Anda di halaman 1dari 3

Bidikmisi 2017

http://bidikmisi.belmawa.ristekdikti.go.id

Formulir Pendaftaran Bidikmisi Tahun 2017

Data Pribadi Pendaftar


No Pendaftaran : 1117.697.54618.1427.648
NISN : 9997086306
Nama Pendaftar : Irfan Mulyadi
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, Tgl Lahir : GARUT, 10 Mei 1999
Sekolah Asal : SMKS TEKNOLOGI MANDIRI
Alamat : Kp. Pataruman RT. 02 RW. 15 Desa Talagasari Kecamatan Kadungora
Kabupaten Garut 44153
Kab. Garut
Jawa Barat
Kode Pos : 44153
No.Telepon :
No.HP : 085721532630
Email : irfanmulyadi10@gmail.com

Data Akademik

Semester 4 Semester 5 Semester 6 Nilai Ujian Nasional

Rangking 0 Rangking 0 Rangking - Nilai UNAS -

Nilai Total 0 Nilai Total 0 Nilai Total - Jumlah Mapel -

Jumlah Mapel 0 Jumlah Mapel 0 Jumlah Mapel -

Data Prestasi KO & Ekstrakurikuler


Tidak ada data prestasi

Data Keluarga
Nama Ayah/Wali : Memen Sulaeman
Status Ayah/Wali : Masih Hidup
Hubungan dengan Ayah : Ayah Kandung
Pendidikan Ayah/Wali : SMA/MA / Sederajat
Pekerjaan Ayah/Wali : Petani
Detil Ayah : Ayah saya seorang buruh tani dan berpenghasilan tidak menentu,
kadang satu hari tidak mendapatkan uang. Penghasilan hanya cukup
untuk makan. Ayah bekerja dari pukul 07.00 - 12.00 WIB.
Nama Ibu : Neni
Status Ibu : Masih Hidup
Pendidikan Ibu : SD/MI / Sederajat
Pekerjaan Ibu : TIDAK BEKERJA
Detil Ibu : Ibu saya tidak bekerja, hanya sebagai ibu rumah tangga biasa saja.
Sehingga tidak mempunyai penghasilan.
Jumlah Tanggungan : 6 Orang
No.Telepon Orang Tua : 085321535943

Data Kondisi Rumah


Kepemilikan : Sendiri
Tahun Perolehan : 2007
Sumber Listrik : PLN
Daya Listrik : 450 Watt
Luas Tanah : 100 - 200 M2
NJOP/Meter : Rp. 27.000
Luas Bangunan : 25-50 M2
Bahan Atap : Genting
Bahan Lantai : Keramik
Bahan Tembok : Batu Gamping
Mandi Cuci Kakus : Kepemilikan Sendiri Diluar
Sumber Air : Sungai / Mata Air
Jarak dari pusat kota : 30 Km
Jumlah orang tinggal : 6 Orang

Data Rencana Hidup


Rencana Tinggal : Kos/Sewa
Dukungan Keluarga : Ya
Transportasi Asal : Jalur Darat
Transportasi Harian : Kendaraan Umum
Biaya Transportasi : Rp. 5.000

Data Kondisi Ekonomi


Penghasilan Ayah : Rp. 250.001 - Rp. 500.000
Penghasilan Ibu : Tidak Berpenghasilan
Hutang kepada pihak lain : Rp. 4.250.000
Cicilan hutang dibayar per bulan : Rp. 100.000
Piutang kepada pihak lain : Rp. 0
Cicilan piutang dibayar per bulan : Rp. 0
Tabungan Keluarga : Rp. 0

Data Aset Keluarga


Tidak ada data aset

Data Jalur Seleksi

#Nama SeleksiPilihan Perguruan Tinggi Pilihan Prodi 1 Pilihan Prodi 2


1 PMDK-PN Politeknik Manufaktur BandungD4 Teknik Mesin dan Manufaktur D3 Teknik Mekanik Umum

Dicetak pada : 30 Maret 2017

Cetak formulir pendaftaran bidikmisi menggunakan kertas berukuran minimal A4


Kartu peserta bidikmisi diberikan kepada pendaftar sebagai tanda bukti bahwa siswa yang bersangkutan telah melengkapi berkas-berkas pendaftaran
Jika terdapat kesalahan data silahkan perbaiki data terlebih dahulu, kemudian cetak kembali