Instrumen Akreditasi Terbaru

BAB IV.
Pogram/Upaya Puskesmas yang Ber
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILA
Standar :
akan Upaya Puskesmas dianalisis.
Penanggungjawab Upaya Puskesmas mengidentifikasi kegiatan kegiatan Upaya Puskesmas sesuai dengan keb
Kriteria :
Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas menetapkan jenis-jenis kegiatan program yang disusun b
kegiatan program.
Maksud dan Tujuan :
Kegiatan-kegiatan dalam setiap Upaya Puskesmas disusun oleh Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab
ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, maupun Dinas Kesehatan Kabupaten, teta
program.
Kebutuhan dan harapan masyarakat maupun sasaran dari Upaya Puskesmas dapat diidentifikasi melalui surv
Komunikasi perlu dilakukan untuk menyampaikan informasi tentang Upaya Puskesmas kepada masyarakat
Komunikasi dan koordinasi perlu juga dilakukan kepada lintas program maupun lintas sector terkait.
Telusur
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur
1. Dilakukan identfikasi kebutuhan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan identifikasi

dan harapan masyarakat, kelompok Penanggungjawab kebutuhan
masyarakat, dan individu yang Program/Upaya masyarakat/sasaran
merupakan sasaran kegiatan Puskesmas, Tokoh
masyarakat, Sasaran
program
2. Identifikasi kebutuhan dan Penanggungjawab Proses penyusunan
harapan masyarakat, kelompok Program/Upaya kerangka acuan, metoda,
masyarakat, dan individu yang Puskesmas instrumen analisis
merupakan sasaran kegiatan kebutuhan
dilengkapi dengan kerangka acuan,
metoda dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas
3. Hasil identifikasi dicatat dan

dianalisis sebagai masukan untuk
penyusunan kegiatan.
4. Kegiatan-kegiatan tersebut Kepala Puskesmas, Proses penyusunan

ditetapkan oleh Kepala Puskesmas Penanggungjawab rencana kegiatan
bersama dengan Penanggungjawab Program/Upaya program apakah berdasar
Upaya Puskesmas dengan mengacu Puskesmas hasil analisis kebutuhan
pada pedoman dan hasil analisis dan pedoman sebagai
acuan
kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat,
dan individu sebagai sasaran
program.
5. Kegiatan-kegiatan tersebut Kepala Puskesmas, Pelaksanaan sosialisasi
dikomunikasikan kepada Penanggungjawab kegiatan
masayarakat, kelompok Program/Upaya
masyarakat, maupun individu yang Puskesmas, pelaksana,
menjadi sasaran. kelompok masyarakat,
sasaran program
6. Kegiatan-kegiatan tersebut Lintas program, lintas Komunikasi dan

dikomunikasikan dan sektor koordinasi lintas
dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas
program dan lintas sector terkait sektor
sesuai dengan pedoman
pelaksanaan program.
7. Kegiatan-kegiatan tersebut
disusun dalam rencana kegiatan
untuk tiap Upaya Puskesmas.
Kriteria :
kegiatan dilakukan pembahasan konsultatif dengan masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu yang
untuk mengetahui dan menanggapi jika ada perubahan kebutuhan dan harapan sasaran.
Maksud dan Tujuan :

Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran kegiatan diperlukan umpan balik dari masy
dalam pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas.
Umpan balik dapat diperoleh melalui pembahasan atau pertemuan konsultatif dengan tokoh masyarakat, ke
forum yang ada, misalnya badan penyantun Puskesmas, konsil kesehatan masyarakat dan forum-forum komun
Telusur
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan
Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab kerangka acuan agar
Puskesmas menyusun kerangka Program/Upaya dapat memeroleh umpan
acuan untuk memperoleh umpan Puskesmas balik (asupan)
balik dari masyarakat dan sasaran pelaksanaan program
program tentang pelaksanaan
kegiatan program.
2. Hasil identifikasi umpan balik Kepala Puskesmas, Proses analisis dan

didokumentasikan dan dianalisis. Penanggungjawab tindak lanjut hasil
Program/Upaya identifikasi umpan balik
Puskesmas, pelaksana
Kepala Puskesmas, Pembahasan umpan

Penanggungjawab balik program
Program/Upaya
Puskesmas, pelaksana,
lintas program, lintas
sektor
3. Dilakukan pembahasan terhadap
umpan balik dari masyarakat
maupun sasaran program oleh
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas, pelaksana, lintas
program, dan jika diperlukan
dengan lintas sector terkait.
4. Hasil identifikasi digunakan Penanggungjawab Pemanfaatan hasil
untuk perbaikan rencana dan/atau Program/Upaya pembahasan umpan balik
pelaksanaan kegiatan Puskesmas untuk perbaikan rencana
dan/atau pelaksanaan
program
5. Dilakukan tindak lanjut dan

evaluasi terhadap perbaikan
rencana maupun pelaksanaan
kegiatan.
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
Upaya Puskesmas mengidentifikasi dan menanggapi peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan kegiatan Up
Maksud dan Tujuan :
Sesuai dengan perkembangan kebutuhan dan harapan masyarakat, perubahan regulasi, perkembangan tekn
maupun pelaksanaan
Usulan-usulan program.
inovatif untuk perbaikan program dapat diperoleh melalui masukan dari masyarakat , tokoh
lintas sektor terkait.
Telusur
1. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Identifikasi

Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab permasalahan dalam
Puskesmas, dan Pelaksana Program/Upaya pelaksanaan, perubahan
mengidentifikasi permasalahan Puskesmas, pelaksana. regulasi, dsb
dalam pelaksanaan kegiatan
program, perubahan regulasi,
pengembangan tehnologi,
perubahan pedoman/acuan.
2. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Identifikasi peluang

Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab inovatif untuk perbaikan
Puskesmas, dan Pelaksana Program/Upaya kegiatan program untuk
melakukan identifikasi peluang- Puskesmas, pelaksana mengatasi masalah dan
peluang inovatif untuk perbaikan program perkembangan
pelaksanaan kegiatan untuk
mengatasi permasalah tersebut
maupun untuk menyesuaikan
dengan perkembangan tehnologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
3. Peluang inovatif untuk Kepala Puskesmas, Pelaksanaan pembahasan
perbaikan dibahas melalui forum- Penanggungjawab melalui forum-forum
forum komunikasi atau pertemuan program, lintas program, komunikasi
pembahasan dengan masyarakat, lintas sektor
sasaran kegiatan, lintas program
dan lintas sector terkait
4. Inovasi dalam pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan, evaluasi,

kegiatan program direncanakan, Penanggungjawab dan tindak lanjut inovasi
dilaksanakan, dan dievaluasi. Program/Upaya
Puskesmas, lintas
program, lintas sektor
5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi Lintas program, lintas Sosialisasi kegiatan

terhadap inovasi kegiatan sektor, dinas kesehatan inovatif
dikomunikasikan kepada lintas kabupaten/kota
program, lintas sector terkait, dan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Standar :
sasaran kegiatan terhadap kegiatan Upaya Puskesmas
Penanggungjawab Upaya Puskesmas memastikan Pelaksanaan Kegiatan secara professional dan tepat waktu,
harapan masyarakat
Kriteria :
Upaya Puskesmas dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masya
Maksud dan Tujuan :

Agar tujuan program tercapai dan pelaksanaan kegiatan Upaya Puskesmas dapat memenuhi harapan dan keb
kegiatan Upaya Puskesmas melaksanakan kegiatan sesuai dengan pedoman dan rencana kegiatan yang telah d
Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas memastikan jadual kegiatan, petugas pelaksan
dengan harapan dan kebutuhan masyarakat.
Agar kegiatan dapat dilaksanakan dengan baik, tujuan, langkah-langkah kegiatan, dan jadual kegiatan perlu
menjadi sasaran.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Jadual pelaksanaan kegiatan

ditetapkan sesuai dengan rencana
2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan

oleh pelaksana yang kompeten.
3. Jadual dan pelaksanaan kegiatan Sasaran program Informasi tentang jadual

diinformasikan kepada sasaran kegiatan program
4. Pelaksanaan kegiatan sesuai Pelaksana, sasaran Pelaksanaan kegiatan

dengan jadual yang ditetapkan program program
5. Dilakukan evaluasi, dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan
kegiatan
Kriteria :
masyarakat, individu yang menjadi sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait mendapatkan akses inform
kegiatan.
Maksud dan Tujuan :

Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran perlu mendapatkan informasi tentang ke
sehingga dapat menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan mereka, dan menjamin pelaksanaan kegiatan tep
Lintas program dan lintas sektor terkait juga perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan program, tujua
optimal dalam pencapaian tujuan program.
Telusur
1. Informasi tentang kegiatan Tokoh masyarakat, Informasi ttg kegiatan

disampaikan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, program
kelompok masyarakat, individu sasaran program
yang menjadi sasaran
2. Informasi tentang kegiatan Lintas program terkait Informasi ttg kegiatan
disampaikan kepada lintas program program
terkait
3. Informasi tentang kegiatan Lintas sektor terkait Informasi tentang

disampiakan kepada lintas sector kegiatan program
terkait
4. Dilakukan evaluasi terhadap Sasaran program, lintas Evaluasi terhadap

kejelasan informasi yang program, lintas sektor kejelasan informasi
disampaikan kepada sasaran, lintas terkait
program, dan lintas sector terkait
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap

evaluasi penyampaian informasi.
Kriteria :
Kegiatan Upaya Puskesmas memperoleh akses yang mudah untuk tepat waktu berperan aktif pada saat pelaks
Maksud dan Tujuan :
Keberhasil program tergantung pada peran aktif masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi
mengupayakan kemudahan bagi sasaran untuk mengakses dengan mudah informasi tentang kegiatan, maupun
tentang pelaksanaan kegiatan.
Telusur
1. Penanggungjawab dan pelaksana Penanggungjawab Cara memastikan

kegiatan Upaya Puskesmas Program/Upaya ketepatan waktu dan
memastikan waktu dan tempat Puskesmas, pelaksana pelaksanaan program ,
pelaksanaan kegiatan yang mudah program, sasaran kemudahan akses
diakses oleh masyarakat program terhadap kegiatan
program
2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan Pelaksana kegiatan, Metoda dan tehnologi
dengan metoda dan tehnologi yang sasaran program dalam pelaksanaan
dikenal oleh masyarakat atau kegiatan, cara untuk
sasaran. mengetahui bahwa
metoda dan tehnologi
yang digunakan sesuai
dengan kebutuhan
masyarakat
3. Alur atau tahapan kegiatan sasaran program, sosialisasi alur dan

dikomunikasi dengan jelas kepada masyarakat tahapan kegiatan
masyarakat program
4. Dilakukan evaluasi terhadap sasaran program, Evaluasi thd akses

akses masyarakat dan/atau sasaran masyarakat
terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan Upaya Puskesmas
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Pelaksana program, Tindak lanjut thd hasil
evaluai akses masyarakat dan/atau sasaran program, tokoh evaluasi akses
sasaran terhadap kegiatan dalam masyarakat
pelaksanaan Upaya Puskesmas.
6. Informasi yang jelas kepada Sasaran program, Informasi jika terjadi

masyarakat dan/atau sasaran masyarakat perubahan waktu dan
dilakukan jika terjadi perubahan tempat pelaksanaan
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
kegiatan Penanggung jawab dan
pelaksana memberikan kemudahan
bagi masyarakat atau sasaran untuk
memperoleh pelayanan tersebut.

Kriteria :
pelaksanaan kegiatan Upaya Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan masukan pelanggan dan
Maksud dan Tujuan :
Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas perlu disepakai bersama ole
untuk menjamin program dilakukan tepat sasaran dan tepat waktu, dan tidak terjadi konflik diantara pengelola
Telusur
1. Kepala Puskesmas menetapkan Tokoh masyarakat, Kesepakatan cara dan

cara untuk menyepakati waktu dan kelompok masyarakat, waktu pelaksanaan
tempat pelaksanaan kegiatan sasaran program kegiatan
dengan masyarakat dan/atau
sasaran program
2. Kepala Puskesmas menetapkan Lintas program dan Kesepakatan cara dan

cara untuk menyepakati waktu dan lintas sektor waktu pelaksanaan
tempat pelaksanaan kegiatan kegiatan
dengan lintas program dan lintas
sektor terkait.
3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Monitoring pelaksanaan

Puskesmas memonitor pelaksanaan Program/Upaya kegiatan
kegiatan tepat waktu, tetpat sasaran Puskesmas, pelaksana
dan sesuai dengan tempat yang program
direncanakan
4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Evaluasi pelaksanaan

Puskesmas melakukan evaluasi Program/Upaya kegiatan program
terhadap ketepata waktu, ketepatan Puskesmas, pelaksana
sasaran dan tempat pelaksanaan. program
5. Penanggung jawab Upaya Kepala Puskesmas, Tindak lanjut thd hasil
Puskesmas dan Pelaksana Penanggungjawab evaluasi akses
menindaklanjuti hasil evalausi. Program/Upaya
Puskesmas, pelaksana
program
Kriteria :
dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelak
Maksud dan Tujuan :

Dalam pelaksanaan kegiatan dapat terjadi ketidak tepatan waktu, ketepatan sasaran, maupun tidak tercapain
Penanggungjawab Upaya Puskesmas perlu melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam pel
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur
1. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Masalah dan hambatan

Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab pelaksanaan kegiatan
Puskesmas, dan pelaksana Program/Upaya program
mengidentifikasi permasalahan dan Puskesmas, pelaksana
hambatan dalam pelaksanaan program
kegiatan
2. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Analisis masalah dan

Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab hambatan
Puskesmas, dan Pelaksana Program/Upaya
melakukan analisis terhadap Puskesmas, pelaksana
permasalahan dan hambatan dalam program
pelaksanaan
3. Penanggungjawab Penanggungjawab Tindak lanjut thd hasil
Program/Upaya Puskesmas dan program, pelaksana analisis masalah dan
Pelaksana merencanakan tindak program hambatan
lanjut untuk mengatasi masalah
dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan
4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan tindak

Puskesmas dan Pelaksana Program/Upaya lanjut
melaksanakan tindak lanjut Puskesmas dan
pelaksanan program
5. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Tindak lanjut thd

Puskesmas dan Pelaksana Program/Upaya rencana mengatasi
mengevaluasi keberhasilan tindak Puskesmas dan masalah dan hambatan
lanjut yang dilakukan. pelaksana
Kriteria :
dan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran.
Maksud dan Tujuan :
Umpan balik yang berupa kepuasan maupun ketidak puasan sasaran yang berupa keluhan diperlukan untuk
sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.
Keluhan masyarakat/sasaran dapat diperoleh secara pasif, yaitu masyarakat/sasaran menyampaikan langsun
Pelaksana, ataupun secara aktif dilakukan oleh Puskesmas.
Tata cara untuk memperoleh keluhan masyarakat/sasaran dapat dilakukan dengan menyediakan media kom
dengan tokoh masyarakat maupun forum-forum komunikasi dengan masyarakat.
Tindak lanjut dilakukan secara rasional sesuai dengan ketersediaan sumber daya yang ada di Puskesmas.
Telusur
1. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggungjawab Media komunikasi

media komunikasi untuk Program/Upaya untuk menangkap
menangkap keluhan Puskesmas dan keluhan
masyarakat/sasaran pelaksana program
2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggungjawab Media komunikasi
media komunikasi untuk Program/Upaya untuk memberikan
memberikan umpan balik terhadap Puskesmas dan umpan balik keluhan
keluhan yang disampaikan pelaksana program
3. Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Penerimaan keluhan

Penanggungjawab Upaya Program/Upaya dan analisis keluhan
Puskesmas dan Pelaksana Puskesmas dan
melakukan analisis terhadap pelaksana
keluhan
4. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Tindak lanjut terhadap

Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab keluhan
Puskesmas, dan Pelaksana Program/Upaya
melakukan tindak lanjut terhadap Puskesmas, pelaksana
keluhan program
5. Kepala Puskesmas, sasaran program, Umpan balik dan

Penanggungjawab Upaya masyarakat tindak lanjut keluhan
Puskesmas, dan pelaksana
memberikan informasi umpan balik
kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah
dilakukan untuk menanggapi
keluhan.
Standar :
Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas melakukan evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan kegiat
masyarakat/sasaran.
Kriteria :
dievaluasi dan dianalisis, serta ditindak lanjuti sebagai bahan untuk perbaikan.
Maksud dan Tujuan :
Untuk menilai apakah pelaksanaan kegiatan Upaya Puskesmas mencapai tujuan yang diharapkan dan apaka
terhadap pelaksanaan kegiatan
Evaluasi dilakukan dengan adanya indicator-indikator serta target-target pencapaian yang jelas.
Hasil evaluasi ditindak lanjuti dalam bentuk perbaikan-perbaikan dalam pengelolaan maupun pelaksanaan
Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan pedoman masing- masing Upaya Puskesma
Evaluasi meliputi pengumpulan, pengolahan dan, analisis data terhadap indikator kinerja Upaya Puskesma
Telusur
1. Kepala Puskesmas menetapkan Kepala Puskesmas, Penetapan indikator dan

indikator dan target pencapaian Penanggungjawab target pencapaian
berdasarkan pedoman/acuan Program/Upaya program
Puskesmas
2. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab pengumpulan data

Puskesmas dan Pelaksana Program/Upaya bedasarkan indikator
mengumpulkan data berdasarkan Puskesmas dan yang ditetapkan
indikator yang ditetapkan pelaksana program
3. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Analisis capaian untuk

Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab tiap indikator yang
Puskesmas, dan Pelaksana Program/Upaya ditetapkan
melakukan analisis terhadap Puskesmas, pelaksana
capaian indikator-indikator yang program
telah ditetapkan
4. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Tindak lanjut thd hasil

Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab analisis pencapaian
Puskesmas, dan Pelaksana Program/Upaya indikator
menindak lanjuti hasil analisis Puskesmas, pelaksana
dalam bentuk upaya-upaya program
perbaikan
5. Hasil analisis dan tindak lanjut

didokumentasikan.
paya Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
80% terpenuhi
AN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian

< 20% tidak terpenuhi
4.1. Kebutuhan
ya Puskesmas sesuai dengan kebutuhanan harapan masyarakat.
4.1.1. Pimpinan
kegiatan program yang disusun berdasar analisis kebutuhan serta harapan masyarakat yang dituangkan dalam rencana
kesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas tidak hanya mengacu pada pedoman atau acuan yang sudah
Dinas Kesehatan Kabupaten, tetapi perlu memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat terutama sasaran
dapat diidentifikasi melalui survey, kotak saran, maupun temu muka dengan tokoh masyarakat.
a Puskesmas kepada masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran.
pun lintas sector terkait.

Dokumen
Dokumen di Puskesmas Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan
SPO identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat/sasaran program
terhadap program
0
5
10
Kerangka acuan, metoda, instrumen
analisis kebutuhan masyarakat/sasaran
program
0
5
10
Catatan hasil analisis dan identifikasi

kebutuhan program dan rencana
kegiatan program 0
5
10
Rencana kegiatan program yang Pedoman-pedoman penyelenggaraan

ditetapkan oleh kepala Puskesmas program Puskesmas dari Kemenkes
0
5
10
Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan
kepada masyarakat, kelompok
masyarakat, dan sasaran
0
5
10
SPO koordinasi dan komunikasi lintas Pedoman penyelenggaraan program

program dan lintas sektor dari Kemenkes
0
5
10
Rencana kegiatan program yang

ditetapkan oleh kepala Puskesmas 0
5
10
80% terpenuhi

4.1.2. Dalam pelaksanaan
syarakat maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan oleh Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
n sasaran.
perlukan umpan balik dari masyarakat dan sasaran kegiatan untuk melakukan penyesuaian dan perbaikan-perbaikan
tif dengan tokoh masyarakat, kelompok masyarakat atau individu yang merupakan sasaran program melalui forum-
yarakat dan forum-forum komunikasi yang lain.
Dokumen
Kerangka acuan untuk memeroleh
umpan balik (asupan) pelaksanaan
program
0
5
10
Dokumen hasil identifikasi umpan

balik, analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil identifikasi umpan
balik 0
5
10
SPO pembahasan umpan balik,

dokumentasi pelaksanaan
pembahasan, hasil pembahasan,
tindak lanjut pembahasan
0
5
10
Bukti perbaikan rencana pelaksanaan

program
0
5
10
Bukti tindak lanjut dan evaluasi

terhadap perbaikan yang dilakukan 0
5
10
80% terpenuhi
UJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian

4.1.3. Penanggungjawab
an penyelenggaraan kegiatan Upaya Puskesmas
an regulasi, perkembangan teknolgi, maka dapat dilakukan upaya-upaya inovatif untuk memperbaiki perencanaan
masukan dari masyarakat , tokoh masyarakat, forum-forum komunikasi dengan masyarakat, lintas program maupun
Dokumen
Hasil identifikasi masalah, perubahan Regulasi yang terkait dengan program,
regulasi, dsb pedoman penyelenggaraan program
dari Kemenkes
0
5
10
Hasil identifikasi peluang-peluang

perbaikan inovatif
0
5
10
Bukti pembahasan melalui forum-
forum komukasi dengan masyarakat,
sasaran program, lintas program,
lintas sektor
0
5
10
Rencana perbaikan inovatif, evaluasi,

dan tindak lanjut thd hasil evaluasi
0
5
10
Bukti pelaksanaan sosialisasi
0
5
10
80% terpenuhi

4.2. Akses masyarakat dan
a professional dan tepat waktu, tepat sasaran sesuai dengan tujuan kegiatan Upaya Puskesmas, kebutuhan dan
4.2.1. Pelaksanaan
an masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan Upaya Puskesmas.
apat memenuhi harapan dan kebutuhan masyarakat, maka kepala Puskesmas, Penanggungjawab, dan pelaksana
an rencana kegiatan yang telah disusun berdasarkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.
adual kegiatan, petugas pelaksana yang kompeten untuk melaksanakan, dan proses pelaksanaan kegiatan sesuai
giatan, dan jadual kegiatan perlu diinformasikan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang
Dokumen
Skor
Jadual kegiatan, rencana program 0
kegiatan 5
10
Data kepegawaian pelaksana program 0
5
10
Bukti pelaksanaan sosialisasi
0
5
10
Bukti pelaksanaan kegiatan program
0
5
10
Bukti evaluasi dan tindak lanjut

0
5
10
80% terpenuhi

4.2.2. Masyarakat, kelompok
erkait mendapatkan akses informasi yang jelas tentang kegiatan-kegiatan, tujuan, tahapan, dan jadual pelaksanaan
endapatkan informasi tentang kegiatan-kegiatan yang akan dilaksanakan, tujuan, tahapan dan jadual pelaksanaan,
njamin pelaksanaan kegiatan tepat sasaran dan tepat waktu.
tentang kegiatan program, tujuan, pentahapan, dan jadual kegiatan, sehingga dapat memberikan kontribusi yang
Dokumen
SPO penyampaian informasi, Bukti
pelaksanaan penyampaian informasi
0
5
10
pelaksanaan penyampaian informasi 0
5
10

pelaksanaan penyampaian informasi 0
5
10
SPO evaluasi, instrumen evaluasi,

pelaksanaan ev aluasi, hasil evaluasi
0
5
10
Rencana tindak lanjut, dan Tindak 0

lanjut hasil evaluasi 5
10
80% terpenuhi

4.2.3. Sasaran
u berperan aktif pada saat pelaksanaan kegiatan.
syarakat, individu yang menjadi sasaran. Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksanan kegiatan
rmasi tentang kegiatan, maupun untuk berperan aktif dalam pelaksanaan kegiatan , dan memberikan umpan balik
Dokumen
Jadual pelaksanaan kegiatan program
0
5
10
Rencana kegiatan program, hasil
evaluasi tentang metoda dan tehnologi
dalam pelaksanaan program, dan
tindak lanjutnya
0
5
10
Jadwal sosialisasi, daftar hadir,

notulen dalam mengkomunikasikan
0
kegiatan program dg masyarakat
5
10
Hasil evaluasi terhadap akses
0
5
10
Bukti tindak lanjut.
0
5
10
SPO pengaturan jadual perubahan

waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan, dokumen perubahan jadual
(jika memang terjadi perubahan
jadual)
0
5
10
80% terpenuhi
UJUAN, ELEMEN PENILAIAN

4.2.4. Penjadualan
atikan masukan pelanggan dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana.
mas perlu disepakai bersama oleh Penanggungjawab, pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait
erjadi konflik diantara pengelola, pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait.
Dokumen
SPO untuk menyepakati bersama
tentang cara dan waktu pelaksanaan
kegiatan dengan sasaran program atau
masyarakat 0
5
10
SPO kesepakatan cara dan waktu

pelaksanaan kegiatan dengan lintas
program dan lintas sektor
0
5
10
SPO monitoring, hasil monitoring
0
5
10
SPO evaluasi, Hasil evaluasi
0
5
10
Bukti tindak lanjut hasil evaluasi
0
5
10
80% terpenuhi

4.2.5. Kepala Puskesmas
lahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
sasaran, maupun tidak tercapainya target kinerja yang diharapkan, oleh karena itu kepala Puskesmas dan
salahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, dan melakukan upaya tindak lanjut untuk mengatasi.
Dokumen
Skor
Dokumen di Puskesmas
Hasil identifikasi masalah dan
hambatan pelaksanaan kegiatan
program
0
5
10
Bukti pelaksanaan analisis masalah

dan hambatan, rencana tindak lanjut
0
5
10
Rencana tindak lanjut
0
5
10
Bukti pelaksanaan tindak lanjut
0
5
10
Evaluasi thd tindak lanjut masalah

dan hambatan
0
5
10
80% terpenuhi

4.2.6. Ada umpan balik
u yang menjadi sasaran.
erupa keluhan diperlukan untuk melakukan perbaikan baik dalam pengelolaan maupun pelaksanaan kegiatan agar
/sasaran menyampaikan langsung dengan kehendak sendiri kepada kepala Puskesmas, Penanggungjawab, atau
engan menyediakan media komunikasi untuk menerima keluhan, misalnya melalui sms, kotak saran, pertemuan
at.
daya yang ada di Puskesmas.
Dokumen
Surat Keputusan ttg media
komunikasi yang digunakan untuk
menangkap keluhan masyarakat 0
atau sasaran program 5
10
Surat Keputusan ttg media
komunikasi yang digunakan untuk
umpan balik terhadap keluhan 0
masyarakat atau sasaran program 5
10
Bukti analisis keluhan

0
5
10
0
5
10
SPO penanganan keluhan dan

umpan balik keluhan, Bukti
pelaksanaan umpan balik dan
tindak lanjut keluhan
0
5
10
80% terpenuhi

4.3. 4.3. Kepala
adap kinerja pelaksanaan kegiatan Upaya Puskesmas dalam mencapai tujuan dan memenuhi kebutuhan dan harapan
4.3.1. Kinerja Upaya Puskesmas

n.
ujuan yang diharapkan dan apakah sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran perlu dilakukan evaluasi
ncapaian yang jelas.

ngelolaan maupun pelaksanaan kegiatan.
asing- masing Upaya Puskesmas
dikator kinerja Upaya Puskesmas.
Dokumen
Ketetapan Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target dari Dinas
indikator dan target pencapaian Kesehatan Kabupaten/Kota
program 0
5
10
Hasil pengumpulan data berdasarkan

indikator yang ditetapkan
0
5
10
Hasil analisis pencapaian indikator

pencapaian program
0
5
10
0
5
10
Dokumentasi hasil analisis dan tindak 0

lanjut 5
10
Bab I. Pe
EP Elemen Penilaian
1 1 1 1 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan prioritas
1 1 1 2 Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan jadwal pelayanan.
1 1 1 3 Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan masyarakat.
1 1 1 4 Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan masyarakat yang dikumpulkan

melalui survei atau kegiatan lainnya.
1 1 1 5 Ada perencanaan Puskesmas yang disusun berdasarkan analisis kebutuhan

masyarakat dengan melibatkan masyarakat dan sektor terkait yang bersifat
komprehensif, meliputi promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
1 1 1 6 Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan Pelaksana Kegiatan

menyelaraskan antara kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, misi,
fungsi dan tugas pokok Puskesmas
1 1 2 1 Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif untuk memberikan umpan

balik tentang mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap pelayanan
Puskesmas
1 1 2 2 Ada proses identifikasi terhadap tanggapan masyarakat tentang mutu
pelayanan
1 1 2 3 Ada upaya menanggapi harapan masyarakat terhadap mutu pelayanan dalam

rangka memberikan kepuasan bagi pengguna pelayanan.
1 1 3 1 Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan

pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk perbaikan
1 1 3 2 Didorong adanya inovasi dalam pengembangan pelayanan, dan diupayakan

pemenuhan kebutuhan sumber daya
48
EP Elemen Penilaian
1 1 3 3 Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam pelayanan untuk

memperbaiki mutu pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan kepada
pengguna pelayanan.
1 1 4 1 Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun berdasarkan Rencana Lima

Tahunan Puskesmas, melalui analisis kebutuhan masyarakat.
1 1 4 2 Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas sesuai dengan

anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk tahun
berjalan.
1 1 4 3 Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas program dan lintas
sektoral.
1 1 4 4 RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi dari berbagai Upaya

Puskesmas.
1 1 4 5 Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan Rencana
Usulan kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
1 1 5 1 Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan

Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin bahwa pelaksana
melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan operasional.
1 1 5 2 Ada indikator yang digunakan untuk monitoring dan menilai proses

pelaksanaan dan pencapaian hasil pelayanan.
1 1 5 3 Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring penyelenggaraan pelayanan

dan tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas maupun Penanggung
jawab Upaya Puskesmas.
49
EP Elemen Penilaian
1 1 5 4 Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap perencanaan operasional jika

diperlukan berdasarkan hasil monitoring pencapaian kegiatan dan bila ada
perubahan kebijakan pemerintah.
1 2 1 1 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan Peraturan Perundangan dan

Pedoman dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi kebutuhan dan
harapan masyarakat
1 2 1 2 Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas dan memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan tersebut.
1 2 2 1 Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektoral
mendapat informasi yang memadai tentang tujuan, sasaran, tugas pokok,
fungsi dan kegiatan Puskesmas
1 2 2 2 Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang jelas dan tepat berkaitan
dengan program kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas
kepada masyarakat dan pihak terkait.
1 2 3 1 Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna pelayanan
1 2 3 2 Proses penyelenggaraan pelayanan memberi kemudahan bagi pelanggan untuk

memperoleh pelayanan
1 2 3 3 Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ditentukan.
1 2 3 4 Teknologi dan mekanisme kerja dalam penyelenggaraan pelayanan

memudahkan akses terhadap masyarakat.
1 2 3 5 Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi kemudahan akses masyarakat
terhadap pelayanan.
1 2 3 6 Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan pelaksana untuk membantu

pengguna pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan spesifik
pengguna pelayanan.
1 2 4 1 Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas.

1 2 4 2 Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama.
50
EP Elemen Penilaian
1 2 4 3 Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan rencana yang disusun
1 2 5 1 Ada koordinasi dan integrasi dalam penyelenggaraan pelayanan dan Upaya

Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga terjadi efisiensi dan menjamin
keberlangsungan pelayanan.
1 2 5 2 Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan kegiatan didokumentasikan.
1 2 5 3 Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah spesifik yang ada dalam proses

penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk kemudian dilakukan
koreksi dan pencegahan agar tidak terulang kembali
1 2 5 4 Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang potensial terjadi dalam

proses penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan upaya pencegahan.
1 2 5 5 Penyelenggara pelayanan secara konsisten mengupayakan agar pelaksanaan

kegiatan dilakukan dengan tertib dan akurat agar memenuhi harapan dan
kebutuhan pelanggan.
1 2 5 6 Informasi yang akurat dan konsisten diberikan kepada pengguna pelayanan
dan pihak terkait.
1 2 5 7 Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk meningkatkan efesiensi agar

dapat memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
1 2 5 8 Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk memperoleh bantuan

konsultatif jika membutuhkan
1 2 5 9 Ada mekanisme yang mendukung koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan
pelayanan
51
EP Elemen Penilaian
1 2 5 10 Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib administrasi, dan dukungan tehnologi

sehingga pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, tidak terjadi
penyimpangan maupun keterlambatan.
1 2 5 11 Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari pimpinan Puskesmas
1 2 6 1 Ada mekanisme yang jelas untuk menerima keluhan dan umpan balik dari
pengguna pelayanan, maupun pihak terkait tentang pelayanan dan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
1 2 6 2 Keluhan dan umpan balik direspons, diidentifikasi, dianalisa, dan
ditindaklanjuti
1 2 6 3 Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap keluhan dan umpan balik.
1 2 6 4 Ada evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan balik.
1 3 1 1 Ada mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja yang dilakukan oleh

Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan puskesmas
1 3 1 2 Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
1 3 1 3 Ada indikator yang jelas untuk melakukan penilaian kinerja
1 3 1 4 Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan cakupan Upaya Puskesmas untuk

mencapai indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas sesuai dengan target
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
1 3 1 5 Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan secara periodik untuk mengetahui

kemajuan dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas
52
EP Elemen Penilaian
1 3 2 1 Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan diumpan balikkan pada pihak
terkait
1 3 2 2 Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan acuan standar atau jika
dimungkinkan dilakukan juga kajibanding (benchmarking)dengan Puskesmas
lain
1 3 2 3 Hasil penilaian kinerja digunakan untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan
kegiatan Puskesmas
1 3 2 4 Hasil penilaian kinerja digunakan untuk perencanaan periode berikutnya
1 3 2 5 Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya dilaporkan kepada Dinas

Kesehatan Kabupaten/Kota
JUMLAH ELEMEN PENILAIAN
53
Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Telusur
Tokoh masyarakat, Kepala Puskesmas, Petugas. Komunikasi Puskesmas dg masyarakat
Kepala Puskesmas, pengelola program, lintas Proses penyusunan perencanaan Puskesmas

sektor, tokoh masyarakat
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Proses penyusunan perencanaan Puskesmas:

Program/Upaya Puskesmas, pelaksana kegiatan. keselarasan antara rencana, kebutuhan dan harapan
masyarakat, visi, misi, tupoksi.
Tokoh masyarakat, sasaran program, Umpan balik pelayanan

pasien/keluarga pasien
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program, Proses identifikasi dan analisis umpan balik
pelaksana kegiatan. masyarakat
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Upaya-upaya yang telah dilakukan untuk

Program/Upaya Puskesmas, pelaksana kegiatan, menanggapi umpan balik
tokoh masyarakat, pasien.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Identifikasi dan respons peluang pengembangan

Program/Upaya Puskesmas, pelaksana kegiatan. pelayanan
Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas, Motivasi dari Kepala Puskesmas untuk melakukan
pelaksana kegiatan inovasi
54
Telusur

Penanggung jawab program, pelaksana kegiatan Perbaikan dalam mekanisme kerja dan teknologi
sebagai hasil inovasi perbaikan
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Proses penyusunan RUK dan RPK

Program/Upaya Puskesmas dan lintas sektor
Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas, Pelaksanaan monitoring oleh Kepala Puskesmas,

pelaksana kegiatan. Pelaksanaan monitoring oleh Penanggung jawab
Program/Upaya Puskesmas dan Penanggung
jawab pelayanan
55
Telusur

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Revisi rencana berdasarkan hasil monitoring
jawab pelayanan
Sasaran program, pasien, keluarga pasien Pemahaman tentang jenis pelayanan yang
disediakan
Sasaran program, masyarakat, pasien, keluarga Informasi ttg tujuan, sasaran, tupoksi, dan kegiatan
pasien, lintas program, lintas sektor. Puskesmas.
Sasaran program, masyarakat, pasien, keluarga Kejelasan dan ketepatan pemberian informasi
pasien, lintas program, lintas sektor
Sasaran program, pasien, keluarga pasien Kemudahan menjangkau Puskesmas
Sasaran program, pasien, keluarga pasien Kemudahan memperoleh pelayanan Puskesmas
Petugas pelaksana program, pelayanan di Pelaksanaan jadwal pelayanan

Puskesmas
Petugas pelaksana program, pelayanan di Mekanisme penyelenggaraan pelayanan
Puskesmas
Petugas pelaksana program, pelayanan di Strategi komunikasi dengan masyarakat untuk
Puskesmas memfasilitasi kemudahan akses masyarakat
terhadap pelayanan
Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas, Proses penyusunan jadwal

pelaksana kegiatan
56
Telusur

Pelaksana program dan pelayanan di Puskesmas Pelaksanaan program sesuai dengan jadwal
Lintas program, lintas sektor. Koordinasi dan integrasi dalam penyelenggaraan

program dan pelayanan di Puskesmas
Pelaksana program dan pelayanan di Puskesmas Pelaksanaan pendokumentasian prosedur dan

pencatatan kegiatan
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Proses identifikasi, kajian, tindak lanjut masalah-
Program/Upaya Puskesmas, pelaksana. masalah spesifik yang terkait dg penyelenggaraan
program dan pelayanan Puskesmas
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Proses identifikasi, kajian, tindak lanjut masalah-
Program/Upaya Puskesmas, pelaksana. masalah potensial yang mungkin terjadi dalam
penyelenggaraan program dan pelayanan
Puskesmas
Pelaksana program dan pelayanan di Puskesmas Monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan
Puskesmas
Tokoh masyarakat, sasaran program, Pemberian informasi ttg kegiatan program dan
pasien/keluarga pasien pelayanan Puskesmas
Pelaksana program dan pelayanan di Puskesmas Kesempatan konsultasi dalam pelaksanaan

program dan pelayanan
Pelaksana program dan pelayanan di Puskesmas Koordinasi dalam pelaksanaan program dan
pelayanan
57
Telusur

Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas, Pelaksanaan SOP, tertib administrasi, dan
pelaksana kegiatan. pengembangan teknologi.
Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas, Dukungan kepala Puskemas dalam pelaksanaan

pelaksana kegiatan. kegiatan program dan pelayanan di Puskesmas
Pelaksana program dan pelayanan di Puskesmas Jenis-jenis keluhan
Pelaksana program dan pelayanan di Puskesmas Tindak lanjut keluhan
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Fokus penilaian kinerja dalam upaya peningkatan
Puskesmas dan pelayanan kinerja
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Indikator-indikator yang digunakan untuk

Puskesmas dan pelaksana penilaian kinerja
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Penetapan tahapan untuk mencapai target yang
Puskesmas ditetapkan
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Pelaksanaan monitoring dan penilaian kinerja

Program/Upaya Puskesmas dan pelayanan
58
Telusur

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Upaya umpan balik hasil penilaian kinerja
Puskesmas, dan pelaksana
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Upaya perbandingan data kinerja terhadap standar dan
Puskesmas, dan pelaksana kajibanding dengan Puskesmas lain
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Pemanfaatan hasil penilaian kinerja untuk
Puskesmas, dan pelaksana perbaikan kinerja
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Pemanfaatan hasil penilaian kinerja untuk
Puskesmas, dan pelaksana perencanaan puskesmas
59
59
Dokumen
Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan
SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan.

Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster.
Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster.
Rekam kegiatan menjalin komunikasi
Hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakaat

yang dikumpulkan melalui kegiatan survei dan/atau kegiatan
lain
RUK dan RPK Puskesmas, apakah dlm penyusunan
mempertimbangkan informasi kebutuhan masyarakat
Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas:

keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan harapan
masyarakat, serta visi, misi, tupoksi Puskesmas
SOP identifikasi kebutuhan masyarakat dan tanggap

masyarakat terhadap mutu pelayanan. Hasil identifikasi dan
analisis umpan balik masyarakat
Dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat
Hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya
Bukti-bukti inovasi dalam perbaikan program maupun

pelayanan di Puskesmas
60
Dokumen

Hasil-hasil perbaikan mekanisme kerja dan/atau penggunaan
tehnologi untuk perbaikan mutu pelayanan
RUK Puskesmas SPM Kesehatan Kabupaten dan

rencana pencapaian SPM Kabupaten
yang menjadi dasar penyusunan
rencana lima tahunan Puskesmas
RPK Puskesmas Pedoman Perencanaan Tingkat

Puskesmas (Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia)
Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas:

keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan harapan
masyarakat, serta visi, misi, tupoksi Puskesmas
RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi
RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi,

dan rencana lima tahunan pencapaian SPM Puskesmas
SOP monitoring. Bukti-bukti pelaksanaan monitoring oleh

pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab program
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas SK Kepala Dinas Kesehatan

untuk monitoring dan menilai kinerja Kabupaten/Kota tentang indikator-
indikator prioritas dalam pelayanan
kesehatan di Kabupaten/Kota
SOP monitoring, analisis thd hasil monitoring, dan tindak

lanjut monitoring
61
Dokumen

Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program
berdasar hasil monitoring
Ketetapan Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang

disediakan oleh Puskesmas
Rekam bukti pemberian informasi lintas program dan lintas

sektor tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, dan
kegiatan puskesmas
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampain

informasi kepada masyarakat, sasaran program, lintas
program, lintas sektor
Hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang melayani

program, dan akses terhadap Puskesmas
Hasil evaluasi tentang kemudahan untuk memperoleh

pelayanan yang dibutuhkan
Jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan
Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk

memfasilitasi kemudahan akses
Media komunikasi yang disediakan dan rekam bukti adanya

komunikasi masyarakat/pengguna pelayanan dengan
pengelola dan/atau pelaksana
Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas
62
Dokumen

Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai
dengan jadwal
SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan Pedoman Mini lokakarya Puskesmas
penyelenggaraan pelayanan (Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia)
Bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan
SOP tentang kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah

spesifik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di
Puskesmas. Hasil kajian terhadap masalah-masalah spesifik
dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di Puskesmas
Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah yang

potensial terjadi dalam penyelenggaran pelayanan
Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan

dan pelayanan Puskesmas, serta tindak lanjutnya.
Bukti pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan

program dan pelayanan Puskesmas. Hasil evaluasi pemberian
informasi apakah sesuai kebutuhan dan konsisten.
Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program

dan pelayanan Puskesmas
SOP koordinasi dalam pelaksanaan program
63
Dokumen

SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko
baik dalam pelaksanaan program maupun pelayanan di
Puskesmas, SOP tentang penyelenggaraan program, SOP
tentang penyelenggaraan pelayanan, SOP tentang tertib
administratif, Pengembangan teknologi untuk mempercepat
proses pelayanan.
SOP keluhan dan umpan balik dari masyarakat, pengguna

pelayanan, media komunikasi yang disediakan untuk
menyampaikan umpan balik
Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan
balik
Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik.
Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik
SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan Penanggung jawab
Indikator-indikator yang ditetapkan untuk penilaian kinerja
Rencana monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan tindak

lanjutnya
64
Dokumen

Hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil penilaian kinerja
pada pihak-pihak terkait
Hasil pembandingkan data kinerja terhadap standar dan

kajibanding dengan Puskesmas lain, serta tindak lanjutnya
Rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya

perbaikian kinerja
RUK yang memuat data dan analisis penilaian kinerja
Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada Dinas

65
PENCAPAIA SCORE SCORE
ELEMEN PENILAIAN N TOTAL MAKSIMAL PESENTASE PENCAPAIAN EP
1.1.1.1 50% 10
5 Terpenuhi Sebagian
1.1.1.2 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
1.1.1.3 100% 10
10 Terpenuhi
1.1.1.4 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
1.1.1.5 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
1.1.1.6 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
JUMLAH 15 60 25%
1.1.2.1 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
1.1.2.2 30% 10
1.1.2.3 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
JUMLAH 5 30 17%
1.1.3.1 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
1.1.3.2 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
66
1.1.3.3 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
JUMLAH 0 30 0%
1.1.4.1 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
1.1.4.2 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
1.1.4.3 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
1.1.4.4 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
1.1.4.5 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
JUMLAH 0 50 0%
1.1.5.1 50% 10
1.1.5.2 100% 10
10 Terpenuhi
1.1.5.3 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
67
1.1.5.4 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
JUMLAH 15 40 38%
1.2.1.1 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
1.2.1.2 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
JUMLAH 0 20 0%
1.2.2.1 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
1.2.2.2 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
JUMLAH 0 20 0%
1.2.3.1 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
1.2.3.2 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
1.2.3.3 50% 10
1.2.3.4 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
1.2.3.5 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
1.2.3.6 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
JUMLAH 5 60 8%
1.2.4.1 0% 0 10 Tidak Terpenuhi
1.2.4.2 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
68
1.2.4.3 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
JUMLAH 0 30 0%
1.2.5.1 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
1.2.5.2 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
1.2.5.3 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
1.2.5.4 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
1.2.5.5 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
1.2.5.6 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
1.2.5.7 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
1.2.5.8 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
1.2.5.9 100% 10
10 Terpenuhi
69
1.2.5.10 100% 10
10 Terpenuhi
1.2.5.11 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
JUMLAH 20 110 18%
1.2.6.1 100% 10
10 Terpenuhi
1.2.6.2 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
1.2.6.3 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
1.2.6.4 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
JUMLAH 10 40 25%
1.3.1.1 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
1.3.1.2 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
1.3.1.3 100% 10
10 Terpenuhi
1.3.1.4 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
1.3.1.5 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
JUMLAH 10 50 20%
70
1.3.2.1 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
1.3.2.2 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
1.3.2.3 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
1.3.2.4 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
1.3.2.5 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
JUMLAH 0 50 0%
Total Skor 80
Total EP 590
CAPAIAN 28%
71
Bab II.
EP Elemen Penilaian
2 1 1 1 Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas yang mempertimbangkan tata

ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan
2 1 1 2 Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata ruang daerah
2 1 1 3 Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan

ketersediaan pelayanan kesehatan
2 1 1 4 Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
2 1 2 1 Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang permanen.
2 1 2 2 Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
2 1 2 3 Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan yang sehat.
2 1 3 1 Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan pelayanan
2 1 3 2 Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan kenyamanan.
2 1 3 3 Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang dengan disabilitas, anak-

anak, dan orang usia lanjut
2 1 4 1 Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
2 1 4 2 Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap prasarana Puskesmas
2 1 4 3 Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan prasarana Puskesmas
2 1 4 4 Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana Puskesmas yang ada
2 1 4 5 Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
48
EP Elemen Penilaian
2 1 5 1 Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai jenis pelayanan yang disediakan
2 1 5 2 Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap peralatan medis dan non medis
2 1 5 3 Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan peralatan medis dan non medis
2 1 5 4 Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan non medis
2 1 5 5 Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
2 1 5 6 Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non medis yang perlu dikalibrasi
2 1 5 7 Peralatan medis dan non medis yang memerlukan izin memiliki izin yang
berlaku
2 2 1 1 Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan

2 2 1 2 Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
2 2 1 3 Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
2 2 1 4 Terdapat bukti pemenuhan persyaratan penanggung jawab sesuai dengan yang
ditetapkan.
2 2 2 1 Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan kebutuhan dan pelayanan

yang disediakan
2 2 2 2 Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
2 2 2 3 Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai dengan yang

dipersyaratkan
49
EP Elemen Penilaian
2 2 2 4 Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga yang bekerja di Puskesmas
2 2 2 5 Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, keperawatan, dan tenaga kesehatan

yang lain dipenuhi
2 3 1 1 Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota
2 3 1 2 Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab Program/Upaya
Puskesmas
2 3 1 3 Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada posisi-posisi yang ada pada
struktur
2 3 2 1 Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan yang berkait dengan struktur
organisasi Puskesmas
2 3 2 2 Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan karyawan
memahami tugas, tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
2 3 2 3 Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas
2 3 3 1 Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas secara periodik
2 3 3 2 Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ penyempurnaan struktur
2 3 4 1 Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas,

Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
2 3 4 2 Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas dan karyawan sesuai dengan

standar kompetensi.
2 3 4 3 Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun berdasarkan kebutuhan
2 3 4 4 Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai dengan kompetensi, pendidikan,

pelatihan, keterampilan dan pengalaman
50
EP Elemen Penilaian
2 3 4 5 Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil pengembangan pengelola dan

pelaksana pelayanan
2 3 4 6 Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap pengelola dan pelaksana

pelayanan
2 3 5 1 Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti orientasi dan
pelatihan.
2 3 5 2 Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia
kurikulum pelatihan orientasi.
2 3 5 3 Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat lain.
2 3 6 1 Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang menjadi acuan
dalam penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas
2 3 6 2 Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan Puskesmas

kepada pelaksana pelayanan, dan masyarakat
2 3 6 3 Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan tujuan, serta menjamin
bahwa tata nilai dan tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan pengguna
pelayanan
2 3 6 4 Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Puskesmas sejalan dengan visi,
misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas.
2 3 7 1 Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan Puskesmas mengarahkan dan

mendukung Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam
menjalankan tugas dan tanggung jawab mereka.
51
EP Elemen Penilaian
2 3 7 2 Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan untuk mencapai tujuan yang

ditetapkan.
2 3 7 3 Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya Puskesmas yang efektif.
2 3 7 4 Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang dibakukan.
2 3 8 1 Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
2 3 8 2 Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat dalam
pembangunan berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
2 3 8 3 Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya

Puskesmas.
2 3 9 1 Dilakukan kajian secara periodik terhadap akuntabilitas Penanggungjawab

Upaya Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah tujuan
pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan, kebijakan
Puskesmas, maupun strategi pelayanan.
2 3 9 2 Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian wewenang dari Pimpinan dan/atau
Penanggung jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan apabila
meninggalkan tugas.
2 3 9 3 Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik dari pelaksana kegiatan kepada
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan
kinerja dan tindak lanjut.
2 3 10 1 Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan

pelayanan Puskesmas diidentifikasi.
2 3 10 2 Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.

2 3 10 3 Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi dengan pihak-pihak terkait.
52
EP Elemen Penilaian
2 3 10 4 Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait dalam penyelenggaraan

Upaya Puskesmas.
2 3 11 1 Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau panduan mutu/kinerja

Puskesmas.
2 3 11 2 Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
2 3 11 3 Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas sesuai kebutuhan.
2 3 11 4 Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas untuk pengendalian dokumen
dan pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.
2 3 11 5 Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun pedoman dan prosedur.
2 3 12 1 Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi internal di semua tingkat

manajemen.
2 3 12 2 Ada prosedur komunikasi internal.
2 3 12 3 Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi dan membahas pelaksanaan
dan permasalahan dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
2 3 12 4 Komunikasi internal dilaksanakan dan didokumentasikan.
2 3 12 5 Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi hasil komunikasi internal.
2 3 13 1 Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap gangguan/dampak negatif

terhadap lingkungan.
2 3 13 2 Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko akibat penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
2 3 13 3 Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak negatif terhadap

lingkungan, untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
53
EP Elemen Penilaian
2 3 14 1 Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas pelayanan kesehatan yang

ada di wilayah kerja Puskesmas
2 3 14 2 Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan dengan jadual dan penanggung jawab yang jelas
2 3 14 3 Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring fasilitas pelayan kesehatan

dilaksanakan sesuai rencana.
2 3 14 4 Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
2 3 14 5 Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan terhadap pelaksanaan kegiatan

pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
2 3 15 1 Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Penanggung jawab Upaya Puskesmas

dan pelaksana dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari perencanaan
anggaran, penggunaan anggaran maupun monitoring penggunaan anggaran.
2 3 15 2 Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan Puskesmas.
2 3 15 3 Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran dalam pelaksanaan Upaya

Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
2 3 15 4 Ada kejelasan pembukuan.

2 3 15 5 Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian kinerja pengelola keuangan
Puskesmas.
2 3 15 6 Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
2 3 16 1 Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
2 3 16 2 Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.
54
EP Elemen Penilaian
2 3 16 5 Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, peraturan yang berlaku dan

rencana anggaran yang disusun sesuai dengan rencana operasional.
2 3 16 4 Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan dilaksanakan sesuai ketentuan yang

berlaku.
2 3 16 5 Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti.
2 3 17 1 Dilakukan identifikasi data dan informasi yang harus tersedia di Puskesmas.
2 3 17 2 Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian

kembali) data.
2 3 17 5 Tersedia prosedur analisis data untuk diproses menjadi informasi.
2 3 17 4 Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi informasi kepada pihak-pihak yang

membutuhkan dan berhak memperoleh informasi.
2 3 17 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan data dan informasi.
2 4 1 1 Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas.
2 4 1 2 Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak yang terkait tentang hak dan
kewajiban mereka.
55
EP Elemen Penilaian
2 4 1 3 Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan

pemenuhan terhadap hak dan kewajiban pengguna.
2 4 2 1 Ada peraturan internal yang disepakati bersama oleh pimpinan Puskesmas,

Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan Puskesmas.
2 4 2 2 Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi, tata nilai, dan tujuan
Puskesmas.
2 5 1 1 Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja

Sama
2 5 1 2 Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang jelas dan sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
2 5 1 3 Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama ada kejelasan, kegiatan yang
harus dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar kinerja, masa
berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan hubungan kerja.
2 5 2 1 Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada pihak ketiga dalam
melaksanakan kegiatan.
2 5 2 2 Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola pelayanan terhadap pihak
ketiga berdasarkan indikator dan standar kinerja.
2 5 2 3 Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan evaluasi
2 6 1 1 Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris Puskesmas.
2 6 1 2 Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas yang digunakan untuk
pelayanan maupun untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
2 6 1 3 Ada program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas.
56
EP Elemen Penilaian
2 6 1 4 Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai program kerja.
2 6 1 5 Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan peralatan yang memenuhi

persyaratan.
2 6 1 6 Ada program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas.
2 6 1 7 Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas sesuai dengan program kerja.
2 6 1 8 Ada program kerja perawatan kendaraan, baik roda empat maupun roda dua.
2 6 1 9 Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja
2 6 1 10 Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
57
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
Telusur
Bangunan fisik Puskesmas Apakah bangunan Puskesmas adalah bangunan

permanen
Bangunan fisik Puskesmas. Tidak bergabung dengan tempat tinggal dan unit
kerja lain.
Bangunan fisik Puskesmas Persyaratan bangunan Puskesmas
Pelayanan Puskesmas Ketersediaan pelayananan dan kemudahan akses
Tata ruang Kemudahan akses, pertimbangan keamanan dan

kenyamanan
Pengaturan ruang Apakah mengakomodasi kepentingan orang
dengan disabilitas, anak-anak, dan usia lanjut
Prasarana Puskesmas Pemenuhan kebutuhan sesuai pada Pokok

Pikiran
Pelaksana pemeliharaan Jadwal dan Pelaksanaan pemeliharaan
Kepala Puskesmas, Pelaksana pemeliharaan Monitoring pelaksanaan pemeliharaan
Kepala Puskesmas, Pelaksana pemeliharaan Monitoring fungsi prasarana yang ada
Kepala Puskesmas, Pelaksana pemeliharaan Tindak lanjut hasil monitoring
58
Telusur

Kepala Puskesmas, penanggung jawab logistik Ketersediaan peralatan medis dan non medis
Kepala Puskesmas, penanggung jawab Jadwal dan Pelaksanaan pemeliharaan

peralatan medis dan penanggung jawab
peralatan non medis
Kepala Puskesmas, penanggung jawab Monitoring pemeliharaan peralatan

peralatan non medis
Kepala Puskesmas, penanggung jawab Monitoring fungsi peralatan medis dan non
peralatan medis dan penanggung jawab medis
peralatan non medis
Kepala Puskesmas, penanggung jawab Tindak lanjut hasil monitoring

peralatan non medis
Kepala Puskesmas, penanggung jawab Pelaksanaan kalibraisi

peralatan non medis
Penanggung jawab peralatan medis dan non Perizinan alat-alat yang memerlukan izin
medis
Kepala Puskesmas Kesesuaian profil kepegawaian Kepala

Puskesmas dengan persyaratan
Kepala Puskesmas Analisis kebutuhan tenaga
Kesesuaian kebutuhan tenaga
59
Telusur
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Alur komunikasi dan koordinasi

Program/Upaya Puskesmas
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Pemahaman terhadap uraian tugas masing-

Program/Upaya Puskesmas masing
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Evaluasi pelaksanaan uraian tugas

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Tindak lanjut hasil kajian struktur organisasi
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Proses penyusunan rencana pengembangan

Program/Upaya Puskesmas kompetensi
60
Telusur

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Pelaksanaan pengembangan kompetensi melalui
Program/Upaya Puskesmas, pelaksana pendidikan dan pelatihan
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Pelaksanaan evaluasi penerapan hasil pelatihan

Program/Upaya Puskesmas, pelaksana
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Pelaksanaan kegiatan orientasi

Program/Upaya Puskesmas, pelaksana
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Peluang mengikuti kegiatan seminar

Program/Upaya Puskesmas, pelaksana.
Kepala Puskesmas Dokumen proses penyusunan
Pelaksana, sasaran program, tokoh masyarakat Komunikasi ttg visi, misi, tata nilai
Pelaksana, sasaran program, tokoh masyarakat Peninjauan ulang tata nilai dan tujuan dalam
Pelaksana, sasaran program, tokoh masyarakat. Pelaksanaan penilaian kinerja untuk disesuaikan
dengan visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas.
Pelaksana program dan kegiatan. Pelaksanaan Pengarahan dan dukungan

pimpinan.
61
Telusur

Pelaksana program dan kegiatan. Pelaksanan penilaian kinerja.
Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas Pelaksanaan SOP pemberdayaan masyarakat.

dan pelayanan dan pelaksana kegiatan program.
Sasaran program, tokoh masyarakat. Pelaksanaan komunikasi dg sasaran program

dan masyarakat tentang program dan kegiatan
Puskesmas.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Pelaksanaan penilaian akuntabilitas Penanggung

Program/Upaya Puskesmas/ pelayanan jawab
Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas Pendelegasian wewenang

dan pelayanan dan pelaksana kegiatan program.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Laporan umpan balik pelaksanaan program

Program/Upaya Puskesmas dan Penanggung kepada pimpinan.
jawab pelayanan.
Lintas program dan lintas sektor. Pelaksanaan komunikasi dan koordinasi.
62
Telusur

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Pelaksanaan evaluasi peran pihak terkait.
jawab pelayanan.
Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas Proses kegiatan komunikasi internal.

dan Penanggung jawab pelayanan dan
pelaksana kegiatan program.
Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas Pelaksanaan manajemen risiko.

Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas Pelaksanaan tindak lanjut hasil kajian dampak
dan Penanggung jawab pelayanan dan negatif thd lingkungan.
pelaksana kegiatan.
63
Telusur
Kepala Puskesmas, Penanggung Upaya Program pembinaan jaringan dan jejaring

Puskesmas dan Penanggung jawab pelayanan. fasilitas pelayanan kesehatan
Kepala Puskesmas, Penanggung Upaya Pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring

Puskesmas dan Penanggung jawab pelayanan.
Kepala Puskesmas, Penanggung Upaya Tindak lanjut hasil pembinaan jejaring

Puskesmas dan Penanggung jawab pelayanan.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Keterlibatan dalam perencanaan, penggunaan,

Program/Upaya Puskesmas dan Penanggung monitoring penggunaan anggaran.
jawab pelayanan, dan pelaksana.
Kepala Puskesmas, pengelola keuangan. Proses audit kinerja pengelola keuangan.
64
Telusur

Pengelola keuangan Pelaksanaan pengelolaan keuangan, dan
penyusunan rencana anggaran Puskesmas.
Kepala Puskesmas, pengelola keuangan. Proses audit dan tindak lanjut audit keuangan.
Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas Pengumpulan, penyimpanan, retrieving data.

Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas Analisis data dan informasi.

Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas Pelaksanaan pelaporan dan distribusi informasi.

Sasaran program, tokoh masyarakat. Hak dan kewajiban sasaran program dan pasien/
pengguna jasa Puskesmas.
65
Telusur

Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas Sikap dan perilaku pelayanan.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Pelaksanaan aturan main.

jawab pelayanan, pelaksana.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Monitoring kinerja pihak ketiga.

jawab pelayanan
Penanggungjawab pengelola barang. Pelaksanaan program kerja.
66
Telusur

Penanggung jawab pengelola barang. Pelaksanaan program kerja.
Penanggung jawab pengelola barang, Gudang Ketersediaan tempat, dan pemenuhan

tempat penyimpanan. persyaratan penyimpanan
Penanggung jawab kebersihan. Penyusunan program kerja.
Penanggung jawab kebersihan. Pelaksanaan program kerja.
Penanggung jawab kendaraan. Bukti pelaksanaan kegiatan pemeliharaan
Penanggung jawab pemeliharaan kendaraan. Pelaksanaan program kerja.
121
67
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas
Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian puskesmas
Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan

pelayanan
Bukti izin operasional puskesmas
Denah Puskesmas
Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan
Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
Bukti monitoring
Bukti tindak lanjut monitoring
68
Dokumen
acuan
Daftar inventaris peralatan medis dan non medis
Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan
Bukti tindak lanjut
Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal, dan bukti

pelaksanaan kalibrasi
Bukti izin peralatan
Profil kepegawaian Kepala Puskesmas

Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas.
Uraian tugas Kepala Puskesmas
Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala Puskesmas Permenkes tentang Puskesmas
Bukti analisis kebutuhan tenagan
Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada
Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan,

rencana pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut
69
Dokumen
acuan
Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada
Bukti berupa surat izin sesuai yang dipersyaratkan
Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas

SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung jawab
program Puskesmas
SOP komunikasi dan koordinasi
Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan

pelaksana kegiatan
Uraian tugas Kepala Puskesams, Penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan
Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas
Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas
Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi
Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Pedoman tentang standar dan
program, dan Pelaksana kegiatan kompetensi tenaga kesehatan
Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana pengembangan

kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program, dan
pelaksana kegiatan
Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi.
Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di Puskesmas

yang update
70
Dokumen
acuan
Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL,
sertifikat pelatihan, dsb)
Bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program

orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan yang baru.
Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan kegiatan

orientasi
SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan.
SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai

Puskesmas
SOP tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai

Puskesmas
SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas.

Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan
SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan penilaian

kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas
SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh

Penanggung jawab program dalam pelaksanaan tugas dan
tanggung jawab. Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan.
71
Dokumen
acuan
SOP penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja.
Stuktur organisasi tiap program.
SOP pencatatan dan pelaporan. Dokumen pencatatan dan

pelaporan.
Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan

pelaksana kegiatan yang menunjukkan tanggung jawab untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat.
SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun

pelaksanaan program Puskesmas.
SOP komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat tentang

penyelenggaraan program dan kegiatan Puskesmas.
Kerangka acuan, SOP, instrumen tentang penilaian akuntabilitas

Penanggung jawab program dan Penanggung jawab pelayanan.
SK Kepala Puskesmas dan SOP pendelegasian wewenang
SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggung

jawab program dan pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja.
Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor tentang

identifikasi pihak-pihak terkait dalam penyelenggaran program dan
kegiatan Puskesmas
Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait.

SOP komunikasi dan koordinasi dg pihak-pihak tekait.
72
Dokumen
acuan
SOP evaluasi peran pihak terkait. Hasil evaluasi peran pihak terkait
dan tindak lanjut.
Panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman Pelayanan

Puskesmas, Pedoman/Kerangka acuan Penyelenggaraan Program
Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masing-

masing Upaya Puskesmas
SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas
SK, Pedoman, dan SOP pengendalian dokumen dan SOP

pengendalian rekaman
Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, dan

SOP.
SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal.
SOP komunikasi internal.

Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal.
Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal.
Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal.
SOP tentang kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap

lingkungan.
SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko.
Panduan manajemen risiko. Hasil pelaksanaan manajemen risiko:
identifikasi risiko, analisis risiko pencegahan risiko.
Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap ganggung/dampak negatif

thd lingkungan dan pencegahannya.
73
Dokumen
acuan
Identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
yang ada di wilayah kerja
Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan, jadual dan penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan
Rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring
Rekam tindaklanjut kegiatan pembinaan
Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan

pelaporannya
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.
Panduan penggunaan anggaran. Pedoman Pengelolaan

Keuangan (sesuai dengan dana
yang tersedia di Puskesmas,
misalnya BOK, Jamkesmas,
dsb).
Panduan pembukuan anggaran.

SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan.
Hasil audit kinerja pengelola keuangan.
74
Dokumen
acuan
Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran, Pedoman pengelolaan
dokumen proses pengelolaan keuangan. keuangan program dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan. Pedoman pengelolaan

keuangan program dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan.
SK Kepala Puskesmas tentang ketersediaan data dan informasi di

Puskesmas. SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan
tanggung jawab.
SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian

kembali) data.
SOP analisis data.
SOP pelaporan dan distribusi informasi.
Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann data dan informasi.
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program

dan pasien pengguna pelayanan Puskesmas. Brosur, leaflet, poster
ttg hak dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa
Puskesmas.
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan
pasien/pengguna jasa Puskesmas.
75
Dokumen
acuan
SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk memenuhi hak dan
kewajiban pengguna.
SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang peraturan internal

yang berisi peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan di Puskesmas.
Peraturan internal karyawan sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan
tujuan Puskesmas
SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak/perjanjian

kerja sama dengan pihak ketiga, SK Penetapan Pengelola Kontrak
Kerja
Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga. Peraturan Presiden No
70/2012
Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga.
Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak.
SOP monitoring kinerja pihak ketiga. Instrumen monitoring dan

evaluasi, dan hasil monitoring kinerja pihak ketiga.
Bukti tindak lanjut hasil monitoring
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang.
Daftar inventaris
Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program

pemeliharaan.
76
Dokumen
acuan
Peraturan tentang pengelolaan

barang dan bahan berbahaya.
SK penanggung jawab kebersihan lingkungan Puskesmas.

Program kerja kebersihan lingkungan.
SK Penanggung jawab kendaraan Program kerja perawatan

kendaraan.
Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
77
2.1.1.1 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
2.1.1.2 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
2.1.1.3 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
JUMLAH 0 40 0%
2.1.2.1 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
2.1.2.2 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
2.1.2.3 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
JUMLAH 0 30 0%
2.1.3.1 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
2.1.3.2 100% 10
10 Terpenuhi
2.1.3.3 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
JUMLAH 10 30 33%
2.1.4.1 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
2.1.4.2 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
2.1.4.3 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
2.1.4.4 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
2.1.4.5 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
JUMLAH 0 50 0%
78
2.1.5.1 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
2.1.5.2 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
2.1.5.3 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
2.1.5.4 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
2.1.5.5 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
2.1.5.6 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
2.1.5.7 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
JUMLAH 0 70 0%
2.2.1.1 100% 10 10 Terpenuhi
2.2.1.2 100% 10 10 Terpenuhi
2.2.1.3 100% 10 10 Terpenuhi
2.2.1.4 100% 10
10 Terpenuhi
JUMLAH 40 40 100%
2.2.2.1 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
2.2.2.2 100% 10
10 Terpenuhi
2.2.2.3 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
79
2.2.2.4 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
2.2.2.5 100% 10
10 Terpenuhi
JUMLAH 20 50 40%
2.3.1.1 100% 10
10 Terpenuhi
2.3.1.2 100% 10
10 Terpenuhi
2.3.1.3 100% 10
10 Terpenuhi
JUMLAH 30 30 100%
2.3.2.1 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
2.3.2.2 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
2.3.2.3 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
JUMLAH 0 30 0%
2.3.3.1 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
2.3.3.2 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
JUMLAH 0 20 0%
2.3.4.1 70% 10
2.3.4.2 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
2.3.4.3 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
2.3.4.4 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
80
2.3.4.5 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
2.3.4.6 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
JUMLAH 5 60 8%
2.3.5.1 100% 10
10 Terpenuhi
2.3.5.2 50% 10
2.3.5.3 100% 10
10 Terpenuhi
JUMLAH 25 30 83%
2.3.6.1 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
2.3.6.2 100% 10
10 Terpenuhi
2.3.6.3 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
2.3.6.4 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
JUMLAH 10 40 25%
2.3.7.1 50% 10
81
2.3.7.2 50% 10
2.3.7.3 100% 10
10 Terpenuhi
2.3.7.4 50% 10
JUMLAH 25 40 63%
2.3.8.1 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
2.3.8.2 100% 10
10 Terpenuhi
2.3.8.3 100% 10
10 Terpenuhi
JUMLAH 20 30 67%
2.3.9.1 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
2.3.9.2 100% 10
10 Terpenuhi
2.3.9.3 100% 10
10 Terpenuhi
JUMLAH 20 30 67%
2.3.10.1 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
2.3.10.3 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
82
2.3.10.4 100% 10
10 Terpenuhi
JUMLAH 10 40 25%
2.3.11.1 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
2.3.11.2 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
2.3.11.3 100% 10
10 Terpenuhi
2.3.11.4 50% 10
2.3.11.5 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
JUMLAH 15 50 30%
2.3.12.1 100% 10
10 Terpenuhi
2.3.12.2 100% 10 10 Terpenuhi
2.3.12.3 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
2.3.12.4 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
2.3.12.5 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
JUMLAH 20 50 40%
2.3.13.1 100% 10
10 Terpenuhi
2.3.13.2 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
2.3.13.3 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
JUMLAH 10 30 33%
83
2.3.14.1 100% 10
10 Terpenuhi
2.3.14.2 100% 10
10 Terpenuhi
2.3.14.3 100% 10
10 Terpenuhi
2.3.14.4 100% 10
10 Terpenuhi
2.3.14.5 100% 10
10 Terpenuhi
JUMLAH 50 50 100%
2.3.15.1 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
2.3.15.2 100% 10
10 Terpenuhi
2.3.15.3 100% 10
10 Terpenuhi
2.3.15.4 100% 10 10 Terpenuhi
2.3.15.5 100% 10
10 Terpenuhi
2.3.15.6 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
JUMLAH 40 60 67%
2.3.16.1 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
2.3.16.2 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
84
2.3.16.5 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
2.3.16.4 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
2.3.16.5 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
JUMLAH 0 50 0%
2.3.17.1 50% 10
2.3.17.2 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
2.3.17.5 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
2.3.17.4 100% 10
10 Terpenuhi
2.3.17.5 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
JUMLAH 15 50 30%
2.4.1.1 100% 10
10 Terpenuhi
2.4.1.2 100% 10
10 Terpenuhi
85
2.4.1.3 50% 10
JUMLAH 25 30 83%
2.4.2.1 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
2.4.2.2 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
JUMLAH 0 20 0%
2.5.1.1 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
2.5.1.2 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
2.5.1.3 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
JUMLAH 0 30 0%
2.5.2.1 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
2.5.2.2 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
JUMLAH 0 30 0%
2.6.1.1 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
2.6.1.2 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
2.6.1.3 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
86
2.6.1.4 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
2.6.1.5 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
2.6.1.6 50% 10
2.6.1.7 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
2.6.1.8 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
2.6.1.9 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
2.6.1.10 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
JUMLAH 5 100 5%
Total Skor 395

Total EP 1210
CAPAIAN 104%
87
EP Elemen Penilaian
3 1 1 1 Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab manajemen mutu.
3 1 1 2 Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab Penanggung jawab manajemen
mutu.
3 1 1 3 Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun bersama oleh Penanggung jawab
manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
3 1 1 4 Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan dituangkan dalam pedoman (manual)
mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan tujuan
Puskesmas.
3 1 1 5 Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan
Puskesmas berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara konsisten dan
berkesinambungan.
3 1 2 1 Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.
3 1 2 2 Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas dilakukan sesuai dengan rencana
kegiatan yang tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang membahas
kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.
3 1 2 3 Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan,

hasil audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu jika
diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan
rekomendasi untuk perbaikan
3 1 2 4 Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi.
3 1 3 1 Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan

memahami tugas dan kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
48
EP Elemen Penilaian
3 1 3 2 Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam peningkatan mutu dan kinerja
Puskesmas.
3 1 3 3 Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas ditindaklanjuti.
3 1 4 1 Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan untuk meningkatkan kinerja

Puskesmas.
3 1 4 2 Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja
dalam upaya mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
3 1 4 3 Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Manajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program dan kegiatan Puskesmas.
3 1 4 4 Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil audit internal.
3 1 4 5 Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah dari hasil rekomendasi jika tidak
dapat diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.
3 1 5 1 Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari pengguna tentang kinerja Puskesmas.
3 1 5 2 Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum pemberdayaan masyarakat untuk

mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
3 1 5 3 Asupan dan hasil survei maupun forum-forum pemberdayaan masyarakat dianalisis dan
ditindaklanjuti.
3 1 6 1 Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara periodik untuk menilai
peningkatan kinerja pelayanan.
49
EP Elemen Penilaian
3 1 6 2 Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat adanya upaya perbaikan mutu dan
kinerja penyelenggaraan pelayanan
3 1 6 3 Ada prosedur tindakan korektif.
3 1 6 4 Ada prosedur tindakan preventif.
3 1 6 5 Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk
koreksi, tindakan korektif, dan tindakan preventif.
3 1 7 1 Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menyusun

rencana kaji banding.
3 1 7 2 Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
menyusun instrumen kaji banding.
3 1 7 3 Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana kaji banding.
3 1 7 4 Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi peluang perbaikan.
3 1 7 5 Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
50
EP Elemen Penilaian
3 1 7 6 Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam bentuk perbaikan baik dalam
pelayanan maupun dalam pelaksanaan program dan kegiatan.
3 1 7 7 Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, tindak lanjut dan manfaatnya.
51
BAB III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Telusur
Kepala Puskesmas, Penanggung Proses penyusunan pedoman.

jawab Manajemen Mutu.
Kepala Puskesmas, Penanggung Proses penyusunan kebijakan mutu.

Kepala Puskesmas, Penanggung Proses penggalangan komitmen bersama.

Kepala Puskesmas, Penanggung Pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan

jawab Manajemen Mutu. kinerja.
Kepala Puskesmas, Penanggung Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen.

Kepala Puskesmas, Penanggung Pelaksanaan rekomendasi hasil temuan

jawab Manajemen Mutu. tinjauan manajemen.
Pimpinan puskesmas, penanggung Pemahaman peran masing-masing dalam

jawab Program/ Upaya Puskesmas, peningkatan mutu.
pelaksana.
52
Telusur

Pimpinan puskesmas, Penanggung Keterlibatan pihak terkait dalam peningkatan
jawab Program/ Upaya Puskesmas, mutu dan kinerja Puskesmas.
pelaksana.
Pimpinan puskesmas, penanggung Tindak lanjut ide-ide peningkatan mutu.

jawab Program/ Upaya Puskesmas,
pelaksana, penanggung jawab mutu.
Kepala Puskesmas, Penanggung Pelaksanaan audit internal.

Kepala Puskesmas, Penanggung Rujukan masalah yang tidak dapat

jawab Manajemen Mutu. diselesaikan.
53
Telusur

Kepala Puskesmas, Penanggung Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja.
jawab Manajemen Mutu, pelaksana.
Kepala Puskesmas, Penanggung Analisis masalah mutu/hasil yang tidak sesuai

jawab Manajemen Mutu, pelaksana. dan tindak korektif.
Kepala Puskesmas, Penanggung Analisis masalah mutu/hasil yang tidak sesuai

jawab Manajemen Mutu, pelaksana. dan tindak preventif.
Kepala Puskesmas, Penanggung Hasil tindak lanjut terhadap hasil yang tidak
jawab Manajemen Mutu, pelaksana. sesuai.
Kepala Puskesmas, Penanggung Penyusunan rencana kaji banding.

jawab Program/ Upaya Puskesmas.
Kepala Puskesmas, Penanggung Penyusunan instrumen kaji banding.

jawab Program/Upaya Puskesmas.
Kepala Puskesmas, Penanggung Pelaksanaan kegiatan kaji banding.

jawab Program/ Upaya Puskesmas.
Kepala Puskesmas, Penanggung Analisis hasil kaji banding.

pelaksana.
Kepala Puskesmas, Penanggung Penyusunan rencana tindak lanjut kaji

jawab Program/ Upaya Puskesmas, banding.
pelaksana.
54
Telusur

Kepala Puskesmas, Penanggung Pelaksanaan tindak lanjut kaji banding.
pelaksana.
Kepala Puskesmas, Penanggung Pelaksanaan evaluasi terhadap

jawab Program/ Upaya Puskesmas, penyelenggaraan kegiatan kaji banding.
pelaksana.
32
55
Dokumen
SK penanggung jawab manajemen mutu
Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab penanggung

jawab manajemen mutu.
Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas.
SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu.
Bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama

seluruh jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu dan
kinerja (pernyataan tertulis, foto).
Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas.
Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja,

notulen tinjauan manajemen.
SOP pertemuan tinjauan manajemen. Hasil-hasil pertemuan

dan rekomendasi.
Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan

manajemen, bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut.
56
Dokumen

Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing.
Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya

penjaringan aspirasi atau inovasi dari pihak terkait.
Rencana program perbaikan mutu, dan bukti pelaksanaan.
Laporan kinerja, Analisis data kinerja.
SOP audit internal. Pembentukan tim audit internal.

Pelatihan tim audit internal. Program kerja audit internal.
Laporan hasil audit internal.
Laporan tindak lanjut temuan audit internal.
SOP rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil

rekomendasi audit internal.
SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja

Puskesmas.
Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum
Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan.
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
dan kinerja Puskesmas, data hasil pengumpulan indikator tentang indikator mutu dan kinerja puskesmas,
mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara periodik. SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
tentang SPM.
57
Dokumen
SOP tindakan korektif.
SOP tindakan preventif.
Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak

sesuai.
Rencana kajibanding (kerangka acuan kaji banding).
Instrumen kaji banding.
Dokumen pelaksanaan kaji banding.
Analisis hasil kaji banding.
Rencana tindak lanjut kaji banding.
58
Dokumen
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan

kegiatan kaji banding.
59
ELEMEN PENILAIAN N TOTAL MAKSIMAL
3.1.1.1 100% 10 10
3.1.1.2 0% 10
0
3.1.1.3 0% 10
0
3.1.1.4 100% 10 10
3.1.1.5 0% 10
0
JUMLAH 20 50
3.1.2.1 0% 10
0
3.1.2.2 0% 10
0
3.1.2.3 0% 10
3.1.2.4 0% 10
0
JUMLAH 0 40
3.1.3.1 0% 10
0
60
3.1.3.2 0% 10
0
3.1.3.3 0% 10
0
JUMLAH 0 30
3.1.4.1 0% 10
0
3.1.4.2 50% 5 10
3.1.4.3 0% 10
0
3.1.4.4 0% 10
0
3.1.4.5 0% 10
0
JUMLAH 5 50
3.1.5.1 0% 10
0
3.1.5.2 0% 10
0
3.1.5.3 0% 10
0
JUMLAH 0 30
3.1.6.1 100% 10 10
61
3.1.6.2 0% 10
0
3.1.6.3 100% 10 10
3.1.6.4 100% 10 10
3.1.6.5 0% 10
0
JUMLAH 30 50
3.1.7.1 0% 10
0
3.1.7.2 0% 10
0
3.1.7.3 0% 10
0
3.1.7.4 0% 10
0
3.1.7.5 0% 10
0
62
3.1.7.6 0% 10
0
3.1.7.7 0% 10
0
JUMLAH 0 70
Total Skor 55
Total EP 320
CAPAIAN
63
PESENTASE PENCAPAIAN EP
Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
40%
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
0%
Tidak Terpenuhi
64
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
0%
Tidak Terpenuhi
Terpenuhi Sebagian
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
10%
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
0%
Terpenuhi
65
Tidak Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
60%
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
66
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
0%
27%
67
BAB IV
EP Elemen Penilaian
4 1 1 1 Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat,

dan individu yang merupakan sasaran kegiatan.
4 1 1 2 Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan

individu yang merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan kerangka acuan,
metode dan instrumen, cara analisis yang disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
4 1 1 3 Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai masukan untuk penyusunan

kegiatan.
4 1 1 4 Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada pedoman dan hasil
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
sebagai sasaran kegiatan UKM.
4 1 1 5 Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan kepada masyarakat, kelompok

masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran.
4 1 1 6 Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan dikoordinasikan kepada lintas

program dan lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman pelaksanaan kegiatan
UKM
4 1 1 7 Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam rencana kegiatan untuk tiap UKM
Puskesmas.
4 1 2 1 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun kerangka

acuan untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat dan sasaran program
tentang pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
4 1 2 2 Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan dan dianalisis.
4 1 2 3 Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik dari masyarakat maupun sasaran

oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, pelaksana, lintas
program, dan jika diperlukan dengan lintas sektor terkait.
48
EP Elemen Penilaian
4 1 2 4 Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan rencana dan/atau pelaksanaan

kegiatan.
4 1 2 5 Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan rencana maupun

pelaksanaan kegiatan.
4 1 3 1 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana

mengidentifikasi permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan
UKM Puskesmas, perubahan regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

melakukan identifikasi peluang-peluang inovatif untuk perbaikan pelaksanaan
kegiatan untuk mengatasi permasalahan tersebut maupun untuk menyesuaikan
dengan perkembangan teknologi, regulasi, maupun pedoman/acuan.
4 1 3 3 Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui forum-forum komunikasi atau

pertemuan pembahasan dengan masyarakat, sasaran kegiatan, lintas program dan
lintas sektor terkait.
4 1 3 4 Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas direncanakan,
dilaksanakan, dan dievaluasi.
4 1 3 5 Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada

lintas program, lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
4 2 1 1 Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai dengan rencana.
4 2 1 2 Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana yang kompeten.
4 2 1 3 Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan kepada sasaran.
4 2 1 4 Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang ditetapkan.

4 2 1 5 Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan.
4 2 2 1 Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada masyarakat, kelompok

masyarakat, individu yang menjadi sasaran.
49
EP Elemen Penilaian
4 2 2 2 Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada lintas program terkait.
4 2 2 3 Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada lintas sektor terkait.
4 2 2 4 Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang disampaikan kepada

sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait.
4 2 2 5 Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi.
4 2 3 1 Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas memastikan waktu

dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh masyarakat.
4 2 3 2 Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan teknologi yang dikenal oleh
masyarakat atau sasaran.
4 2 3 3 Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan jelas kepada masyarakat.
4 2 3 4 Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan

dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
4 2 3 5 Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses masyarakat dan/atau sasaran

terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
4 2 3 6 Informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika
terjadi perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah diakses oleh masyarakat
dan sasaran kegiatan UKM
4 2 4 1 Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati waktu dan tempat

pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
4 2 4 2 Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati waktu dan tempat

pelaksanaan kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor terkait.
50
EP Elemen Penilaian
4 2 4 3 Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor pelaksanaan kegiatan tepat

waktu, tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang direncanakan.
4 2 4 4 Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap ketepatan

waktu, ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
4 2 4 5 Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menindaklanjuti hasil

evaluasi.
4 2 5 1 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan pelaksana

mengidentifikasi permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.

melakukan analisis terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan.
4 2 5 3 Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana merencanakan tindak lanjut

untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
4 2 5 4 Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
4 2 5 5 Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana mengevaluasi keberhasilan

tindak lanjut yang dilakukan.
4 2 6 1 Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi untuk menangkap keluhan

masyarakat/sasaran.
4 2 6 2 Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi untuk memberikan umpan balik

terhadap keluhan yang disampaikan.
4 2 6 3 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana

melakukan analisis terhadap keluhan.
melakukan tindak lanjut terhadap keluhan.
4 2 6 5 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan pelaksana
memberikan informasi umpan balik kepada masyarakat atau sasaran tentang
tindak lanjut yang telah dilakukan untuk menanggapi keluhan.
51
EP Elemen Penilaian
4 3 1 1 Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan target pencapaian berdasarkan

pedoman/acuan.
4 3 1 2 Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana mengumpulkan data

berdasarkan indikator yang ditetapkan.
melakukan analisis terhadap capaian indikator-indikator yang telah ditetapkan.

menindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
4 3 1 5 Hasil analisis dan tindak lanjut didokumentasikan.
52
BAB IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
Telusur
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Pelaksanaan identifikasi kebutuhan masyarakat/ sasaran.
Puskesmas, Tokoh masyarakat, sasaran kegiatan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas. Proses penyusunan kerangka acuan, metode, instrumen
analisis kebutuhan.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Proses penyusunan rencana kegiatan program apakah
Puskesmas. berdasar hasil analisis kebutuhan dan pedoman sebagai
acuan.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Pelaksanaan sosialisasi kegiatan.

Puskesmas, pelaksana, kelompok masyarakat,
sasaran kegiatan.
Lintas program, lintas sektor. Komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas
sektor.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Proses penyusunan kerangka acuan agar dapat memperoleh
Puskesmas. umpan balik (asupan) pelaksanaan program kegiatan UKM.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Proses analisis dan tindak lanjut hasil identifikasi umpan
Puskesmas, pelaksana. balik.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Pembahasan umpan balik program.
Puskesmas, pelaksana, lintas program, lintas sektor.
53
Telusur

Penanggung jawab UKM Puskesmas. Pemanfaatan hasil pembahasan umpan balik untuk
perbaikan rencana dan/atau pelaksanaan program kegiatan
UKM.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Identifikasi permasalahan dalam pelaksanaan, perubahan
Puskesmas, pelaksana. regulasi, dsb.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Identifikasi peluang inovatif untuk perbaikan kegiatan
Puskesmas, pelaksana. UKM Puskesmas untuk mengatasi masalah dan
perkembangan.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Pelaksanaan pembahasan melalui forum-forum

Puskesmas, lintas program, lintas sektor komunikasi.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut inovasi.
Puskesmas, lintas program, lintas sektor.
Lintas program, lintas sektor, Dinas Kesehatan Sosialisasi kegiatan inovatif.

Kabupaten/ Kota.
Sasaran program. Informasi tentang jadwal kegiatan UKM Puskesmas.
Pelaksana, sasaran program. Pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
Tokoh masyarakat, kelompok masyarakat, sasaran Informasi ttg kegiatan UKM Puskesmas.
kegiatan UKM.
54
Telusur

Lintas program terkait. Informasi tentang program kegiatan UKM .
Lintas sektor terkait. Informasi tentang kegiatan UKM Puskesmas.
Sasaran program, lintas program, lintas sektor Evaluasi terhadap kejelasan informasi.
terkait.
Penanggung jawab UKM Puskesmas, pelaksana Cara memastikan ketepatan waktu dan pelaksanaan UKM
UKM Puskesmas, sasaran program. Puskesmas, kemudahan akses terhadap kegiatan UKM
Puskesmas.
Pelaksana kegiatan, sasaran program. Metode dan teknologi dalam pelaksanaan kegiatan, cara
untuk mengetahui bahwa metode dan teknologi yang
digunakan sesuai dengan kebutuhan masyarakat.
Sasaran kegiatan UKM, masyarakat. Sosialisasi alur dan tahapan pelaksanaan kegiatan UKM
Sasaran kegiatan UKM, masyarakat. Evaluasi terhadap akses.
Pelaksana kegiatan UKM, sasaran kegiatan UKM, Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi akses.
tokoh masyarakat.
Pelaksana kegiatan UKM, sasaran kegiatan UKM, Informasi jika terjadi perubahan waktu dan tempat
tokoh masyarakat. pelaksanaan kegiatan.
Tokoh masyarakat, kelompok masyarakat, sasaran Kesepakatan cara dan waktu pelaksanaan kegiatan.
kegiatan UKM.
Lintas program dan lintas sektor. Kesepakatan cara dan waktu pelaksanaan kegiatan.
55
Telusur

Penanggung jawab UKM Puskesmas, pelaksana. Monitoring pelaksanaan kegiatan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas, pelaksana. Evaluasi pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi akses.
Puskesmas, pelaksana.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Analisis masalah dan hambatan.

Penanggung jawab UKM Puskesmas, pelaksana. Tindak lanjut terhadap hasil analisis masalah dan
hambatan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksanan Pelaksanaan tindak lanjut.

program.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana. Tindak lanjut terhadap rencana mengatasi masalah dan
hambatan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana. Media komunikasi untuk menangkap keluhan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana. Media komunikasi untuk memberikan umpan balik
keluhan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana. Penerimaan keluhan dan analisis keluhan.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Tindak lanjut terhadap keluhan.

Sasaran kegiatan UKM, masyarakat. Umpan balik dan tindak lanjut keluhan.
56
Telusur

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Penetapan indikator dan target pencapaian kinerja UKM.
Puskesmas.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana. Pengumpulan data bedasarkan indikator yang ditetapkan.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Analisis capaian untuk tiap indikator yang ditetapkan.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Tindak lanjut terhadap hasil analisis pencapaian indikator.
53
57
)
Dokumen
SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/ sasaran terhadap

kegiatan UKM.
Kerangka acuan, metode, instrumen analisis kebutuhan

masyarakat/sasaran kegiatan UKM.
Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan kegiatan UKM dan

rencana kegiatan UKM
Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas. Pedoman-pedoman
penyelenggaraan UKM
Puskesmas dari Kemenkes.
Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok

masyarakat, dan sasaran.
SOP koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas sektor. Pedoman penyelenggaraan UKM
dari Kemenkes.
Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas.
Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik (asupan) pelaksanaan

program kegiatan UKM.
Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan tindak lanjut

terhadap hasil identifikasi umpan balik.
SOP pembahasan umpan balik, dokumentasi pelaksanaan pembahasan,
hasil pembahasan, tindak lanjut pembahasan.
58
Dokumen

Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan UKM.
Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan.
Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi, dsb. Regulasi yang terkait dengan
program, pedoman
penyelenggaraan program dari
Kemenkes.
Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif.
Bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi dengan masyarakat,

sasaran kegiatan UKM, lintas program, dan lintas sektor.
Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap hasil

evaluasi.
Bukti pelaksanaan sosialisasi.
Jadual kegiatan, rencana program kegiatan.
Data kepegawaian pelaksana UKM Puskesmas.
Bukti pelaksanaan sosialisasi.
Bukti pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.

Bukti evaluasi dan tindak lanjut.
Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok masyarakat

dan sasaran kegiatan UKM
59
Dokumen

Bukti penyampaian informasi kepada lintas program terkait
Bukti penyamppaian informasi kepada lintas sektor terkait
Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran, lintas

program, dan lintas sektor terkait
Rencana tindak lanjut, dan Tindak lanjut hasil evaluasi.
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
Rencana kegiatan program, hasil evaluasi tentang metode dan teknologi

dalam pelaksanaan program, dan tindak lanjutnya.
Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam mengkomunikasikan

program kegiatan UKM dengan masyarakat.
Hasil evaluasi terhadap akses.
SOP pengaturan jika terjadi perubahan waktu dan tempat pelaksanaan

kegiatan, dokumen bukti perubahan jadwal (jika memang terjadi
perubahan jadwal).
SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan yang

mencerminkan kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan UKM
dan/atau masyarakat.
SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan yang

mencerminkan kesepakatan bersama dengan lintas program dan lintas
sektor.
60
Dokumen

SOP monitoring, hasil monitoring.
SOP evaluasi, hasil evaluasi.
Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.
Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM.
Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, rencana tindak lanjut.
Rencana tindak lanjut.
Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan.
Surat Keputusan tentang media komunikasi yang digunakan untuk

menangkap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM.
Surat Keputusan tentang media komunikasi yang digunakan untuk

umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM.
Bukti analisis keluhan.
Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut

terhadap keluhan.
61
Dokumen

SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian kinerja Indikator dan target dari Dinas
UKM. Kesehatan Kabupaten/Kota.
Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan.
Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian kegiatan UKM.
Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut.
62
4.1.1.1 100% 10 10
4.1.1.2 100% 10 10
4.1.1.3 0% 0 10
4.1.1.4 100% 10 10
4.1.1.5 0% 0 10
4.1.1.6 100% 10 10
4.1.1.7 0% 0 10
JUMLAH 40 70
4.1.2.1 100% 10 10
4.1.2.2 100% 10 10
4.1.2.3 40% 5 10
63
4.1.2.4 0% 0 10
4.1.2.5 100% 10 10
JUMLAH 35 50
4.1.3.1 100% 10 10
4.1.3.2 100% 10 10
4.1.3.3 0% 0 10
4.1.3.4 0% 0 10
4.1.3.5 0% 0 10
JUMLAH 20 50
4.2.1.1 0% 0 10
4.2.1.2 0% 0 10
4.2.1.3 0% 0 10
4.2.1.4 0% 0 10
4.2.1.5 0% 0 10
JUMLAH 0 50
4.2.2.1 0% 0 10
64
4.2.2.2 10% 0 10
4.2.2.3 0% 0 10
4.2.2.4 0% 0 10
4.2.2.5 0% 0 10
JUMLAH 0 50
4.2.3.1 0% 0 10
4.2.3.2 0% 0 10
4.2.3.3 0% 0 10
4.2.3.4 0% 0 10
4.2.3.5 0% 0 10
4.2.3.6 0% 0 10
JUMLAH 0 60
4.2.4.1 0% 0 10
4.2.4.2 0% 0 10
65
4.2.4.3 0% 0 10
4.2.4.4 0% 0 10
4.2.4.5 0% 0 10
JUMLAH 0 50
4.2.5.1 0% 0 10
4.2.5.2 0% 0 10
4.2.5.3 0% 0 10
4.2.5.4 0% 0 10
4.2.5.5 0% 0 10
JUMLAH 0 50
4.2.6.1 100% 10 10
4.2.6.2 100% 10 10
4.2.6.3 0% 0 10
4.2.6.4 0% 0 10
4.2.6.5 0% 0 10
JUMLAH 20 50
66
4.3.1.1 100% 10 10
4.3.1.2 0% 0 10
4.3.1.3 0% 0 10
4.3.1.4 0% 0 10
4.3.1.5 0% 0 10
JUMLAH 10 50
Total Skor 125

Total EP 530
CAPAIAN
67
Terpenuhi
Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
57%
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi Sebagian
68
Tidak Terpenuhi
Terpenuhi
70%
Terpenuhi
Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
40%
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
0%
Tidak Terpenuhi
69
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
0%
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
0%
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
70
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
0%
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
0%
Terpenuhi
Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
40%
71
Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
20%
46%
72
BAB
EP Elemen Penilaian
5 1 1 1 Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM

Puskesmas sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas.
5 1 1 2 Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai dengan

persyaratan kompetensi.
5 1 1 3 Kepala Puskesmas melakukan analisis kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
5 1 1 4 Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis kompetensi tersebut untuk peningkatan
kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas.
5 1 2 1 Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun Pelaksana

yang baru ditugaskan untuk mengikuti kegiatan orientasi.
5 1 2 2 Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung

jawab maupun Pelaksana yang baru ditugaskan.
5 1 2 3 Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
5 1 2 4 Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan.
5 1 3 1 Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
5 1 3 2 Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, lintas
program dan lintas sektor terkait.
5 1 3 3 Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi yang diberikan kepada sasaran,

pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
5 1 4 1 Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan pembinaan kepada pelaksana dalam

melaksanakan kegiatan.
58
EP Elemen Penilaian
5 1 4 2 Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis
pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman yang berlaku.
5 1 4 3 Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
5 1 4 4 Penanggung jawab UKM Puskesmas mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan
kegiatan, penjadwalan kepada lintas program dan lintas sektor terkait.
5 1 4 5 Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan

kepada lintas program dan lintas sektor terkait.
5 1 4 6 Ada kejelasan peran lintas program dan lintas sektor terkait yang disepakati bersama dan
sesuai pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas.
5 1 4 7 Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor.
5 1 5 1 Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan identifikasi kemungkinan terjadinya risiko

terhadap lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
5 1 5 2 Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan analisis risiko.
5 1 5 3 Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana merencanakan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
5 1 5 4 Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
5 1 5 5 Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan
5 1 5 6 Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
5 1 6 1 Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang mewajibkan Penanggung jawab dan

Pelaksana UKM Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat dan sasaran dalam
survei mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
59
EP Elemen Penilaian
5 1 6 2 Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana, kerangka acuan, dan prosedur
5 1 6 3 Ada keterlibatan masyarakat dalam survey mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.
5 1 6 4 Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan komunikasi dengan masyarakat dan
sasaran, melalui media komunikasi yang ditetapkan.
5 1 6 5 Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
5 2 1 1 Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi dalam RUK Puskesmas.
5 2 1 2 Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam RPK Puskesmas.
5 2 1 3 Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya masyarakat.
5 2 1 4 Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.
5 2 1 5 Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
5 2 2 1 Kajian kebutuhan masyarakat (community health analysis) dilakukan.
5 2 2 2 Kajian kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan
5 2 2 3 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan
hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan RUK.
5 2 2 4 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan RPK.
5 2 2 5 Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dengan memperhatikan usulan masyarakat atau

sasaran.
5 2 3 1 Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
60
EP Elemen Penilaian
5 2 3 2 Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan prosedur yang jelas.
5 2 3 3 Dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring oleh Kepala Puskesmas, Penanggung

jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
5 2 3 4 Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas, lintas program dan lintas sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
5 2 3 5 Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas.
5 2 3 6 Keseluruhan proses dan hasil monitoring didokumentasikan.

5 2 3 7 Keseluruhan proses dan hasil pembahasan perubahan rencana kegiatan didokumentasikan.
5 3 1 1 Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
5 3 1 2 Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
5 3 1 3 Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan kewenangan.
5 3 1 4 Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas integrasi.
5 3 1 5 Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban tugas
5 3 1 6 Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada pengemban tugas.
5 3 1 7 Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas program terkait.
5 3 2 1 Kepala Puskesmas melakukan monitoring terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas

dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.
5 3 2 2 Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring terhadap pelaksana dalam

melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.
5 3 2 3 Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring.
5 3 2 4 Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana, Penanggung
jawab UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring.
61
EP Elemen Penilaian
5 3 3 1 Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
5 3 3 2 Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
5 3 3 3 Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan perubahan terhadap uraian tugas, maka
dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
5 3 3 4 Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian.
5 4 1 1 Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi

pihak-pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektor untuk berperan serta aktif
dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
5 4 1 2 Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan lintas program mengidentifikasi

peran masing-masing lintas program terkait.
5 4 1 3 Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi peran
masing-masing lintas sektor terkait.
5 4 1 4 Peran lintas program dan lintas sektor didokumentasikan dalam kerangka acuan.
5 4 1 5 Komunikasi lintas program dan lintas sektor dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
5 4 2 1 Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur komunikasi dan koordinasi

program.
5 4 2 2 Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan komunikasi kepada pelaksana, lintas
program terkait, dan lintas sektor terkait.
5 4 2 3 Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
5 4 2 4 Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi
dalam pelaksanaan kegiatan.
5 5 1 1 Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
62
EP Elemen Penilaian
5 5 1 2 Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-format dokumen yang digunakan dikendalikan.
5 5 1 3 Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang menjadi acuan dikendalikan sebagai

dokumen eksternal.
5 5 1 4 Catatan atau rekaman yang merupakan hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
5 5 2 1 Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan monitoring kesesuaian pengelolaan dan

pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
5 5 2 2 Kepala Puskesmas menetapkan prosedur monitoring.

5 5 2 3 Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami kebijakan dan prosedur monitoring.
5 5 2 4 Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan monitoring sesuai dengan ketentuan

yang berlaku.
5 5 2 5 Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi setiap tahun.
5 5 3 1 Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
5 5 3 2 Kepala Puskesmas menetapkan prosedur evaluasi kinerja.

5 5 3 3 Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.
5 5 3 4 Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
5 5 3 5 Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
5 6 1 1 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan.
5 6 1 2 Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
5 6 1 3 Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan didokumentasikan.
5 6 2 1 Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan arahan kepada pelaksana untuk

5 6 2 2 Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
63
EP Elemen Penilaian
5 6 2 3 Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap
hasil penilaian kinerja.
5 6 2 4 Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.
5 6 2 5 Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
5 6 3 1 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur penilaian kinerja.
5 6 3 2 Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling sedikit dua kali setahun.
5 6 3 3 Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, didokumentasikan, dan dilaporkan.
5 7 1 1 Kepala Puskesmas menetapkan hak dan kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka acuan.
5 7 1 2 Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana, lintas program
dan lintas sektor terkait.
5 7 2 1 Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
5 7 2 2 Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana memahami aturan tersebut.
5 7 2 3 Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
5 7 2 4 Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut jika pelaksana melakukan
tindakan yang tidak sesuai dengan aturan tersebut.
64
BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat
Telusur
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Penetapan Penanggung jawab UKM Puskesmas.
pelaksana.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksanaan orientasi.

pelaksana.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
Puskesmas, pelaksana. orientasi.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Sosialisasi tentang tujuan, sasaran, tata nilai.
pelaksana, sasaran kegiatan UKM, lintas
program, lintas sektor.
Penanggung jawab UKM Puskesmas. Pelaksanaan evaluasi penyampaian informasi.
Pelaksana kegiatan UKM. Pembinaan oleh Penanggung jawab.
65
Telusur

Penanggung jawab UKM Puskesmas. Perencanaan, pelaksanaan pembinaan kepada pelaksana.
Pelaksana program. Kesesuaian jadwal pelaksanaan pembinaan.
Lintas program, lintas sektor. Komunikasi tentang tujuan, tahapan, jadwal kegiatan
UKM.
Lintas program, lintas sektor. Pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Lintas program, lintas sektor. Kejelasan peran masing-masing program atau sektor
terkait.
Penanggung jawab UKM Puskesmas. Evaluasi dan tindak lanjut komunikasi dan koordinasi
lintas program dan lintas sektor.
Penanggung jawab UKM Puskesmas. Identifikasi risiko.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Analisis risiko.

pelaksana.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Proses penyusunan rencana pencegahan risiko.
pelaksana.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.
pelaksana.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Proses evaluasi terhadap upaya pencegahan dan
pelaksana. minimalisasi risiko.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Kejadian tidak diharapkan akibat risiko.
pelaksana.
66
Telusur
Tokoh masyarakat Keterlibatan dalam SMD
Penanggung jawab UKM Puskesmas, Pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat dan sasaran
pelaksana, tokoh masyarakat, sasaran UKM UKM Puskesmas.
Puskesmas.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Pelaksanaan kajian kebutuhan masyarakat.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab, Pelaksanaan kajian kebutuhan sasaran.

pelaksana.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Analisis pembahasan hasil kajian.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Proses penyusunan RPK dengan mempertimbangkan
Puskesmas, pelaksana. hasil kajian.
Penanggung jawab UKM Puskesmas. Pelaksanaan monitoring
67
Telusur

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksanaan monitoring.
pelaksana.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Pembahasan hasil monitoring.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Tindak lanjut hasil monitoring disesuaikan dalam
Puskesmas, pelaksana. perencanaan kegiatan.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Proses perubahan rencana kegiatan.

Penanggung jawab dan pelaksana. Pelaksanaan sosialisasi uraian tugas.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksanaan sosialisasi uraian tugas.

pelaksana, lintas program.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Monitoring pelaksanaan uraian tugas.

Puskesmas.
Penanggung jawab UKM Puskesmas, Monitoring pelaksanaan uraian tugas.

pelaksana program.
Kepala Puskesmas. Tindak lanjut hasil monitoring uraian tugas.
Penanggung jawab UKM Puskesmas. Tindak lanjut hasil monitoring uraian tugas.
68
Telusur
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksanaan tinjauan ulang.

pelaksana.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Proses dan Pelaksanaan revisi uraian tugas.
Puskesmas, dan pelaksana.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Identifikasi pihak terkait dalam UKM Puskesmas.
Puskesmas.
Penanggung jawab UKM Puskesmas, lintas Identifkasi peran lintas program.

program.
Penanggung jawab UKM Puskesmas, lintas Identifkasi peran lintas sektor.
sektor.
Lintas program, lintas sektor. Pertemuan lintas program dan lintas sektor.
Penanggung jawab UKM Puskesmas, lintas Pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas
program, lintas sektor. sektor.
Penanggung jawab UKM Puskesmas, Pelaksanaan koordinasi.

pelaksana program, lintas program, lintas
sektor.
Penanggung jawab UKM Puskesmas. Pelaksanaan evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi
lintas program dan lintas sektor.
69
Telusur
Kepala Puskesmas. Monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM

Puskesmas sesuai kerangka acuan, rencana dan prosedur.
Penanggung jawab UKM Puskesmas. Pemahaman terhadap kebijakan dan prosedur

monitoring.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksanaan monitoring.
pelaksana.
Kepala Puskesmas. Evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring.
Penanggung jawab UKM Puskesmas. Pemahaman terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
Penanggung jawab UKM Puskesmas. Pelaksanaan evaluasi kinerja.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Pelaksanaan monitoring.

Puskesmas.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Hasil dan tindak lanjut hasil monitoring.
Puskesmas.
Pelaksana. Arahan tentang pelaksanaan kegiatan UKM .
Penanggung jawab UKM Puskesmas, Kajian pencapaian kinerja.

pelaksana.
70
Telusur

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Tindak lanjut hasil penilaian kinerja.
pelaksana.
Penanggung jawab UKM Puskesmas, Pembahasan hasil penilaian kinerja.

pelaksana.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Penilaian kinerja.

Puskesmas.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja.

Puskesmas.
Sasaran, pelaksana, lintas program, lintas Sosialisasi hak dan kewajiban sasaran.
sektor.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas. Puskesmas.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pemahaman terhadap aturan, tata nilai, dan budaya
pelaksana. dalam penyelenggaraan UKM Puskesmas.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksanaan aturan, tata nilai, dan budaya dalam
pelaksana. penyelenggaraan UKM Puskesmas.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Tindak lanjut jika pelaksanaan tidak sesuai dengan
pelaksana. aturan, tata nilai, dan budaya.
101
71
Dokumen
acuan
SK persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas. Pedoman penyelenggaraan

UKM Puskesmas.
SK penetapan Penanggung jawab UKM.
Hasil analisis kompetensi.
Rencana peningkatan kompetensi.
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi.
Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
SOP dan bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan orientasi).
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi.
Tujuan, sasaran, tata nilai UKM Puskesmas yang dituangkan dalam

kerangka acuan program kegiatan UKM.
Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai kepada

pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas sektor.
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata
nilai.
SOP dan bukti pelaksanaan pembinaan.
72
Dokumen
acuan
Kerangka acuan pembinaan, dan bukti pembinaan.
Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan pembinaan.
Kerangka acuan, tahapan, jadwal kegiatan UKM, dan bukti sosialisasi.
Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor.
Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor.
Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan

koordinasi lintas program dan lintas sektor.
Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat

pelaksanaan kegiatan UKM.
Hasil analisis risiko.
Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko.
Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasis risiko dengan bukti

pelaksanaan.
Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.
Bukti pelaporan dan tindak lanjut.
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggung jawab UKM

Puskesmas dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta masyarakat.
73
Dokumen
acuan
Rencana, kerangka acuan, SOP pemberdayaan masyarakat.
SOP pelaksanaan SMD, Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD
SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM Puskesmas.
Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber dari

swadaya masyarakat/swasta.
RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM.
RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap UKM.
RUK dan RPK.
Kerangka acuan kegiatan tiap UKM.
Jadwal kegiatan tiap UKM.
Hasil kajian kebutuhan masyarakat.
Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran.
Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masayarakat dan sasaran
RPK Puskesmas.
Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan usulan

masyarakat/sasaran.
Hasil monitoring
74
Dokumen
acuan
SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring.
SOP pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan, rekomendasi hasil

pembahasan.
Hasil penyesuaian rencana.
SOP perubahan rencana kegiatan.
Dokumentasi hasil monitoring.

Dokumentasi proses dan hasil pembahasan.
Dokumen uraian tugas Penanggung jawab.
Dokumen uraian tugas pelaksana.

Isi dokumen uraian tugas.
Isi dokumen uraian tugas.
Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas.
Bukti pendistribusian uraian tugas.
Bukti pelaksanaan sosialisasi urairan tugas pada lintas program.
Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas.
Hasil monitoring.
75
Dokumen
acuan
SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas, SOP kajian ulang
uraian tugas.
Bukti pelaksanaan kajian ulang dan Hasil tinjauan ulang.
Uraian tugas yang direvisi.
Ketetapan hasil revisi uraian tugas.
Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing. Pedoman penyelenggaraan

UKM Puskesmas.
Uraian peran lintas program untuk tiap program Puskesmas.
Uraian peran lintas sektor untuk tiap program Puskesmas.
Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor.
Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor.
SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang mekanisme komunikasi dan

koordinasi program.
Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor.
Bukti pelaksanaan koordinasi.
Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
koordinasi lintas program dan lintas sektor.
SK Kepala Puskesmas dan SOP pengelolaan dan pelaksanaan UKM

Puskesmas.
76
Dokumen
acuan
Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP.
SOP Pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan pengendalian

dokumen eskternal.
SOP dan bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan

UKM Puskesmas. Hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring.
Hasil monitoring.
Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring.
SK evaluasi kinerja UKM
SOP evaluasi kinerja.
SOP evaluasi kinerja, hasil evaluasi.
Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM Puskesmas.
SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan UKM.

Bukti pelaksanaan monitoring
Hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut hasil
monitoring.
Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut.
Bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana.
Bukti pelaksanaan kajian.
77
Dokumen
acuan
Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut.
Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja.
Hasil penilaian kinerja.
Kerangka acuan, SOP pertemuan penilaian kinerja, bukti pelaksanaan

pertemuan.
Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
SK hak dan kewajiban sasaran.
SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran.
SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
78
5.1.1.1 100% 10 10
5.1.1.2 0% 0 10
5.1.1.3 0% 0 10
5.1.1.4 0% 0 10
... 10 40
5.1.2.1 0% 0 10
5.1.2.2 0% 0 10
5.1.2.3 0% 0 10
5.1.2.4 0% 0 10
... 0 40
5.1.3.1 0% 0 10
5.1.3.2 0% 0 10
5.1.3.3 0% 0 10
... 0 30
5.1.4.1 0% 0 10
79
5.1.4.2 0% 0 10
5.1.4.3 0% 0 10
5.1.4.4 0% 0 10
5.1.4.5 0% 0 10
5.1.4.6 0% 0 10
5.1.4.7 0% 0 10
... 0 70
5.1.5.1 0% 0 10
5.1.5.2 0% 0 10
5.1.5.3 0% 0 10
5.1.5.4 0% 0 10
5.1.5.5 0% 0 10
5.1.5.6 0% 0 10
... 0 60
5.1.6.1 100% 10 10
80
5.1.6.2 0% 0 10
5.1.6.3 0% 0 10
5.1.6.4 0% 0 10
5.1.6.5 0% 0 10
... 10 50
5.2.1.1 0% 0 10
5.2.1.2 0% 0 10
5.2.1.3 0% 0 10
5.2.1.4 100% 10 10
5.2.1.5 100% 10 10
... 20 50
5.2.2.1 0% 0 10
5.2.2.2 0% 0 10
5.2.2.3 0% 0 10
5.2.2.4 0% 0 10
5.2.2.5 0% 0 10
... 0 50
5.2.3.1 0% 0 10
81
5.2.3.2 0% 0 10
5.2.3.3 0% 0 10
5.2.3.4 0% 0 10
5.2.3.5 0% 0 10
5.2.3.6 0% 0 10
5.2.3.7 0% 0 10
... 0 70
5.3.1.1 0% 0 10
5.3.1.2 0% 0 10
5.3.1.3 0% 0 10
5.3.1.4 0% 0 10
5.3.1.5 0% 0 10
5.3.1.6 0% 0 10
5.3.1.7 0% 0 10
... 0 70
5.3.2.1 0% 0 10
5.3.2.2 0% 0 10
5.3.2.3 0% 0 10
5.3.2.4 0% 0 10
82
... 0 40
5.3.3.1 50% 5 10
5.3.3.2 0% 0 10
5.3.3.3 0% 0 10
5.3.3.4 0% 0 10
... 5 40
5.4.1.1 0% 0 10
5.4.1.2 0% 0 10
5.4.1.3 0% 0 10
5.4.1.4 0% 0 10
5.4.1.5 0% 0 10
... 0 50
5.4.2.1 50% 5 10
5.4.2.2 0% 0 10
5.4.2.3 0% 0 10
5.4.2.4 0% 0 10
... 5 40
5.5.1.1 0% 0 10
83
5.5.1.2 0% 0 10
5.5.1.3 0% 0 10
5.5.1.4 0% 0 10
... 0 40
5.5.2.1 50% 5 10
5.5.2.2 0% 0 10
5.5.2.3 0% 0 10
5.5.2.4 0% 0 10
5.5.2.5 0% 0 10
... 5 50
5.5.3.1 100% 10 10
5.5.3.2 0% 0 10
5.5.3.3 0% 0 10
5.5.3.4 0% 0 10
5.5.3.5 0% 0 10
... 10 50
5.6.1.1 0% 0 10
5.6.1.2 0% 0 10
5.6.1.3 0% 0 10
... 0 30
5.6.2.1 0% 0 10
5.6.2.2 0% 0 10
84
5.6.2.3 0% 0 10
5.6.2.4 0% 0 10
5.6.2.5 0% 0 10
... 0 50
5.6.3.1 0% 0 10
5.6.3.2 0% 0 10
5.6.3.3 0% 0 10
... 0 30
5.7.1.1 100% 10 10
5.7.1.2 0% 0 10
... 10 20
5.7.2.1 0% 0 10
5.7.2.2 0% 0 10
5.7.2.3 0% 0 10
5.7.2.4 0% 0 10
0 40
Total Skor 75
Total EP 1010
CAPAIAN
85
Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
25%
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
0%
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
0%
Tidak Terpenuhi
86
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
0%
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
0%
Terpenuhi
87
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
20%
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
40%
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
0%
Tidak Terpenuhi
88
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
0%
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
0%
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
89
0%
Terpenuhi Sebagian
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
13%
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
0%
Terpenuhi Sebagian
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
13%
Tidak Terpenuhi
90
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
0%
Terpenuhi Sebagian
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
10%
Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
20%
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
0%
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
91
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
0%
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
0%
Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
50%
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
0%
21%
92
EP Elemen Penilaian
6 1 1 1 Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
untuk meningkatkan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
secara berkesinambungan.
6 1 1 2 Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan

pelaksanaan UKM Puskesmas.
6 1 1 3 Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
6 1 1 4 Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana memahami upaya perbaikan

kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
6 1 1 5 Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana perbaikan kinerja yang

merupakan bagian terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
6 1 1 6 Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,

lintas program, dan lintas sektor terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
6 1 2 1 Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana melakukan pertemuan

membahas kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
6 1 2 2 Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan indikator-indikator kinerja yang ditetapkan

untuk masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal
Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
6 1 2 3 Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menunjukkan komitmen untuk

meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
6 1 2 4 Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana menyusun rencana
perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja.
6 1 2 5 Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan pelaksana melakukan perbaikan

kinerja secara berkesinambungan.
6 1 3 1 Keterlibatan lintas program dan lintas sektor terkait dalam pertemuan monitoring dan
evaluasi kinerja.
58
EP Elemen Penilaian
6 1 3 2 Lintas program dan lintas sektor terkait memberikan saran-saran inovatif untuk
perbaikan kinerja.
6 1 3 3 Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.
6 1 3 4 Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
6 1 4 1 Dilakukan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk perbaikan kinerja.
6 1 4 2 Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat

dan/atau sasaran untuk memberikan masukan perbaikan kinerja.
6 1 4 3 Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran

dalam perencanaan perbaikan kinerja.
6 1 4 4 Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran

dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
6 1 5 1 Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur pendokumentasian kegiatan

perbaikan kinerja.
6 1 5 2 Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan sesuai prosedur yang ditetapkan.
6 1 5 3 Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan kepada pelaksana, lintas program dan lintas
sektor terkait.
6 1 6 1 Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana kaji banding.
6 1 6 2 Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
menyusun instrumen kaji banding.
6 1 6 3 Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana melakukan kegiatan

kaji banding.
6 1 6 4 Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana mengidentifikasi
peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang dituangkan dalam rencana
perbaikan kinerja.
59
EP Elemen Penilaian
6 1 6 5 Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana melakukan perbaikan

kinerja.
6 1 6 6 Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
6 1 6 7 Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja

setelah dilakukan kaji banding.
6 1 7 1 Ada program KIA yang mengacu pada Pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
6 1 7 2 Terdapat indikator-indikator kinerja program KIA dan pencapaiannya
6 1 7 3 Program KIA disusun berdasar pencapaian kinerja program KIA di Puskesmas
6 1 7 4 Terdapat kerangka acuan pelaksanaan program KIA

6 1 7 5 Program KIA dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan
6 1 7 6 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program KIA
6 1 8 1 Kepala Puskesmas berpartisipasi dan menyusun program PONED sesuai acuan dari
6 1 8 2 Kepala Puskesmas berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan mekanisme

pelaksanaan program PONED
6 1 8 3 Ada dukungan Pelaksanaan PONED dalam bentuk Kebijakan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
6 1 8 4 Terbentuk dan berfungsinya tim PONED Puskesmas
60
EP Elemen Penilaian
6 1 8 5 Terdapat upaya peningkatan kompetensi tim PONED
6 1 8 6 Terlaksananya fungsi rujukan PONED
6 1 8 7 Tersedia prosedur penanganan kasus-kasus emergensi obstetric dan neonatal yang dapat
ditangani di Puskesmas PONED
6 1 8 8 Ada ketentuan dan prosedur untuk melakukan rujukan ke rumahsakit PONEK
6 1 8 9 Terlaksananya fungsi rujukan dari Puskesmas PONED ke RS PONEK untuk kasus-

kasus yang ditak dapat ditangani di Puskesmas PONED
6 1 9 1 Kepala Puskesmas berperan aktif dalam menyusun program penanggulangan

HIV/AIDS di Puskesmas
6 1 9 2 Kepala Puskesmas berperan aktif dalam menetapkan keseluruhan proses pelaksanaan

program penanggulan HIV/AIDS di Puskesmas sebagai fasilitas pelayanan kesehatan
dasar
6 1 9 3 Adanya tim penanggulangan HIV/AIDS di Puskesmas dengan program kerja tim
6 1 9 4 Dilaksanakannya program penanggulangan HIV/AIDS sesudai dengan program kerja

tim
6 1 9 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program
6 1 10 1 Adanya ketentuan di Puskesmas untuk menerapkan strategi DOTS dalam penanganan

kasus TB
6 1 10 2 Dilaksanakannya strategi DOTS dalam penanganan kasus TB
6 1 10 3 Terdapat prosedur penanganan TB dengan strategi DOTS

6 1 10 4 Pelaksanaan penanganan kasus TB sesuai dengan prosedur
6 1 10 5 Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan strategi DOTS di Puskesmas
6 1 10 6 Dilakukan tindak lanjut terhadap pelaksanaan strategi DOTS di Puskesmas
61
EP Elemen Penilaian
62
Bab VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat
Telusur
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Proses penggalangan komitmen.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pemahaman terhadap kebijakan dan tata nilai.
pelaksana.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Proses penyusunan rencana perbaikan kinerja.
pelaksana.
Pelaksana, lintas program, lintas sektor. Kesempatan untuk menyampaikan pendapat inovatif
untuk perbaikan program kegiatan UKM.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksanaan pertemuan pembahasan kinerja dan upaya
pelaksana. perbaikan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Indikator yang digunakan untuk penilaian kinerja, dan
pelaksana. acuan yang digunakan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Komitmen dalam meningkatan kinerja dan wujud
pelaksana. kegiatan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Proses penyusunan rencana perbaikan kinerja.
pelaksana.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksanaan perbaikan kinerja.

pelaksana.
Lintas program, lintas sektor. Keterlibatan dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
63
Telusur

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Saran-saran inovatif lintas program dan lintas sektor, dan
Puskesmas, pelaksana. proses menyampaikan saran.
Lintas program, lintas sektor. Keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.
Lintas program, lintas sektor. Keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Proses pelaksanaan survei, metode, analisis, hasil-hasil
Puskesmas, pelaksana. yang diperoleh.
Tokoh masyarakat, LSM, sasaran kegiatan Pelaksanaan pertemuan untuk memberikan masukan
UKM. untuk perbaikan kinerja.
Tokoh masyarakat, LSM, sasaran kegiatan Keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.
UKM.
Tokoh masyarakat, LSM, sasaran kegiatan Keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
UKM.
Lintas program, lintas sektor. Sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Rencana dan pelaksanaan kaji banding.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Proses penyusunan instrumen kaji banding.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksanaan kegiatan kaji banding.

pelaksana.
Penanggung jawab dan pelaksana. Identifikasi peluang perbaikan, dan proses perencanaan
perbaikan.
64
Telusur

Penanggung jawab dan pelaksana. Pelaksanaan perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji
banding.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Evaluasi kegiatan kaji banding.
pelaksana.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksanaan evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan
pelaksana. kaji banding.
Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Rencana dan pelaksanaan kegiatan program KIA

program/upaya KIA, dokter, bidan
Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Penyusunan kegiatan program KIA berdasar pencapaian

program/upaya KIA, dokter, bidan kinerja
Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Pelaksanaan program KIA

Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Pelaksanaan evaluasi pelaksanaan program KIA

Kepala Puskesmas Penyusunan program PONED di Puskesmas
Kepala Puskesmas, Penanggungjawab dan Pelaksanaan PONED di Puskesmas

Pelaksana program PONED
65
Telusur

Tim PONED Pelaksanaan peningkatan kompetensi tim PONED
Tim PONED Mekanisme dan pelaksanaan rujukan
Tim PONED Pelaksanaan rujukan ke rumahsakit PONEK
Kepala Puskesmas Proses penyusunan program penanggulangan HIV/AIDS
Kepala Puskesmas Proses penyusunan dan pelaksanaan program
Tim HIV/AIDS Proses pembentukan tim
Tim HIV/AIDS Proses pelaksanaan kegiatan, kesesuaian dengan program

kerja tim
Tim HIV/AIDS Pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
Pengelola program tb, dokter, perawat Pelaksanaan strategi DOTS di Puskesmas
Dokter, perawat Observasi pelaksanaan penangangan kasus tb
Kepala Puskesmas, dokter, perawat Pelaksanaan evaluasi penanganan tb dengan strategi

DOTS
Kepala Puskesmas, dokter, perawat Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
66
Telusur
55
67
Dokumen
Bukti adanya komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja (bukti-bukti

proses pertemuan, maupun dokumen lain yang membuktikan adanya
kegiatan penggalangan komitmen).
SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja.
SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam pengelolaan dan

Rencana perbaikan kinerja, dan tindak lanjut.
Bukti-bukti inovasi program kegiatan UKM atas masukan pelaksana,

lintas program, lintas sektor.
Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan.
Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya.
Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
Rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring.
Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja.
Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja yang

melibatkan lintas program dan lintas terkait.
68
Dokumen

Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas sektor.
Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.
Bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
Panduan dan instrumen survei, bukti pelaksanaan survei untuk

memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, LSM, dan/atau sasaran.
Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM, sasaran

kegiatan UKM untuk memperoleh masukan.
Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja, rencana

(plan of action) perbaikan program kegiatan UKM.
Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
SK Kepala Puskesmas, SOP pendokumentasian kegiatan perbaikan

kinerja.
Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja.
Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas program dan lintas

sektor.
Rencana kaji banding pelaksanaan UKM Puskesmas.
Instrumen kaji banding.
Laporan pelaksanaan kaji banding.
Rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM berdasar hasil

kaji banding.
69
Dokumen

Laporan pelaksanaan perbaikan.
Hasil evaluasi kegiatan kaji banding.
Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding.
Rencana kegiatan program KIA sesuai dengan pedoman dari Dinas Pedoman program KIA dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota Kesehatan Kabupaten/Kota
Indikator kinerja program KIA dan pencapaiannya
Rencana kegiatan program KIA sesuai dengan pedoman dari Dinas

Kesehatan Kabupaten/Kota dan pencapaian kinerja
Kerangka acuan pelaksanaan program KIA

Laporan pelaksanaan program KIA
Hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan program KIA
Rencana Pelaksanaan Program PONED di Puskesmas Pedoman PONED, SK Kepala

tentang Penunjukan sebagai
Puskesmas PONED
SK, SPO pelaksanaan PONED
Dokumen eksternal Kebijakan

tentang PONED
Ada tim PONED dengan uraian tugas, bukti pelaksanaan program

PONED
70
Dokumen

Analisis kebutuhan peningkatan kompetensi tim PONED, perencanaan
dan pelaksanaan peningkatan kompetensi tim PONED dan evaluasinya
SPO rujukan Data rujukan ke dalam dan ke luar, ke fasilitas rujukan yang
lebih mampu
SPO penanganan kasus-kasus yang boleh ditangani Puskemas
SPO rujukan ke rumahsakit PONEK
Data rujukan ke rumah sakit PONEK
Perencanaan Program penanggulangan HIV/AIDS di Puskesmas Pedoman penyusunan program

penanggulangan HIV/AIDS di
Puskesmas
SK Kepala Puskesmas tentang pembentukan tim Penanggulanggan

HIV/AIDS, SPO pelaksanaan program penanggulangan HIV/AIDS di
Puskesmas
Tim Penanggulangan HIV/AIDS di Puskesmas dengan uraian tugas yang
jelas
Program kerja tim, laporan kegiatan tim
Hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan program kerja tim
SK Ketentuan menerapkan DOTS di Puskesmas Pedoman pelaksanaan DOTS di

Puskesmas
Bukti pelaksanaan DOTS di Puskesmas: rekam medis pasien TB, Laporan
kegiatan
SPO penangangan TB dengan strategi DOTS
Laporan pelaksanaan strategi DOTS
Hasil evaluasi pelaksanaan penanganan tb dengan strategi DOTS
Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
71
Dokumen
72
6.1.1.1 0% 0 10
6.1.1.2 100% 10 10
6.1.1.3 100% 10 10
6.1.1.4 0% 0 10
6.1.1.5 0% 0 10
6.1.1.6 0% 0 10
... 20 60
6.1.2.1 0% 0 10
6.1.2.2 0% 0 10
6.1.2.3 0% 0 10
6.1.2.4 0% 0 10
6.1.2.5 0% 0 10
... 0 50
6.1.3.1 0% 0 10
73
6.1.3.2 0% 0 10
6.1.3.3 0% 0 10
6.1.3.4 0% 0 10
... 0 40
6.1.4.1 0% 0 10
6.1.4.2 0% 0 10
6.1.4.3 0% 0 10
6.1.4.4 0% 0 10
... 0 40
6.1.5.1 50% 5 10
6.1.5.2 0% 0 10
6.1.5.3 0% 0 10
... 5 30
6.1.6.1 0% 0 10
6.1.6.2 0% 0 10
6.1.6.3 0% 0 10
6.1.6.4 0% 0 10
74
6.1.6.5 0% 0 10
6.1.6.6 0% 0 10
6.1.6.7 0% 0 10
... 0 70
6.1.7.1 0% 0 10
6.1.7.2 0% 0 10
6.1.7.3 0% 0 10
6.1.7.4 0% 0 10
6.1.7.5 0% 0 10
6.1.7.6 0% 0 10
... 0 60
6.1.8.1 0% 0 10
6.1.8.2 50% 5 10
6.1.8.3 0% 0 10
6.1.8.4 0% 0 10
75
6.1.8.5 0% 0 10
6.1.8.6 0% 0 10
6.1.8.7 0% 0 10
6.1.8.8 0% 0 10
6.1.8.9 0% 0 10
... 5 90
6.1.9.1 0% 0 10
6.1.9.2 0% 0 10
6.1.9.3 0% 0 10
6.1.9.4 0% 0 10
6.1.9.5 0% 0 10
... 0 50
6.1.10.1 100% 10 10
6.1.10.2 0% 0 10
6.1.10.3 0% 0 10
6.1.10.4 0% 0 10
6.1.10.5 0% 0 10
6.1.10.6 0% 0 10
10 60
76
Total Skor 40
Total EP 550
CAPAIAN
77
Tidak Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
33%
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
0%
Tidak Terpenuhi
78
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
0%
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
0%
Terpenuhi Sebagian
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
17%
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
79
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
0%
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
0%
Tidak Terpenuhi
Terpenuhi Sebagian
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
80
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
6%
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
0%
Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
17%
81
15%
82
Bab V
EP Elemen Penilaian
7 1 1 1 Tersedia prosedur pendaftaran.

7 1 1 2 Tersedia bagan alur pendaftaran.
7 1 1 3 Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur tersebut.
7 1 1 4 Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang ditetapkan.
7 1 1 5 Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
7 1 1 6 Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas

7 1 1 7 Keselamatan pelanggan terjamin di tempat pendaftaran.
7 1 2 1 Tersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat pendaftaran
7 1 2 2 Semua pihak yang membutuhkan informasi pendaftaran memperoleh informasi sesuai

dengan yang dibutuhkan
7 1 2 3 Pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat
inap dan informasi lain yang dibutuhkan
7 1 2 4 Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan ketika meminta informasi

kepada petugas
7 1 2 5 Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
7 1 2 6 Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
7 1 3 1 Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan selama proses pendaftaran dengan

cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien dan/keluarga
7 1 3 2 Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh petugas selama proses

pendaftaran
7 1 3 3 Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
82
EP Elemen Penilaian
7 1 3 4 Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih dengan memperhatikan hak-hak

pasien/ keluarga pasien
7 1 3 5 Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang pendaftaran

7 1 3 6 Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
7 1 3 7 Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien memperoleh pelayanan
7 1 3 8 Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di Puskesmas
7 1 4 1 Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang dipahami oleh petugas
7 1 4 2 Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
7 1 4 3 Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas berserta jadwal pelayanan
7 1 4 4 Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan

pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
7 1 5 1 Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan,

dan penghalang yang paling sering terjadi pada masyarakat yang dilayani
7 1 5 2 Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
7 1 5 3 Upaya tersebut telah dilaksanakan.
7 2 1 1 Terdapat prosedur pengkajian awal yang paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,

pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien mencakup pelayanan
medis, penunjang medis dan keperawatan
83
EP Elemen Penilaian
7 2 1 2 Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang kompeten untuk melakukan kajian
7 2 1 3 Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar profesi dan standar asuhan
7 2 1 4 Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
7 2 2 1 Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
7 2 2 2 Informasi tersebut meliputi informasi yang dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
7 2 2 3 Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan
dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepat waktu
7 2 3 1 Petugas Gawat Darurat Puskesmas melaksanakan proses triase untuk memprioritaskan

pasien dengan kebutuhan emergensi.
7 2 3 2 Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria ini.
7 2 3 3 Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan.
84
EP Elemen Penilaian
7 2 3 4 Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
7 3 1 1 Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang profesional dan kompeten
7 3 1 2 Tersedia tim kesehatan antar profesi yang profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
7 3 1 3 Terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang secara tertulis (apabila petugas

tidak sesuai kewenangannya)
7 3 1 4 Petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti pelatihan yang memadai, apabila tidak
tersedia tenaga kesehatan profesional yang memenuhi persyaratan
7 3 2 1 Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna
7 3 2 2 Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat pelayanan
7 3 2 3 Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
7 4 1 1 Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim.
7 4 1 2 Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan prosedur
tersebut serta menerapkan dalam penyusunan rencana terapi dan/atau rencana layanan
terpadu
7 4 1 3 Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
85
EP Elemen Penilaian
7 4 1 4 Dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan
kebijakan dan prosedur
7 4 1 5 Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.
7 4 2 1 Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
7 4 2 2 Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
7 4 2 3 Penyusunan rencana layanan tersebut mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
7 4 2 4 Bila memungkinkan dan tersedia, pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk memilih

tenaga/ profesi kesehatan
7 4 3 1 Layanan dilakukan secara paripurna untuk mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
7 4 3 2 Rencana layanan tersebut disusun dengan tahapan waktu yang jelas
7 4 3 3 Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan mempertimbangkan efisiensi

pemanfaatan sumber daya manusia
7 4 3 4 Risiko yang mungkin terjadi pada pasien dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
7 4 3 5 Efek samping dan risiko pengobatan diinformasikan
7 4 3 6 Rencana layanan tersebut didokumentasikan dalam rekam medis
7 4 3 7 Rencana layanan yang disusun juga memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
7 4 4 1 Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan medis/pengobatan

tertentu yang berisiko yang akan dilakukan
7 4 4 2 Tersedia formulir persetujuan tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko
86
EP Elemen Penilaian
7 4 4 3 Tersedia prosedur untuk memperoleh persetujuan tersebut

7 4 4 4 Pelaksanaan informed consent didokumentasikan.
7 4 4 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed consent.
7 5 1 1 Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring fasilitas rujukan
7 5 1 2 Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien untuk menjamin kelangsungan

layanan
7 5 1 3 Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ keluarga pasien untuk dirujuk
7 5 1 4 Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima rujukan.
7 5 2 1 Informasi tentang rujukan disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh
7 5 2 2 Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan
harus dilakukan
7 5 2 3 Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
7 5 3 1 Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
7 5 3 2 Resume klinis memuat kondisi pasien.
7 5 3 3 Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
7 5 3 4 Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut
7 5 4 1 Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
7 5 4 2 Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi pasien.
7 6 1 1 Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis
87
EP Elemen Penilaian
7 6 1 2 Penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu pada pedoman dan prosedur
yang berlaku
7 6 1 3 Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan prosedur yang berlaku
7 6 1 4 Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan
7 6 1 5 Layanan yang diberikan kepada pasien didokumentasikan

7 6 1 6 Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan perkembangan pasien.
7 6 1 7 Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis

7 6 1 8 Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga pasien memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan mengenai tindakan yang akan dilakukan yang dituangkan
dalam informed consent.
7 6 2 1 Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
7 6 2 2 Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien gawat darurat (emergensi)
7 6 2 3 Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien berisiko tinggi
7 6 2 4 Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
7 6 2 5 Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan universal) terhadap terjadinya infeksi
yang mungkin diperoleh akibat pelayanan yang diberikan baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan pasien berisiko tinggi.
7 6 3 1 Penanganan, penggunaan dan pemberian obat/cairan intravena diarahkan oleh

kebijakan dan prosedur yang baku
7 6 3 2 Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan dan prosedur
7 6 4 1 Ditetapkan indikator untuk memantau dan menilai pelaksanaan layanan klinis.
7 6 4 2 Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
7 6 4 3 Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
88
EP Elemen Penilaian
7 6 4 4 Dilakukan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan

7 6 4 5 Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut untuk perbaikan layanan klinis
7 6 5 1 Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga pasien

sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan asuhan
7 6 5 2 Tersedia prosedur untuk menangani dan menindaklanjuti keluhan tersebut
7 6 5 3 Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti
7 6 5 4 Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga

pasien.
7 6 6 1 Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu dalam
pelaksanaan layanan
7 6 6 2 Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin kesinambungan pelayanan
7 6 6 3 Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.
7 6 7 1 Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak

mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.
7 6 7 2 Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang

konsekuensi dari keputusan mereka.
89
EP Elemen Penilaian
7 6 7 3 Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tanggung

jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.
7 6 7 4 Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang

tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
7 7 1 1 Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
7 7 1 2 Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten
7 7 1 3 Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
7 7 1 4 Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas melakukan monitoring status
fisiologi pasien
7 7 1 5 Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
7 7 2 1 Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor melakukan kajian
sebelum melaksanakan pembedahan
7 7 2 2 Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor merencanakan asuhan
pembedahan berdasarkan hasil kajian.
7 7 2 3 Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor menjelaskan risiko,
manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif kepada pasien/keluarga pasien
7 7 2 4 Sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga

pasien
7 7 2 5 Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang ditetapkan
7 7 2 6 Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis
7 7 2 7 Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus selama dan segera setelah pembedahan
dan dituliskan dalam rekam medis
90
EP Elemen Penilaian
7 8 1 1 Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup aspek penyuluhan kesehatan

7 8 1 2 Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup informasi mengenai penyakit,

penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di Puskesmas dan PHBS.
7 8 1 3 Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan keluarga
dengan memperhatikan kondisi sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak bisa
membaca
7 8 1 4 Dilakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian informasi kepada pasien/keluarga

pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam proses layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang diberikan
7 9 1 1 Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien tersedia secara reguler
7 9 1 2 Sebelum makanan diberikan pada pasien, makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
7 9 1 3 Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan pasien
7 9 1 4 Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
7 9 1 5 Diberikan edukasi pada keluarga tentang pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
7 9 2 1 Makanan disiapkan dengan cara yang baku mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
7 9 2 2 Makanan disimpan dengan cara yang baku mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
7 9 2 3 Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
7 9 3 1 Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
7 9 3 2 Suatu proses kerjasama dipakai untuk merencanakan, memberikan dan memonitor

pemberian asuhan gizi
91
EP Elemen Penilaian
7 9 3 3 Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor
7 9 3 4 Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat dalam rekam medis
7 10 1 1 Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut pasien

7 10 1 2 Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan proses pemulangan dan/tindak lanjut
tersebut
7 10 1 3 Tersedia kriteria yang digunakan untuk menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut
pasien
7 10 1 4 Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan yang
merujuk balik.
7 10 1 5 Tersedia prosedur dan alternatif penanganan bagi pasien yang memerlukan tindak
lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan
7 10 2 1 Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
7 10 2 2 Petugas mengetahui bahwa informasi yang disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga

pasien
7 10 2 3 Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
7 10 3 1 Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien (misalnya kebutuhan transportasi,

petugas kompeten yang mendampingi, sarana medis dan keluarga yang menemani)
selama proses rujukan.
7 10 3 2 Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi informasi yang memadai dan diberi kesempatan
untuk memilih sarana pelayanan yang diinginkan
7 10 3 3 Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP rujukan
7 10 3 4 Dilakukan persetujuan rujukan dari pasien/keluarga pasien
92
EP Elemen Penilaian
93
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Telusur
Petugas pendaftaran Pemahaman prosedur, pelaksanaan prosedur

Pasien Pemahaman alur pendaftaran
Petugas pendaftaran Pelaksanaan survei pelanggan atau mekanisme lain (misalnya kotak
saran, sms, dsb) untuk mengetahui kepuasan pelanggan, hasil survei
pelanggan
Petugas pendaftaran Pelaksanaan pendaftaran yang menunjukkan upaya menjamin

keselamatan/ mencegah terjadinya kesalahan
Pasien, petugas pendaftaran Proses pemberian informasi di tempat pendaftaran
Pasien Pemahaman terhadap hak-hak dan kewajiban pasien
Petugas pendaftaran Proses pendaftaran pasien, apakah memerhatikan hak-hak pasien
Pasien dan petugas pendaftaran Pelaksanaan penyampaian informasi tentang hak dan kewajiban pasien
94
Telusur
Pasien, petugas pendaftaran. Proses pendaftaran pasien
Petugas pendaftaran dan petugas Proses koordinasi dan komunikasi, pelaksanaan komunikasi dan
terkait koordinasi antar unit termasuk transfer pasien
Pasien, petugas pendaftaran Proses pendaftaran yang memperhatikan hak dan kewajiban
pasien/keluarga
Pasien dan petugas pendaftaran Pemberian informasi tentang alur pelayanan klinis
Pasien dan petugas klinis Proses rujukan ke sarana kesehatan lain
Pimpinan Puskesmas, petugas Proses identifikasi hambatan
Pelaksanaan prosedur untuk mengatasi hambatan

Petugas pendaftaran dan
pemberi pelayanan
Petugas pendaftaran dan Pelaksanaan upaya untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan
pemberi pelayanan
95
Telusur
Proses kajian awal medis dan kajian awal keperawatan

Petugas pemberi pelayanan
klinis: dokter dan perawat
Dokter, perawat, rekam medis Observasi proses penegakan diagnosis dan pemberian asuhan,
mencocokkan proses penegakan diagnosis
Rekam medis Ada tidaknya pengulangan yang tidak perlu
Pelaksanaan SOP, kelengkapan catatan dalam rekam medis pasien
Petugas pelayanan klinis,

rekam medis
Pelaksanaan SOP
Petugas pelayanan klinis,
rekam medis
Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi tentang informasi kajian kepada
Petugas pelayanan klinis, petugas/unit terkait
rekam medis
Proses pelaksanaan triase di unit gawat darurat

Pasien dan Petugas gawat
darurat
Pelaksanaan pelatihan
Petugas unit gawat darurat
Pasien dan Petugas gawat Proses pelaksanaan triase di unit gawat darurat dan pemilahan pasien
darurat berdasarkan triase
96
Telusur
Proses stabilisasi pasien sebelum dirujuk. Proses komunikasi ke fasilitas

Pasien dan Petugas gawat rujukan yang menjadi tujuan rujukan.
darurat
Pasien Proses pelaksanaan kajian oleh tenaga profesional sesuai persyaratan
Pasien, keluarga pasien, petugas Pelaksanaan kajian dan penanganan pasien secara tim bila diperlukan
Proses pelaksanaan pelayanan klinis sesuai pendelegasian wewenang

Petugas pemeliharaan, Petugas Pelaksanaan pemeliharaan sesuai SOP dan jadwal

sterilisasi
Petugas pemeliharaan sarana, Petugas Pelaksanaan pemeliharaan sarana. Pelaksanaan sterilisasi sesuai dengan
sterilisasi. SOP.
Pemahaman tentang kebijakan dan prosedur penyusunan rencana

Petugas pemberi pelayanan layanan medis, dan layanan terpadu
Pelaksanaan evaluasi layanan klinis
97
Telusur
Pelaksanaan tindak lanjut hasil evaluasi

Proses penyusunan rencana layanan: apakah melibatkan pasien,

Pasien, petugas pemberi menjelaskan, menerima reaksi pasien, memutuskan bersama pasien.
layanan klinis
Rekam medis Rencana layanan
Rencana layanan, proses penyusunan rencana layanan.

Rekam medis, Pasien, petugas
pemberi pelayanan.
Proses pemberian layanan
Pasien, petugas pemberi
layanan klinis.
Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan layanan terpadu

layanan klinis, rekam medis
Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan layanan terpadu
Pelaksanaan layanan terpadu
Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan identifikasi risiko
Pasien, petugas pemberi informasi tentang efek samping dan risiko pengobatan
Rekam medis Pendokumentasian rencana layanan terpadu
Pasien, petugas pemberi Pendidikan pasien

Pasien/Keluarga pasien yang ditunjuk Pemberian informasi tentang tindakan medis/pengobatan yang berisiko
98
Telusur
Pasien, Petugas, rekam medis Pelaksanaan informed consent
Pasien, petugas pemberi Proses rujukan ke sarana kesehatan lain

layanan
Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan prosedur persiapan pasien rujukan
layanan
Komunikasi dengan fasilitas kesehatan sasaran rujukan
Petugas pemberi layanan
Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan pemberian informasi tentang rujukan pada pasien
layanan
Pasien, petugas pemberi Isi informasi rujukan
layanan
Pasien, petugas kesehatan Resume klinis pasien yang dirujuk
Pasien, petugas kesehatan Isi resume klinis

Pasien, petugas pemberi Monitoring pasien selama proses rujukan

pelayanan
99
Telusur
Pasien, petugas pemberi Proses penyusunan dan penerapan rencana layanan

layanan
Pasien, petugas pemberi Proses pelaksanaan layanan
layanan
Pasien, petugas pemberi Proses pelaksanaan layanan
layanan
Pelaksanaan informed consent

layanan
Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan prosedur

layanan
Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan prosedur
layanan
Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan rujukan
layanan
Pelaksanaan Kewaspadaan Universal
Dokter, perawat, bidan Pelaksanaan pemberian obat/cairan intravena
Pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan menggunakan indikator

Petugas pemberi layanan yang ditetapkan
100
Telusur

Petugas pemberi layanan Proses analisis pencapaian indikator
Tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi
Pasien, petugas pemberi Tindak lanjut keluhan pasein/keluarga

layanan
Pelaksanaan layanan yang menjamin kesinambungan

Pasien, Petugas pemberi
layanan
Pelaksanaan pemberian informasi tentang hak menolak dan tidak

melanjutkan pengobatan

pelayanan
Pelaksanaan pemberian informasi tentang konsekuensi keputusan untuk
Pasien, petugas pemberi menolak dan tidak melanjutkan pengobatan
layanan
101
Telusur
Pelaksanaan pemberian informasi tentang tanggung jawab berkaitan

Pasien, petugas pemberi dengan keputusan menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
layanan
Pelaksanaan pemberian informasi tentang tersedianya alternatif
Pasien, petugas pemberi pelayanan dan pengobatan
layanan
Pemberian anestesi lokal dan sedasi

Monitoring pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi

Rekam medis Pencatatan pemberian anestesi lokal dan sedasi dan teknik pemberian
anestesi lokal dan sedasi dalam rekam medis
Pasien, dokter, dokter gigi Proses kajian sebelum melakukan tindakan pembedahan
Pasien, dokter, dokter gigi Penyusunan rencana asuhan pembedahan
Pasien, dokter, dokter gigi Penjelasan pada pasien sebelum melakukan pembedahan
Pasien, dokter, dokter gigi Pelaksanaan informed consent
Pasien, dokter, dokter gigi Pelaksanaan pembedahan

Rekam medis Pencatatan laporan operasi
Pasien, dokter, dokter gigi Monitoring status fisiologis pasien
102
Telusur
Pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan pendidikan/ penyuluhan

Pasien, petugas pemberi pada pasien pada rekam medis
layanan, rekam medis
Materi pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan pendidikan/
Pasien, petugas pemberi penyuluhan pada pasien pada rekam medis
Metode pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan pendidikan/
penyuluhan pada pasien pada rekam medis
Penilaian efektivitas pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan
pendidikan/ penyuluhan pada pasien pada rekam medis
Ketersediaan pemberian makanan secara reguler

Pasien, petugas pemberi gizi
Pemesanan makanan untuk pasien rawat inap
Petugas gizi
Penyusunan rencana asuhan gizi pasien rawat inap
Petugas gizi
Variasi pilihan makanan
Pasien, petugas gizi
Pasien, keluarga, petugas pemberi Edukasi pada keluarga tentang pembatasan diet pasien
nutrisi
Proses penyiapan dan distribusi makanan
Petugas gizi
Proses penyimpanan makanan dan bahan makanan
Petugas gizi
Distribusi makanan, ketepatan waktu distribusi makanan
Pasien, petugas gizi
Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien dengan risiko nutrisi

Pasien, ahli gizi
Pasien, dokter, perawat, ahli Komunikasi dan koordinasi dalam pemberian nutrisi pada pasien dengan
gizi risiko nutrisi
103
Telusur
Pelaksanaan monitoring respons pasien terhadap terapi gizi

Dokter, perawat, ahli gizi
Pasien, Dokter, perawat Pelaksanaan pemulangan pasien dan tindak lanjut

Dokter, perawat Penanggung jawab pemulangan pasien
Dokter, perawat Pelaksanaan pemulangan pasien dan tindak lanjut sesuai dengan kriteria
Dokter, perawat Pelaksanaan tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana rujukan yang
merujuk balik
Pasien, dokter, perawat Pelaksanaan prosedur
Pasien, dokter, perawat Pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan pada saat pemulangan
atau rujukan
Dokter, perawat Cara mengetahui bahwa informasi yang diberikan dipahami
Dokter, perawat Evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi
Proses transportasi rujukan

layanan
Pemberian informasi tentang alternatif sarana tujuan rujukan, peluang bagi
pasien dan keluarga untuk memilih tujuan rujukan
layanan
Pasien, dokter, perawat Pelaksanaan rujukan sesuai kriteria rujukan
Pasien, pemberi layanan, Pelaksanaan persetujuan rujukan

rekam medis
104
Telusur
151
105
Dokumen
acuan
SOP pendaftaran
Bagan alur pendaftaran
SOP pendaftaran
SOP untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei pasien
Hasil survei dan tindak lanjut survei

SOP identifikasi pasien
Media informasi di tempat pendaftaran
Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran
SOP penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain
Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOU dengan tempat

rujukan
MOU dengan tempat rujukan
Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga UU No. 36/2009 tentang

Kesehatan, UU No. 44/2009
tentang Rumah Sakit
SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan

petugas, bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi
106
Dokumen
acuan
Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian
terhadap persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang
diikuti
Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran

SOP pendaftaran
SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit

penunjang terkait (misal SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer
pasien)
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal
brosur, leaflet, poster) maupun karyawan (misal melalui rapat)
SOP alur pelayanan pasien
SOP alur pelayanan pasien
Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan
Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis,

rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif, bukti pelaksanaan rujukan.
Hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan

penghalang lain.
Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam

pelayanan.
SOP pengkajian awal klinis
107
Dokumen
acuan
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan
yang memberikan pelayanan klinis
SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan Standar profesi pelayanan medis,
Standar asuhan keperawatan
SOP pelayanan medis
SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus Peraturan tentang Rekam Medis
diperoleh selama proses pengkajian (tim pelayanan klinis perlu
menetapkan informasi apa saja yang perlu dicantumkan dalam rekam
medis pasien)
SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus
diperoleh selama proses pengkajian
SOP Triase Pedoman Triase
Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat, bukti

pelaksanaan
108
Dokumen
acuan
SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan
memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan)
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan

yang memberikan pelayanan klinis.
SOP pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk

pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home care
SOP pendelegasian wewenang
Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk

tenaga profesional yang belum memenuhi persyaratan kompetensi,
bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan
Persyaratan peralatan klinis di Puskesmas, Daftar inventaris peralatan Standar peralatan klinis di
klinis di Puskesmas Puskesmas
SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu
disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat
SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan, SOP

sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan.
Kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan medis. SOP

penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan
secara tim.
Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana

terapi/rencana asuhan (SOP audit klinis)
109
Dokumen
acuan
Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang di

dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika
dimungkinkan
SOP layanan terpadu
SOP layanan terpadu
SOP layanan terpadu
SOP penyusunan layanan terpadu
SOP pemberian informasi tentang efek samping dan risiko pengobatan
Rekam medis
SOP pendidikan/penyuluhan pasien
SOP informed consent
Form informed consent
110
Dokumen
acuan
Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis
SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut
SOP rujukan
SOP rujukan
SOP persiapan pasien rujukan
SOP rujukan
SOP rujukan
SOP rujukan
Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan rujukan
SOP rujukan. Resume klinis pasien yang dirujuk
Resume klinis pasien yang dirujuk

SOP rujukan
Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan bukti

pelaksanaannya
SOP pelayanan klinis Pedoman pelayanan klinis dari

organisasi profesi
111
Dokumen
acuan
Rekam medis
Rekam medis
Rekam medis
Rekam medis
Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani
Kebijakan dan SOP penanganan pasien gawat darurat
Kebijakan dan SOP penanganan pasien berisiko tinggi
MOU kerjasama
Panduan, SOP Kewaspadaan Universal Panduan Kewaspadaan

Universal
SK Kepala Puskesmas dan SOP penggunaan dan pemberian obat

dan/atau cairan intravena
Rekam medis pasien: pencatatan pemberian obat/cairan intravena
Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi

layanan klinis
Data hasil monitoring dan evaluasi
112
Dokumen
acuan
Data analisis hasil monitoring dan evaluasi
Data tindak lanjut
SOP identifikasi dan penanganan keluhan
SOP identifikasi dan penanganan keluhan
Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan
SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan lengkap dalam

rekam medis: semua pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan dan
pengobatan yang diberikan pada pasien dan kewajban perawat dan
petugas kesehatan lain untuk mengingatkan pada dokter jika terjadi
pengulangan yang tidak perlu. Dalam SOP layanan klinis memuat jika
terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau
pemberian obat, petugas kesehatan wajib memberitahu kepada dokter
yang bersangkutan.
SK Kepala Puskesmas dan SOP layanan klinis yang menjamin

kesinambungan layanan
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang

didalamnya memuat hak untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan. SOP tentang penolakan pasien untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan
113
Dokumen
acuan
SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di Puskesmas.
SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan

melakukan sedasi
SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas
Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian

anestesi lokal dan sedasi
Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan kajian

sebelum dilaukan pembedahan.
SOP tindakan pembedahan
114
Dokumen
acuan
SOP dan bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien
Panduan penyuluhan pada pasien
Panduan penyuluhan pada pasien. Media penyuluhan
Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian informasi/edukasi

pada pasien
SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada

pasien rawat inap
pasien rawat inap
pasien rawat inap
SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan
SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan

upaya mengurangi risiko terhadap kontaminsasi dan pembusukan
SOP penyimpanan makanan dan bahan makanan mencerminkan

upaya mengurangi risko terhadap kontaminasi dan pembusukan
Jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan pelaksanaan kegiatan

distribusi makanan
SOP asuhan gizi
SOP asuhan gizi
115
Dokumen
acuan
Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam medis
SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien

SK tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien
Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain, SOP tindak lanjut
terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk
balik
SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi

tidak mungkin dilakukan
SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien, SOP rujukan
SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, bukti

evaluasi dan tindak lanjut
SOP tranportasi rujukan
SOP rujukan
SOP rujukan, kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk
SOP rujukan, form persetujuan rujukan
116
Dokumen
acuan
117
7.1.1.1 100% 10 10 Terpenuhi

7.1.1.2 100% 10 10 Terpenuhi
7.1.1.3 100% 10 10 Terpenuhi
7.1.1.5 100% 10
10 Terpenuhi
7.1.1.7 100% 10
10 Terpenuhi
... 50 70 71%
7.1.2.1 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.1.2.2 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.1.2.3 100% 10
10 Terpenuhi
7.1.2.4 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.1.2.5 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.1.2.6 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
... 10 60 17%
7.1.3.1 100% 10
10 Terpenuhi
7.1.3.2 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.1.3.3 50% 10
118
7.1.3.4 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.1.3.6 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.1.3.7 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.1.3.8 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
... 15 80 19%
7.1.4.1 100% 10
10 Terpenuhi
7.1.4.2 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.1.4.3 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.1.4.4 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
... 10 40 25%
7.1.5.1 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.1.5.2 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.1.5.3 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
... 0 30 0%
7.2.1.1 100% 10
10 Terpenuhi
119
7.2.1.2 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.2.1.3 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.2.1.4 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
... 10 40 25%
7.2.2.1 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.2.2.2 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.2.2.3 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
... 0 30 0%
7.2.3.1 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.2.3.2 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.2.3.3 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
120
7.2.3.4 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
... 0 40 0%
7.3.1.1 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.3.1.2 100% 10
10 Terpenuhi
7.3.1.3 100% 10
10 Terpenuhi
7.3.1.4 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
... 20 40 50%
7.3.2.1 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.3.2.2 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.3.2.3 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
... 0 30 0%
7.4.1.1 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.4.1.2 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.4.1.3 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
121
7.4.1.4 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.4.1.5 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
... 0 50 0%
7.4.2.1 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.4.2.2 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.4.2.3 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.4.2.4 100% 10
10 Terpenuhi
... 10 40 25%
7.4.3.1 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.4.3.2 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.4.3.3 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.4.3.4 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.4.3.5 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.4.3.6 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.4.3.7 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
... 0 70 0%
7.4.4.1 100% 10
10 Terpenuhi
7.4.4.2 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
122
7.4.4.4 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.4.4.5 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
... 10 50 20%
7.5.1.1 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.5.1.2 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.5.1.3 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.5.1.4 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
... 0 40 0%
7.5.2.1 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.5.2.2 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.5.2.3 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
... 0 30 0%
7.5.3.1 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.5.3.3 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.5.3.4 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
... 0 40 0%
7.5.4.1 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.5.4.2 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
... 0 20 0%
7.6.1.1 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
123
7.6.1.2 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.6.1.3 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.6.1.4 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.6.1.6 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.6.1.8 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
... 0 80 0%
7.6.2.1 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.6.2.2 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.6.2.3 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.6.2.4 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.6.2.5 100% 10
10 Terpenuhi
... 10 50 20%
7.6.3.1 50% 10
7.6.3.2 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
... 5 20 25%
7.6.4.1 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.6.4.2 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.6.4.3 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
124
7.6.4.5 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
... 0 50 0%
7.6.5.1 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.6.5.2 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.6.5.3 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.6.5.4 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
... 0 40 0%
7.6.6.1 100% 10
10 Terpenuhi
7.6.6.2 50% 10
7.6.6.3 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
... 15 30 50%
7.6.7.1 50% 10
7.6.7.2 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
125
7.6.7.3 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.6.7.4 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
... 5 40 13%
7.7.1.1 100% 10
10 Terpenuhi
7.7.1.2 100% 10
10 Terpenuhi
7.7.1.3 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.7.1.4 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.7.1.5 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
... 20 50 40%
7.7.2.1 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.7.2.2 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.7.2.3 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.7.2.4 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.7.2.7 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
... 0 70 0%
126
7.8.1.1 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.8.1.2 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.8.1.3 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.8.1.4 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
... 0 40 0%
7.9.1.1 100% 10
10 Terpenuhi
7.9.1.2 100% 10
10 Terpenuhi
7.9.1.3 100% 10
10 Terpenuhi
7.9.1.4 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.9.1.5 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
... 30 50 60%
7.9.2.1 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.9.2.2 100% 10
10 Terpenuhi
7.9.2.3 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
... 10 30 33%
7.9.3.1 100% 10
10 Terpenuhi
7.9.3.2 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
127
7.9.3.3 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.9.3.4 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
... 10 40 25%
7.10.1.2 100% 10
10 Terpenuhi
7.10.1.3 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.10.1.4 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.10.1.5 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
... 10 50 20%
7.10.2.1 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.10.2.2 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.10.2.3 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
... 0 30 0%
7.10.3.1 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.10.3.2 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.10.3.3 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
7.10.3.4 0% 0 10
Tidak Terpenuhi
128
0 40 0%
Total Skor 250

Total EP 1510
CAPAIAN 62%
129
EP Elemen Penilaian
8 1 1 1 Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan di Puskesmas
8 1 1 2 Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan dan jam
buka pelayanan
8 1 1 3 Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis/petugas yang terlatih dan

berpengalaman
8 1 1 4 Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang terlatih dan
berpengalaman
8 1 2 1 Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,

pengambilan dan penyimpan spesimen
8 1 2 2 Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium
8 1 2 3 Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
8 1 2 4 Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan

laboratorium
8 1 2 5 Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di luar jam kerja (pada Puskesmas rawat
inap atau pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam kerja)
8 1 2 6 Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
8 1 2 7 Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas
laboratorium
8 1 2 8 Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri dan pelaksanaan
prosedur kesehatan dan keselamatan kerja
8 1 2 9 Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, dan limbah medis hasil
pemeriksaan laboratorium
8 1 2 10 Tersedia prosedur pengelolaan reagen di laboratorium
8 1 2 11 Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
104
EP Elemen Penilaian
8 1 3 1 Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang diharapkan untuk laporan hasil

pemeriksaan.
8 1 3 2 Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen/gawat darurat diukur.
8 1 3 3 Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pasien
8 1 4 1 Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil

yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
8 1 4 2 Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes
8 1 4 3 Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
8 1 4 4 Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat di dalam rekam medis pasien
8 1 4 5 Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil

monitoring
8 1 5 1 Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia
8 1 5 2 Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk menyatakan jika
reagen tidak tersedia
8 1 5 3 Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada kemasan
8 1 5 4 Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk mengevaluasi semua reagensia agar
memberikan hasil yang akurat dan presisi
8 1 5 5 Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat
8 1 6 1 Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan

yang dilaksanakan
8 1 6 2 Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
105
EP Elemen Penilaian
8 1 6 3 Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar harus mencantumkan rentang nilai
8 1 6 4 Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya
8 1 7 1 Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian mutu pelayanan laboratorium
8 1 7 2 Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh pihak yang
kompeten sesuai prosedur
8 1 7 3 Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
8 1 7 4 Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan tindakan perbaikan

8 1 7 5 Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak yang
kompeten
8 1 7 6 Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
8 1 7 7 Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya pemantapan mutu internal dan eksternal
8 1 8 1 Terdapat program keselamatan/keamanan laboratorium yang mengatur risiko

keselamatan yang potensial di laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
8 1 8 2 Program ini adalah bagian dari program keselamatan di Puskesmas
8 1 8 3 Petugas laboratorium melaporkan kegiatan pelaksanaan program keselamatan kepada

pengelola program keselamatan di Puskesmas sekurang-kurangnya setahun sekali dan
bila terjadi insiden keselamatan
8 1 8 4 Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
8 1 8 5 Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko keselamatan di laboratorium
8 1 8 6 Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan praktik keselamatan/keamanan

kerja
106
EP Elemen Penilaian
8 1 8 7 Staf laboratorium mendapat pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan penggunaan

bahan berbahaya yang baru, maupun peralatan yang baru.
8 2 1 1 Terdapat metode yang digunakan untuk menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
8 2 1 2 Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan penggunaan obat
8 2 1 3 Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab
8 2 1 4 Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada
8 2 1 5 Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat darurat
8 2 1 6 Tersedia daftar formularium obat Puskesmas

8 2 1 7 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
8 2 1 8 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan formularium.
8 2 2 1 Terdapat ketentuan petugas yang berhak memberikan resep
8 2 2 2 Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan obat dengan persyaratan yang jelas
8 2 2 3 Apabila persyaratan petugas yang diberi kewenangan dalam penyediaan obat tidak dapat
dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelatihan khusus
8 2 2 4 Tersedia kebijakan dan proses peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
8 2 2 5 Terdapat prosedur untuk menjaga tidak terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
8 2 2 6 Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
8 2 2 7 Terdapat ketentuan siapa yang berhak menuliskan resep untuk obat-obat tertentu (misal
psikotropika dan narkotika)
8 2 2 8 Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
107
EP Elemen Penilaian
8 2 2 9 Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang berbahaya

diawasi dan dikendalikan secara ketat
8 2 3 1 Terdapat persyaratan penyimpanan obat

8 2 3 2 Penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan
8 2 3 3 Pemberian obat kepada pasien disertai dengan label obat yang jelas (mencakup nama,
dosis, cara pemakaian obat dan frekuensi penggunaannya)
8 2 3 4 Pemberian obat disertai dengan informasi penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga pasien
8 2 3 5 Petugas memberikan penjelasan tentang kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
8 2 3 6 Petugas menjelaskan petunjuk tentang penyimpanan obat di rumah
8 2 3 7 Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
8 2 3 8 Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai kebijakan dan prosedur.
8 2 4 1 Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat

8 2 4 2 Efek samping obat didokumentasikan dalam rekam medis
8 2 4 3 Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mencatat, memantau, dan melaporkan bila terjadi
efek samping penggunaan obat dan KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
8 2 4 4 Kejadian efek samping obat dan KTD ditindaklanjuti dan didokumentasikan
8 2 5 1 Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan pemberian obat

dan KNC
8 2 5 2 Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan tepat waktu menggunakan prosedur
baku
108
EP Elemen Penilaian
8 2 5 3 Ditetapkan petugas kesehatan yang bertanggung jawab mengambil tindakan untuk

pelaporan diidentifikasi
8 2 5 4 Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
8 2 6 1 Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi
8 2 6 2 Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga dan
dilindungi dari kehilangan atau pencurian
8 2 6 3 Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas
setelah digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak
8 3 1 1 Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar nasional, undang-undang dan peraturan

yang berlaku.
8 3 1 2 Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk

memenuhi kebutuhan pasien.
8 3 2 1 Terdapat program keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja
8 3 2 2 Program keamanan merupakan bagian dari program keselamatan di Puskesmas, dan

wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun atau bila ada kejadian
8 3 2 3 Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur dan memenuhi standar terkait, undang-
undang dan peraturan yang berlaku.
8 3 2 4 Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur penanganan dan pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya.
8 3 2 5 Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau peralatan
khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan yang sejenis)
109
EP Elemen Penilaian
8 3 2 6 Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik diberi orientasi tentang prosedur dan praktik
keselamatan
8 3 2 7 Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk prosedur baru

dan bahan berbahaya
8 3 3 1 Ditetapkan petugas yang melakukan pemeriksaan diagnostik
8 3 3 2 Tersedia petugas yang kompeten dan pengalaman yang memadai melaksanakan

pemeriksaan radiodiagnostik
8 3 3 3 Petugas yang kompeten dan pengalaman yang memadai menginterpretasi hasil

pemeriksaan.
8 3 3 4 Petugas yang kompeten yang memadai, memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
8 3 3 5 Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien
8 3 4 1 Kepala Puskesmas menetapkan tentang harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
8 3 4 2 Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindaklanjuti
8 3 4 3 Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam kerangka waktu untuk memenuhi

kebutuhan pasien
8 3 5 1 Ada program pemeliharaan peralatan radiologi dan dilaksanakan
8 3 5 2 Program termasuk inventarisasi peralatan
8 3 5 3 Program termasuk inspeksi dan testing peralatan
8 3 5 4 Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan
8 3 5 5 Program termasuk monitoring dan tindak lanjut
8 3 5 6 Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing, perawatan dan kalibrasi peralatan
110
EP Elemen Penilaian
8 3 6 1 X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting ditetapkan
8 3 6 2 X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain tersedia
8 3 6 3 Semua perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai dengan pedoman
8 3 6 4 Semua perbekalan dievaluasi secara periodik untuk akurasi dan hasilnya.
8 3 6 5 Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan akurat
8 3 7 1 Pelayanan radiologi dibawah pimpinan seseorang yang kompeten
8 3 7 2 Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas yang kompeten.
8 3 7 3 Penanggung jawab pelayanan radiologi mengembangkan, melaksanakan,

mempertahankan kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan dilaksanakan.
8 3 7 4 Penanggung jawab pelayanan radiologi melakukan pengawasan administrasi ditetapkan

dan dilaksanakan.
8 3 7 5 Penanggung jawab pelayanan radiologi mempertahankan program kontrol mutu
ditetapkan dan dilaksanakan.
8 3 7 6 Penanggung jawab pelayanan memantau dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
8 3 8 1 Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
8 3 8 2 Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes.
8 3 8 3 Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan.
8 3 8 4 Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan.
8 3 8 5 Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan langkah-langkah

perbaikan.
8 4 1 1 Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi lain yang konsisten dan
sistematis
111
EP Elemen Penilaian
8 4 1 2 Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
8 4 1 3 Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
8 4 2 1 Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas terhadap informasi medis
8 4 2 2 Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
8 4 2 3 Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
8 4 2 4 Hak untuk mengakses informasi tersebut mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan

keamanan informasi
8 4 3 1 Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap pasien dengan metoda identifikasi yang
baku
8 4 3 2 Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
8 4 3 3 Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
8 4 4 1 Isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan
8 4 4 2 Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
8 4 4 3 Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis
8 5 1 1 Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau secara rutin.
8 5 1 2 Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi tanggung jawab
8 5 1 3 Tersedia sarana untuk menangani masalah listrik/api apabila terjadi kebakaran
8 5 1 4 Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
112
EP Elemen Penilaian
8 5 1 5 Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat dilakukan sesuai dengan

prosedur dan jadwal yang ditetapkan
8 5 1 6 Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah dilakukan.
8 5 2 1 Ditetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan

penggunaan bahan berbahaya
8 5 2 2 Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
8 5 2 3 Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan berbahaya
8 5 2 4 Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah berbahaya
8 5 3 1 Ada rencana program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman

2 Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman
3 Program tersebut mencakup perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan

petugas, pemantauan, dan evaluasi
4 Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program

tersebut.
8 6 1 1 Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
113
EP Elemen Penilaian
8 6 1 2 Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan
8 6 1 3 Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur secara berkala
8 6 1 4 Apabila memperoleh bantuan peralatan, persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun

petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
8 6 2 1 Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada di Puskesmas

8 6 2 2 Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
8 6 2 3 Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin
8 6 2 4 Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan
8 6 2 5 Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian dan perbaikan alat yang rusak agar tidak
mengganggu pelayanan
8 7 1 1 Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di Puskesmas dengan persyaratan

kompetensi dan kualifikasi.
8 7 1 2 Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
8 7 1 3 Dilakukan proses kredensial yang mencakup sertifikasi dan lisensi
8 7 1 4 Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan
kualifikasi
8 7 2 1 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis secara
berkala
114
EP Elemen Penilaian
8 7 2 2 Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
8 7 2 3 Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis berperan aktif dalam

meningkatkan mutu pelayanan klinis
8 7 3 1 Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan
yang memberikan pelayanan klinis
8 7 3 2 Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
8 7 3 3 Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
8 7 3 4 Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan pendidikan dan pelatihan yang

dilakukan oleh tenaga kesehatan.
8 7 4 1 Setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan dengan jelas
8 7 4 2 Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan petugas kesehatan dengan persyaratan
tertentu untuk diberi kewenangan khusus
8 7 4 3 Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi kewenangan khusus, dilakukan penilaian

terhadap pengetahuan dan keterampilan yang terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan
8 7 4 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas dan wewenang
bagi setiap tenaga kesehatan
115
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis
Telusur
Jam buka pelayanan, ketersediaan pelayanan,

pelayanan laboratorium oleh petugas yang
Pasien, petugas laboratorium kompeten
Pemenuhan persyaratan kompetensi
Petugas laboratorium
Pelaksanaan interpretasi hasil pemeriksaan
Petugas laboratorium laboratorium
Pelaksanaan prosedur
Petugas laboratorium Pelaksanaan prosedur
Kepala Puskesmas, penanggung Pemantauan berkala pelaksanaan prosedur
jawab/koordinator layanan klinis
Kepala Puskesmas, penanggung Evaluasi dan tindak lanjut pemantauan ketepatan

jawab/koordinator layanan klinis waktu penyerahan hasil laboratorium
Pemeriksaan di luar jam kerja

Pasien, dokter, perawat,
Dokter, perawat, petugas Pelaksanaan prosedur
laboratorium
Pelaksanaan prosedur, pemantauan terhadap
Petugas laboratorium pelaksanaan prosedur
Petugas laboratorium Pelaksanaan prosedur
116
Telusur

Ketepatan waktu penyampaian hasil pemeriksaan
laboratorium
petugas laboratorium
Pemantauan pelaksanaan pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium untuk pasien
Petugas laboratorium urgen/gawat darurat
Pasien, dokter, perawat, Ketepatan waktu penyampaian hasil pemeriksaan
Dokter, perawat, petugas Kolaborasi dalam penyampaian hasil laboratorium

laboratorium yang kritis
Pelaksanaan prosedur: siapa dan kepada siapa hasil

Dokter, perawat, petugas
pemeriksaan kritis dilaporkan
laboratorium
Rekam medis Pencatatan hasil laboratorium yang kritis
Kepala puskesmas, penanggung Monitoring pelaksanaan prosedur penyampaian

jawab/koordinator layanan klinis hasil laboratorium yang kritis
Ketersediaan reagensia, buffer stock reagen di

Penyimpanan dan distribusi reagensia
Pelaksanaan panduan
Petugas laboratorium Pelaksanaan SOP pelabelan
Dokter, perawat, petugas Laporan hasil pemeriksaan laboratorium

laboratorium
117
Telusur
Dokter, perawat, petugas Laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar

laboratorium
Pelaksanaan evaluasi terhadap rentang nilai
Dokter, petugas laboratorium
Pelaksanaan SOP pengendalian mutu

Pelaksanaan kalibrasi dan validasi
Petugas laboratorium Pelaksanaan perbaikan
Pelaksanaan rujukan
Pelaksanaan PMI dan PME
Pelaksanaan program keselamatan/ keamanan

laboratorium
Pelaporan kegiatan program keselamatan
Kepala Puskesmas, petugas Proses Penanganan dan pembuangan bahan
laboratorium. berbahaya
Pelaksanaan manajemen risiko di laboratorium
Pelaksanaan orientasi
118
Telusur

Pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
Metode penilaian, pengendalian, penyediaan dan

Petugas farmasi penggunaan obat
Petugas farmasi Pelaksanaan prosedur
Bagaimana menjamin ketersediaan obat di

Kepala Puskesmas,
penanggung jawab farmasi,
Puskesmas
pelaksana
Pelaksanaan kebijakan pelayanan obat 24 jam
Petugas farmasi
Pelaksanaan evaluasi ketersediaan obat

Petugas farmasi
Pelaksanaan evaluasi kesesuaian peresepan dengan
Petugas farmasi formularium
Pelaksanaan kebijakan
Petugas farmasi
Petugas farmasi
Petugas farmasi
Pelaksanaan SOP
Petugas farmasi
Petugas farmasi
Pelaksanaan pengawasan oleh Dinas Kesehatan
Petugas farmasi Kabupaten/Kota
Pelaksanaan kebijakan dan SOP
Petugas farmasi
Dokter, petugas farmasi
119
Telusur

Petugas farmasi
Petugas farmasi Pelaksanaan SOP penyimpanan obat

Pelaksanaan SOP
Petugas farmasi
Pelaksanaan SOP
Pasien, petugas farmasi

Pelaksanaan SOP
(lakukan juga observasi dalam
pemberian informasi)
Pelaksanaan SOP
(lakukan juga observasi dalam
pemberian informasi)
Petugas farmasi Pelaksanaan SOP
Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SOP

Rekam medis Pendokumentasian efek samping obat
Pelaksanaan SOP
Petugas farmasi
Pelaksanaan tindak lanjut, pencatatan kejadian
efek samping obat, KTD dan tindaklanjut
Petugas farmasi, rekam medis
Pelaksanaan pelaporan kesalahan pemberian obat

dan KNC sesuai waktu yang ditentukan
Petugas farmasi
120
Telusur
Penanggung jawab farmasi, Penanggung jawab untuk mengambil tindak lanjut

petugas farmasi terhadap pelaporan
Pemanfaatan pelaporan untuk perbaikan
Penanggung jawab farmasi,
petugas farmasi
Penyediaan obat emergensi di unit pelayanan

farmasi
Dokter, perawat, petugas Pelaksanaan penyimpanan obat emergensi di unit
farmasi pelayanan
Pelaksanaan monitoring penyediaan obat
emergensi di unit kerja
farmasi
Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan kebijakan dan SOP
Petugas radiodiagnostik, (lakukan Pelaksanaan kebijakan dan SOP

observasi pelaksanaan pelayanan)
Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan program dan SOP
Kepala Puskesmas, penanggung Pelaksanaan kebijakan dan SOP

jawab pelayanan radiodiagnostik
Kepala Puskesmas, penanggung Pelaksanaan kebijakan dan SOP

jawab pelayanan radiodiagnostik
Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan manajemen risiko, dan penggunaan

peralatan khusus untuk mengurangi risiko
121
Telusur

Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan program evaluasi
Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan program pendidikan jika ada prosedur

baru ataupun bahan berbahaya
Kesesuaian dengan persyaratan

petugas radiodiagnostik
Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan kebijakan
Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan kebijakan
Penanggung jawab radiodiagnostik Pemenuhan pola ketenagaan dan tindak lanjut
Penanggung jawab radiodiagnostik Monitoring ketepatan waktu
Petugas radiodiagnostik Ketepatan waktu penyampaian laporan hasil

Penanggung jawab, petugas Pelaksanaan program pemeliharaan

radiodiagnostik
radiodiagnostik
radiodiagnostik
radiodiagnostik
radiodiagnostik
122
Telusur
Petugas radiodiagnostik Ketersediaan film, reagensia, dan perbekalan
Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan SOP
Penanggung jawab radiodiagnostik Monitoring ketersediaan perbekalan
Kepala Puskesmas, penanggung Kesesuai terhadap persyaratan

jawab
Penanggung jawab, petugas Kesesuaian terhadap persyaratan
radiodiagnostik
Penanggung jawab radiodiagnostik Pengembangan kebijakan prosedur, monitoring
pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik
Penanggung jawab radiodiagnostik Monitoring admistrasi radiodiagnostik
Penanggung jawab radiodiagnostik Pelaksanaan program pengendalian mutu
Penanggung jawab, petugas Pelaksanaan pemantauan dan review serta tindak

radiodiagnostik lanjut
Penanggung jawab dan petugas Pelaksanaan program pengendalian mutu

radiodiagnostik
radiodiagnostik
radiodiagnostik
radiodiagnostik
radiodiagnostik
123
Telusur
Pelaksanaan akses terhadap rekam medis

Petugas rekam medis
Pelaksanaan akses terhadap rekam medis
Petugas rekam medis
Kepala Puskesmas, penanggung Pertimbangan pemberian hak akses
jawab
Rekam medis Pelaksanaan kebijakan
Pelaksanaan Kebijakan
Petugas rekam medis

Pelaksanaan penyimpanan rekam medis
Petugas rekam medis
Rekam medis Isi rekam medis
Penanggung jawab dan Penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam

petugas rekam medis medis
Petugas rekam medis Pelaksanaan SOP
Petugas pemeliharaan Pelaksanaan kebijakan, SOP dan pemantauan

lingkungan lingkungan
Pelaksanaan SOP
Petugas pemeliharaan
lingkungan
Petugas pemeliharaan Pelaksanaan pelatihan penggunaan APAR, simulasi
lingkungan jika terjadi kebakaran
124
Telusur
Petugas pemeliharaan Pelaksanaan SOP

lingkungan
Pelaksanaan SOP
Petugas farmasi, petugas
radiodiagnostik, petugas
pemeliharaan
Petugas pemeliharaan Pelaksanaan SOP
lingkungan
Pelaksanaan pemantauan
penanggung jawab
radiodiagnostik, penganggung
jawab pemeliharaan
lingkungan
Pelaksanaan pemantauan

penanggung jawab
radiodiagnostik, penanggung
jawab pelayanan klinis
penganggung jawab
pemeliharaan lingkungan
Penanggung jawab program Pelaksanaan program
Penanggung jawab program Pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut

pelaksanaan program
Petugas pengelola instrumen Pelaksanaan SOP
125
Telusur

Petugas pengelola instrumen Pelaksanaan SOP
Kepala Puskesmas, Petugas Pelaksanaan pemantauan

pemantau pengelola instrumen
Kepala Puskesmas, bendahara Pelaksanaan SOP

barang, petugas pengelola
instumen
Penanggung jawab Pelaksanaan SOP

pengelolaan peralatan
Penanggung jawab Pelaksanaan pemantauan
pengelolaan peralatan
Penanggung jawab Pelaksanaan penggantian dan perbaikan alat yang
pengelolaan peralatan rusak
Kepala Puskesmas, penanggung Penghitungan pola ketenagaan

Kepala Puskesmas, penanggung Penilaian kualifikasi tenaga

Kepala Puskesmas, penanggung Pelaksanaan kredensial

Kepala Puskesmas, penanggung Peningkatan kompetensi petugas pemberi

jawab pelayanan klinis pelayanan klinis
Kepala Puskesmas, penanggung Pelaksanaan evaluasi kinerja

126
Telusur

Kepala Puskesmas, penanggung Pelaksanaan analisis kinerja dan tindak lanjut
Petugas pemberi pelayanan klinis Keterlibatan dalam peningkatan mutu pelayanan

klinis
Petugas pemberi pelayanan klinis Dukungan pendidikan dan pelatihan
Kepala Puskesmas, penanggung

Kepala Puskesmas, Penanggung Penilaian kompetensi petugas yang diberi

jawab pelayanan klinis kewenangan khusus
Kepala Puskesmas, Penanggung Evaluasi dan tindak lanjut terhadap uraian tugas
jawab pelayanan klinis dan kewenangan
172
127
Dokumen
acuan
SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia, SOP pemeriksaan Panduan pemeriksaan
laboratorium, brosur pelayanan laboratorium laboratorium
Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka pelayanan
Persyaratan kompetensi analis/petugas laboratorium
Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan interpretasi hasil pemeriksaan

laboratorium
Kebijakan dan SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan

dan penyimpanan spesimen
SOP pemeriksaan laboratorium
SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium, hasil
pemantauan, tindak lanjut pemantauan
SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi dan tindak lanjut
hasil evaluasi
SK dan SOP pelayanan di luar jam kerja
SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
SOP penggunaan alat pelindung diri, SOP pemantauan terhadap penggunaan alat
pelindung diri
SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP pengelolaan limbah hasil
pemeriksaan laboratorium
SOP pengelolaan reagen
SOP pengelolaan limbah
128
Dokumen
acuan
SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium, SK
tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien
urgen (cito)
SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium untuk
pasien urgen/gawat darurat. Hasil pemantauan.
Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, rekam medis
SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis: penetapan nilai

ambang kritis untuk tiap tes
SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, rekam medis
SOP monitoring, hasil montiroing, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai

monitoring pelaksanaan pelayanan laboratorium
SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia
SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk
melakukan order)
SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, bukti evaluasi dan tindak lanjut
SOP pelabelan
SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
129
Dokumen
acuan
Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
SOP evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut
SK dan SOP pengendalian mutu laboratorium
SOP kalibrasi dan validasi instrumen
Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
SOP perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan

SK tentang PME, Hasil PME.
SOP rujukan laboratorium
SOP PMI dan PME, bukti pelaksanaan PMI dan PME
Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, bukti pelaksanaan

program
Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, dan Panduan

Program Keselamatan Pasien di Puskesmas
SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden, bukti laporan.
SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
SOP penerapan manajemen risiko laboratorium, bukti pelaksanaan manajemen

risiko: identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko
SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja, bukti

pelaksanaan program orientasi
130
Dokumen
acuan
SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan
baru, bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat
SOP penyediaan dan penggunaan obat

SK Penanggung jawab pelayanan obat
SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
SK tentang pelayanan obat 24 jam
Formularium obat
SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil evaluasi dan tindak
lanjut
SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium, hasil evaluasi dan
tindak lanjut
SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep
SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat
SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan menyediakan obat

tetapi belum sesuai persyaratan
SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluwarsa, pelaksanaan FIFO

dan FEFO, Kartu stok/kendali
Bukti pelaksanaan pengawasan
SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika
SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
131
Dokumen
acuan
SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika Pedoman penggunaan
psikotropika dan narkotika
SOP penyimpanan obat
SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
SOP pemberian informasi penggunaan obat
SOP pemberian informasi tentang efek samping obat atau efek yang tidak
diharapkan
SOP tentang petunjuk penyimpanan obat di rumah
SK dan SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak
SK dan SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak
SOP pelaporan efek samping obat
SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD,
SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD
SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
132
Dokumen
acuan
SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
Laporan dan bukti perbaikan
SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi
di unit pelayanan
SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil monitoring dan
tindak lanjut.
SK dan SOP tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik Peraturan perundangan
tentang pelayanan
radiodiagnostik
SOP pelayanan radiodiagnostik
Kerangka acuan program dan SOP pengamanan radiasi
Kerangka acuan program dan dokumen program keselamatan di Puskesmas
Kebijakan dan SOP tentang pemenuhan standar dan peraturan perundangan Peraturan perundangan
penggunaan peralatan radiodiagnostik tentang pelayanan
radiodiagnostik
SK dan SOP penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya
SOP manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik, SOP penggunaan peralatan

khusus untuk mengurangi risiko radiasi
133
Dokumen
acuan
SOP program orientasi, pelaksanaan program orientasi, evaluasi dan tindak lanjut
program evaluasi. Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut
SOP pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya, bukti pelaksanaan,
evaluasi, dan tindak lanjut
SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik
SK tentang persyaratan penanggung jawab dan petugas pemeriksaan

radiodiagnostik, pola ketenagaan, profil pegawai dan kesesuaian dengan
persyaratan
SK tentang ketentuan petugas yang menginterpretasi hasil pemeriksaan
radiodiagnostik
SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan membuat laporan hasil
Pola ketenagaan, pemenuhan terhadap pola ketenagaan, tindak lanjut jika tidak
sesuai
SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan
SOP monitoring ketepatan waktu, hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring
Kerangka acuan atau panduan program pemeliharan peralatan radiologi
Panduan program, daftar inventaris
Panduan program, jadwal inspeksi dan testing, bukti inspeksi dan testing
Panduan kalibrasi dan perawatan peralatan, bukti kalibrasi dan perawatan
Panduan monitoring dan tindak lanjut, bukti monitoring, bukti tindak lanjut
Dokumen hasil testing, perawatan, dan kalibrasi peralatan
134
Dokumen
acuan
SK tentang film, reagensia, dan perbekalan yang harus disediakan
SOP penyimpanan dan distribusi perbekalan
SOP monitoring ketersediaan perbekalan, hasil monitoring, dan tindak lanjut
Pemberian label pada semua perbekalan
SK tentang persyaratan penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik
SK tentang persyaratan pelaksana pelayanan
Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur, pelaksanaan monitoring, hasil

monitoring dan tindak lanjut
SOP monitoring administrasi radiodiagnostik
Panduan pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik, pelaksanaan

pengendalian, pelaporan, tindak lanjut
Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi, tindak lanjut hasil pemantauan
dan review
Panduan program pengendalian mutu
SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang Klasifikasi diagnosis
digunakan
135
Dokumen
acuan
Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di Puskesmas Klasifikasi diagnosis
Pembakuan singkatan yang digunakan Standar pelayanan rekam

medis
SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis
SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi
SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
SK dan SOP penyimpanan rekam medis
SK tentang isi rekam medis
SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, bukti pelaksanaan
penilaian, hasil dan tindak lanjut penilaian
SOP kerahasiaan rekam medis
SOP pemantauan lingkungan fisik Puskesmas, jadwal pelaksanaan, bukti

pelaksanaan
SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem
lain, bukti pemantauan dan tindak lanjut
SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan APAR,

pelatihan jika terjadi kebakaran
SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan
136
Dokumen
acuan
Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan
SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan

berbahaya
SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan

berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanjut
SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah

berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanjut
Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas

SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik Puskesmas
Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas memuat: perencanaan,

pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi
Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut
SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
137
Dokumen
acuan
SOP sterilisasi
SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi

instrumen, SK petugas pemantau, bukti pelaksanaan pemantauan, hasil
pemantauan, tindak lanjut pemantauan
SOP tentang penanganan bantuan peralatan
Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas

SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis
yang digunakan
Dokumentasi hasil pemantauan
SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak
Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi pelayanan

klinis
SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
SOP kredensial, tim kredensial, bukti bukti sertifikasi dan lisensi
SOP peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana peningkatan

kompetensi, bukti pelaksanaan
SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses evaluasi, hasil
evaluasi dan tindak lanjut
138
Dokumen
acuan
Bukti analisis, bukti tindak lanjut
SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan

mutu klinis
Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan
Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan
SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti pelaksanaan

evaluasi
Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis
SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhai persyaratan, bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas
Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas yang diberi kewenangan
khusus, bukti penilaian
SOP evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas
pemberi pelayanan klinis, bukti evaluasi dan tindak lanjut
139
8.1.1.1 50% 10
5
8.1.1.2 0% 0 10
8.1.1.3 0% 0 10
8.1.1.4 0% 0 10
... 5 40
8.1.2.1 0% 0 10
8.1.2.2 50% 5 10
8.1.2.3 40% 10
8.1.2.4 40% 10
8.1.2.5 0% 0 10
8.1.2.6 100% 10
10
8.1.2.7 100% 10
10
8.1.2.8 50% 10
5
8.1.2.9 0% 0 10
8.1.2.10 100% 10 10
8.1.2.11 100% 10
10
... 60 110
140
8.1.3.1 100% 10
10
8.1.3.2 50% 10
5
8.1.3.3 0% 0 10
... 15 30
8.1.4.1 100% 10
10
8.1.4.2 0% 0 10
8.1.4.3 0% 0 10
8.1.4.4 0% 0 10
8.1.4.5 0% 0 10
... 10 50
8.1.5.1 100% 10
10
8.1.5.2 0% 0 10
8.1.5.3 0% 0 10
8.1.5.4 0% 0 10
8.1.5.5 0% 0 10
... 10 50
8.1.6.1 0% 0 10
8.1.6.2 0% 0 10
141
8.1.6.3 0% 0 10
8.1.6.4 40% 10
5
... 5 40
8.1.7.1 0% 0 10
8.1.7.2 100% 10
10
8.1.7.3 0% 0 10
8.1.7.4 50% 5 10
8.1.7.5 50% 10
5
8.1.7.6 100% 10
10
8.1.7.7 100% 10
10
... 40 70
8.1.8.1 0% 0 10
8.1.8.2 0% 0 10
8.1.8.3 50% 10
8.1.8.4 50% 10
5
8.1.8.5 0% 0 10
8.1.8.6 50% 10
5
142
8.1.8.7 50% 10
5
... 20 70
8.2.1.1 0% 0 10
8.2.1.2 0% 0 10
8.2.1.3 100% 10 10
8.2.1.4 50% 10
5
8.2.1.5 100% 10
10
8.2.1.6 0% 0 10
8.2.1.7 0% 0 10
8.2.1.8 400% 10
10
... 35 80
8.2.2.1 100% 10
10
8.2.2.2 100% 10
10
8.2.2.3 100% 10
10
8.2.2.4 80% 10
10
8.2.2.5 100% 10
10
8.2.2.6 0% 0 10
8.2.2.7 100% 10
10
8.2.2.8 50% 10
5
143
8.2.2.9 100% 10
10
... 75 90
8.2.3.1 100% 10 10
8.2.3.2 0% 0 10
8.2.3.3 0% 0 10
8.2.3.4 100% 10
10
8.2.3.5 100% 10
10
8.2.3.6 100% 10
10
8.2.3.7 100% 10
10
8.2.3.8 100% 10 10
... 60 80
8.2.4.1 100% 10 10
8.2.4.2 0% 0 10
8.2.4.3 100% 10
10
8.2.4.4 100% 10
10
... 30 40
8.2.5.1 0% 0 10
8.2.5.2 0% 0 10
144
8.2.5.3 100% 10
10
8.2.5.4 0% 0 10
... 10 40
8.2.6.1 50% 10
5
8.2.6.2 0% 0 10
8.2.6.3 0% 0 10
... 5 30
8.3.1.1 0% 0 10
8.3.1.2 0% 0 10
... 0 20
8.3.2.1 0% 0 10
8.3.2.2 0% 0 10
8.3.2.3 0% 0 10
8.3.2.4 50% 10
5
8.3.2.5 0% 0 10
145
8.3.2.6 0% 0 10
8.3.2.7 0% 0 10
... 5 70
8.3.3.1 0% 0 10
8.3.3.2 0% 0 10
8.3.3.3 0% 0 10
8.3.3.4 0% 0 10
8.3.3.5 0% 0 10
... 0 50
8.3.4.1 0% 0 10
8.3.4.2 0% 0 10
8.3.4.3 0% 0 10
... 0 30
8.3.5.1 0% 0 10
8.3.5.2 0% 0 10
8.3.5.3 0% 0 10
8.3.5.4 0% 0 10
8.3.5.5 0% 0 10
8.3.5.6 0% 0 10
146
... 0 60
8.3.6.1 0% 0 10
8.3.6.2 0% 0 10
8.3.6.3 0% 0 10
8.3.6.4 0% 0 10
8.3.6.5 0% 0 10
... 0 50
8.3.7.1 0% 0 10
8.3.7.2 0% 0 10
8.3.7.3 0% 0 10
8.3.7.4 0% 0 10
8.3.7.5 0% 0 10
8.3.7.6 0% 0 10
... 0 60
8.3.8.1 0% 0 10
8.3.8.2 0% 0 10
8.3.8.3 0% 0 10
8.3.8.4 0% 0 10
8.3.8.5 0% 0 10
... 0 50
8.4.1.1 0% 0 10
147
8.4.1.2 0% 0 10
8.4.1.3 0% 0 10
... 0 30
8.4.2.1 100% 10
10
8.4.2.2 0% 0 10
8.4.2.3 0% 0 10
8.4.2.4 0% 0 10
... 10 40
8.4.3.1 100% 10
10
8.4.3.2 0% 0 10
8.4.3.3 100% 10
10
... 20 30
8.4.4.1 100% 10
10
8.4.4.2 40% 10
5
8.4.4.3 100% 10 10
... 25 30
8.5.1.1 0% 0 10
8.5.1.2 50% 10
5
8.5.1.3 0% 0 10
8.5.1.4 0% 0 10
148
8.5.1.5 0% 0 10
8.5.1.6 0% 0 10
... 5 60
8.5.2.1 0% 0 10
8.5.2.2 0% 0 10
8.5.2.3 0% 0 10
8.5.2.4 0% 0 10
... 0 40
8.5.3.1 0% 0 10
...2 0% 0 10
...3 0% 0 10
...4 0% 0 10
... 0 40
8.6.1.1 0% 0 10
149
8.6.1.2 0% 0 10
8.6.1.3 0% 0 10
8.6.1.4 0% 0 10
... 0 40
8.6.2.1 0% 0 10
8.6.2.2 0% 0 10
8.6.2.3 0% 0 10
8.6.2.4 0% 0 10
8.6.2.5 0% 0 10
... 0 50
8.7.1.1 0% 0 10
8.7.1.2 0% 0 10
8.7.1.3 0% 0 10
8.7.1.4 0% 0 10
... 0 40
8.7.2.1 0% 0 10
150
8.7.2.2 0% 0 10
8.7.2.3 0% 0 10
... 0 30
8.7.3.1 0% 0 10
8.7.3.2 0% 0 10
8.7.3.3 0% 0 10
8.7.3.4 0% 0 10
... 0 40
8.7.4.1 0% 0 10
8.7.4.2 0% 0 10
8.7.4.3 0% 0 10
8.7.4.4 0% 0 10
0 40
Total Skor 445

Total EP 1720
CAPAIAN
151
Terpenuhi Sebagian
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
13%
Tidak Terpenuhi
Terpenuhi Sebagian
Terpenuhi Sebagian
Terpenuhi Sebagian
Tidak Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi Sebagian
Tidak Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
55%
152
Terpenuhi
Terpenuhi Sebagian
Tidak Terpenuhi
50%
Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
20%
Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
20%
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
153
Tidak Terpenuhi
Terpenuhi Sebagian
13%
Tidak Terpenuhi
Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Terpenuhi Sebagian
Terpenuhi Sebagian
Terpenuhi
Terpenuhi
57%
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Terpenuhi Sebagian
Terpenuhi Sebagian
Tidak Terpenuhi
Terpenuhi Sebagian
154
Terpenuhi Sebagian
29%
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi Sebagian
Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Err:518
44%
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi Sebagian
155
Terpenuhi
83%
Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
75%
Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
75%
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
156
Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
25%
Terpenuhi Sebagian
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
17%
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
0%
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Terpenuhi Sebagian
Tidak Terpenuhi
157
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
7%
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
0%
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
0%
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
158
0%
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
0%
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
0%
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
0%
Tidak Terpenuhi
159
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
0%
Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
25%
Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Terpenuhi
67%
Terpenuhi
Terpenuhi Sebagian
Terpenuhi
83%
Tidak Terpenuhi
Terpenuhi Sebagian
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
160
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
8%
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
0%
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
0%
Tidak Terpenuhi
161
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
0%
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
0%
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
0%
Tidak Terpenuhi
162
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
0%
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
0%
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
0%
107%
163
Bab IX.
EP Elemen Penilaian
9 1 1 1 Adanya peran aktif tenaga klinis dalam merencanakan dan

mengevaluasi mutu layanan klinis dan upaya peningkatan keselamatan
pasien.
9 1 1 2 Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk monitoring dan
penilaian mutu klinis.
9 1 1 3 Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu klinis

dilakukan secara berkala.
9 1 1 4 Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis melakukan evaluasi dan

tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
9 1 1 5 Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap Kejadian Tidak

Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial
Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC).
9 1 1 6 Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KTC, KPC,

KNC, dan risiko dalam pelayanan klinis.
9 1 1 7 Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis dan tindak lanjut.
9 1 1 8 Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis

diidentifikasi, dianalisis dan ditindaklanjuti.
9 1 1 9 Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk meminimalkan risiko

pelayanan klinis
9 1 1 10 Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian KTD, KTC, KPC,

dan KNC, upaya peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
130
EP Elemen Penilaian
9 1 2 1 Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis

oleh tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya perbaikan yang berkelanjutan.
9 1 2 2 Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan dalam pelayanan

klinis
9 1 2 3 Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu yang

ditunjukkan dalam penyusunan indikator untuk menilai perilaku dalam
pemberian pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan
9 1 3 1 Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk kegiatan perbaikan mutu

layanan klinis dan upaya keselamatan pasien.
9 1 3 2 Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien yang disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
9 1 3 3 Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai rencana, dievaluasi,

dan ditindak lanjuti
9 2 1 1 Dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan yang prioritas

untuk diperbaiki dengan kriteria yang ditetapkan
9 2 1 2 Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan pemahaman terhadap

peningkatan mutu dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
9 2 1 3 Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami pentingnya

peningkatan mutu dan keselamatan dalam layanan klinis
9 2 1 4 Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menetapkan

pelayanan prioritas yang akan diperbaiki
131
EP Elemen Penilaian
9 2 1 5 Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menyusun rencana

perbaikan pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
9 2 1 6 Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis melaksanakan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan rencana
9 2 1 7 Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan

pelayanan klinis
9 2 2 1 Standar/prosedur layanan klinis disusun dan dibakukan didasarkan atas

prioritas fungsi dan proses pelayanan
9 2 2 2 Standar tersebut disusun berdasarkan acuan yang jelas
9 2 2 3 Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam penyusunan standar
9 2 2 4 Ditetapkan prosedur penyusunan standar/prosedur layanan klinis
9 2 2 5 Penyusunan standar/prosedur layanan klinis sesuai dengan prosedur
9 3 1 1 Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan klinis yang telah

disepakati bersama
9 3 1 2 Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien sebagaimana tertulis
dalam Pokok Pikiran.
132
EP Elemen Penilaian
9 3 1 3 Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek penilaian

pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika,
dan pengendalian infeksi nosokomial
9 3 1 4 Dilakukan pengukuran terhadap indikator-indikator keselamatan

pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran
9 3 2 1 Ada penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang
akan dicapai
9 3 2 2 Target tersebut ditetapkan dengan mempertimbangkan pencapaian

mutu klinis sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana kesehatan
yang serupa, dan sumber daya yang dimiliki
9 3 2 3 Proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga profesi kesehatan

yang terkait
9 3 3 1 Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikumpulkan secara

periodik
9 3 3 2 Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didokumentasikan
9 3 3 3 Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dianalisis untuk

menentukan rencana dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
133
EP Elemen Penilaian
9 4 1 1 Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien
9 4 1 2 Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

yang berfungsi dengan baik
9 4 1 3 Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim
9 4 1 4 Ada rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien yang dilaksanakan sesuai dengan rencana yang
disusun
9 4 2 1 Data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan dikumpulkan

secara teratur
9 4 2 2 Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk menetapkan masalah
mutu layanan klinis dan masalah keselamatan pasien
9 4 2 3 Dilakukan analisis penyebab masalah
9 4 2 4 Ditetapkan program-program perbaikan mutu yang dituangkan dalam

rencana perbaikan mutu
9 4 2 5 Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

disusun dengan mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
9 4 2 6 Ada kejelasan Penanggung jawab untuk melaksanakan kegiatan

perbaikan yang direncanakan
9 4 2 7 Ada kejelasan Penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan

kegiatan perbaikan
9 4 2 8 Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya peningkatan mutu
134
EP Elemen Penilaian
9 4 3 1 Petugas mencatat peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
9 4 3 2 Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan menggunakan

indikator-indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk
menilai adanya perbaikan
9 4 3 3 Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan standar/prosedur

pelayanan.
9 4 3 4 Dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
9 4 4 1 Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi informasi dan

komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
9 4 4 2 Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
9 4 4 3 Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi

tersebut
9 4 4 4 Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
135
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Telusur
Pemberi pelayanan klinis Keterlibatan dalam peningkatan mutu dan keselamatan

pasien.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan Pengumpulan data, analisis, pelaporan pencapaian
klinis, Penanggung jawab manajemen mutu klinis indikator mutu klinis
Puskesmas
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan Evaluasi dan tindak lanjut hasil monitoring dan penilaian
klinis, Penanggung jawab manajemen mutu klinis mutu klinis
Puskesmas
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan Pelaksanaan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan
klinis, Penanggung jawab manajemen mutu Puskesmas KTD, KPC, KNC
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan Analisi dan Tindak lanjut jika terjadi KTD, KPC, KNC
klinis, Penanggung jawab manajemen mutu Puskesmas
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan Pelaksanaan manajemen risiko klinis di Puskesmas
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan Analisis risiko dan upaya meminimalkan risiko
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan Pelaksanaan program keselamatan pasien

136
Telusur

Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung Pelaksanaan evaluasi dan perbaikan perilaku pelayanan
jawab evaluasi perilaku pelayanan klinis
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan Pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan pasien dalam
klinis, Penanggung jawab manajemen mutu klinis pelayanan
Puskesmas pemberi pelayanan klinis
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan Keterlibatan dalam penyusunan indikator mutu klinis dan
klinis, Penanggung jawab peningkatan mutu klinis, indikator perilaku pemberi pelayanan klinis, serta
dokter, perawat peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan Alokasi dan ketersediaan sumber daya untuk peningkatan
klinis, penangung jawab peningkatan mutu pelayanan mutu klinis dan keselamatan pasien
klinis
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan Perencanaan program peningkatan mutu klinis dan
klinis, Penanggung jawab peningkatan mutu pelayanan keselamatan pasien
klinis
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut program peningkatan
klinis, Penanggung jawab peningkatan mutu pelayanan mutu klinis dan keselamatan pasien
klinis
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab peningkatan Identifikasi proses prioritas, kriteria, proses identifikasi,
mutu klinis dan keselamatan pasien siapa saja yang terlibat
Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung Penggalangan komitmen dan sosialisasi mutu klinis dan
jawab peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, keselamatan pasien
petugas pemberi pelayanan
Petugas pemberi layanan klinis Pemahaman tentang peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan Keterlibatan dalam menetapkan prioritas

klinis, petugas pemberi layanan klinis
137
Telusur

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan Keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan
klinis, petugas pemberi layanan klinis pelayanan klinis yang prioritas
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, Pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis
dan petugas pemberi layanan klinis
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan Evaluasi dan tindak lanjut peningkatan mutu layanan
klinis, Penanggung jawab peningkatan mutu pelayanan klinis
klinis
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, Pelaksanaan penyusunan Standar/SOP pelayanan klinis
pemberi layanan klinis berdasarkan prioritas fungsi dan proses pelayanan
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, Adanya laporan pembahasan SOP layanan klinis di
pemberi layanan klinis Puskesmas
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, Pemahaman semua pihak yang terlibat dalam penyusunan
pemberi layanan klinis SOP tentang prosedur penyusunan SOP layanan klinis
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, Proses penyusunan standar dan SOP layanan klinis,
pemberi layanan klinis mengacu pada prosedur penyusunan yang disepakati
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, Proses menyepakati penetapan indikator mutu layanan
pemberi layanan klinis klinis
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, Proses menyepakati penetapan sasaran keselamatan pasien
pemberi layanan klinis
138
Telusur

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, Pelaksanaan pengukuran mutu layanan klinis, monitoring,
pemberi layanan klinis dan tindak lanjut
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, Pelaksanaan pengukuran sasaran keselamatan pasien,
pemberi layanan klinis monitoring, dan tindak lanjut
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, Proses penetapan target yang akan dicapai
Penanggung jawab peningkatan mutu layanan klinis,
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, Proses penetapan target yang akan dicapai: pertimbangan
Penanggung jawab peningkatan mutu layanan klinis, dalam menetapkan target
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, Proses penetapan target yang akan dicapai: keterlibatan
Penanggung jawab peningkatan mutu layanan klinis, tenaga klinis dalam menetapkan target
Pemberi layanan klinis, Penanggung jawab peningkatan Proses pengumpulan data

mutu klinis dan keselamatan pasien, dan Kepala
Puskesmas
Pemberi layanan klinis, Penanggung jawab peningkatan Proses dokumentasi data mutu layanan klinis
mutu klinis dan keselamatan pasien, dan Kepala
Puskesmas
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab peningkatan Pelaksanaan analisis, penetapan strategi, dan penyusunan
mutu klinis dan keselamatan pasien rencana peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
139
Telusur

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab peningkatan Tanggung jawab dan uraian tugas, pihak-pihak terlibat
mutu klinis dan keselamatan pasien dalam peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan Pembentukan tim, penyusunan program kerja,
pasien pelakasanaan program kerja
Tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan Pemahaman terhadap uraian tugas tim
pasien
Tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan Pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan
pasien keselamatan pasien yang mengacu pada rencana yang
disusun oleh tim
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, Analisis dan pembahsan berkala hasil monitoring dan
Penanggung jawab mutu layanan klinis dan evaluasi program peningkatan mutu pelayanan klinis,
keselamatan pasien kesimpulan dan rekomendasi
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, Pelaksanaan analisis penyebab masalah dan hambatan
Penanggung jawab mutu layanan klinis dan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, Penyusunan program perbaikan mutu layanan klinis dan
Penanggung jawab mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, Pertimbangan dalam menyusun rencana
Penanggung jawab mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelaksanaan Pelaksanaan program, monitoring program, analisis dan
kegiatan, Penanggung jawab pemantau kegiatan tindak lanjut monitoring
140
Telusur
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, Pelaksanaan evaluasi dengan menggunakan indikator
Penanggung jawab mutu layanan klinis dan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, Tindak lanjut perbaikan dan perubahan SOP
Penanggung jawab mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, Sosialisasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu
Penanggung jawab mutu layanan klinis dan layanan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien
Penanggung jawab peningkatan mutu layanan klinis Pelaksanaan evaluasi sosialisasi dan komunikasi
58
141
Dokumen
acuan
SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan Pedoman Keselamatan Pasien
keselamatan pasien. (Rumah Sakit)
Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di Puskesmas

menurut kriteria Puskesmas berdasarkan ketersediaan sumber daya
yang tersedia dan standar pencapaian
Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator

mutu klinis
Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut
Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC,

KNC
SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC
SK tentang penerapan manajemen risiko klinis, Panduan Manajemen

risiko klinis, bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko
pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus)
Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko
Kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan pasien, Bukti

Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut
142
Dokumen
acuan
Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, Pedoman pelaksanaan
bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut evaluasi mandiri dan rekan
(self evaluation, peer review)
mutu klinis
SK dan SOP tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku

pemberi layanan klinis dan penilaiannya
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan

alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya
Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu klinis dan

keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak
lanjut
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan,
bukti monitoing, bukti evaluasi dan tindak lanjut
Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria

pemilihan yang jelas.
Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan

sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan secara periodik
Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga klinis dalam

menetapkan prioritas pelayanan yang akan diperbaiki
143
Dokumen
acuan
Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti keterlibatan
dalam penyusun rencanan
Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti monitoring

dalam pelaksanaan
Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
SK tentang standar dan SOP layanan klinis, bukti monitoring

pelaksanaan standar dan SOP, hasil monitoring dan tindak lanjut
SOP=SOP pelayanan klinis yang menunjukkan adanya acuan referensi Acuan yang digunakan untuk
yang jelas menyusun standar dan SOP
layanan klinis
SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam Acuan yang digunakan untuk
penyusunan standar pelayanan klinis menyusun standar dan SOP
layanan klinis
SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis
Dokumen SOP layanan klinis di Puskesmas
SK tentang indikator mutu layanan klinis
SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
144
Dokumen
acuan
Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian Dokumen/Panduan sebagai
pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, acuan berupa: (1) Pedoman
dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak pemeriksaan fisik diagnostik,
lanjut pengukuran mutu layanan klinis (2) Pedoman pemeriksaan
penunjang medik, (3)
Pedoman pengobatan dasar,
(4) Pedoman Pengobatan
rasional, (5) Pedoman PI/UP
Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan

tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan
keselamatan pasien
Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di Puskesmas

berdasarkan berbagai pertimbangan
Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam

menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang
prioritas akan diperbaiki
Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

secara periodik
Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu

145
Dokumen
acuan
SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan
klinis dan keselamatan pasien, dengan uraian tugas berdasarkan peran
dan fungsi masing-masing dalam tim
SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien. Uraian tugas, program kerja tim.
Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim
Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan
evaluasi
Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

yang disusun secara periodik
Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien
SK tentang petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan

kegiatan yang direncanakan
SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan

pelaksanaan kegiatan
Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut
terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
146
Dokumen
acuan
Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan

Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk

perbaikan layanan klinis
Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien
SK dan SOP penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan

Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan

pasien, laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil
kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
Hasil evaluasi dan tindak lanjut
Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
147
9.1.1.1 100% 10
10
9.1.1.2 0% 0 10
9.1.1.3 0% 0 10
9.1.1.4 0% 0 10
9.1.1.5 0% 0 10
9.1.1.6 100% 10 10
9.1.1.7 0% 0 10
9.1.1.8 0% 0 10
9.1.1.9 0% 0 10
9.1.1.10 0% 0 10
... 20 100
148
9.1.2.1 0% 0 10
9.1.2.2 0% 0 10
9.1.2.3 50% 5 10
... 5 30
9.1.3.1 0% 0 10
9.1.3.2 50% 5 10
9.1.3.3 0% 0 10
... 5 30
9.2.1.1 0% 0 10
9.2.1.2 0% 0 10
9.2.1.3 0% 0 10
9.2.1.4 0% 0 10
149
9.2.1.5 0% 0 10
9.2.1.6 0% 0 10
9.2.1.7 0% 0 10
... 0 70
9.2.2.1 100% 10 10
9.2.2.2 100% 10 10
9.2.2.3 0% 0 10
9.2.2.4 0% 0 10
9.2.2.5 0% 0 10
... 20 50
9.3.1.1 100% 10 10
9.3.1.2 100% 10 10
150
9.3.1.3 0% 0 10
9.3.1.4 0% 0 10
... 20 40
9.3.2.1 0% 0 10
9.3.2.2 0% 0 10
9.3.2.3 0% 0 10
... 0 30
9.3.3.1 0% 0 10
9.3.3.2 0% 0 10
9.3.3.3 0% 0 10
... 0 30
151
9.4.1.1 100% 10 10
9.4.1.2 100% 10 10
9.4.1.3 100% 10 10
9.4.1.4 0% 0 10
... 30 40
9.4.2.1 0% 0 10
9.4.2.2 0% 0 10
9.4.2.3 0% 0 10
9.4.2.4 0% 0 10
9.4.2.5 0% 0 10
9.4.2.6 100% 10 10
9.4.2.7 100% 10 10
9.4.2.8 0% 0 10
... 20 80
152
9.4.3.1 0% 0 10
9.4.3.2 0% 0 10
9.4.3.3 0% 0 10
9.4.3.4 0% 0 10
... 0 40
9.4.4.1 50% 5 10
9.4.4.2 0% 0 10
9.4.4.3 0% 0 10
9.4.4.4 0% 0 10
5 40
Total Skor 125

Total EP 580
CAPAIAN
153
Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
20%
154
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Terpenuhi Sebagian
17%
Tidak Terpenuhi
Terpenuhi Sebagian
Tidak Terpenuhi
17%
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
155
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
0%
Terpenuhi
Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
40%
Terpenuhi
Terpenuhi
156
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
50%
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
0%
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
0%
157
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
75%
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
25%
158
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
0%
Terpenuhi Sebagian
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
13%
44%
159
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul oto
TOTAL SKOR
NO BAB
SKOR MAKSIMUM E.P
1 PPP 80 590
2 KMP 395 1210
3 PMP 55 320
4 UKMBS 125 530
5 KMUKM 75 1010
6 SKUKM 40 550
7 LKBP 250 1510
8 MPLK 445 1720
9 PMKKP 125 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 1590 8020
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas :
Kab./ Kota :
Tanggal :
Surveior :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
uncul otomatis.
KOR
CAPAIAN
MUM E.P
90 13.56%
210 32.64%
20 17.19%
30 23.58%
010 7.43%
50 7.27%
510 16.56%
720 25.87%
80 21.55%
020
19.83%

Instrumen Akreditasi Terbaru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Akreditasi Terbaru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB IV.

Pogram/Upaya Puskesmas yang Ber

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILA

1. Dilakukan identfikasi kebutuhan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan identifikasi

3. Hasil identifikasi dicatat dan

4. Kegiatan-kegiatan tersebut Kepala Puskesmas, Proses penyusunan

6. Kegiatan-kegiatan tersebut Lintas program, lintas Komunikasi dan

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILA

Maksud dan Tujuan :

2. Hasil identifikasi umpan balik Kepala Puskesmas, Proses analisis dan

Kepala Puskesmas, Pembahasan umpan

5. Dilakukan tindak lanjut dan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

1. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Identifikasi

2. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Identifikasi peluang

4. Inovasi dalam pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan, evaluasi,

5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi Lintas program, lintas Sosialisasi kegiatan

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILA

Maksud dan Tujuan :

1. Jadual pelaksanaan kegiatan

2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan

3. Jadual dan pelaksanaan kegiatan Sasaran program Informasi tentang jadual

4. Pelaksanaan kegiatan sesuai Pelaksana, sasaran Pelaksanaan kegiatan

5. Dilakukan evaluasi, dan tindak

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

1. Informasi tentang kegiatan Tokoh masyarakat, Informasi ttg kegiatan

3. Informasi tentang kegiatan Lintas sektor terkait Informasi tentang

4. Dilakukan evaluasi terhadap Sasaran program, lintas Evaluasi terhadap

5. Dilakukan tindak lanjut terhadap

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

1. Penanggungjawab dan pelaksana Penanggungjawab Cara memastikan

3. Alur atau tahapan kegiatan sasaran program, sosialisasi alur dan

4. Dilakukan evaluasi terhadap sasaran program, Evaluasi thd akses

6. Informasi yang jelas kepada Sasaran program, Informasi jika terjadi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

1. Kepala Puskesmas menetapkan Tokoh masyarakat, Kesepakatan cara dan

2. Kepala Puskesmas menetapkan Lintas program dan Kesepakatan cara dan

3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Monitoring pelaksanaan

4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Evaluasi pelaksanaan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

1. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Masalah dan hambatan

2. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Analisis masalah dan

4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan tindak

5. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Tindak lanjut thd

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

1. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggungjawab Media komunikasi

3. Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Penerimaan keluhan

4. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Tindak lanjut terhadap

5. Kepala Puskesmas, sasaran program, Umpan balik dan

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILA

1. Kepala Puskesmas menetapkan Kepala Puskesmas, Penetapan indikator dan

2. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab pengumpulan data

3. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Analisis capaian untuk

4. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Tindak lanjut thd hasil

5. Hasil analisis dan tindak lanjut

AN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian

ya Puskesmas sesuai dengan kebutuhanan harapan masyarakat.

pun lintas sector terkait.

Catatan hasil analisis dan identifikasi

Rencana kegiatan program yang Pedoman-pedoman penyelenggaraan

SPO koordinasi dan komunikasi lintas Pedoman penyelenggaraan program