ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

RUANG HEMATO/ONKO RSUD ULIN BANJARMASIN

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : An. Y
2. Tempat tgl lahir/usia : Palangkaraya, 21 Maret 2002 / 14 Tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. A g a m a : Kristen
5. Pendidikan : SMP
6. Alamat : Palangkaraya
7. Tgl masuk : 31 Januari 2017
8. Tgl pengkajian : 7 Februari 2017
9. Diagnosa medik : ALL dengan TB Paru
10. Rencana terapi : Kemoterapi
11.Asal Rujukan : RSUD Dr. Doris Sylvanus Palangkaraya

B. Identitas Orang tua

Ayah/Ibu
a. N a m a : Tn. S
b. U s i a : 50 Tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : Satpam
e. A g a m a : Kristen
f. Alamat : Palangkaraya

C. Identitas Saudara Kandung

N
N AM A USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN
o
1 An. N 19 tahun Kakak Baik
2 An. C 10 Tahun Adik Baik
3 An. Y 4 Tahun Adik Baik

II. Riwayat Kesehatan

II. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang

Keluhan Utama :

Ayah klien mengatakan An. Y mengalami batuk yang disertai dengan

keluarnya cairan berwarna kuning dan bengkak pada kedua tangan
dan kaki.

Keluhan Pada Saat Pengkajian :

Klien mengatakan pada saat beraktivitas harus dibantu keluarga,

karena tubuh klien terasa lemah.

B. Riwayat Kesehatan Lalu

 Orang tua klien mengatakan pada waktu bayi klien tidak pernah mengalami
penyakit seperti yang diderita sekarang ini . Orang tua klien mengatakan
klien tidak pernah mempunyai riwayat kecelakaan . Orang tua klien
mengatakan klien tidak pernah mempunyai riwayat mengkonsumsi obat-
obatan berbahaya tanpa anjuran dokter dan menggunakan zat/subtansi kimia
yang berbahaya. Perkembangan anak cepat dibandingkan dengan
perkembangan kakaknya.

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ayah dan ibu anak mengatakan dia tidak memiliki penyakit yang serupa
dengan anaknya dan tidak memiliki penyakit lainnya. Tetapi kakak klien
saat dilahirkan mengalami aspiksia dan bayi berat lahir rendah.

Genogram

Ket :
/ : Meninggal
: Laki-laki : Pasien
: Perempuan : Tinggal Serumah

IV. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)

Waktu Reaksi setelah
NO Jenis immunisasi Frekuensi Keterangan
pemberian pemberian
Usia 1 bln 1x Terdapat benjolan Usia 1 bln
1. BCG
bekas suntikan
Usia 2,4, 6 bln 3x panas Usia 2,4,6
2. DPT (I,II,III)
bln
Usia ,2,4,6 bln 3x panas Usia 2,4,6
3. Polio (,II,IV,VI)
bln
4. Campak Usia 9 bln 1x panas Usia 9 bln
5. Hepatitis Usia 0 bln 1x - Usia 0 bln

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
 Berat badan : 34 kg, tinggi badan : 164 cm, anak masih dalam
tahap tumbuh kembang.
B. Perkembangan Tiap tahap
Ibu klien mengatakan perkembangan anaknya bertahap dari bisa
berguling pada umur 4 bulan, duduk umur 5 bulan, merangkak
umur 6 bulan, berdiri hingga bisa berjalan umur 9 bulan. Anak
mampu senyum kepada orang lain pertama kali pada umur 5
bulan. Anak bicara pertama kali pada umur 1 tahun 1 bulan
dengan menyebutkan bapak dan ibu.

VI. Riwayat Nutrisi

A. Pemberian ASI
Hari pertama sejak dilahirkan An. Y diberikan susu formula, kemudian
sampai sekarang masih diberikan susu formula

B. Pemberian susu formula

1. Alasan pemberian :
An. Y diberikan susu formula dikarenakan karena air susu ibunya
tidak keluar
2. Jumlah pemberian :
An. Y diberikan susu formula 1 hari semalam bisa menghabiskan 8-10
botol dot.
3. Cara pemberian :
Susu formula yang diberikan pada An. Y menggunakan botol dot.

Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
1-7 bulan Susu formula 6 bulan

7 bulan 1 tahun Susu formula dan bubur 5 bulan

1 tahun - sekarang Nasi, lauk pauk, susu 2 tahun 4 bulan

VII. Riwayat Psikososial

An. Y tinggal bersama orang tua dan saudaranya di rumah milik orang
tuanya. Lingkungan tempat tinggal An. Y dan keluarga berada di pinggir
jalan. Rumah dekat dengan musholla, tempat bermain hanya di rumah,
tidak terdapat tangga di dalam rumah dan An. Y belum mempunyai kamar
sendiri. Hubungan antar anggota keluarga baik dan An. Y diasuh sendiri
oleh orang tuanya.

VIII. Riwayat Spiritual

Support sistem dalam keluarga : semua keluarga memberi support untuk
kesembuhannya anaknya

IX. Reaksi Hospitalisasi

A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
 Ayah dan Ibu membawa anaknya ke RS karena : anaknya batuk yang
disertai dengan keluarnya cairan berwarna kuning dan bengkak pada kedua
tangan dan kaki. Perasaan orang tua saat ini orang tua berharap semoga
kondisi anaknya semakin membaik dan cepat sembuh. Orang tua klien
selalu berkunjung ke RS orang tua menjaga anak selama di RS

C. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

An. Y sudah paham tentang sakit yang dialaminya dan kenapa dirawat
inap di rumah sakit. An. Y takut ketika akan diberikan injeksi dan dipasang
infus.
D. Pengalaman keluarga mengenai sakit termasuk perawatan dan pengobatan
sebelumnya
Orang tua klien mengatakan sangat panik saat panik ketika anaknya
didiagnosa TB Paru.

X. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Selera makan 2x sehari makan nasi Klien makan sedikit
dan lauk pauk tapi
sedikit

B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman Air putih, minuman Air putih, pemberian cairan
2. Frekuensi minum ringan, teh, kadang- IV
3. Kebutuhan cairan kadang minum kopi

4. Cara pemenuhan Mengkonsumsi dengan Minum dan pemberian

minum secara langsung cairan secara IV

C. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Tempat pembuangan Di WC Di WC
2. Frekuensi (waktu) BAK:6x sehari BAK: 10x sehari
BAB: 1x/hari BAB: 2x sehari

3. Konsistensi BAK: Kuning jernih BAK: Kuning jernih

BAB: Lembek BAB: lembek

4. Kesulitan Tidak memiliki kesulitan Kesulitan bolak-balik WC

ketika BAK dan BAB untuk BAK
5. Obat pencahar Tidak pernah Tidak menggunakan obat
menggunakan obat pencahar
 pencahar.

D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
- Siang 10:00 - 13:00 tidur 10:30 13:00 tidur siang
siang
- Malam 19.30 wita 19:30 wita
2. Pola tidur Teratur Tidak teratur
3. Kebiasaan sebelum Nonton tv Berdiam saja di tempat tidur
tidur rumah sakit
4. Kesulitan tidur Tidak mengalami Sering terbangun
kesulitan tidur

E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olah raga Tidak ada
Tidak ada
2. Jenis dan frekuensi Tidak ada
Tidak ada
3. Kondisi setelah Tidak ada
Tidak ada
olah raga

F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
- Cara Dengan air dalam bak Dibantu keluarga saat
- Frekuensi 2x sehari mandi
- Alat mandi Air dan bak mandi
2. Cuci rambut
- Frekuensi 1 kali sehari tidak mencuci rambut
- Cara keramas
3. Gunting kuku
- Frekuensi 1 kali seminggu 1 kali seminggu
- Cara Jepitan kuku Jepitan kuku
4. Gosok gigi
- Frekuensi 2x sehari -
- Cara Dengan menggunakan -
sikat gigi dan pasta gigi

G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. K Tidur, minum makan, Di tempat tidur dan
egiatan sehari-hari kadang berjalan
Nonton tv dan tidur Istirahat di tempat tidur
2. P malam
engaturan jadwal harian
Tidak menggunakan Dibantu orang tua.
 alat bantu Kesulitan dalam
3. P beraktvitas karena
enggunaan alat Bantu terpasang infus pada
aktifitas tangan kanan.

Tidak kesulitan dalam Kesulitan menggerakan

beraktivitas tangan kanan karena
terpasang infus
4. K
esulitan pergerakan tubuh

H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. P
erasaan saat sekolah Sedih karena tidak
2. W senang bisa bersekolah
aktu luang -
-
3. P -
-
erasaan setelah rekreasi Hari minggu berkumpul
4. W bersama keluarga -
aktu senggang keluarga -
-
5. K -
egiatan hari libur

XI. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum........:baik, badan tampak kurus, klien jarang mandi
2. Kesadaran : komposmentis
3. Tanda tanda vital :
a. Denyut nadi : 98x / menit
b. Suhu : 36, 8 o C
c. Pernapasan : 28 x/ menit
d. Bising usus : 15 x/menit
4. Berat Badan : 34 kg
5. Tinggi Badan : 164 cm

6. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala :
Warna rambut klien berwarna hitam, Penyebaran rambut merata pada
seluruh kepala, rambut klien mudah rontok, rambut klien tampak tipis
dan tidak lebat

Palpasi
Tidak terdapat benjolan pada kepala klien, tidak terdapat nyeri tekan
pada kepala, tekstur rambut klien halus
7. Muka
Inspeksi
Bentuk muka klien simetris, bentuk wajah klien oval, tidak terdapat
gerakan abnormal pada muka klien, ekspresi wajah klien normal
Palpasi :
Tidak terdapat nyeri tekan pada muka klien

8. Mata
Inspeksi
Pada pelpebra tidak terdapat radang dan edema, mata klien terlihat
cekung, Sclera klien terlihat normal tidak ikterik, konjungtiva klien
tidak terdapat radang dan tampak anemis, Pupil klien isokor, refleks
mata pada saat ada cahaya berkedip. Posisi mata kanan dan kiri
simetris, gerakan bola mata normal kiri dan kanan normal ,Penutupan
kelopak mata klien norma, produksi air mata klien normal, Keadaan
bulu mata klien tampak tipis, Keadaan visus klien melihat dengan
normal, penglihatan klien tidak kabur.
Palpasi :
Tidak terdapat peningkatan tekanan bola mata pada klien
9. Hidung & Sinus
Inspeksi
Posisi hidung klien simetris, Bentuk hidung klien normal, Keadaan
septum normal, terdapat secret.
10. Telinga
Inspeksi
Posisi telinga klien simetris , ukuran / bentuk telinga klien normal,
Lubang teling klien tampak kurang bersih bersih , klien tampak tidak
menggunakan alat bantu pendengaran.

11. Mulut
Inspeksi
1. Gigi
Keadaan gigi klien bangus masih lengkap
- Gusi
Gusi klien tampak merah
- Lidah
Lidah klien tampak bersih

- Bibir
Bibir klien tampak kering, tidak sianosis dan tidak pucat,
kemampuan bicara klien jelas
- Tenggorokan
Warna mukosa klien tampak merah, klien tidak mempunyai nyeri
tekan, klien tidak mengalami nyeri saat menelan.
1. Leher
Inspeksi
Tidak ada pembesar pada kelenjar thyroid
Palpasi
Kelenjar thyroid klien teraba, tidak terdapat kaku kuduk pada klien
2. Thorax dan pernapasan
Inspeksi
Terdapat bekas luka terpasang WSD pada dada sebelah kanan
dibawah aksila
Palpasi
Vokal fremitus klien kuat, tidak terdapat masa / nyeri tekan
Auskultasi
Suara nafas klien terdengar nyaring sebelah kanan dan redup pada
sebelah kiri,
Perkusi
Terdapat suara pekak di dada sebelah kiri
3. Jantung
Palpasi : Ictus cordis di ICS 5 medioclavikula kiri
Perkusi : Tidak terdapat pembesaran jantung
Auskultasi
BJ I : Normal
BJ II : Normal
BJ III : Normal
Tidak terdapat bunyi jantung tambahan
4. Abdomen
Inspeksi
Abdomen klien tidak membuncit, tidak ada luka didaerah abdomen,
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
Perkusi
normal
Auskultasi
Bising usus 15 x/menit.
- Genitalia dan Anus : klien adalah An. Y berjenis kelamin laki-laki, tidak
terdapat lesi pada genetalian dan anus positif
1. Ekstremitas
Ekstremitas atas
1. Motorik
Pergerakan tangn kanan dan kiri klien normal, tidak terdapat
pergerakan yang abnormal, Kekuatan otot kanan / kiri klien 5555
5555 ( kekuatan penuh), tonus otot kanan / kiri tidak terjadi
kelemahan, koordinasi gerak normal
2. Refleks
- Biceps kanan / kiri : normal
- Triceps kanan / kiri : normal
3. Sensori
 - Nyeri : normal
- Rangsang suhu : normal
- Rasa raba : normal
2. Status Neurologi.
Saraf saraf cranial
1. Nervus I (Olfactorius) : penghidu : positif
2. Nervus II (Opticus) : Penglihatan : positif mengikuti gerakan
perawat
3. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
- Konstriksi pupil : positif
- Gerakan kelopak mata : berkedip
- Pergerakan bola mata : positif
- Pergerakan mata ke bawah & keatas : positiif
4. Nervus V (Trigeminus)
- Sensibilitas / sensori : positif
- Refleks dagu : positif
- Refleks cornea : positif
5. Nervus VII (Facialis)
- Gerakan mimik : Simetris ketika tersenyum
6. Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan : positif
7. Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran : positif
8. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
- Refleks menelan : positif
- Refleks muntah : positif
9. Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : positif
- Suara : suara jelas
10. Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : positif
- Mengangkat bahu : mampu mengangkat
bahu
11. Nervus XII (Hypoglossus)
- Deviasi lidah : Lidah menjulur, dan rekleks menghisap baik
Tanda tanda perangsangan selaput otak
a. Kaku kuduk : negatif
b. Kernig Sign : negatif
c. Refleks Brudzinski : negatif
d. Refleks Lasegu : negatif

XII. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0-6 Tahun)

1. Usia 0-1 bulan : Menyusu, belum bisa apa-apa
2. Usia 1-2 bulan : Menoleh kekanan dan kekiri, mendengar suara
3. Usia 2-3 bulan : Mengangkat kepala dan bahu jika tengkurap
4. Usia 3-4 bulan : Menguasai gerakan tangan
5. Usia 4-5 bulan : Tengkurap sendiri
Tidak ditemukan gangguan perkembangan.
XIII. Test Diagnostik
Laboratorium : 06-02-2017
Parameter Result Ref. range Satuan
Hemoglobin 11.2 11.00-16.00 g/dl
Lekosit 8.6 4.65-10.3 Ribu/ul
Eritrosit 2.56 4.00-5.50 Juta/ul
Hematokrit 21 32.00-44.00 Vol%
Trombosit 109 150-356 Ribu/ul
RDW-CV 19.9 12.1-14.00 %
MCV 82.1 75.0-96.0 FI
MCH 26.5 28.0-32.0 Pg
MCHC 32.3 33.0-37.0 %
Gran% 17.2 50.0-70.0 %
Limfosit% 76.4 25.0-40.0 %
MID% 6.4 4.0-11.0 %
Gran# 1.50 2.50-7.00 Ribu/ul
Limfosit# 6.6 1.25-4.0 Ribu/ul
MID# 0.5
LDH 700 225-450 u/L
SGOT 23 0-46 u/I
SGPT 21 0-43 u/I
Ureum 14 10-50 Mg/dl
Creatinin 0.5 0.7-1.4 Mg/dl
Asam urat 11.3 3.4-7.0 Mg/dl
Natrium 139 135-146 Mmol/i
Kalium 33 3.4-5.4 Mmol/i
Chlorida 104 95-100 Mmol/i
XV. ANALISIS DATA

No Tanggal/Jam Data Fokus Problem Etiologi

DS:
1 07-02-20017 - Ayah klien mengatakan ada Kerusakan Pemberian agens
timbul strech mark setelah integritas kulit kemoterapi
bengkak di tubuh anaknya
hilang.
- Ayah klien mengatakan ada
timbul luka yang
menghitam pada kulit An. Y
DO:
- Kulit klien tampak terdapat
strech mark pada kaki dan
tangan.
- Kulit klien terdapat luka
kering yang sudah
menghitam.

2 09-02-2017 DS: Defisit perawatan Kelemahan

diri (mandi)
- Ayah klien mengatakan
anaknya belum mandi
selama 2 hari

DO:

- Klien tampak kotor

- Mulut klien berbau

XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kerusakan integritas kulit b.d Pemberian agens kemoterapi
2. Defisit perawatan diri (mandi) b.d Kelemahan.
 XVII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional

Keperawatan
1 00046 Kerusakan integritas kulit
b.d Pemberian agens
kemoterapi
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan a. Berikan perawatan kulit yang a. Mengurangi kerusakan kulit akibat efek
selam 1x6 jam cermat terutama didalam samping kemoterapi
diharapkan kerusakan mulut dan daerah perianal
pada kulit bisa berkurang b. Mengetahui seberapa besar kerusakan
dengan ktiteria hasil
b. Kaji kulit yang kering terhadap kulit yang dialami klien
NOC :
Strech mark efeksamping terapi kemo
c. Mengurangi resiko kerusakan kulit yang
berkurang
Luka efek kemo c. Anjurkan klien untuk tidak lebih banyak
berkurang menggaruk dan menepuk
Klien merasa kulit yang kering d. Memberikan nutrisi pada kulit, agar
percaya diri bisa berdegenerasi lebih optimal
d. Anjurkan untuk makan makana
yang tinggi protein.

2 00108 Defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan e. Kaji kemampuan klien untuk a. Me
(mandi) b.d Kelemahan keperawatan selam 1x6 jam menjaga kebersihan diri secara ngetahui kemampuan klien untuk
diharapkan klien bisa mandiri menjaga personal hygen
menjaga personal hygen
dengan ktiteria hasil NOC : f. Kaji kebutuhan klien untuk b. Me
melakukan perawatan diri ngetahui apa saja yang diperlukan klien
Klien lebih untuk menjaga personal hygen
memperhatikan g. Anjurkan klien untuk
kebersihan diri melakukan akivitas normal c. Ag
sehari-hari ar klien terbiasa untuk melakukan
 Klien bisa mandi h. Anjurkan keluarga agar terus aktivitas ringan secara normal walaupun
secara mandiri memotivasi anaknya. saat sakit

Klien percaya diri d. Me

untuk sembuh mberikan kepercayaan diri pada anak.

XVIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Jam Tindakan
NO Hari/tanggal No. Daignosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf

NANDA
21.45 wita a. memberikan perawatan kulit yang cermat S:
1 07-02-2017 00046 terutama didalam mulut dan daerah perianal ayah klien mengatakan kulit anaknya
b. mengkaji kulit yang kering terhadap masih terdapat strech mark dan bekas
efeksamping terapi kemo luka efek kemoterapi.
c. menganjurkan klien untuk tidak menggaruk dan O:
menepuk kulit yang kering kerusakan kulit klien tampak sedikit
d. menganjurkan untuk makan makana yang tinggi
berkurang
protein.
A:
masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
09.30 wita a. mengkaji kemampuan klien untuk menjaga S:
2 09-02-2017 00108 kebersihan diri secara mandiri ayah klien mengatakan anaknya sudah
b. mengkaji kebutuhan klien untuk melakukan bisa mandi secara mandiri
perawatan diri O:
c. menganjurkan klien untuk melakukan akivitas Klien tampak lebih bersih dari
normal sehari-hari sebelumnya
b. menganjurkan keluarga agar terus memotivasi
A:
 anaknya. masalah teratasi
P:
Intervensi dihentikan.

EVALUASI KEPERAWATAN

Jam
No Hari/Tanggal Evaluasi Nomor Daignosa Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Analisis Masalah Perencanaan Paraf
(A) Selanjutnya (P)
NANDA
20.00 wita masalah belum
1 07-02-2017 00046 ayah klien kerusakan kulit klien teratasi Intervensi
mengatakan kulit tampak sedikit berkurang dilanjutkan
anaknya masih
terdapat strech mark
dan bekas luka efek
kemoterapi.
10.00 wita masalah teratasi
2 10-02-2017 00108 ayah klien Klien tampak lebih bersih Intervensi
mengatakan anaknya dari sebelumnya dihentikan.
sudah bisa mandi
secara mandiri
 Banjarmasin, Februari 2017

Preseptor akademik, Preseptor klinik,

(.................................................) (..................................................)