TEMA 7.

- NEUMONIAS

1. GENERALIDADES

Bajo el trmino neumona se incluyen todos aquellos procesos que producen

inflamacin del tejido pulmonar de origen infeccioso. El trmino neumonitis se reserva
para los procesos inflamatorios de origen fsico-qumico. Neumona significa, pues,
infeccin del parnquima pulmonar.
Existen tres tipos diferenciados de neumonas: a) neumona tpica, tambin
llamada clsica focal, cuyo prototipo es la neumona neumoccica; b)
bronconeumona neumona multifocal, cuyo ejemplo tpico es la neumona
estafiloccica, y c) neumona intersticial atpica, cuyo prototipo es la neumona vrica.

Por otra parte, una neumona puede adquirirse en el hbitat normal de las
personas (neumonas adquiridas en la comunidad o extrahospitalarias) o pueden
darse en pacientes ingresados en instituciones sanitarias (neumonas nosocomiales o
intrahospitalarias).
Adems, algunas neumonas pueden producir destrucciones del parnquima
pulmonar formando cavidades. Son los abscesos de pulmn o neumonas
necrotizantes.
Por la importancia clnica que tienen para el mdico general, vamos a estudiar
especialmente la neumona adquirida en la comunidad y algunas consideraciones
sobre las neumonas nosocomiales y los abscesos de pulmn

2. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)

CONTROVERSIA CLINICA: neumona tpica o neumona atpica?

Una clnica subaguda, tos seca, disociacin clnico-radiolgica, ausencia de
leucocitosis y falta de respuesta al tratamiento con beta-lactmicos son datos
sugestivos de neumona atpica. Los agentes infecciosos ms frecuentes suelen ser
Micoplasma pneumoniae., Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psitacci y Coxiella
Burnetti.

2.1. Epidemiologa
La neumona adquirida en la comunidad es una infeccin frecuente. Sin
embargo, la etiologa y la incidencia son difciles de precisar porque suele haber
criterios diagnsticos diferentes, poblaciones de estudio distintas (ambulatorio,
hospital), tcnicas diagnsticas distintas (serologia, antigenuria), brotes epidmicos
(Legionella pneumophila), reas geogrficas diferentes, (en el rea mediterrnea
frecuente la Legionella P., mientras que en el rea del norte predomina la Coxiella B.).
La NAC en rgimen ambulatorio representa un 50-80% de las NAC. Un 9% de
las NAC ingresan en las unidades de cuidados intensivos (UCI). La incidencia en
nuestro medio es aproximadamente de 2,6 casos / mil adultos / ao (Almirall, 1993).
La mortalidad global en nuestro medio es alrededor de un 5% (Almirall, 2000),
incluso hasta un 14% (Normativa SEPAR 2005), aunque varia en diferentes estudios.
As Fine da un 13% y en USA 24 / 100.000 habitantes, siendo la quinta causa de
mortalidad).
2.2.Clnica
Los sntomas ms comunes son: Fiebre, escalofros, mal estado general,
mialgias, nauseas, vmitos, diarrea, cefalea, confusin o aletargamiento,
especialmente en ancianos.
A nivel respiratorio suele haber: Tos, expectoracin purulenta, dolor torcico,
disnea.
En la exploracin encontraremos ruidos crepitantes en la auscultacin, junto
con matidez a la percusin (30% de los casos).
La radiografa de trax muestra una consolidacin pulmonar con broncograma
areo (figura 7.1, figura 7.2, figura 7.3, figura 7.4 y figura 7.5) y en la analtica se
encuentra leucocitosis, aumento VSG y de la transaminasas.
El diagnostico sindrmico se basa en la existencia de una clnica de infeccin
aguda y un infiltrado pulmonar en la radiografa de trax no atribuible a otra causa.
2.3. Etiologa
En diferentes series publicadas, respecto a la etiologa de la NAC, solo se
identifica el germen causal en un 50% de casos. Si se dividen los pacientes en 3
grupos (grupo 1: NAC ambulatoria, grupo 2 NAC hospitalizada y grupo 3 NAC que
ingresa en UCI) los grmenes encontrados difieren sustancialmente en cada uno de
los grupos.

Tabla 7.1. Etiologa de las NAC segn el lugar del estudio.

NAC ambulatoria NAC hospitalizada (grupo NAC en UCI
(grupo 1) 2) (grupo 3)

Hasta un 40-50% de los El S. pneumoniae es el El S. Pneumoniae y la

casos es desconocido. patgeno predominante y en Legionella P. causan el 50%
Del resto, existe un un 20-70% es desconocido. de los casos de NAC grave.
 predominio de Neumococo 26% Los bacilos gram negativos
microorganismos atpicos: Grmenes atpicos (BGN) son la tercera causa
Neumococo 19% 18% (Mycoplasma P, en todas las series.
Grmenes atpicos Legionella P. Virus y El Pneumocystis carinni suele
22% (Chlamydia otros) ir asociado al HIV y el
pneumoniae, Haemophilus Aspergillus a la EPOC.
Mycoplasma Influenza 5-10% En los pacientes intubados
pneumoniae, etc.) Otros 10% predomina la Pseudomonas
Aeruginosa.

As mismo, la etiologa de las NAC vara segn la situacin del husped.

Diversos factores relacionados con ste pueden predisponer al desarrollo de
determinados grmenes.

Tabla 7.2. Etiologa segn los factores del husped.

Factor Grmenes ms frecuentes
ANCIANOS Los microorganismos ms frecuentes son el S. Pneumoniae 49%,
H. Influenza 14% y L. pnemophila 8%. En pacientes residentes en
asilos y residencias de la tercera edad existe una elevada
frecuencia de S. Aureus

EPOC Predomina el S. Pneumoniae, Chlamydea Pneumoniae y

Haemophilus Influenzae

ASPIRACION En pacientes con AVC, alcoholismo, enfermedades

TRAQEUOBRONQUIAL degenerativas, traumatismos craneales, anestesia predominan los
bacilos anaerobios

HIV La neumona bacteriana por neumococo es la ms habitual

TABAQUISMO Mayor riesgo de neumococo, como enfermedad invasiva

TRATAMIENTO En relacin con la dosis y la enfermedad de base

CRONICO CON
CORTICOIDES

2.4. Consideraciones sobre algunos grmenes productores de NAC

a) MICOPLASMA PNEUMONIAE
Es sensible a macrlidos, tetraciclinas, quinolonas y telitromicina. El periodo de
incubacin es de 14 das. Incidencia en ambiente familiar, colegios, agrupaciones
militares.
Produce cuadros de traqueitis y faringoamigdalitis. Puede producir
complicaciones autoinmunes: eritema multiforme, pericardiomiocarditis, anemia
hemoltica, meningoencefalitis y artritis.
b) CHLAMYDIA PNEUMONIAE
Es sensible a azitromicina, tetraciclina, levofloxacino, moxifloxacino,
telitromicina. El periodo de incubacin es de 1-4 semanas.
Produce cuadros de faringoamigdalitis, sinusitis, bronquitis y agudizacin del
asma. Varios estudios lo identifican como un copatgeno en neumonas con varios
agentes etiolgicos conocidos. Como germen nico es frecuente en pacientes jvenes.
c) HAEMOPHILUS INFLUENZAE
Sensible a amoxicilina-clavulnico, cefalosporinas de 2 o 3 generacin,
fluorquinolona y telitromicina. Un 30% de los Haemophilus producen betalactamasas.
Produce cuadros de otitis, sinusitis, agudizacin de la EPOC, y en nios
cuadros de epiglotitis, meningitis y artritis. Las infecciones en la edad media de la vida
suelen tener algn factor predisponente.
d) COXIELLA BURNETTI
Sensible a tetraciclinas, levofloxacino, telitromicina, rifampicina y macrlidos. El
periodo de incubacin es 1-4 semanas. El reservorio suele ser el ganado (placenta),
roedores y aves. No se transmite de persona a persona.
Produce cuadros con fiebre, hepatitis, meningoencefalitis y miopericarditis. En
su forma crnica produce cuadros de endocarditis, osteomielitis e infeccin de
aneurismas. Hay casos de fiebre prolongada asociada a fenmenos inmunolgicos,
que mejora con corticoides.
Es una enfermedad de declaracin obligatoria.
e) LEGIONELLA PNEUMOPHILA
Sensible a macrlidos, especialmente a azatromicina, fluorquinolona y
telitromicina. La legionella es productora de betalactamasas. El periodo de incubacin
es de 2 10 das. El reservorio es el agua. No se transmite persona a persona.
Produce un cuadro clnico, la Fiebre de Pontiac, con diseminacin metastsica
a distancia. No existen datos clnicos especficos de la neumona por Legionella P. La
falta de respuesta a betalactmicos, diarrea, cefalea, aumento CPK, nauseas, vmitos,
hiponatremia pueden ser sugestivos. Puede haber progresin radiolgica o tardar en
resolverse los infiltrados en la radiografa de trax a pesar del tratamiento correcto.
 Como factores de riesgo: tabaco, alcohol, existencia de enfermedades previas,
tratamientos con inmunodepresores y corticoides, enfermedad renal.
El diagnstico es serolgico y por determinacin de Ag en orina. Este ltimo es
muy til y se realiza por tcnicas de enzimoinmunoanlisis (BINAX): sensibilidad en
orina directa de 45-60% y en orina concentrada de 80-90%; especificidad de 98
100%) y por tcnica de inmunocromatografa de membrana con sensibilidad y
especificidad equiparable al enzimoinmunoanlisis.
La deteccin de Ag de Legionella P. en orina se realiza desde el inicio de la
sintomatologa y, en ocasiones, hasta ms de 1 ao despus. No se influencia por la
toma de antibiticos. El tratamiento trmico no supone la desaparicin de la
positividad y si la eliminacin de los falsos positivos en muestras negativas, pero la
ultracentrifugacin de la orina es una tcnica ms rpida.
f) ENTEROBACTERIAS
Son bacterias infrecuentes en las NAC pero que son responsables de un 12%
de las formas graves, especialmente en ancianos y pacientes con enfermedades
asociadas.
E. Coli y Klebsiella Pneumoniae son sensibles a amoxicilina-clavulnico,
cefalosporinas de 3 y aminoglucsidos. Klebsiella P. es sensible a fluorquinolona y E.
Coli produce un 19% de resistencias.
Son factores de riesgo de neumona por gramnegativos entricos: vivir en
residencias de ancianos, presencia de enfermedad acriopulmonar subyacente,
enfermedades mdicas mltiples concomitantes y tratamiento antibitico reciente.
Factores de riesgo de neumona por pseudomona aeruginosa son: enfermedad
pulmonar estructural, por ejemplo bronquiectasias, tratamiento con corticoides (ms de
10 mg prednisona / da), tratamiento con antibiticos de amplio espectro durante ms
de 7 das durante el ltimo mes y malnutricin.
g) STEPTOCOCCUS PNEUMONIAE
Es un germen que crea fcilmente resistencias a diversos antibiticos. Un 43%
es resistente a la penicilina (un 77% de las cepas con resistencia moderada y un 22%
con resistencia alta), 57% resistentes a cotrimoxazol, un 29% a cloranfenicol, un 24%
de resistencias a la eritromicina, un 21% a la clindamicina, un 4% a las cefalosporinas
de 3 generacin y un 2% a ciprofloxacino. La resistencia a fluorquinolonas es rara 0-
2% (si es resistente a ciprofloxacino tambin lo es a las nuevas quinolonas). No hay
descritas resistencias a ketlidos y linezolid.
Presenta el efecto de multiresistencia: el 73% de las cepas resistentes a
penicilina tienen un patrn de multiresistencias (resistencias a 3 o ms frmacos
antimicrobianos: macrlidos, doxiciclina, cotrimoxazol, cefalosporinas). Se describe
una mayor aparicin de empiema en pacientes con grmenes con resistencias.
Factores de riesgo de neumococo resistente a la penicilina son: edad superior
a 65 aos, alcoholismo, tratamiento con betalactmicos en los ltimos 3 meses,
mltiples enfermedades concomitantes, exposicin a nios en una guardera,
enfermedad inmunodepresora.
Determinacin de Ag neumoccico en orina: La tcnica clsica para la
deteccin del Ag polisacrido capsular en la orina es la contrainmunoelectroforesis,
pero es una tcnica muy laboriosa. Actualmente se utiliza la inmunocromatografa de
membrana que detecta el polisacrido C, que es comn a todos los serotipos, contiene
fosforilcolina y se encuentra en la pared celular. La sensibilidad es de 80% y la
especificidad es de 97% (quedan cuestiones pendientes de estudios, como el tiempo
de permanencia en orina, si afecta el tratamiento antibitico, el papel de los
vacunados y de los portadores orofarngeos, o si se debe concentrar la orina, etc.).

2.5. Estratificacin de riesgo de neumona: escala de FINE

La escala de Fine recoge una estratificacin de riesgo de neumona en base a
una puntuacin de cada uno de los factores predisponentes, clasificando a los
pacientes en 5 clases diferentes (figura 7.6). De acuerdo con todo ello, las clases I y II
recibiran tratamiento ambulatorio, la clase III hospitalizacin en observacin y las
clases IV y V ingreso en el hospital.

2.6 Tratamiento de la NAC

El tratamiento fundamental de la NAC es el tratamiento antibitico. La seleccin
del antibitico o antibiticos ms adecuados en cada caso debe hacerse de acuerdo al
diagnstico etiolgico y a la sensibilidad del germen o grmenes responsables,
determinada por el correspondiente antibiograma. De todas formas, el diagnstico
etiolgico no siempre es factible y siempre se realiza al cabo de cierto tiempo
(generalmente algunos das). Por ello, ante un paciente al cual se le diagnostica una
neumona hay que realizar un tratamiento antibitico emprico, de acuerdo a las
pautas de la siguiente figura (figura 7.7).
Los antibiticos de mayor uso, las dosis y las vas de administracin quedan
recogidos en la figura adjunta (figura 7.8).
3. NEUMONIA NOSOCOMIAL

La neumona nosocomial es aquella adquirida en el hospital y por ello tambin

se la denomina neumona intrahospitalaria. Clsicamente se consideraba que poda
aparecer a las 48 horas del ingreso hasta los 15 das tras el alta. Debe de
diferenciarse la neumona intrahospitalaria en pacientes de UCI, frecuentemente
intubados, a la de los pacientes fuera de la UCI, dado que la forma de adquisicin y
diagnstico son diferentes. Nos centraremos en el texto en la neumona nosocomial
fuera de la UCI.
La neumona nosocomial representa la segunda infeccin hospitalaria ms
frecuente, despus de las infecciones urinarias. Entre las caractersticas clnicas de la
neumona nosocomial destaca la presencia de infiltrados pulmonares nuevos o
persistentes, fiebre superior a 38 o hipotermia inferior a 36, leucocitosis mayor de
12.000/mm3 o leucopenia inferior a 4.000/mm3 y secreciones purulentas.
Debe de intentarse realizar el diagnstico etiolgico con la realizacin de
hemocultivos y cultivo de secreciones respiratorias. En pacientes intubados se har el
cultivo del broncoaspirado o realizacin de broncoscopio con cepillo protegido o lavado
broncoalveolar.
Inicialmente se realizar un tratamiento antibitico emprico en funcin de si
hay factores de riesgo de microorganismos resistentes.
Si hay factores de riesgo de neumona intrahospitalaria causada por
microorganismos multirresistentes
o Tratamiento antibitico en los ltimos 90 das
o Hospitalizacin actual de ms de 5 das
o Porcentaje elevado de resistencias en la comunidad hospitalaria
especifica
o Enfermedad o tratamiento inmunosupresor
o Presencia de factores de riesgo de neumona procedente de centros
para enfermos crnicos:

Hospitalizacin de ms de 2 das en los ltimos 90 das

Habitar en una residencia

Tratamiento intravenoso domiciliario

Dilisis crnica en los ltimos 30 das

Cuidado domiciliario de heridas

Miembro familiar con microorganismos multirresistente.

En estos casos estara indicada una cefalosporina antipesudomona o

carbapenem antipseudomona o betalactmicos + fluroquinolona
antipseudomona o aminoglucosidos + linezolid o vancomicina.
 Si no hay factores de riesgo de microorganismos multiresistentes, el tratamiento
podra ser: ceftriaxona o levofloxacino, moxifloxacino o ampicilina/sulbactam.

4. ABCESO DE PULMON

Se define como absceso de pulmn toda cavidad pulmonar con ms de 1 cm

de dimetro, con paredes propias, en contacto con un bronquio y que en su interior
contiene material purulento resultante de un proceso infeccioso con necrosis
pulmonar.
4.1. Patogenia
El mecanismo etiopatognico ms frecuente es la aspiracin orofarngea.
Tambin puede deberse a enfermedades pulmonares que cursan con necrosis del
parnquima pulonar,como obstruccin bronquial, neoplasia pulmonar, neumona
necrotizante, contusin pulmonar, infarto pulmonar, diseminacin hematgena de un
foco sptico de otro origen.
Como factores predisponentes se encuentra el alcoholismo, la boca sptica,
AVC, anestesia, drogadiccin, divertculos o estenosis esofgicas.
4.2. Etiologa
Normalmente hay evidencia polimicrobiana, tanto aerobia como anaerobia. De
los grmenes aerobios los ms frecuentes son S. Aureus, S. Pyogenes y BGN.
4.3. Radiologa
Predominio en segmentos pulmonares de mayor declive, como segmentos
apicales de lbulos superiores y segmentos apicales de lbulos inferiores. En la
radiografa de trax se ve presencia de un infiltrado pulmonar cavitado con nivel
hidroareo en su interior. Puede acompaarse de derrame pleural (figura 7.9, figura
7.10).
4.4. Clnica
Puede ser aguda como la de una neumona. El cuadro clnico suele presentar
con fiebre, mal estado general, tos con expectoracin purulenta y dolor torcico.
Tambin puede ser insidioso en forma de sndrome toxico y/o febrcula.
Es tpica la expectoracin con intenso mal olor (olor ptrido).
4.5. Tratamiento
El tratamiento se realiza con antibiticos. De eleccin se utiliza la clindamicina
o amoxicilina-clavulnico. La duracin del tratamiento debe ser prolongada: 6-8
semanas.

5. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE PATOLOGIA NO INFECCIOSA SIMULADORA

DE NEUMONA
 Los cuadros con los cuales hay que hacer el diagnstico diferencial son:
Neumona organizativa con bronquiolitis obliterante (BONO)
Neumona eosinfila
Aspergilosis broncopulmonar alrgica
Toxicidad pulmonar por frmacos (amiodarona, antiandrgeno, interfern,
antineoplsicos)
Toxicidad pulmonar por drogas va parenteral o inhaladas (embolismo sptico,
inhalacin de cocana)
Lupus eritematoso sistmico
Sndromes de hemorragia pulmonar difusa
Inhalacin de gases
Alveolitis alrgica extrnseca
Enfermedades hematolgicas: linfoma y granulomatosis linfomatoidea, micosis
fungoide, leucemia, reacciones transfusionales, sndrome torcico agudo en la
hemoglobinopata de clulas falciformes.
Atelectasia y contusin pulmonar
Distrs respiratorio del adulto
Patologa inflamatoria subdiafragmtica
Situacin postparto y embolia de lquido amnitico
Torsin pulmonar (idioptica, tras ciruga, tras traumatismo)
Pseudotumor inflamatorio

6. BIBLIOGRAFIA

1-Normativa para el diagnostico y tratamiento de la neumona adquirida en la

comunidad. Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga torcica (SEPAR) 2005-08-
09.
2-Guas de prctica para el tratamiento de adultos con neumona adquirida en la
comunidad. American Thoracic Society-Am J Respir Crit Care, vol 163 pp 1730-57,
2001.
3-Diagnostico de las enfermedades del trax. Fraser-Par.