UNIVERSIDAD NACIONAL DE ASUNCIN

FACULTAD DE ODONTOLOGA

DIRECCIN DE POST GRADO

CURSO DE ESPECIALIZACIN EN PERIODONCIA

TEMA: CIRUGIAS PERIODONTALES UTILIZADAS EN IMPLANTES DENTALES.

DRA. ELSA MARIA MARTHA PONT BOGADO.

TRABAJO MONOGRFICO PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR AL

GRADO DE ESPECIALISTA.

ASUNCIN PARAGUAY

2016
 UNIVERSIDAD NACIONAL DE ASUNCIN

FACULTAD DE ODONTOLOGA

DIRECCIN DE POST GRADO

Curso de Especializacin en Periodoncia

MESA EXAMINADORA

Nombre y Apellido Firma

____________________________ ________________________

Prof. Dr.

____________________________ ________________________

Prof. Dr.

____________________________ ________________________

Prof. Dr.

Dra. Elsa Mara Martha Pont Bogado.

________________________ ________________________

Calificacin obtenida Nmero

Mencin __________________________________________________

Fecha de Defensa __________________________

ASUNCIN PARAGUAY

2016
 RESUMEN

El presente trabajo tiene como objetivo revisar la bibliografa referente a los conceptos y
las distintas tcnicas quirrgicas de uso en periodoncia que han sido aplicadas al campo de la
implantologa en sus distintas fases teraputicas.

La manipulacin quirrgica de los tejidos blandos periimplantarios en la ciruga

implantolgica, independientemente del momento en que se realice, busca dos objetivos
principales: 1. Obtener un resultado esttico lo ms adecuado posible y 2. Garantizar unas
condiciones ptimas para el mantenimiento en estado de salud del tratamiento a largo plazo.

Palabras clave: Implantes dentales, tejido blando, periodonto, ciruga periodontal.

INTRODUCCIN

El uso de implantes osteointegrados para reemplazar dientes naturales perdidos est

ampliamente documentado y hoy da constituye una opcin de tratamiento predecible a largo
plazo en diferentes situaciones clnicas.

La alta predictibilidad de los tratamientos con implantes sumado al aumento en las

indicaciones de dichos tratamientos, hace que la frecuencia de los tratamientos con implantes en
las localizaciones estticas sea mayor, adems con unas altas demandas por parte de paciente y
profesional.

En este sentido, los objetivos estticos en Implantologa van encaminados a imitar la

naturaleza, creando un perfil que simule la emergencia radicular y manteniendo o reconstruyendo
en lo posible las papilas interdentarias, tratando de conseguir una arquitectura gingival correcta.

As, la demanda de resultados estticos por parte del paciente y los objetivos fijados por los
profesionales hacen de la implantologa una disciplina cuya aplicacin es de una gran exigencia.
La similitud entre los tejidos periodontales y periimplantarios hace que distintos conceptos y
tcnicas periodontales se hayan aplicado a la implantologa, como en el caso de la
monitorizacin y los parmetros que la permiten, el mantenimiento, y los conceptos de ciruga
plstica periodontal, entre otros.

Los criterios de xito sobre la eficacia a largo plazo del tratamiento implantolgico se
basaban en conceptos relacionados con la integracin entre el implante y el hueso receptor, la
ausencia de radolucidez periimplantaria, ausencia de movilidad, prdida sea anual tras el
primer ao menor de 0.2 rom, ausencia de dolor, ausencia de infeccin y ausencia de parestesias

En la revisin realizada se aprecia que la mayora de los parmetros manejados por los
diferentes autores, son parmetros de aplicacin periodontal (ndice de sangrado, profundidad de
sondaje, sangrado al sondaje,...) y que permiten la monitorizacin de forma objetiva del paciente
a lo largo del tiempo adems de incorpora posteriormente la valoracin esttica como criterio de
xito a tener en cuenta.

En suma, las metas en el manejo de los tejidos blandos en implantes deben ser la
obtencin de un resultado esttico lo ms adecuado posible y el garantizar unas condiciones
pticas para el mantenimiento de las fijaciones intraseas.

Existe una relacin estrecha entre la recesin de los tejidos blandos y duros con la perdida de las
piezas dentarias. Esto supone un problema a la hora de rehabilitar la zona con implantes dentales
ya que si la cantidad de hueso presente es inadecuada, necesitamos realizar procedimientos de
aumento seo para reconstruir el reborde alveolar, que afectan el tejido blando. De esta manera
podemos colocar implantes dentales en zonas donde ha habido un traumatismo y un defecto del
hueso.

Las posibilidades y alternativas de tratamientos adicionales en el tejido blando para obtener

tratamientos exitosos a la hora de colocar implantes dentales.
AGRADECIMIENTOS
CAPITULO 1 RELACIN ENTRE TEJIDOS PERlODONTALES y
TEJIDOS PERlIMPLANTARIOS.

1.1. Tejido epitelial

Tras la ciruga implantolgica, el epitelio gingival regeneraba una serie de clulas

epiteliales que eran siempre similares a las clulas epiteliales del epitelio del surco y del epitelio
de unin en los dientes naturales. Otras caractersticas, tales como la existencia de epitelio
queratinizado y la adhesin por hemidesmosomas entre el pilar del implante y el tejido
periimplantaro, indican que no existen diferencias a nivel epitelial entre ambos tejidos.

1.2. Tejido conectivo

Los autores previamente citados ya demostraron la existencia de fibras de tejido

conectivo apicales a la interface epitelial y explicaron el posible papel de estas fibras en la
sustentacin del epitelio superficial. La histologa de ambos tejidos, donde observan diversas
semejanzas como la ausencia de infiltrado inflamatorio en estado de salud y la presencia de
fibras colgenas en ambos tipos de tejido. No obstante, tambin confirman la existencia de
diferencias en cuanto a la cantidad de estas fibras colgenas (mayor nmero en el tejido
periimplantario) y la orientacin de estos haces de fibras colgenas, ya que mientras que el tejido
gingival supracrestal posee una orientacin perpendicular a la superficie dentaria con una altura
de unos 3 mm hasta el margen gingival libre (2mm de insercin epitelial y 1mm de insercin
conectiva desde el cemento radicular), los tejidos periimplantarios tienen sus fibras orientadas de
forma paralela a la superficie del implante, con origen en el hueso integrado a las fijaciones .

Existen tambin algunas diferencias estructurales en el tejido periimplantario segn est o

no ntimamente unido a la superficie del implante. La porcin de tejido conectivo en contacto
con los pilares transepiteliales apenas existen vasos sanguneos, pero s presenta una gran
cantidad de fibroblastos interpuestos entre las fibras colgenas; esta circunstancia parece ser
responsable de asegurar el mantenimiento de un sellado correcto entre el medio ambiente oral y
la superficie del implante. En cambio, la zona de tejido conectivo ms alejada del pilar
transepitelial presenta comparativamente menos fibroblastos que la anterior, pero a su vez posee
ms fibras colgenas y ms vasos sanguneos.

3. Funcin

Las similitudes estructurales entre ambos tipos de tejidos halladas en los diversos estudios
estn acompaadas por similitudes en cuanto a la funcin que stos desarrollaran, tal como
fueron descritas en las conclusiones del Primer Workshop Europeo de Periodoncia. Se considera
en ese tratado que la interaccin entre los tejidos periimplantarios y la superficie de las fijaciones
intraseas suele derivar en una integracin del tejido conectivo alrededor del implante, y que sta
desempea una funcin muy importante en la prevencin de la migracin epitelial y establecera
as una barrera biolgica que garantizara el xito del mismo. Cabe destacar este hecho, ya que
no ocurre con frecuencia en la naturaleza que dos tipos de tejidos que desarrollan funciones
similares posean un origen distinto (recordemos que el epitelio del tejido periodontal proviene
del epitelio reducido del esmalte y el epitelio del tejido periimplantario lo hace del epitelio oral
tras la curacin de la herida quirrgica).

En cambio, s existe una similitud al corroborar la existencia del espacio o anchura

biolgica en dientes e implantes. Berglundh y Lindhe comprobaron cmo la anchura biolgica en
implantes ocupa un espacio de aproximadamente 3 mm de espesor (3.17 mm en dientes y 3.80
mm en implantes); en el caso de los implantes, este espacio estaba repartido entre 2 mm de
insercin epitelial y 1-1.5mm de insercin conectiva. La parte mas coronal del ancho biolgico
se situara por debajo de la interfase implante-pilar implante-prtesis ms prxima a la cresta
sea. Si durante el procedimiento quirrgico no se respeta el espacio necesario entre la cresta
sea y la interfase ms prxima a sta, se producir reabsorcin sea hasta conseguir el espacio
para la anchura biolgica.

Por otro lado, es importante reconocer el papel protector de la mucosa que recubre la
superficie de los implantes en contacto con el medio oral. La necesidad de que la mucosa
queratinizada se adapte adecuadamente al implante, formando una barrera al paso de las toxinas
orales y las bacterias hacia el surco periimplantario.

En resumen, este precinto biolgico que forman los tejidos periimplantarios consiste en la
regeneracin y adaptacin de las clulas y los tejidos a la superficie de los biomateriales
implantados, constituyendo la barrera tisular que protege del paso de microorganismos y toxinas
desde el medio oral al interior de los tejidos periimplantarios, y su mantenimiento en estado de
salud es fundamental para el mantenimiento de su integridad.

4. Microbiologa

Las caractersticas de la flora bacteriana son muy similares en ambos tipos de tejidos tanto en
condiciones de salud como en enfermedades. Existe una flora compuesta predominantemente por
cocos y bacilos no mviles Gram + en condiciones de salud, apareciendo colonias de bacterias
anaerobias Gram -, bacilos mviles y espiroquetas de forma dominante cuando existe una
situacin patolgica, tanto en los tejidos periodontales como en los periimplantarios .
CAPITULO 2 RELACIN TEJIDOS BLANDOS-IMPLANTE

Se denomina tejidos mucosos o blandos peri-implantarios al epitelio y tejido conectivo

presentes alrededor del cuello de los implantes.

Para Branemark "la oseointegracin es la conexin estructural funcional y directa la cual

se logra slo si la mucosa peri-implantaria cicatriza muy rpidamente en la regin marginal,
sellando a las estructuras de soporte ms profundas.

Basados en este principio, el papel esencial del epitelio durante la cicatrizacin de la

herida es cubrir la superficie de cualquier tejido conectivo descubierto durante la ciruga, las
clulas epiteliales localizadas en la periferia dela herida, producidas al momento de la instalacin
del implante son codificadas para dividirse y migrar a travs de las partes injuriadas hasta que la
continuidad epitelial sea restaurada.

Las clulas epiteliales tambin tienen la habilidad de ponerse en contacto con la

superficie del implante, formar una lmina basal, as como hemidesmosomas y establecer una
barrera que tiene las caractersticas en comn con el epitelio de unin. El tejido conectivo sano
alrededor del implante tiene la capacidad mantener el sellado entre el medio ambiente intraoral y
el sistema de soporte interno de los implantes.

2.1 INTERFASE EPITELIO-IMPLANTE

El epitelio tiene la capacidad de proliferar y moverse sobre las superficies, por ello la
estructura y funcin de la mucosa alrededor de los implantes y la enca alrededor de los dientes.
Los tejidos blandos sanos alrededor de los dientes e implantes tenan un color rosado y una
consistencia firme. Ambos tejidos estaban tapizados con un epitelio oral bien queratinizado
continuo, con un epitelio de unin con dimensiones de aproximadamente 2 mm. a nivel de los
dientes e implantes.

A nivel de los dientes este epitelio de unin termina en la unin cemento-esmalte apical
donde se halla el cemento de fibras extrnsecas, componente importante del aparato de insercin
supra-alveolar. El epitelio de unin estaba separado del hueso alveolar por una zona de tejido
conectivo de aproximadamente 1 mm de altura, zona rica en fibras colgenas que se proyectan
desde el cemento hacia el tejido conectivo y el hueso.

El epitelio de unin se encuentra separado del tejido conectivo subyacente por una
membrana basal rica en colgeno tipo IV y laminina. La presencia de tejido conectivo es
considerada como el factor que previene el crecimiento hacia apical del epitelio y ha sido
demostrado en el modelo animal. De igual forma, parece que el tejido conectivo maduro
interfiere ms efectivamente que el tejido de granulacin con el crecimiento apical epitelial .

El epitelio encontrado en el borde de la herida alrededor de los implantes es morfolgica

y fenotpicamente epitelio oral, se parece al que rodea a los dientes, se continua con el epitelio
sulcular y de unin ambos no queratinizados, los cuales tienen diferente morfologa, estructuras
y expresiones fenotpicas. La razn por la cual el epitelio detiene en su migracin hacia apical,
puede ser debido a la interaccin entre el tejido blando y la capa de xido de Titanio del
implante.

Los tejidos blandos supra crestales peri-implantaros son similares a la enca presente
alrededor de los dientes, poseen una lmina propia densa, rica en colgeno, recubierta con un
epitelio oral escamoso estratificado. El epitelio de unin provee una unin epitelial entre el
implante y la enca. El epitelio tena la apariencia de un collar formado de mltiples capas de
clulas planas unidas por desmosomas paralelas a la superficie del implante con una membrana
basal relativamente recta .

El epitelio ms externo sobre el implante estaba formado de un epitelio escamoso

estratificado queratinizado similar al de la mucosa oral masticatoria. Se observ la presencia de
la interdigitacin de la papila de tejido conectivo con el tejido epitelial. Todas las clulas
epiteliales basales estaban conectadas a la membrana basal mediante los hemidesmosomas.

Al microscopio electrnico se encontraron clulas tpicas, tales como mitocondrias,

retculo endoplasmtico rugoso, complejo de Golgi y tonofilamentos.

2.2. INTERACCIN EPITELIO-IMPLANTE

La verdadera interaccin entre el epitelio y el implante an no es totalmente conocida.

Los conocimientos actuales acerca de esta interfase han sido obtenidos de experimentos in vitro
mediante cultivos de clulas, y en experimentos in vivo usando implantes plsticos cubiertos con
capas de Titanio evaporado .

Los estudios revelaron que la interaccin entre la superficie de Titanio (Ti) y las clulas
epiteliales se da mediante un mecanismo de anclaje biolgico formado por hemidesmosomas y
una estructura colagenosa o lmina basal de grosor <200 nanmetros (nm).

La lmina basal esta formada de colgeno tipo IV y los hemidesmosomas funcionan

como placas de anclaje que sujetan las clulas epiteliales a la lmina basal. Se encontr la
presencia de laminina o enzima que acta como agente molecular adhesivo entre las clulas
epiteliales y los diversos estratos que forman la lmina basal .

La lmina basal presenta la lmina lcida en contacto con la membrana de las clulas
epiteliales, seguida por la lmina densa y por una estructura de glucosaminoglucanos (>200 nm)
llamada cuerpo lineal. Estos glucosaminoglucanos (mucopolisacridos) que estn en contacto
con el implante dental tienen propiedades adhesivas y forman de por s el anclaje biolgico y
representan la barrera que resiste los traumatismos que puedan presentarse a este nivel .

Las caractersticas de insercin a la superficie de Ti/mucosa son similares a nivel del epitelio de
unin y la zona de tejido conectivo si se usan sistemas de implantes de 1 paso o de 2 pasos .
2.3. INTERFASE TEJIDO CONECTIVO-IMPLANTE

Este compartimiento supracrestal juega un papel importante para mantener el sellado

entre el medio ambiente intraoral y el sistema de soporte interno de los implantes. El tejido
conectivo presente mantiene un contacto muy cercano con el implante y se encuentra en relacin
con el epitelio de unin y sulcular.

A nivel de los implantes, la porcin apical del epitelio de unin est separada del hueso
alveolar, pero continua con ste, por una zona rica en colgeno pero pobre en tejido conectivo de
aproximadamente 1-1.5 mm de altura. Lo ms importante de esta zona rica en colgeno es la
orientacin y disposicin de las bandas de fibras que llegan al hueso marginal y corren ms o
menos paralelas a la superficie del implante. El epitelio de unin junto con la zona rica en
colgeno ocupa un espacio de 3-4 mm en altura .

El tejido conectivo apical al epitelio de unin contiene sustancialmente ms colgeno

(85% versus 60%); pocos fibroblastos (1-3% versus 5-15%); pocos vasos sanguneos (6.4%
versus 7.3%) que las regiones correspondientes a los tejidos conectivos alrededor de los dientes.

La parte supra alveolar de la mucosa peri-implantaria en la interfase tejido

conectivo/implante de Ti tiene las caractersticas de un tejido cicatrizal, rico en colgeno y pobre
en clulas .

Otro estudio realizado en bloques de biopsias que contenan tanto a implante como los
tejidos que les rodeaban encontr que la interfase tejido conectivo- implante presentaba
fibroblastos, macrfagos y bandas de fibras colgenas separadas de la superficie de dixido de Ti
por la presencia de una capa de 20 nm de ancho formada de proteoglicanos .

En estudios inmunohistoqumicos realizados en la matriz extracelular de tejidos humanos

sanos alrededor de implantes , se encontr mucha similitud en el patrn de distribucin del
colgeno tipo I, III, IV, VII y la distribucin de fibronectina y laminina en los tejidos gingivales.

Los tejidos conectivos peri-implantarios contenan mayor cantidad de colgeno tipo V y

VI. La funcin del colgeno tipo VI es desconocida siendo este hallazgo difcil de interpretar. La
presencia de una cantidad predominante de colgeno tipo V resistente a la colagenasa en el tejido
conectivo peri-implantario puede actuar como una barrera mecnica contra la penetracin
bacteriana.

El tejido conectivo localizado entre la cresta alveolar y la porcin apical del epitelio de
unin puede dividirse para su estudio en dos partes:

La zona interna en directo contacto con la superficie del implante tiene un grosor de 50-100m,
es rica en fibras, con pocas clulas esparcidas y ocasionales vasos sanguneos. El aspecto global
de esta capa de tejido conectivo es la de un tejido cicatrizal.

La zona ms externa est formada por fibras corriendo en diferentes direcciones, ricas en
clulas y vasos sanguneos.
2.4. COMPOSICIN CELULAR DE LA MUCOSA PERI-IMPLANTARIA

Se ha observado en experimentos realizados en el modelo animal y humano que la superficie del

implante que se encuentre libre de placa y los tejidos gingivales aparentemente sanos muestran
nivel histolgico la presencia de clulas inflamatorias.

En estudios de tejidos blandos tomadas de la regin interproximal de implantes en sujetos

clnicamente sanos y biopsias tomadas de pacientes con evidentes signos de inflamacin de los
tejidos blandos, se encontr infiltrado inflamatorio en todos los especmenes, an en aquellos
clasificados como sanos.

Los sitios clnicamente inflamados presentaban mayor cantidad de infiltrados

inflamatorios, en comparacin con los sitios clnicamente sanos. Mediante el anlisis
inmunohistoqumico las secciones preparadas mostraron la presencia de predominante de
linfocitos y macrfagos, con algunas clulas plasmticas en una proporcin menor al 10% de la
poblacin celular Este trabajo concluy que las lesiones inflamatorias encontradas en el tejido
conectivo adyacente a los implantes de Ti como respuesta al ataque bacteriano, presentaban
caractersticas asociadas con una respuesta bien controlada y estable por parte del hospedador.

Cuando se someti a exmenes morfomtricos e inmunohistoqumicos la mucosa de

rebordes humanos parcialmente edntulos al momento de la instalacin de implantes de titanio y
a los seis meses despus de la colocacin del pilar, se encontr que la mucosa del reborde as
como la mucosa peri implantara poseen un epitelio oral bien queratinizado y un tejido conectivo
similar en trminos de colgeno y estructuras vasculares.

La mucosa peri-implantara, posee un epitelio de unin que permite la penetracin de los

productos desde la cavidad oral. Como resultado de esta penetracin de productos bacterianos, la
mucosa peri-implantara sana tambin alberga una pequea cantidad de infiltrado de clulas
inflamatorias lateral al epitelio de unin. La mayora de las clulas inflamatorias presentes en el
infiltrado eran clulas T y slo se encontraron algunas clulas B esparcidas .

El estudio de la composicin de la placa asociada a lesiones en la enca y en la mucosa

peri-implantara, exitosamente tratada de enfermedad periodontal moderada a avanzada en
voluntarios humanos parcialmente edntulos, rehabilitados con implantes, demostr la presencia
de infiltrado de clulas inflamatorias presentes en ambas muestras, ocupando un volumen similar
en los dos tejidos localizados lateralmente al epitelio de unin.

Los linfocitos y clulas plasmticas fueron ms numerosos en las lesiones de la enca que
en el infiltrado de la mucosa peri-implantara y en ambas lesiones las clulas T se presentaban
en mayor nmero que las clulas B . Cuando se estudi en detalle de la composicin celular de la
mucosa clnicamente sana alrededor de los implantes, comparndola con la que presenta la enca
clnicamente sana, se encontr una constante presencia de infiltrado inflamatorio lateral al
epitelio de unin y sulcular. No se encontraron diferencias significativas en la composicin
celular de los dos infiltrados.
 La respuesta de los tejidos blandos alrededor de los dientes e implantes dentales no
difieren significativamente. Se asocia la presencia de los linfocitos T ,con una respuesta inmune,
estable funcionalmente efectiva, y como un requisito para "el xito clnico a largo plazo de los
implantes dentales seointegrados" .

2.5. DIMENSIONES BIOLGICAS ("SELLADO BIOLGICO") DE LA INTERFASE

MUCOSA/IMPLANTE.

Se han publicado diversos trabajos realizados en modelos animales y humanos acerca de

las dimensiones biolgicas encontradas en implantes con carga funcional y sin ella , usando
diferentes tipos de implantes dentales , con diferentes tipos de materiales , con alteraciones en la
dimensin vertical de los tejidos blandos , despus de la conexin implante/pilar. Estos trabajos
indican que para lograr un sellado biolgico estable se debe tener una superficie de 3 mm de
longitud en direccin apico-coronal a nivel supracrestal.

El epitelio de unin ocupa una superficie de aproximadamente 2 mm y la adhesin de

tejido conectivo de aproximadamente 1 mm. Este sellado biolgico permanece estable si se
mantiene un adecuado control de higiene oral mecnica y qumica .

2.6. MANTENIMIENTO DE LAS DIMENSIONES BIOLGICAS ("SELLADO

BIOLGICO") DE LA INTERFASE MUCOSA/IMPLANTE

Las dimensiones de la insercin mucosa-implante fueron estudiadas por Berglundh y

cols. (24) en el modelo con perros beagle. Los premolares de la mandbula de ambos cuadrantes
fueron extrados, instalndose implantes Branemark, despus del periodo de cicatrizacin.

Siguiendo el protocolo establecido se realiz las conexiones con pilares hechos de Ti

comercialmente puro, mantenindose el volumen del reborde de la mucosa en un lado, mientras
que en el lado contralateral la dimensin vertical de los tejidos blandos fue reducida mediante
tcnica de colgajo aproximadamente 2 mm.

Despus de seis meses de control de placa, los animales fueron sacrificados obtenindose
bloques de biopsias para su estudio. Los autores informan que la mucosa peri-implantaria
clnicamente sana de ambos cuadrantes se insert a la superficie del implante a travs de un
epitelio de unin de 2 mm de longitud y una zona de tejido conectivo de aproximadamente 1 mm
de altura.

A pesar que la mucosa en la mandbula derecha e izquierda a nivel de la conexin con el

pilar fueron de diferente altura, la insercin resultante implante mucosa en las dos partes de la
mandbula quedaron ms o menos idnticas.
 En los sitios donde la mucosa del reborde fue adelgazada (<2mm) la cicatrizacin de la
herida incluy reabsorcin sea a nivel del implante, para lograr establecer una insercin
implante-mucosa con una altura aproximada de 3 mm.

2.7. APORTE VASCULAR A NIVEL DE LA ENCA Y DE LA MUCOSA PERI-

IMPLANTARIA

El aporte vascular de la enca viene de dos fuentes diferentes:

La primera es los vasos sanguneos supra peristicos, los cuales se dividen para formar: los
capilares de la papila de tejido conectivo debajo del epitelio oral y el plexo vascular lateral al
epitelio de unin.

La segunda es el plexo vascular del ligamento periodontal, el cual da ramas que corren en
direccin coronal, pasan la cresta de hueso alveolar y terminan en la porcin supra-alveolar de la
enca libre.

Los sitios de implantes carecen de ligamento periodontal y consecuentemente no tienen

un plexo vascular que provenga de esta rea . La topografa vascular alrededor de dientes e
implantes fue estudiada en perros beagles. Se observ que el sistema vascular de la mucosa peri-
implantara viene nicamente de los vasos sanguneos supraperisticos por fuera del reborde
alveolar. Estos vasos dan ramas que forman un plexo de capilares y vnulas encontrados por
debajo del epitelio oral y de unin.

Los vasos sanguneos adyacentes al epitelio de unin que se encuentran alrededor de los
dientes e implantes revelan una caracterstica de "plexo crevicular".Asimismo no existe un plexo
vascular cercano al implante que pueda compensar la falta del plexo vascular del ligamento
periodontal. Como consecuencia, el tejido conectivo supra-alveolar o compartimiento apical al
epitelio de unin en la mucosa peri-implantaria carece siempre de un suministro vascular.
3. EVALUACIN CLNICA DE LA SALUD O ENFERMEDAD DE LOS
TEJIDOS BLANDOS PERIIMPLANTARIOS.

3.1 SONDAJE DE LOS TEJIDOS MUCOSOS PERI-IMPLANTARIOS.

La sonda periodontal colocada en los "bolsillos profundos" identifica la terminacin

apical del epitelio dentogingival, de tal manera que el epitelio de unin no ofrece resistencia a la
sonda.

Si una lesin inflamatoria (rica en leucocitos y pobre en colgeno) est presente en el

tejido conectivo gingival, la sonda puede penetrar ms all de la terminacin apical del epitelio y
alcanzar el borde lateral del infiltrado. En ausencia de una lesin inflamatoria, despus de una
terapia exitosa, la sonda no puede alcanzar la parte ms apical del epitelio de unin.

La profundidad al sondaje clnico de los niveles de insercin alrededor de los implantes

pueden tambin ser medidos con una sonda periodontal (31).

Se realizaron estudios en perros beagle para validar las mediciones de la profundidad al

sondaje de los tejidos blandos alrededor de los dientes e implantes conectados con pilares
despus de tres meses. Despus de perodos de control de placa, la enca alrededor de los
premolares inferiores y la mucosa alrededor de los implantes, se encontraba clnicamente sana.

Una sonda periodontal con un dimetro en la punta de 0.5 mm fue insertada dentro del
bolsillo bucal usando una fuerza estandarizada de 0.5 N de presin. En el diente al sondar la
interfase dentogingival resulta en una ligera compresin del tejido gingival, y la profundidad al
sondaje determinada en secciones histolgicas fue encontrada a 0.7 mm. La punta de la sonda
fuelocalizada coronal a las clulas apicales del epitelio de unin y esta evaluacin no implica la
presencia de sangrado despus del sondaje.

En los sitios de implante, el sondaje caus una compresin y dislocacin lateral de la

mucosa peri-implantaria, y el promedio de la profundidad al sondaje histolgicamente fue
significativamente mas profunda, principalmente 2.0 mm. La punta de la sonda fue posicionada
mas profundamente en la interfase tejido conectivo/pilar y apical al epitelio.

En los sitios de implante la punta de la sonda estaba escasamente separada de la cresta

sea y la distancia fue de aproximadamente 0.2 mm, encontrndose por lo general sangrado al
realizar la medicin.

De estas observaciones los investigadores concluyeron que la punta de la sonda (0.5 mm

de dimetro) alrededor de los dientes se encuentra coronal a la extensin apical del epitelio de
unin, mientras que alrededor de los implantes se halla siempre apical al epitelio de unin y
cercana a la cresta del hueso alveolar,determinando que la insercin entre la superficie del
implante y la mucosa es mas dbil que la insercin correspondiente entre el diente y la enca .
 Se debe considerar la presencia de las fibras de Sharpey en los dientes,las cuales se
insertan a nivel supracrestal dentro del cemento, con lo cual dan mayor resistencia a la insercin
de tejido conectivo, pudiendo resistir una presin de 0.5N e impedir que la sonda penetre ms
profundamente .

Otro investigacin histolgica del sondaje realizada en perros beagle en sitios de

implantes, insertando sondas estandarizadas y fuerzas pequeas de slo 0.2N, realizando
frecuente control de placa. Se dividi a los perros en tres grupos, un primer grupo con encas
sanas, otro grupo al cual se le permiti que acumulara placa de manera convencional y un tercer
grupo al cual se le coloc ligaduras alrededor de los implantes permitindosele acumular placa.

Se recogieron biopsias en bloques de los sitios de implante con las sondas colocadas
fueron recogidas y sometidas a estudio histolgico (. Los autores informan que el promedio de
profundidad al sondaje histolgicamente observado en sitios sanos fue de 1.75 mm. Las
profundidades correspondientes en los sitios con mucositis y peri-implantitis fueron 1.62mm y
3.8 mm.

En los sitios sanos y en los sitios con mucositis la punta de la sonda logro identificar el
"nivel de adhesin del tejido conectivo" (la base del epitelio de unin), mientras que en los sitios
con peri-implantitis, la sonda excedi este nivel en un promedio de 0.52 mm y alcanz la base
del infiltrado de clulas inflamatorias.

Este trabajo concluye que el sondaje alrededor de los implantes es "una buena tcnica
para evaluar el estatus de salud o enfermedad de la mucosa periimplantaria.

Comparando los hallazgos de los dos estudios es aparentemente significativo el valor de

la fuerza al sondaje; si se emplea una mayor fuerza, la insercin entre la mucosa y la superficie
del implante puede verse comprometida, la mucosa puede ser dislocada en direccin lateral-
"apical" y la punta de la sonda llegar a las cercanas del nivel seo. En este contexto, la fuerza al
sondaje ms comnmente utilizada por los diferentes grupos de profesionales es tan alta como
0.44N .

Los factores que afectan la confiabilidad de las mediciones de la profundidad al sondaje

en los dientes, tambin se ven implicados en la valoracin que se realice alrededor de los
implantes.Factores tales como, el tamao de la sonda, la fuerza aplicada, su direccin, la forma y
superficie del implante, el tipo de tejido blando alrededor del implante, etc. pueden ser fuente de
error de una real medicin de la profundidad del surco y el nivel de insercin de los tejidos peri-
implantarios .

3.2 Caractersticas clnicas de los tejidos blandos peri-implantarios.

Es de utilidad considerar el estado de salud de los tejidos blandos peri implantarios. Se

debe evaluar la presencia o ausencia de tumefaccin, enrojecimiento, alteracin de la forma de
los tejidos blandos, as como variaciones en los ndices de placa y de sangrado. Los implantes
dentales colocados sobre una mucosa queratinizada o no tienen un pronstico similar siempre y
cuando se acompae el tratamiento con un buen control de placa .

Cuando se coloca un implante dental se desarrollan una serie de alteraciones patolgicas

ms o menos graves derivadas de la actuacin quirrgica la cual, a pesar de ser cuidadosa y
conservadora, tiene consecuencias sobre los tejidos. Una de las principales alteraciones es la
atrofia gingival, que puede llegar a asociarse con otras situaciones que tales como sexo, edad y
con otras situaciones propias de cada uno de los pacientes.

La mayora de los estudios implantolgicos se han centrado en la relacin del implante

con el hueso, y muchos menos trabajos han considerado las relaciones y dimensiones de los
tejidos blandos alrededor de los implantes, se describe un el complejo epitelial que recubre al
diente. Estos estudios presentan un concepto original del epitelio que no era universalmente
aceptado en aquella poca. Aos despus, describen el complejo epitelial que recubre al diente
con secciones microscpicas de tejidos. De este modo, se estableci que el epitelio y el tejido
conectivo contribuyen a un mecanismo de proteccin en un rea crtica donde el diente natural
penetra en la integridad del cuerpo.

Posteriormente, se describi una unin dento-gingival alrededor del diente que se

compone de dos partes, complejo de tejido fibroso y complejo de epitelio. Cada parte est
diseada para realizar una funcin de separacin. La firmeza del tejido se ha atribuido al
complejo fibroso anclado en el cemento y la enca. Algunas fibras fueron descritas en forma
circular y rodeando al diente. El epitelio est diseado como una abrazadera que proporciona
proteccin biolgica al interior del cuerpo.

Muchos trabajos estudiaron las dimensiones y morfologas de los tejidos blandos,la

dimensin vertical de la unin dento-gingival, comprendida por el surco, el epitelio de unin y el
tejido conectivo, es una forma fisiolgica y dimensionalmente estable, posteriormente
denominada anchura biolgica, y que esta forma de unin se mantenga en un nivel depende de
la localizacin de la cresta del hueso alveolar.

La dimensin y estabilidad del complejo dentogingival, como los cambios en la ciruga o

procedimientos restaurativos, han sido ampliamente investigadas. La media de las dimensiones
del complejo dentogingival desde una visin frontal fue 3 mm, mientras que en la cara
interproximal se observaron mediciones de 4,5 mm. en diente natural.

Posteriormente, una vez comprendida la morfologa en los dientes el inters se desplaz a

los tejidos blandos alrededor de los implantes. El contacto del tejido conectivo a los implantes no
sumergidos en un modelo animal. Estos investigadores demostraron que en una zona de 50 a
100 micras (m) de ancho, se localizaban fibras densas circulares directamente adyacentes a la
superficie del implante sobre el tejido alveolar.

Esta zona no contena sangre y aparece como un tejido cicatricial sin clulas
inflamatorias. Exteriormente a esta zona interna, se encontr un tejido conectivo poco firme, el
cual abarca elevados componentes vasculares. Estos hallazgos se confirmaron tambin mediante
microscopia electrnica.

Estos trabajos establecieron, por tanto, que la zona de contacto del tejido conectivo
adyacente a los implantes no era similar al complejo de tejido conectivo de alrededor del diente
ya que entre otros elementos, no se encontraron inserciones de fibras perpendiculares. Los
cambios en la mucosa per implantara se han descrito como un intento por parte de los
mecanismos de reparacin tisular para mantener una dimensin biolgica estable. La mucosa
perimplantaria, en contrapunto, es parecida al diente natural (el complejo dentogingival),
componentes histolgicos similares (surco gingival y epitelial y tejido conectivo) y dimensin
-aprox. 3 mm.

Mientras la dimensin de cada componente debe cambiar con el tiempo, estos cambios no
afectan significativamente a la dimensin total .Un importante trabajo ya mencionado
anteriormente fue el realizado por quienes compararon la estructura de la enca que rodea a los
dientes y la estructura de la mucosa que rodea a los implantes. Los tejidos tenan varios rasgos
microscpicos en comn. As, ambas unidades tisulares estaban tapizadas por epitelio bucal bien
queratinizado que se continuaba con un epitelio de unin de unos 2 mm de largo. El epitelio
estaba separado del hueso alveolar por una zona de tejido conectivo > 1 mm de altura.

El hecho de que el epitelio de unin, en el caso de los implantes, despus de la segunda

etapa quirrgica nunca llegaba a la cresta sea, sino que constantemente terminaba a 1 mm del
hueso, indica que durante la cicatrizacin de la herida se inicia y se mantiene una interaccin
entre la superficie del implante (pilar) y la porcin apical del tejido conectivo supralveolar. Estos
autores llegaron a la conclusin de que hay una reaccin que se produce entre el tejido conectivo
y la superficie de xido de titanio del pilar, a esta reaccin la denomin connective-tissue
integration.

La adhesin de las clulas del tejido epitelial y de los fibroblastos a las superficies
rugosas y lisas del titanio. Sus resultados indicaron que la conexin entre conectivo-tejido podra
evitar la emigracin del tejido epitelial en las caras del titanio. La existencia de caractersticas
similares de unin entre la mucosa y la superficie de titanio (epitelio de unin y zona de tejido
conectivo) se comprob posteriormente por estudios que valoraron sistemas de implantes
diferentes con una o dos cirugas

Es decir, dada la seguridad de la estabilidad inicial para el implante despus de la

insercin, la cicatrizacin del tejido blando y la formacin resultante de una adherencia mucosa a
la superficie del titanio son rasgos aparentemente independientes de si el implante estuvo
inicialmente sumergido o no .

En un experimento con perros en el cual se utilizaron implantes tipo estudiaron la

adherencia entre la mucosa y el implante. Al cabo de un periodo de seis meses, la mucosa
perimplantar mostraba: un epitelio de unin de 2 mm de largo y una zona de tejido conectivo de
alrededor de 1 mm de altura. En aquellas zonas donde antes de instalarse el pilar, la mucosa se
haba adelgazado, despus de seis meses sta haba recuperado su altura en 3 mm pero a
expensas de la reabsorcin sea y no en el pilar en s. Por lo tanto, la adherencia entre la mucosa
y un implante de titanio comprende un epitelio de unin, de unos 2 mm de altura, y una zona de
tejido conectivo 1 mm.

Se sugiere que la adherencia sirve para proteger la zona de osteointegracin de la placa y

de la cavidad bucal. Respecto a las consideraciones histolgicas Lindhe (72) ofreci un slido
resumen. Un anlisis integral de la composicin de los dos compartimientos de tejido conectivo
revel que la mucosa perimplantar contena sustancialmente ms colgeno (85% frente al 60%) y
menos fibroblastos (1-3% frente a 5-15%) que las regiones correspondientes en la enca. Es
decir, la porcin supralveolar de la mucosa perimplantar en la interfase de tejido conectivo y
titanio tena las caractersticas de un tejido cicatricial, rico en colgeno y con pocas clulas.

El aporte vascular a la enca proviene de dos fuentes diferentes: la primera son los
grandes vasos sanguneos supraperisticos, que emiten ramas para formar los capilares de las
papilas del tejido conectivo bajo el epitelio bucal y el plexo vascular lateral al epitelio de unin;
y la segunda es el plexo vascular del ligamento periodontal, desde el cual corren ramas en
direccin coronaria, pasan la cresta sea alveolar y terminan en la porcin supra alveolar de la
enca libre.

El implante carece de ligamento periodontal y, por lo tanto, de un plexo ligamentario

observaron que el sistema vascular de la mucosa perimplantaria se origina nicamente en el gran
vaso sanguneo supraperistico por fuera del reborde alveolar. Este vaso forma con sus ramas un
plexo de capilares y vnulas por debajo del epitelio bucal y el de unin. En otras palabras, los
sistemas vasculares por debajo de los epitelios de la enca y de la mucosa perimplantaria tienen
un origen comn, sin embargo y segn el mismo autor, parece ser que no hay ningn plexo
vascular prximo al implante que pueda compensar la falta de un plexo del ligamento
periodontal. Como consecuencia, el comportamiento del tejido conectivo supralveolar apical al
epitelio de unin de la mucosa perimplantar casi carece de aporte vascular.

En resumen, la enca de los dientes y de la mucosa de los implantes tienen algunas

caractersticas en comn, pero se diferencian en la composicin del tejido conectivo, el
alineamiento de los haces de fibras colgenas y la distribucin de las estructuras vasculares en el
compartimiento apical al epitelio de unin.
CAPITULO 4 CONSIDERACIONES EN EL MANTENIMIENTO DE LOS
IMPLANTES: LA MUCOSA QUERATINIZADA

Establecida la importancia de esta barrera biolgica, el punto a analizar sera la necesidad

de que en este precinto tisular exista o no mucosa queratinizada. En general, se admite la idea de
que la mucosa queratinizada no constituye un requisito imprescindible para asegurar la salud
tanto en denticiones naturales como alrededor de los implantes dentales.

En el caso de los dientes, el periodonto mantiene siempre una banda mnima de enca
queratinizada, de 0.5 mm aproximadamente, debido al potencial inductor del ligamento
periodontal, caracterstica que en el caso de los implantes no se produce por la ausencia de este
ligamento periodontal.

Desde un punto de vista clnico, las restauraciones se higienizan de una manera ms fcil
y confortable cuando existe una adecuada banda de mucosa queratinizada alrededor de los
implantes. De hecho, algunos estudios han demostrado que existe una mayor recesin y ms
prdida de la insercin en los implantes sometidos experimentalmente al efecto de la placa
bacteriana cuando stos estn rodeados de mucosa no queratinizada respecto a aquellos caso en
los que se provea de una banda adecuada de mucosa queratinizada . Esto lleva a la conclusin de
que existe una condicin ms favorable para el mantenimiento de los implantes cuando existe
una cierta cantidad de tejido queratinizado alrededor de las fijaciones.

La banda de mucosa queratinizada adecuada parece ser de al menos 2 mm de anchura

alrededor de los implantes .

4.1 LOCALIZACIN DE IMPLANTES

Segn la zona edntula que se est rehabilitando, se debe diferenciar entre localizaciones
estticas y localizaciones estndar.

1. Localizaciones estticas comprenden los implantes colocados en reas con prioridad esttica,
siendo sta la zona de mxima exposicin dentaria de cada paciente.

2. Por localizaciones estndar se entiende aquellos implantes colocados en reas sin compromiso
esttico, donde la funcin y el mantenimiento sern nuestros objetivos principales (24).

MOMENTOS QUIRRGICOS

Para establecer un orden con el fin de comentar las distintas posibilidades teraputicas en cada
etapa del tratamiento nos serviremos de los tiempos de actuacin que distinguen Hurzeler y
Dietmar (25), Bahat y cols (26) y otros autores. As, comentaremos las opciones de manejo de
tejidos que se realizan I-antes de la insercin de los implantes, Il- en el momento de la insercin
(primera fase quirrgica), IlI- durante la segunda ciruga, IV-aquellos procedimientos que se
llevan a cabo en la fase de mantenimiento.

VARIACIONES SEGN TIPO Y TCNICA DE IMPLANTES

Adems del anlisis de los momentos de actuacin en funcin de la fase de tratamiento en que se
instaure, las opciones teraputicas tambin dependen del tipo de procedimiento implantolgico
empleado: una tcnica sumergida o bien no sumergida, as como los tipos de implantes usados:
en una sola pieza o en dos piezas.

1. Implantes de una pieza con tcnica no sumergida (una fase)

En estos casos existe un momento quirrgico, el mismo en el que se inserta el implante, pues esta
tcnica evita la segunda ciruga al permanecer parte de la fijacin en comunicacin con la
cavidad oral desde el momento de la insercin.

2. Implantes de dos piezas con tcnica sumergida (dos fases).

En ella el implante es insertado en el hueso receptor y recubierto en su totalidad por el tejido

blando presente en el colgajo quirrgico. Un primer momento para actuar sobre los tejidos
blandos es aquel en el que se coloca el implante, existiendo una segunda oportunidad para actuar
sobre los tejidos en la ciruga de conexin de los pilares transepiteliales, una vez transcurrido el
perodo de osteointegracin.

Las distintas casas comerciales ofrecen al implantlogo la posibilidad de utilizar fijaciones

intraseas de una o dos piezas. La posicin en la que quede la interfase implante-pilar (gap) es
determinante para la estructuracin de los tejidos blandos periimplantarios (10,27,28,29).
Podremos ubicar esta interfase en distintas posiciones (ms alto o ms bajo) modificando nuestro
protocolo de insercin en la ciruga.

Normalmente, los implantes de dos piezas se insertan con tcnica sumergida, mientras que los de
una pieza se realizan en una sola fase (tcnica no sumergida). No obstante, y en funcin de los
objetivos teraputicos evaluados en la fase diagnstica, los implantes de dos piezas pueden
colocarse en una sola fase dejando expuesta a la cavidad oral el pilar de cicatrizacin; asimismo,
los implantes de una pieza pueden cubrirse completamente dentro del colgajo en la ciruga de
insercin, de forma que permitan un mejor manejo de los tejidos blandos.

OBJETIVOS DEL MANEJO DE TEJIDOS BLANDOS

1. Esttica

Los fundamentos estticos estn relacionados con el rea de mxima exposicin dentaria de cada
paciente; de esta forma somos capaces de individualizar cada caso en funcin de los
requerimientos de cada individuo.

En general, nuestro objetivo ser el imitar a la naturaleza, intentando para ello conseguir que el
entorno de la restauracin posea las siguientes caractersticas (30,31,32):

a. Aspecto de eminencia radicular, otorgando a nuestra restauracin una imagen visual de

crecimiento natural a partir de los tejidos blandos.

b. Arquitectura gingival armnica, intentando imitar la posicin natural de los cenit (puntos ms
apicales del margen gingivallibre) gingivales en la sonrisa en presencia de dientes naturales.

c. Tejidos blandos periimplantarios que imiten a las papilas dentales.

La obtencin de un adecuado marco de la restauracin se consigue merced a una adecuada

relacin tridimensional entre la restauracin y el implante, siendo por tanto de capital
trascendencia la posicin en que se sita el implante en la cresta sea en funcin de las
necesidades restauradoras.

2. Mantenimiento

La fase de mantenimiento en implantologa es clave en el xito del tratamiento, y debe ser un

objetivo, en la planificacin de los casos, obtener unas condiciones ptimas que favorezcan las
medidas higinicas por parte tanto del paciente como del profesional.
PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS. TIEMPOS DE ACTUACIN

1. Previo a la insercin de las fijaciones intraseas

Se realizan sobre todo actos teraputicos sobre los tejidos duros de los maxilares, intentando
conseguir un aumento en el volumen de la cresta sea para insertar los implantes en la posicin
adecuada cuando llegue el momento. Se han aplicado distintas tcnicas quirrgicas con el
objetivo de recrear las estructuras perdidas, reconstruyendo el reborde alveolar y aumentando as
la predictibilidad de nuestro tratamiento.

En el momento de aplicacin de estas tcnicas prima como objetivo el aumento de volumen seo
en la cresta desdentada. Los tejidos blandos se modificarn con el fin de obtener xito en las
tcnicas de Regeneracin Osea aplicadas. Esta alteracin ser corregida con posterioridad,
devolviendo a la cresta edntula las dimensiones correctas para llevar a cabo la rehabilitacin. En
las situaciones donde la deformidad de la cresta no haga necesaria la regeneracin de tejidos
duros, se puede restaurar el contorno bucal aumentando el espesor del mismo, de forma que
mejoremos el futuro perfil de emergencia de nuestras restauraciones (26). Las tcnicas
quirrgicas utilizadas aqu se han empleado previamente para solucionar tanto defectos
mucogingivales (cubrimientos radiculares) como para devolver el contorno original a rebordes
parcial o totalmente edntulos (33,34,35).

TCNICAS QUIRRGICAS

En esta fase del tratamiento se usan fundamentalmente autoinjertos de tejidos blandos

procedentes de la mucosa masticatoria del paladar, bien epitelizados o subepiteliales.

a. El injerto libre de tejido palatino epitelizado consiste en transferir una porcin de tejido
palatino (conectivo ms epitelio) al rea receptora. Es una tcnica muy predecible, que tiene su
mayor inconveniente en las molestias que ocasional dejar una zona cruenta en el paladar tras la
obtencin del injerto (Fig. 1-4).Utilizaremos estas tcnicas con los siguientes objetivos (36):

- Aumento del volumen en sentido apico-coronario (devolviendo a su posicin la lnea

mucogingival en aquellos casos donde previamente haba sido desplazada coronalmente para
cubrir los injertos de tejidos duros).

- Emparejar rebordes con profundas fisuras o con brechas del tejido blando.

- Enmascarar decoloraciones de los tejidos, como tatuajes de amalgama, etc.

b- El injerto conectivo subepitelial descrito por Langer (34) para recubrimiento s radiculares
tiene una aplicacin directa en estas situaciones previas a la ciruga implantolgica. En esta
tcnica no se toma todo el epitelio correspondiente al injerto en el rea donante, lo que
disminuye las molestias en la cicatrizacin antes descritas, adems de permitir obtener mayores
cantidades de tejido con un menor trauma postoperatorio. La aplicacin de esta tcnica para
aumentar la anchura y altura del reborde alveolar requiere la introduccin del injerto en una
bolsa subepitelial creada por vestibular de la cresta, donde se modela para formar el contorno
deseado (Fig.5-8) (37).

2. Durante la ciruga de insercin de los implantes

Los objetivos en esta fase del tratamiento son: 1. preservar el tejido blando existente y 2. mejorar
el resultado esttico final de la restauracin implantosoportada.

TCNICAS QUIRRGICAS

a. Cicatrizacin gingival guiada. Descrita por Reiser (38), este concepto est basado en orientar
la cicatrizacin de los tejidos blandos periimplantarios para actuar sobre la morfologa de los
mismos. Para ello, se toma una impresin de la cabeza del implante durante la primera fase
quirrgica; con esta impresin se realiza una restauracin provisional que se insertar en la
segunda ciruga, logrando un perfil de emergencia adecuado a travs de las distintas
modificaciones necesarias en la restauracin. Una vez conseguido ste, se realiza la restauracin
definitiva (Figs. 9 y 10) (39).

b. Tcnicas quirrgicas con desplazamiento de tejidos. Se utilizan en esta fase quirrgica sobre
todo en el maxilar superior, ya que se ofrece una gran cantidad del tejido a desplazar desde el
rea palatina, situacin que es difcil de reproducir en la mandbula.

- Colgajo palatino deslizante. Descrito por Tinti y cols (40). Este colgajo permite, merced a su
posicionamiento coronal, no slo cubrir membranas usadas en la ciruga de insercin de
implantes, sino tambin aportar enca queratinizada alrededor de los implantes cuando se realiza
correctamente durante la segunda intervencin quirrgica implantolgica.

- Tcnicas del conectivo alveolar (TCA) descrita por Div (41), que adapta los conceptos de la
tcnica conocida corno "roll technique" ideada por Abrams (42), con el fin de aprovechar el
tejido conectivo del interior del alveolo. La TCA se utiliza en la ciruga de insercin de implantes
inmediatos tras la exodoncia de dientes unirradiculares y la maduracin de los tejidos blandos;
consiste en realizar la incisin buscando el reborde seo palatino del alveolo post-exodoncia,
desplazando hacia vestibular el tejido conjuntivo alveolar junto con el colgajo mucoperistico,
doblndolo sobre s mismo a fin de aumentar el volumen en esta zona. Esta tcnica permite no
slo preservar la reabsorcin del hueso alveolar, sino que tambin aporta una cantidad importante
de tejido blando por bucal de la futura restauracin protsica.

c. Insercin de implantes inmediatos. Manejo de tejidos blandos. Cuando una raz es sustituida
por un implante slo una porcin del implante est en ntimo contacto con la superficie sea.
Rosenquist (30) compar varios mtodos para manejar los implantes inmediatos:

- Plastia de Rehrman: se realiza una incisin en el periostio de la base del colgajo vestibular para
traccionar as del colgajo y cubrir el espacio que deja el diente extrado;

- Injerto gingival libre, cubriendo esta zona crtica sin necesidad de elevar un colgajo;

- Colgados pediculados sobre la enca querantinizada vestibular, que son posteriormente

posicionados y suturados en el alveolo cerrando la herida vestibular al final de la intervencin.
Aunque el objetivo primero de este procedimiento es conseguir un cierre primario del alveolo,
existen trabajos que indican la posibilidad que existe en estos diseos de colgajo para colocar
membranas, desplazar los tejidos y cubrir posibles defectos seos y/o mucogingivales (43,44).

- Ciruga de sellado alveolar. Consiste en realizar la insercin del implante a travs del alveolo y
cubrirlo con un autoinjerto de tejido palatino epitelizado. Esta adaptacin tcnica fue descrita por
Landsberg corno una opcin teraputica que minimiza el trauma y mejora los resultados estticos
(45). Este autor analiza el procedimiento quirrgico y las ventajas que posee, entre ellas la
insercin del implante en posicin idnea guiada por el orificio del alveolo, la prevencin de la
posible contaminacin bacteriana al sellar el sitio quirrgico del medio oral, adems de preservar
tanto el componente seo como el tejido blando periimplantario, incluyendo las papilas. Esta
tcnica facilita tambin la segunda fase quirrgica, en tanto que minimiza el trauma al exponer
directamente los implantes en esta ciruga de conexin sin necesidad de elevar un colgajo,
utilizando si es posible tcnicas de punch o bistur elctrico, lo que redundar positivamente en el
resultado esttico del caso (46).

d. Tcnicas de Regeneracin sea Guiada. Se utilizan en esta primera ciruga de implantes para
aumento de volumen de la cresta. Al realizar esta tcnica simultneamente a la colocacin de
implantes se reducen el nmero de intervenciones, as como el tiempo y el costo del tratamiento.

3. Durante la ciruga de conexin de los pilares transepiteliales

Esta fase del tratamiento tiene como objetivo conectar a los implantes los pilares transepiteliales;
para muchos autores este es un momento idneo para acceder y actuar sobre los tejidos
periimplantarios (47,48). Llegados a este momento, debemos valorar la necesidad de aumentar
mediante injertos de tejidos blando el volumen de los mismos. En el caso que este aumento de
tejido no sea necesario, se buscar mejorar el entorno de los implantes desde el punto de vista de
la funcin. A este respecto, Hertel y cols diferencian las tcnicas excisionales de las tcnicas
incisionales (48):
a. Tcnicas excisionales; eliminan el tejido sobre el implante usando el bistur, punch, electro
bistur o fresas de grano fino a alta velocidad. Inicialmente se recomendaban para esta fase
tcnicas quirrgicas sin desplazamiento de tejidos, bien usndole bistur circular (tcnica
del punch) o bien realizando una pequea incisin supracrestal, suturando posteriormente los
bordes bucal y lingual tras la conexin de los pilares de cicatrizacin (49). En general, las
tcnicas excisionales permiten poca movilizacin de los tejidos blandos, por lo que estas tcnicas
quedan reservadas para los casos en los que existe suficiente cantidad de tejido queratinizado en
la zona a exponer y cuando el objetivo sea minimizar el trauma de la intervencin (47).

b. Tcnicas incisionales; son tcnicas que permiten el manejo de los tejidos blandos
periimplantarios tras la elevacin de colgajos. Destacan entre estas tcnicas:

- Colgajo de reposicin apical. Consiste en realizar una incisin supracrestal sobre mucosa
queratinizada para despegar un colgajo mucoperistico y desplazarlo hacia apical, recubriendo
todo el permetro del pilar con este tipo de mucosa (Fig. 11-13).

- Colgajo trapezoidal con preservacin de papilas. Se realiza una incisin supracrestal en forma
de trapecio que se sutura por vestibular, y que se utiliza habitualmente en casos de implantes
unitarios.

Este diseo permite preservar las papilas de los dientes adyacentes.

- "Roll technique". Es un colgajo pediculado donde se realiza una trampilla palatina a espesor
parcial, evitando las molestias en la cicatrizacin de esta zona y desplazando el tejido conectivo
hacia vestibular (42, 50). Esta tcnica est indicada para aumentar el volumen bucal de la
mucosa periimplantaria, estando limitado este aumento a la cantidad de tejido palatino existente
en la zona.

- Tcnica de Palacci. Consigue regenerar tejido papilar en el rea interproximal del os pilares
transepiteliales, gracias a un diseo de incisin que permite el deslizamiento de parte del tejido
hacia interproximal adaptado mediante sutura de los bordes (31).

Estas tcnicas sirven de base para mltiples modificaciones que surgen para obtener una mejora
esttica y funcional. No obstante, para los casos que requieran adems un aporte de tejido de
fuera del sitio quirrgico periimplantario, podemos contar con las tcnicas de injertos de tejidos
blandos procedentes de distintas localizaciones de la cavidad oral. Lzaro y cols (24) analizan los
criterios a seguir en la toma de decisiones en la segunda ciruga respecto a los tejidos blandos, y
reservan las tcnicas con autoinjertos para los casos donde existe una fenestracin de la mucosa
por la cabeza del implante, cuando existe una banda inadecuada de mucosa masticatoria, o bien
cuando se pretende aumentar el volumen de los tejidos, consiguiendo adems en estos casos
mejorar el efecto esttico.

Finalmente, debemos comentar los procedimientos de cicatrizacin gingival guiada que se

realizan en la segunda fase quirrgica. Tras la toma de impresiones en la primera ciruga
corresponde en este segundo acto teraputico la colocacin de las prtesis provisionales que
guiarn la cicatrizacin de los tejidos periimplantarios (38,39).

4. Durante la fase de mantenimiento

La prevencin de aparicin de patologa periimplantaria (mucositis y periimplantitis) se

fundamenta en un correcto control de placa, monitorizacin profesional del estado de los tejidos
periimplantarios, tratamientos que faciliten y permitan la higiene oral y la existencia de un
entorno periimplantario adecuado (banda de mucosa queratinizada y profundidad del surco
periimplantario) (51).

Ya han sido comentadas en este artculo las distintas ideas sobre la necesidad o no de una
adecuada cantidad de tejido queratinizado alrededor de los implantes (18, 23). A este respecto,
parece estar bajo consenso el hecho de que esta porcin de enca queratinizada proporciona
confort y estabilidad a los pacientes en el uso de las de tcnicas de higiene oral, permitiendo
mantener libre de placa bacteriana los tejidos que rodean a los implantes (51, 52).
Por ello se recomiendan tcnicas de autoinjertos de tejido blando en los casos donde se quiera
aumentar esta banda de mucosa queratinizada, as como distintas tcnicas que incluyen colgajos
pediculados evitando una segunda zona quirrgica. Por otro lado, las bolsas profundas
periimplantarias estn causadas generalmente por una discrepancia entre la posicin de la cabeza
de la fijacin y la cresta sea prxima a sta, quedando el implante "enterrado" en el hueso que
lo aloja, o bien por la presencia de excesivo tejido blando. Para resolver estas situaciones, los
diferentes autores recomiendan acudir a tcnicas de adelgazamiento de tejidos y colgajos de
reposicin apical, manteniendo en lo posible la banda de mucosa queratinizada, siendo deseable
realizarlos antes de llegar a esta fase de mantenimiento (53,54), as como el manejo de la cresta
sea de forma previa o simultnea a la colocacin de los implantes con el fin de conseguir una
posicin final correcta de la cabeza del implante.

Otros problemas, como la hiperplasia gingival reactiva alrededor de los implantes por
inflamacincrnica,pueden ser resueltos mediante correccin del tejido bien a travs de
gingivectoma bien mediante la elevacin de un colgajo que elimine el tejido hiperplsico (54).

CONCLUSIONES

1. Las similitudes existentes entre los tejidos periodontales y periimplantarios permiten aplicar
conceptos y tcnicas de la teraputica periodontal a la prctica implantolgica.

2. Actualmente, los criterios de xito en implantologa incluyen la consecucin de unos objetivos

estticos, en un intento por imitar la naturaleza en el entorno periimplantario.

3. Las distintas localizaciones que albergarn los implantes (estticas y estndar) y el tipo y
tcnica empleada (implantes de una pieza - una fase o implantes de dos piezas - dos fase)
influyen notoriamente en la planificacin y comportamiento del tratamiento implantolgico.

4. Existen diferentes momentos de actuacin sobre los tejidos periimplantarios. As, en la fase
previa se trabaja fundamentalmente sobre los tejidos duros; durante la insercin de los implantes,
se intentar colocarlos en una posicin idnea tridimensional guiada por las necesidades
restauradoras. La segunda fase quirrgica permite modificar los tejidos blandos uniendo tcnicas
de desplazamiento con tcnicas de injertos, adaptndolos a los pilares de cicatrizacin usados en
este momento. Finalmente, la fase de mantenimiento permite aplicar distintas tcnicas para
mejorar la calidad y cantidad de los tejidos periimplantarios segn las necesidades.