Byron Nez Freile

Reacciones de hipersensibilidad a
los antibiticos
Byron Nez Freile
Las reacciones de hipersensibilidad o alergias a los antibiticos son una causa importante
de consulta en los departamentos de urgencia en los centros sanitarios. El grupo de antibiti-
cos ms importantemente imputado a los trastornos de hipersensibilidad son los betalactmi-
cos, siendo las penicilinas los antibiticos ms comunes. En menor medida, las sulfas se hallan
tambin como causales de tales efectos adversos. Cabe anotar que en el contexto ecuatoriano,
la frase alergia a la penicilina es muy usado por la poblacin a un cuadro clnico que va desde
efectos adversos no relacionados en si mismo con el antimicrobiano, hasta reacciones anafi-
lcticas que ponen en peligro a la vida del paciente, pasando por diversas lesiones cutneas
o urticarias. Por lo anterior es importante un diagnstico adecuado, y de esta manera no sobre
o subestimar el diagnstico de Alergia a la Penicilina muy utilizado en nuestra poblacin.

Epidemiologa Penicilinas. La farmacologa de la alergia a

la penicilina radica en la apertura del anillo
No existen datos estadsticos de la preva- penicilnico con lo que se liga a un terminal
lencia de alergia a los antibiticos en nues- proteico de lisina creando el complejo penici-
tro medio. En un estudio de prevalencia por loil-proteina. De la misma manera se pueden
medio de entrevistas en San Diego (California crear otros determinantes antignico con los
USA) de 411.543 pacientes: 9% asuman que derivados isomricos del cido penicilnico.
tenan alergia a la penicilina documentada Ver la Figura No.1.
en su expediente clnico. Y que de todos los
eventos adversos asociados a frmacos en A
O H
los servicios de urgencias 19,3 % se imputa- C N
S
ban a los antibiticos. R
N
Farmacologa de los antimicro- O
bianos e hipersensibilidad COOH

Debido a su pequeo tamao molecular, los B

O H
antibiticos no estimulan el sistema inmuni- N
S
tario. Para que exista una respuesta inmu- R
nitaria anmala, los antibiticos tienen que HN
O
ligarse a molculas de mayor tamao y de
NH
esta manera crear un complejo transportador- COOH
hapteno con capacidad de desencadenar una Protena
respuesta de hipersensibilidad a los siguien-
tes grupos de antibiticos: Figura 1. Estructura qumica de la Penicilina
(A) y del Complejo Penicilinoil- Protena (B)

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 Reacciones de Hipersensibilidad a los Antibiticos
Cefalosporinas, carbapenmicos y mo- Vancomicina. Este antibitico causa dos ti-
nobactmicos. Todos ellos pueden crear re- pos de reacciones: el sndrome del hombre
acciones de hipersensibilidad bajo el mismo rojo y una alergia verdadera. El Sndrome del
mecanismo de las penicilina. En contraste, la Hombre rojo es una reaccin pseudoalrgica
alergia cruzada a las cefalosporinas por parte desencadenada por la velocidad de perfu-
de los alrgicos a la penicilina es muy baja y sin del antibitico, por lo que se recomien-
oscila entre un 5 a 10 %. da administrar a una perfusin de 10 mg/
minuto. Las alergias verdaderas pueden estar
Sulfonamidas. Las sulfas tambin forman
determinadas por respuesta de IgE o IgA, las
complejos hapteno-transportador, pero a la
que desencadenan anafilaxia y epidermolisis
inversa de los betalactmicos, las sulfas son
necrsica txica respectivamente.
ms estables y requieren acetilacin u oxida-
cin para formar el N4-sulfonamidol el cual se Reacciones de hipersensibilidad mediadas
liga a grandes molculas para activar el siste- por respuesta inmune
ma inmune. Ver la Figura No. 2.
Las reacciones de hipersensibilidad a los
C antimicrobianos se hallan mediadas por la
respuesta inmunitaria del husped a deter-
H minates antignicos dentro de las molculas
H 2N SO2 N R
del antibitico o a eptopes formados por la
asociacin del antibitico con proteinas del
D husped u otros tipos de macromolculas.
Las reacciones Tipo I se las llaman Inmedia-
H tas y Retardadas a las Tipo II, III y IV. Ver la
HN SO2 N R
Tabla No. 1.
Portador

Figura No. 2. Estructura qumica de las sul-

fonamidas (C) y del N4- sulfonamidol
Tabla No. 1. Clasificacin de las reacciones de hipersensibilidad mediadas por respuesta
inmune (Gell y Coombs) de las alergias

Clase Mecanismo
I Hipersensibilidad Inmediata Liberacin de autacoides mediado por IgE.
II Hipersensibilidad Citotxica Anticuerpo Ig G o Ig M se ligan a la superficie
Antgeno-anticuerpo celular inductores de lisis por complemento
III Hipersensibilidad por Inmuno comple- Complejos antgeno anticuerpo depositados en
jos clulas o tejidos
IV Hipersensibilidad Retardada Liberacin de citoquinas mediado por clulas T

4

Los antibiticos, como cualquier otro tipo de
frmacos, pueden desencadenar respuesta
de hipersensibilidad o alergias a travs de
la respuesta inmunitaria del husped. Estas
reacciones, en relacin al tiempo, pueden ser
inmediatas o tardas:
La respuesta inmediata que ocurre hasta an-
tes de una hora de la exposicin al antibitico
se halla mediada por Ig E y es la de mayor
Tabla No. 2. Reacciones de Hipersensibilidad tipo IV
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peligro debido al hecho que puede producir
anafilaxia con el riesgo de la vida del pacien-
te.
La respuesta de tipo retardada que ocurre
luego de una hora despus de exposicin a
los antibiticos suele caracterizarse por el
aparecimiento de lesiones cutneas o rash y
comprende las respuestas de la Clase II, III
y IV . Ver la Tabla No. 2.

Tipo de Tipo de Reactante Signos

Mecanismo efector
reaccin clula T inmune clnicos
IFN- Activacin Monocito / Dermatitis de contacto,
IV a Th1
TNF- macrfagos exantema bulloso
IL-5, IL-4,
Inflamacin eosinoflica Exantema bulloso y
IV b Th2 IL-13,
derivada de clulas T mculo papular
eotaxina
Clulas T asesinas Dermatitis de contacto.
Clulas T Perforina,
IV c mediadas por Exantema maculopapular,
Citotxicas granzima B
CD4+/CD8+ pustular y bulloso
Clulas T inductoras de
CXCL-8,
IV d Clulas T activacin y recluta- Exantema pustular
CM-CSF
miento de neutrfilos

Diagnstico Clnico Necesidad de manejo hospitalario

La anamnesis previa a la prescripcin de un
antimicrobiano es mandatorio para la evalua-
cin de la potencial hipersensibilidad al mis-
mo. Se recomienda indagar:
Historial previo: paciente, familia, mdi-
co, historia clnica
Antibitico indicado
Dosis y va de administracin
Signos y sntomas experimentados
Tiempo entre la administracin y el inicio
de los efectos adversos
Tratamiento administrado
Si ha tomado la medicacin otra vez lue-
go del primer evento
Si ha tenido signos o sntomas repeti-
tivos luego de la administracin subse-
cuente
Determinar si ha tomado otro tipo de
medicacin al momento de la ocurrencia
del primer evento y si estos frmacos
fueron administrados nuevamente

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 Reacciones de Hipersensibilidad a los Antibiticos
No hay que olvidar que otra clase de medica- Allopurinol
mentos pueden generar efectos adversos de Opiceos
hipersensibilidad en un paciente. Cabe men- Quimioterapia basada en platino
cionar los ms importantes: Protenas y polipptidos
Antiepilpticos De acuerdo al tiempo transcurrido entre la
Antihipertensivos administracin del antibitico causante del
Antiretrovirales evento adverso, se puede inferir de modo
Relajantes musculares aproximado el tipo de reaccin de hipersen-
AINEs sibilidad. Ver Tabla No 3.
Tabla No. 3. Tiempo de inicio del aparecimiento de las reacciones de hipersensibilidad

Pacientes previamente Pacientes No previamente

Tipo de reaccin
sensibilizados sensibilizados
Tipo I 0-1 h 0-1 h
Tipo II 24-36 h 7-14 d
Tipo III 24-36 h 7-14 d
Tipo IV 48-96 h > 14 d
En resumen, es importante el anlisis clnico
del historial alergnico previo, los frmacos
administrados concomitantemente y las ca-
ractersticas clnicas y evolutivas que acom-
paan al evento adverso.

Cuadro Clnico
La expresin clnica de la hipersensibilidad a
los medicamentos presenta tres sndromes:
Figura proporcionada por el autor

1. Reacciones cutneas Figura No. 3. Urticaria medicamentosa.

Leves a moderadas: Caracterizadas por la pre-
sencia de urticaria, angioedema, exantema
mculopapular, erupcin fija medicamentosa,
eccemas, fotodermatosis, eritema multifor-
me, dermatitis exfoliativa generalizada, pus-
tulosis exantemtica aguda generalizada,
eritrodermia, vasculitis cutnea y erupciones
bullosas. Ver Figuras No. 3 y 4.
Figura proporcionada por el autor

Figura No. 4. Habones de urticaria con cen-

tro eritematoso

6

2. Reacciones cutneas severas
Se pueden presentar como Sndrome de Ste-
vens Jhonson, Necrosis Epidermoltico Txica
o una combinacin de ambos. Figura No. 5.
Figura proporcionada por el autor
Figura No. 5. Necrosis Epidermoltica Txica
3. Anafilaxis
Es una forma severa que atenta a la vida del
paciente y se halla caracteriza por la presen-
cia de una respuesta de hipersensibilida se-
vera generalizada por:
Eritema generalizado.
Urticaria
Angioedema facial, labial o lingual.
Estridor respiratorio
Roncus
Hipotensin o Shock
Pruebas Cutneas
La sensibilidad de las pruebas cutneas para
el diagnstico de los efectos adversos inme-
diatos no superan al 70% por lo que se puede
esperar un 30% de falsos negativos. La es-
pecificidad de las mismas es del casi 100%.
La respuesta de las pruebas cutneas para
reacciones retardadas es muy variable.
Para la realizacin de las pruebas cutneas
se puede realizar un prick (pinchazo) en la
primera instancia. Si resulta negativa se debe
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realizar la prueba intradrmica colocando un
volumen de 0,02 a 0,05 mL de la dilucin de
manera intradrmica. Ambas se deben reali-
zar en el antebrazo con un control en el con-
tralateral y lectura a los 15-20 minutos. En las
reacciones retardadas la lectura se realiza a
los 20 minutos, 48 y 72 horas.
1 mg de Penicilina G sdica = 1.667 UI
1 mg de Penicilina G Potsica = 1595 UI
Para el diagnstico de hipersensibilidad re-
tardada se puede realizar Test con parches
cutneos. Consisten en colocar en un adhe-
sivo el antibitico durante 1 o 2 das adheri-
do a la piel y evaluar la respuesta 2 a 3 das
despus.
Test de Laboratorio
Se pueden realizar algunos test serolgicos in
vitro para evaluar la respuesta alergnica a
los antibiticos; stos son:
Determinacin de anticuerpos espec-
ficos para Inmunoglobulina E (RAST y
CAP-FEIA)
Activacin de basfilos por citometra
de fujo
Test de transformacin linfocitaria
Un algoritmo de diagnstico de evalua-
cin a las reacciones adversas a los an-
tibiticos elaborado por varias socieda-
des cientficas espaolas se expone en
la Figura No. 6
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 Reacciones de Hipersensibilidad a los Antibiticos
Figura No. 6. Algoritmo diagnstico y teraputico en pacientes con reaccin adversa a un
betalactmico. Tomado de J. Barbern

Reaccin adversa a un antibitico betalactmico

Historia clnica detallada. Exploracin fsica

Se sospecha una reaccin alrgica?

Reaccin
No adversa no
inmunolgica
S

Reaccin inmediata (urticaria, Reaccin no inmediata

angioedema, broncoespasmo,
anafilaxia)

Evaluacin Exantemas Reacciones graves

alergolgica Urticarias (Stevens - Johnson,
NET, sndrome de
hipersensibilidad
o DRESS y
organoespecficas)
Reaccin selectiva Reaccin no selectiva
Evitar
Valorar la provocacin Evitar betalactmicos
controlada con otro betalactmicos
betalactmico Desensibilizacin

Tratamiento regin anterolateral del muslo es la ms reco-

La mayora de las muertes resultantes de la
anafilaxis a los antibiticos se deben a fallo
respiratorio seguido de un compromiso car-
diovascular. Por lo que, el manejo adecuado
de la va area y el sistema cardiocirculatorio
se convierten en el eje teraputico de la ana-
filaxia. El frmaco de primera eleccin para
el rescate de esta emergecia es la epinefrina
cuya administracin debe ser inmediata. Si el
evento anafilctico se da en un consultorio, la
va intramuscular y predominantemente en la
mendada. En el entorno hospitalario la va in-
travenosa a 0,2 ug/kg debe ser dado en bolo,
seguido de una perfusin de norepinefrina
para mantener una presin sistlica > de 90
mm Hg. Se recomienda a la vez la perfusin
concomitante de altos volmenes de cristaloi-
des. Concomitantemente al manejo del shock
anafilctico previamente descrito, algunos
autores recomiendan el uso de corticoides
y antihistamnicos. Se los utiliza para reducir
la respuesta inflamatoria en el angioedema
o la urticaria asociada. Se pueden utilizar de

8

manera combinada bloqueadores H1 y H2 y
de la misma manera los corticoides por va
sistmica.
En situaciones de hipersensibilidad a los anti-
biticos que no determinen un peligro vital, el
uso de antihistamnicos y corticosteoides por
va oral es mandatorio. Estos frmacos deben
caracterizarse por su accin rpida y se deben
administrarse de manera sostenida y de ma-
nera personalizada a la respuesta clnica para
cada paciente y por un tiempo determinado.
Desensibilizacin
La desensibilizacin es un procedimiento
mediante el cual, el antibitico al cual el
Tabla No. 4. Protocolo de desensibilizacin oral a la penicilina
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paciente es alrgico es administrado en do-
sis pequeas, sucesivas y en aumento para
inducir un estado de tolerancia temporal al
antibitico causal del evento adverso. Este
procedimiento se debe realizar slo en cir-
cunstancias ante el cual el antibitico es ne-
cesario e irremplazable. Este mtodo se lo
ha realizado predominantemente a la alergia
a la penicilina y se lo explica por una probable
desensibilizacin de los mastocitos, inhibicin
de haptenos, consumo de IgE y deplecin de
mediadores de la respuesta inflamatoria.
Las diluciones respectivas para un plan de
desensibilizacin de la penicilina tanto por
va oral o parenteral previa hospitalizacin del
paciente se esponen en las Tablas No. 4 y 5.

Paso Penicilina (mg/ml) Volumen (ml) Dosis (mg) Dosis Total (mg)
1 0.5 0.1 0.05 0.05
2 0.5 0.2 0.1 0.15
3 0.5 0.4 0.2 0.35
4 0.5 0.8 0.4 0.75
5 0.5 1.6 0.8 1.55
6 0.5 3.2 1.6 3.15
7 0.5 6.4 3.2 6.35
8 5.0 1.2 6.0 12.35
9 5.0 2.4 12.0 24.35
10 5.0 5.0 25.0 49.35
11 50.0 1.0 50.0 100.0
12 50.0 2.0 100.0 200.0
13 50.0 4.0 200.0 400.0
14 50.0 8.0 400.0 800.0
El intervalo entre las dosis es de 15 minutos. Despus de la dosis final observe al pa-
ciente por 30 minutos y entonces administre la primera dosis total por la va indicada

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 Reacciones de Hipersensibilidad a los Antibiticos
Tabla No. 5. Protocolo de desensibilizacin parenteral a la penicilina (usar bomba de infusin)

Paso Penicilina (mg/ml) Veloc. fludo (ml/h) Dosis (mg) Dosis Total (mg)
1 0.01 6 0.015 0.015
2 0.01 12 0.03 0.045
3 0.01 24 0.06 0.105
4 0.01 50 0.125 0.23
5 0.1 10 0.25 0.48
6 0.1 20 0.5 1.0
7 0.1 40 1.0 2.0
8 0.1 80 2.0 4.0
9 0.1 160 4.0 8.0
10 10.0 3 7.5 15.0
11 10.0 6 15.0 30.0
12 10.0 12 30.0 60.0
13 10.0 25 62.5 123.0
14 10.0 50 125.0 250.0
15 10.0 100 250.0 500.0
16 10.0 200 500.0 1000.0
El intervalo entre las dosis es de 15 minutos. Despus de la dosis final observe al paciente
por 30 minutos y entonces administre la primera dosis total por la va indicada

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