SURAT PERNYATAAN WAKAF

Bismillahirrohmanirrohim

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................
Tempat Tgl Lahir : ...........................................................
Agama : ...........................................................
Pekerjaan : ...........................................................
Alamat : ...........................................................

Pada hari ini ....................., tanggal ........ Bulan ....................... Tahun ...................... dengan ini
mewakafkan sebidang Tanah Darat milik saya, atas nama ...................................................................
Nomor SPPT ........................................ . Tanah yang saya wakafkan terletak di Dusun ...............................
Rt. ...... Rw. ..... Desa ................................. Kecamatan .............................. Kabupaten .............................. .
Tanah seluas .................. m2 dengan batas batas tanah sebagai berikut :

Sebelah Timur : ...........................................................

Sebelah barat : ...........................................................
Sebelah utara : ...........................................................
Sebelah Selatan : ...........................................................

Untuk Pembangunan ........................................................ yang diurus oleh Nadzir .......................................

selaku Ketua Yayasan Pendidikan Islam Misbahusshibyan.

Mengetahui dan menyetujui istri dan anak-anak dari yang mewakafkan, yakni :
Istri : ...........................................................
Anak I : ...........................................................
Anak II : ...........................................................

Demikian Surat Pernyataan Wakaf ini dibuat dengan sebenarnya.

Menyetujui : Yang Memberi Wakaf

Anak I Anak II Istri

Materei Rp.6000

....................................
.................................... .................................... ....................................

SAKSI-SAKSI :
1. Nama : .................................................... Tanda Tangan : .....................................................
2. Nama : .................................................... Tanda Tangan : .....................................................
3. Nama : .................................................... Tanda Tangan : .....................................................

Mengetahui,
Kepala Desa Cikembang

UJANG SUHANDA