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Acta Ortopdica Mexicana 2010; 24(2): Mar.-Abr: 70-75
Artculo original
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Key words: cerebral palsy, spastic, hip, osteoto-
Palabras clave: parlisis cerebral infantil, cade-
ra, msculo espstico, osteotoma, fmur, plasta, my, femur, plasty, evaluation.
evaluacin.
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Ciruga de cadera espstica en nios
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senta en 1.5 a 2.5 casos por 1,000 nacimientos.6) de los tejidos blandos: liberacin del aductor o transferen-
cia, liberacin de psoas y avance del abductor, ha estado
variablemente recomendado para caderas consideradas
Tabla 1. Criterios de Levine. para limitar la progresin de la subluxacin o luxacin. Sin
embargo cada cadera que llega a subluxarse, el xito de la
Criterios diagnsticos de Levine
estabilizacin con slo la liberacin de los tejidos blandos
Patrones de postura y movimientos anormales rpidamente disminuye.6
Anormalidades en los patrones de movimiento orales Los ejercicios de rango de movimiento, la medicacin
Estrabismo con relajantes musculares, frulas, inyeccin de toxoide bo-
Alteraciones en el tono muscular
Inicio y evolucin de las reacciones posturales tulnico, la administracin intratecal de baclofeno son algu-
Alteracin en los reflejos nos de los mtodos conservadores para las caderas luxadas
dolorosas. Sin embargo, an con estas medidas las caderas
Criterios diagnsticos de Levine; si se encuentran presentes 4 o ms de estos cri-
terios se establece el diagnstico de PCI, si el padecimiento no es progresivo.1
de los nios seriamente afectados por espasticidad tienden a
la luxacin de la cadera.11
En estos casos la estabilizacin de la cadera con una os- diferentes al padecimiento de base y una evolucin menor
teotoma femoral, osteotoma acetabular o augmentacin o a 5 aos.
combinacin de estos procedimientos pueden ser recomen- En todos los pacientes se elabor un consentimiento in-
dados. Las osteotomas femorales varizantes han demostra- formado con la autorizacin de los padres o tutores por ser
do estabilizar algunas caderas en nios con PCI, aun as no menores de edad, al momento de su intervencin quirrgica.
se conoce si tanto la liberacin de tejidos blandos adicional Constituimos una base de datos de Excel 2007 de Mi-
as como una reduccin abierta y capsulorrafia o avance de crosoft y SPSS versin 15.0 for windows, donde se realiz
abductores juegan un papel en la tasa de xito. La reorien- el anlisis estadstico, electrnico, descriptivo de las varia-
tacin del fmur proximal podra mejorar la cobertura ha- bles.
cia normal del desarrollo acetabular antes de los 6 aos.8
En resumen, no est completamente claro en qu pacientes Resultados
con luxacin de cadera puede ser tratada con osteotoma
varizante solamente y que muchos pacientes deberan tener Se analizaron 22 pacientes que cumplan con los criterios
procedimientos adicionales como osteotoma acetabular o de inclusin, 2 se excluyeron, uno por presentar parlisis
augmentacin.6 El objetivo de nuestro estudio es describir flcida y el 2do por presentar fractura transcervical posterior
los resultados de los pacientes con parlisis cerebral infantil a la osteotoma subtrocantrica de cadera, un tercer pacien-
sometidos a osteotoma subtrocantrica de cadera a 5 aos te sufri fractura diafisaria de fmur de manejo conserva-
de evolucin. dor, sin afectar osteotoma previa, por lo que se incluy en
el estudio, obteniendo 18 pacientes de los cuales fueron 7
Material y mtodos hombres y 11 mujeres, en 2 pacientes se operaron las dos
caderas, resultando 20 caderas analizadas y con 5 aos de
Se trata de un estudio retrospectivo, transversal de una seguimiento, la edad promedio de los pacientes al momento
cohorte efectuado en el Hospital Shriners para Nios, Mxi- de su ciruga fue de 8.8 aos (3 14.7 aos), consistiendo en
co, D.F. de pacientes con parlisis cerebral infantil que fue- 9 caderas derechas y 11 caderas izquierdas.
ron sometidos a osteotomas subtrocantricas de caderas Segn el tipo de parlisis y gnero, con cuadripleja es-
luxadas o subluxadas, asociados a otros procedimientos con pstica se analizaron 12 caderas operadas, (7 femeninos y
5 aos de seguimiento. 5 masculinos), con dipleja espstica fueron 4 caderas ope-
Se investigaron reportes de ciruga y sintomatologa en radas (3 femeninos y 1 masculino) y con parapleja esps-
expedientes del archivo clnico y se realiz descripcin ra- tica fueron 4 caderas operadas (3 femeninos y 1 masculino)
diogrfica donde se determin el ngulo cervicodiafisiario, (Grfica 1).
el ngulo de Wiberg, el ngulo de Sharp, el ndice acetabu- El dolor prequirrgico fue reportado en 8 caderas anali-
lar, el porcentaje de Reimer en radiografas prequirrgicas, zadas (38%) (Grfica 2), 5 pacientes usaban andadera para
postquirrgicas y a 5 aos de evolucin. Se us la clasifica- su desplazamiento, 2 pacientes eran deambuladores domici-
cin segn Settecerri12 (Tabla 2). liarios, 3 eran ambulatorios independientes, 8 pacientes no
Los criterios de inclusin fueron paciente con PCI some- deambulaban al momento de la ciruga (Grfica 3).
tido a osteotoma varodesrotadora, varizante o desrotadora; La medicin prequirrgica del ngulo cervicodiafi-
se seleccionaron todos los pacientes activos del Hospital siario en promedio fue de 152 (135 - 174), el ngulo
Shriners para Nios con expediente completo, al igual el ex- de Wiberg de -3.6 (-50 a 25), el ndice de Reimer el
pediente radiolgico tanto prequirrgico, postquirrgico y a promedio de 52.1% (26 - 100%), el ngulo de Sharp
los 5 aos de evolucin. en promedio de 54.3 (48 - 65) y la lnea de Shelton
Los criterios de exclusin fueron pacientes no derecho-
habientes del Hospital Shriners para Nios, con expediente
Distribucin gnero y tipo de parlisis.
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clnico incompleto. Y los criterios de eliminacin pacien-
tes con hoja quirrgica sin descripcin del procedimiento,
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5
Tabla 2. Escala de valoracin de resultados.
se encontr no congruente en todos los casos; la medicin buenos resultados (50%), 6 resultados regulares (30%) y 4
postquirrgica inmediata del ngulo cervicodiafisiario en malos resultados (20%) (Grfica 4).
promedio de 126.5 (92-145), el ngulo de Wiberg de La cuadripleja espstica obtuvo 50% buenos resultados,
25.8 (0-50), el ndice de Reimer en promedio de 12.6% 16% regulares resultados y 33% malos resultados, en la dis-
(0-47%), el ngulo de Sharp en promedio de 48 (40-62), pleja espstica encontramos 25% buenos resultados contra
la lnea de Shelton se encontr ntegra en 13 casos; la me- 75% de regulares resultados y ningn mal resultado; en la
dicin a 5 aos de evolucin del ngulo cervicodiafisiario parapleja espstica 75% de buenos resultados y 25% de re-
en promedio de 128.7 (80-155), el ngulo de Wiberg gulares, ningn mal resultado (Tabla 4).
de 22.6 (-15 a 45), el ndice de Reimer en promedio de En el manejo quirrgico consistente en osteotoma sola-
23.5% (0-67%), el ngulo de Sharp en promedio de 47.5 mente se obtuvieron 28% buenos resultados, 57% regulares
(38-58), la lnea de Shelton se mantuvo ntegra en 12 resultados y 14% malos resultados, el manejo quirrgico de
casos (Grfica 4, Tabla 3). osteotoma ms partes blandas consistente en miotoma de
De acuerdo a la clasificacin de Settecerri, se obtuvie- aductores fueron: buenos resultados en un 50% y regulares
ron 13 buenos resultados postquirrgicos inmediatos, con 7 resultados 50% tambin con 0 casos de malos resultados, la
resultados regulares y 0 casos de malos resultados, en com- osteotoma realizada junto con alguna cotiloplasta, se regis-
paracin con los resultados a 5 aos de evolucin con 10 tr con 63% de buenos resultados, 9% de regulares resulta-
dos y 27% de malos resultados (Tabla 5).
Dolor prequirrgico.
Discusin
80 70
60
60
50
Porcentaje
Porcentaje
40
40
30
20 20
10
0 0
Cuadripleja Dipleja Parapleja O. con Slo O. con
espstica espstica espstica cotiloplasta osteotoma tejidos blandos
Bueno Regular www.medigraphic.org.mx
Malo Bueno Regular Malo
Grfica 3. Resultados y tipo de parlisis. Grfica 4. Resultados y tipo de procedimiento.
En el presente estudio se encontr una prdida de co- z miotoma de aductores en 3 casos, en un 4to caso ya no
rreccin en 23.8% del ngulo cervicodiafisiario de los ca- se realiz procedimiento quirrgico hasta el momento del
sos, con un promedio de recurrencia en 12.2; en un estudio estudio y en uno se realiz posteriormente una osteotoma
realizado por Samilson13 obtuvo una prdida del 37% y en Chiari fuera de los 5 aos de seguimiento presentando bue-
el estudio de Sharrard14 obtuvieron 25%. En el estudio rea- nos resultados, otro caso evolucion con una escoliosis con
lizado por Settecerri12 en el 2000 se detect una prdida de un ngulo de Cobb de 30. Eilert15 reporta que entre ms
correccin de 14. joven o menor edad del procedimiento mayor recurrencia.
En este mismo estudio de Settecerri se analizaron las Retomando nuevamente el trabajo de Settecerri menciona
variables de ngulo cervicodiafisiario, ngulo de Wiberg e que sus resultados en pacientes a quienes se sometieron a
ndice de Reimer y la presencia o no de dolor y su combi- ciruga en forma temprana fueron ms beneficiosos que en
nacin que obtuvo resultados buenos en 43.1%, regular en los de mayor edad.
el 41.5% y malos en el 15.4%. Comparando con nuestros
resultados, fueron en buenos en 50%, en resultados regula- Conclusin
res 30% y en malos resultados 4 casos 20% y analizando los
malos resultados encontramos que 2 nios presentaron bue- En el manejo de los pacientes con PCI todava es incier-
nos resultados radiolgicos pero con dolor, 1 nio present to. La dipleja espstica y parapleja espstica en una edad
regulares resultados radiolgicos pero con dolor y 1 nio temprana obtuvo los mejores resultados con prdida de co-
present malos resultados radiolgicos sin dolor. rreccin del ngulo cervicodiafisiario en 23.8% en general.
El promedio de edad en nuestro estudio fue de 8.8 aos Observamos que la osteotoma como procedimiento nico
y en los buenos resultados fue de 7.8 aos. Y los malos re- es insuficiente en el manejo integral del paciente con PCI,
sultados en 9.6 aos, todos ellos con cuadripleja espstica sobre todo si se encuentra subluxada que al fin tendran me-
a los cuales posteriormente a su ciruga de cadera se reali- jores resultados que los pacientes con una cadera luxada. El
objetivo de la ciruga es mantener una calidad de la reduc-
cin obtenida en el momento de la ciruga que es el factor
Tabla 4. Resultados. ms predictivo de xito final. Y esto lo logramos con au-
mentar el ngulo de Wiberg mayor a 10 y reducir el ndice
Resultados Postquirrgicos A los 5 aos
de Reimer a menor a 20% y el uso de una osteotoma plvica
Bueno 13 10 (50%) segn sea necesario para obtener una cobertura adecuada de
Regular 7 6 (30%) la cabeza femoral, con lo que podemos prevenir una luxa-
Malo 0 4 (20%) cin dolorosa en ms del 80% de los pacientes manejados
En los malos resultados encontramos 2 nios, los cuales presentaron buenos
de esta manera. Y si sumamos esto, la realizacin de una co-
resultados radiolgicos pero con dolor, 1 nio present regulares resultados tiloplasta aumenta los mejores resultados. La cotiloplasta
radiolgicos pero con dolor y 1 nio present malos resultados radiolgicos tipo Pemberton en nuestro estudio aument la eficacia en el
sin dolor
tratamiento de los pacientes con parlisis cerebral infantil.
Tabla 5. Procedimientos.
6. Kenneth JN, Timothy LW, Kosmas JK, Judy F: Varus derotation osteo- 11. Kathleen AH, Mathew B, Gross RH: Subtrochanteric valgus osteo-
tomy for the treatment of hip subluxation and dislocation in cerebral palsy: tomy for chronically dislocated, painful spastic hips. JBJS 2006;
Statistical analysis in 73 hips. J Pediatr Orthop B 2001; 10(4279): 286. 88-A: 12.
7. Moreau M, Drummond DS, Rogala E, Ashworth A, Porter T: Natural 12. Settecerri JJ, Karol LA: Effectiveness of femoral varus osteo-
history of the dislocated hip in spastic cerebral palsy. Dev Med Child tomy in patients with cerebral palsy. J Pediatr Orthop 2000;
Neurol 1979; 21(6):749-53. 20(6): 776-80.
8. Schmale GA, Eilert RE, Chang F, Seidel K: High reoperation rates 13. Samilson RL, Tsou P, Aamoth G, et al: Dislocation and subluxation of
after early treatment of the subluxating hip in children with spastic the hip in cerebral palsy. J Bone Joint Surg Am 1972; 54: 863-73.
cerebral palsy. J Pediatr Orthop 2006; 26(5): 617-23. 14. Sharrard W, Allen JMH, Heaney SH, et al. Surgical prophylaxis of
9. Bagg MR, Farber J, Miller F: Long-term follow-up of hip subluxation subluxation and dislocation of the hip in cerebral palsy. J Bone Joint
in cerebral palsy patients. J Pediatr Orthop 1993; 13(1): 32-6. Surg Am 1975; 57: 160-6.
10. Little DG, Aiona M, Sussman M: Late hip subluxation in spastic diplegia asso- 15. Eilert RE, MacEwen GD. Varus derotational osteotomy of the femur
ciated with unrecognized hydrocephalus. Pediat Orthop 1995; 15(3): 368-71. in cerebral palsy. Clin Orthop 1977; 125: 168-72.
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