars ascenden duodeni. Di sebelah
kiri pars ascenden dijumpai fossa yang disebut fossa paraduodenalis, pertama kali
dikemukakan oleh Landzert tahun 1871. Fosa ini terbentuk akibat adanya plica
peritoni dan plica venosa yang menyelimuti vena mesenterika inferior. Fossa
Landsert masih banyak dijumpai pada bayi dan jarang pada dewasa, dan merupakan
pintu hernia paraduodenalis sinistra. Plica superior melengkung ke bawah
membentuk celah yang disebut fossa dudenalis superior Broeseki. Fossa ini
dijumpai pada 40% sampai 50% dari populasi. Plica inferior melengkung ke atas dan
membentuk celah disebut sebagai fossa duodenalis inferior dari Treitz. Fossa Treitz
dijumpai pada 70% samapai 75% dari populasi.
Fossa mesentericoparietalis pertamakali ditulis oleh Waldayer pada tahun 1874,
disebutkan disebelah ventral dibatasi oleh penonjolan plica peritoni akibat dari
adanya arteria mesenterika superior saat terletak sedikit dibawah duodenum dan
disebelah dorsal dibatasi oleh peritoneum parietalis yang terletak disebelah kanan
aorta. Fossa ini sangat harang dijumpai pada orang dewasa (Netter 1978).
Berdasarkan fikasi dan hubungan usus halus dewasa terhadap arteria mesenterica
superior, tampak bahwa gaster dan duodenum bagian pertama terletak di sebelah
depan atas arteri tersebut, duodenum bagian ke II (pars ascenden) terletak disebelah
kanan dari arteri, duodenum bagian ke III (pars tranversum) terletak dibawah dari
arteri dan bagain ke IV (pars ascenden) terletak disebelah kiri dari arteria
mesenterica superior. Pada keadan embrional diketahui bahwa pipa duodenojejunal
terletak sesuai dnegan gaster yaitu disebelah atas dari arteria mesenterika superior.
Bertolak dari keadaan tersebut dapat dimengerti bahwa pipa duodenojejunalis
berputar mengelilingi arteria mesenterica superior sebesar 270 der. Pada orang
dewasa, ileum terminal, coecum dan colon dextra terletak disebelah kanan dari
arteria mesenterika superior. Pada embryo, ileocaecal dan colon dextra terletak
dibawah dari arteria mesenterica superior.
Pipa coecolica seperti halnya pipa duodenojejunalis, berputar berlawanan arah jarum
jam sebesar 270 derajat, berawal dari bawah arteria mesenterica superior dan
berakhir disebelah kanan arteria tersebut. Pada minggu ke VIII embrional putaran
duodenum mencapai bagian ke III atau dibawah arteri, dan pada minggu ke X
duodenum sudah mencapai bagian ke IV. (Bill 1979).
Kelainan-kelainan perputaran usus akan menyebabkan kelainan-kelainan yang dapat
terbawa sampai dewasa. Bill (1979) membagi kelainan perputaran usus menjadi 3
stadium :
Stadium pertama usus bertambah panjang tetapi tidak mengalami perputaran dan
tetap berada diatas arteria mesenterica superior, hal ini akan menyebabkan terjadinya
volvulus usus halus.
Stadium ke dua kelainan berupa kelianan perputaran dan fixasi duodenum. Bila
duodenum tidak berputar sedangkan colon berputar normal akan dapat menimbulkan
obstrutif duodenum oleh band atau hernia paraduodenalis dextra. Bila duodenum
dan colon bersama-sama berputar terbalik dapat mengakibatkan terjadinya destruksi
colon oleh jeratan vasa mesenterica. Bila duodenum berputar terbalik sedangkan
kolon berputar normal dapat menyebabkan terjadinya hernia paraduodenalis sinistra.
Stadium tiga kelinan pada perputaran dan fixasi kolon. Bila duodenum berputar
normal sedangkan colon tidak berputar akan menyebabklan terjadinya volvulus. Bila
terjadi perputaran colon dan duodenum, tetapi fixasi di flexura hepatis tidak
semprna akan menyebabkan terjadinya obstruksi duodenum oleh ladds band.
Perlengketan yang tidak sempurna dari coecum dan mesenterium akan
memungkinkan terjadinya volvulus coecum. Herniasi diseputar ligamentum Treitz
akan menyebabkan terjadinya hernia interna.
Manifestasi klinik.
Hansman dan Morton pada tahun 1939, didalam reviewnya menemukan bahwa
hernia paraduodenalis sinistra tiga kali lebih banyak dari dextra, frekuensi pada laki-
laki 4 kali daripada perempuan dan hernia paraduodenalis tidak dipengaruhi oleh
usia. Sedangkan isi hernia semakin tambah usia semakin besar isisnya (Watson,
1948). Penderita hernia ini tidak mempunyai gejala yang khas secara klinis, bila ada
keluhan biasanya berupa tanda-tanda obstruktif partial atau total.
Pada penderita yang mengalami strangulasi keadaan akan menjadi serius. Pendeirta
akan tampak kesakitan menetap sesuai lokasi dan akan berkurang dengan posisi
mengurangi grafitasi. Tanda obstruksi akan dijumpai dan peristaltik mengalami
penurunan bahkan dapat berhenti. Pada kasus yang berat septik syok enterorhargica,
perforasi dan peritonitis dapat menyertai keadaan ini (Watson, 1948).
Beberapa hernia paraduodenalis pada prinsipnya sama dengan hernia lainnya yaitu
reposisi dan herniorapi secara hati-hati dan halus. Tindakan herniorapy pada
penderita hernia paraduodenalis dextra yaitu dengan menjahit plica peritoni
(diventral celah fossa messentericoparietalis) dengan peritoneum parietalis
disebelah kanan dari aorta kemudian ditutup dengan graft omentum.
Tindakan tambahan yang lain tergantung dari komplikasi yang menyertainya
(Watson 1948). Tindakan reseksi masif dapat menimbulkan gejala short bowel
syndrome yang cukup menyulitkan pada perawatan pasca operasi. (Tilson 1983).
Hernia Lumbalis
Hernia Lumbalis adalah kecacatan dinding abdominal posterolateral yang jarang
terjadi, dapat menyebabkan ileus obstruksi dan sulit untuk mendiagnosis secara
klinis , maupun radiologis. Di daerah lumbal antara iga XII dan krista iliaka ada
dua buah trigonum masing-masing trigonum kostolumbalis superior (Grynfelt)
berbentuk segitiga terbalik dan trigonium kostolumbalis inferior atau trigonum
ileolumbalis (Petit) berbentuk segitiga. Frekwensi kejadian yang paling banyak
adalah pada trigonum kosto lumbalis inferior (2:1).
Trigonum kosto lumbalis superior (Grynfelt) dibatasi oleh, kranial: costa XII,
anterior: tepi bebas muskulus oblikus internus abdominis, posterior: tepi bebas
muskulus sakrospinalis, dasarnya: aponeurosis muskulus transversus abdominis,
tutupnya: muskulus latissimus dorsi. Trigonum kosto lumbalis inferior (Petit)
dibatasi oleh: kaudal: krista iliaka, anterior: tepi bebas muskulus oblikus eksternus
abdominis, posterior: tepi bebas muskulus latissimus dorsi, dasarnya: muskulus
oblikus internus abdominis, tutupnya: fascia superfisialis .
Hernia Lumbalis biasanya didapat (acquired) 80% atau kongenital, jika didapat
bisanya 55% kasus disertai trauma, operasi atau peradangan 25%. Perbandingan
antara laki-laki : perempuan (3:1) , perbandingan sisi kiri dan sisi kanan (2:1), pasien
biasanya berumur antara 50-70 tahun.
Spontan herniasi biasanya dihasilkan oleh peningkatan tekanan intra abdomen , dan
beberapa predisposisi yang didapat adalah atropi otot yang disebabkan oleh polio,
kegemukan, umur tua atau penyakit keterbelakangan mental Hernia bisa
mengandung usus halus, lemak retro peritoneal, ginjal, kolon, omentum, lambung,
ovarium atau apendiks.
Pasien biasanya asimtomatik tetapi bisa mengeluh nyeri pinggang bawah, kolik atau
adanya sensasi tarikan . Jika hernia mengandung usus, kadang-kadang sebuah massa
dapat diraba pada regio flank dan suara usus dapat didengar. Pada pasien gemuk
massa sulit dideteksi. Strangulasi jarang terjadi sebab leher hernia umumnya lebar.
Untuk mendiagnosis suatu hernia lumbal sangat ditekankan untuk menggunakan
pemeriksaan penunjang dengan CT-scan (Computed Tomography).
Repair dari hernia lumbal membuat insisi secara oblik atau vertikal tepat diatas
massa dari arah punggung kemudian menjahit secara aproksimasi antara muskulus
oblikus eksternus dengan muskulus latissimus dorsi, dilanjutkan dengan
menggunakan mesh dan menggunakan flap fasia gluteal (sepanjang garis dashed)
untuk menutupi bekas defek yang masih ada.
Pemilihan bahan tergantung seberapa besar ukuran defek, untuk defek yang kecil
cukup dengan menutup fasia dan otot dengan benang surgilon no 0, untuk defek
yang besar dengan menggunakan mesh ( satu atau dua lapis), graft flap atau
keduanya jika diperlukan.
Hernia Diafragmatika
1. Hiatal Hernia
Hernia hiatus oesofagus adalah suatu keadaan defek pada diafragma yang
mengakibatkan isi dalam kavum abdomen masuk kedalam kavum thoraks, yang
pada umumnya adalah gaster.
Angka kejadian hiatus hernia di USA dan juga negara-negara barat meningkat sesuai
umur mulai dari 10% pada usia dibawah 40 tahun (th) sampai 70% pada usia diatas
70th. Sedangkan berdasarkan penelitian yang dilakukan burkit et al, menerangkan
bahwa kurangnya konsumsi serat dan keadaan kronis konstipasi menjelaskan
hubungan angka kejadian hiatus hernia yang tinggi dinegara-negara barat
Ada dua bentuk keadaan hernia pada hiatus oesofagus yaitu Sliding hernia dan
Para-oesofagal hernia Manifestasi klinis yang diakibatkan karena keadaan hernia
hiatus oesofagus dapat berupa gejala ringan yang dikenal dengan bouchards triad
yaitu nyeri pada epigastrik, muntah dan tidak dapat dilalui pada pemasangan naso
gastic tube sampai gejala yang berat berupa sindroma distres pernafasan dan
gangguan pencernaan
Diagnosis hernia hiatus oesofagus, dapat diketahui melalui anamnesis, pemeriksaan
fisik terutama regio thoraks yaitu didapatkan suara usus, suara pernafasan menurun
sampai tidak terdengar dan suara jantung menjauh dari lesi.
Pada pemeriksaan radiologi akan didapatkan gambaran usus pada rongga thoraks
dada gambaran diafragma menghilang, paru-paru kolap dan jantung terdorong
kontralateral , juga dapat dilakukan prosedur pemeriksaan endoskopi
Terapi hernia hiatus oesofagus yang paling baik adalah mengembalikan pada posisi
semula sesuai anatomi melalui jalan operasi yang dikenal dengan prosedur Belseys,
Neissens atau Hills.
Prognosis hernia hiatus oesofagus umumnya baik, meskipun beberapa pasien akan
mengalami refluks gastro esofagal kronis dan dapat juga residif.
Dikenal ada 2 bentuk hiatal hernia yaitu :
1). Sliding hernia
salah tempat secara anatomis (masuknya) oesofagogaster junction melalui hiatus
oesofagus kedalam kavum thoraks
2). Para-oesofagal hernia
oesofagogastric tetap pada tempatnya yaitu dibawah diafragma tetapi fundus dan
kurvatura mayor bergulung masuk kerongga dada melalui hiatus oesofagus
Tipe-tipe hiatal hernia adalah sebagai berikut :
Type Description
H0 No Hiatal Hernia
H1 Sliding Hernia
Gastrooesophagal juntion above diafragma
H2 Norma position of gastrooesophageal
Protrusion of the stomach alongside the oesophageal
H3 Componen Of Sliding and paraoesophageal hernias
The gastropesophageal juntion is in the chest, the
stomach roll trough the hiatus in a paraoesophageal
H4 position
Large hiatal defect with components of sliding hernia and/or
paraoesophageal hernia accopanied by another abdominal
organ ( colon, spleen, Pancreas, small Bowel )
Secara embrional diafragma disusun oleh 3 bagian yaitu :
1) septum transversum
2) Mesenterium dorsal
3) membran pleuroperitoneum dari didnding tubuh.
Etiologi
1). Traumatik manifestasi klinisnya dapat akut, intermediet dan lambat sampai 2-3
tahun.
2). Non traumatik dapat diakibatkan karena kelemahan otot-otot hiatus oesofagus
yang pada umumnya terjadi pada orang berusia pertengahan.
Predisposisi terjadinya hiatal hernia adalah kelemahan otot-otot penyusun
diafragma, wanita lebih banyak dari laki-laki, kurang komsumsi serat dalam diet,
keadaan konstipasi lama, oesofagitis kronis yang menybabkan terjadinya
pemendekan oesofgus karena terbentuk fibrosis, kehamilan dan asites.
Cara mendiagnosis hiatal hernia didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik,
terutama regio thoraks yaitu didapatkan suara usus, suara pernafasan menurun
sampai tidak terdengar dan suara jantung menjauh dari lesi.
Pemeriksaan penunjang khususnya radiologi thoraks dan abdomen 3 posisi terutama
regio thoraks yaitu didapatkan gambaran usus dan tidak didapakan diafragma.
Penunjang lainnya yaitu endoskopi..
Gambaran klinis hiatal hernia dapat berupa gejala ringan yang dikenal bouchards
triad3, heart burn, chest pain dan sampai keadaan yang buruk yaitu sindrom distress
pernafasan dan atau obstruksi saluran cerna.
Penatalaksanaan hernia hiatus oesofagus adalah mengembalikan keposisi semula
sesuai anatomi melalui pembedahan, dikenal ada 3 cara :
1. Operasi Belseys : secara transthorakal sampai terlihat oesofagus intra
abdominal, kemudian diperkuat dengan cara melakukan plikasi gaster secara
keliling sebanyak 280 derajat sampai distal oesofagus.
Prognosis tindakan ini 10 15 % akan terjadi rekuren.
2. Operasi Neissens Fundoplikasi yang dapat dilakukan secara trans abdominal
maupun trans thorakal dimana tindakannya adalah melakukan fundoplikasi
secara keliling 360 derajat antara distal oesofagus dan fundus gaster, prognosis
keberhasilannya 96%
Operasi Hills, yaitu secara trans abdominal kemudian melakukan gastropexi
2. Bochdalek
Hernia Bochdalek adalah defek kongenital diafragma bagian posterolateral yang
menyebabkan hubungan antara kavum thoraks dengan kavum abdomen,
sehingga terjadi protusi organ intra abdomen ke kavum thoraks.
Foramen Bochdalek merupakan celah sepanjang 2 sampai 3 cm di posterior
diafragma setinggi kosta 10 dan 11, tepat di atas glandula adrenal. Kadang-kadang
defek ini meluas dari lateral dinding dada sampai ke hiatus esophagus. Kanalis
pleuroparietalis ini secara normal tertutup oleh membran pleuroparietal pada
kehamilan minggu ke-8 sampai ke-10. Kegagalan penutupan kanalis ini dapat
menimbulkan terjadinya hernia Bochdalek.
Hernia Bochdalek merupakan kelainan yang jarang terjadi. McCulley adalah orang
pertama yang mendeskripsikan kelainan ini pada tahun 1754. Bochdalek pada tahun
1848 menggambarkan secara detail aspek embriologi dari hernia ini. Tipe yang
paling sering terjadi (80%) adalah defek posterolateral atau hernia Bochdalek.
Penyebab pasti hernia Bochdalek masih belum diketahui. Hal ini sering
dihubungkan dengan penggunaan thalidomide, quinine, nitrofenide, antiepileptik
atau defisiensi vitamin A selama kehamilan.
Insidensi pada neonatus tercatat antara 1 : 2000 5000. Pada dewasa insidensi
dilaporkan bervariasi antara 0.17% yang dilaporkan oleh Mullens dkk sampai
setinggi 6% yang dilaporkan oleh Gale. Hal ini didapat dari penelitian retrospektif
dari pemeriksaan CT Scan yang dilakukan untuk berbagai tujuan.
Hernia Bochdalek paling banyak dijumpai pada bayi dan anak-anak. Pada dewasa
sangat jarang ( sekitar 10% dari semua kasus) dan sering terjadi misdiagnosis
dengan pleuritis atau tuberculosis paru-paru. Kadang-kadang pada anak yang lebih
besar juga sering diduga sebagai staphylococcal pneumonia.
Manifestasi klinis
Biasanya pada neonatus terjadi distres pernafasan, infeksi saluran nafas rekuren,
muntah dan sianosis, karena kolapnya paru-paru yang terkena dan pergeseran
struktur mediastinum ke sisi kontralateral serta terganggunya venous return ke
jantung .
Pada dewasa, gejala-gejala gastrointestinal lebih sering tampak, karena obstruksi
sub akut, atau batuk yang persisten dan masalah saluran nafas. Kadang
ditemukan kasus insidental pada laparotomi atau pemeriksaan CT Scan dan MRI
yang dilakukan untuk penyakit lain.
Sebuah review menyatakan bahwa 80-90% hernia terjadi di sisi kiri (kemungkinan
karena perlindungan dome kanan diafragma oleh hepar), lebih sering pada wanita
dan tidak mempunyai kantong. Pada 20% kasus terdapat kantong yang berasal dari
membran pleuroperitonealis. Ukuran defek bervariasi dari kecil dengan ukuran
lubang 2 3 cm sampai meliputi seluruh diafragma. Defek dapat meluas dari
dinding dada bagian lateral sampai ke hiatus esophagus. Hernia Bochdalek
dilaporkan berhubungan dengan hipoplasia paru-paru, sequestrasi ekstralobaris, dan
defek jantung. Derajat hipoplasia secara langsung berpengaruh pada kelangsungan
hidup pasien
Diagnosis
Pada anak-anak berdasarkan pada pemeriksaan klinis di mana terdapat abdomen
yang scaphoid dan adanya suara usus di thoraks. Pada center yang maju saat ini telah
didiagnosis antenatal dengan ultrasonografi pada 40-90% kasus. Pada postnatal,
pemeriksaan sinar-X dada sederhana atau jika meragukan dengan barium meal dan
follow through biasanya dapat untuk diagnostik. Gambaran khas berupa
radiolusensi multipel di dalam dada karena loop usus yang terisi gas dengan
pergeseran mediastinum ke sisi kontralateral, menimbulkan pola yang kadang-
kadang menyerupai malformasi adenomatoid kistik di paru-paru. Pada dewasa
diagnosis sering salah sampai timbul kecurigaan yang kuat.
Thomas dkk menemukan sekitar 38% pasien hernia Bochdalek dewasa terjadi
misdiagnosis, di mana sering keliru didiagnosis sebagai efusi pleura, empyema, kista
paru-paru dan pneumothoraks.
Pada dewasa yang asimtomatik diagnosis biasanya ditemukan pada pemeriksaan CT
Scan atau MRI yang dilakukan untuk penyakit lain.
Penataksanaan
Tindakan pembedahan dapat dilakukan baik melalui pendekatan abdomen maupun
thoraks. Pendekatan abdomen mempunyai keuntungan dapat mengoreksi malrotasi
pada saat yang bersamaan. Lebih mudah menarik organ ke bawah dari pada
mendorong organ ke dalam kavum abdomen yang sempit. Isi hernia biasanya
meliputi usus halus dan sebagian usus besar. Lien juga sering masuk ke kavum
thoraks. Kadang-kadang lobus kiri hepar, glandula adrenal kiri atau ginjal kiri juga
tampak Melalui incisi subcostal organ abdomen dibebaskan dari rongga thoraks,
menampakkan defek pada diafragma.
Ahli bedah lain lebih suka melakukan incisi vertikal karena dapat menunjukkan
bagian ventral hernia. Tepi anterior diafragma keseluruhan tampak jelas dengan
menarik ke atas dinding abdomen. Memasukkan kateter karet ke dalam kavum
thoraks dapat membantu menurunkan tekanan negatif di sekitar organ abdomen, tapi
tidak harus dilakukan. Organ abdomen yang herniasi ditarik dengan hati-hati ke
dalam kavum abdomen. Kadang-kadang terjadi adhesi yang cukup berat antara tepi
defek dengan fleksura lienalis kolon. Diseksi dengan hati-hati pada tepi posterior
diafragma, yang biasanya tertutup oleh lapisan peritoneum yang berlanjut dengan
pleura parietalis, akan membuat komponen otot posterior tidak menggulung
sehingga bisa dijahit dengan tepi anterior. Loop usus yang inkarserasi harus
dibebaskan dengan hati-hati. Setelah hernia berhasil direduksi, dimasukkan retractor
pada defek untuk melihat kavum thoraks. Kantong hernia harus dicari walaupun
sering sulit karena tipis dan transparan. Biasanya tepi defek tajam dan nyata. Jika
terdapat kantong, tepi defek menjadi tidak jelas dan tertarik ke arah kavum thoraks.
Kantong hernia ditarik ke abdomen dan dieksisi. Celah diafragma ditutup dengan
jahitan terputus satu lapis dengan benang non-absorbable. Jika tepi posterior tidak
ada, jahitan dapat dibuat melingkari kosta, karena muskulus interkostal tidak cukup
kuat sebagai penahan. Defek yang besar dapat ditutup dengan memasang Marlex
mesh atau Gortex membran atau dengan membuat flap dari peritoneum, fascia
posterior, dan muskulus transversalis dari dinding kiri atas abdomen. Setelah repair
diafragma selesai, dipasang chest tube pada rongga thoraks.
Pada beberapa kasus, mediastinum bergeser terlalu cepat ke kiri, dengan
overdistensi paru-paru kanan. Keadaan overekspansi ini kadang-kadang dapat
menimbulkan pneumothoraks pada sisi kontralateral. Pemasangan chest tuhe pada
sisi kontralateral disarankan karena insidensi pneumothoraks yang relatif tinggi pada
sisi yang berlawanan dari hernia diafragmatika. Suction dipasang pada setiap chest
tube untuk mempertahankan struktur mediastinum pada garis tengah.
Penutupan dinding abdomen dapat menimbulkan masalah, karena sering kali organ
abdomen tidak muat ditempatkan di dalam kavum abdomen. Charles dkk
merekomendasikan hanya penutupan kulit dengan penundaan penutupan otot yang
dapat dilakukan pada situasi tersebut.
 Pada keadaan ini dapat menimbulkan terjadinya hernia ventralis, tetapi tekanan pada
diafragma dan vena cava inferior akan berkurang. Hernia ventralis direpair 10 hari
sampai 2 minggu kemudian, setelah kavum abdomen sudah cukup meluas untuk
menampung usus.
Monitor dengan rontgen dada berulang setelah operasi perlu dilakukan. Chest tube
dapat diklem bila mediastinum telah berada pada garis tengah dan ahli anestesi
mencatat adanya peningkatan pengembangan paru. Jika ventilasi mekanis
diperlukan, tekanan inspirasi positif dapat meningkatkan resiko pneumothoraks pada
paru-paru yang overdistensi.

Prognosis keseluruhan pada hernia diafragmatika kongenital pada neonatal belum

meningkat banyak, terutama pada bayi yang sudah menunjukkan gejala dalam 24
jam pertama kehidupannya. Walaupun penggunaan tekhnik terbaru dari oksigenasi
membran ekstra korporeal, angka survival masih sekitar 50-65%. Derajat hipoplasia
paru-paru mempengaruhi keberhasilan. Pada dewasa prognosis lebih baik karena
tidak adanya hipoplasia paru-paru.

Hernia Bochdalek adalah defek kongenital diafragma bagian posterolateral yang

menyebabkan hubungan antara kavum thoraks dengan kavum abdomen. Kanalis
pleuroparietalis ini secara normal tertutup oleh membran pleuroparietal pada
kehamilan minggu ke-8 sampai ke-10. Kegagalan penutupan kanalis ini dapat
menimbulkan terjadinya hernia Bochdalek.

3. Morgagni

Hernia Bochdalek