PENCATATAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT

Nama Klien : Tn. M No Register :.H4-58-05

Usia :60 Tahun Tanggal Masuk : 11/12/2016
Jenis Kelamin :Laki-laki
Diagnosa Medik : Susp. Stroke + CKD Sias V HD rutin
Riwayat Kesehatan:
Istri mengatakan klien mengalami tidak sadar sejak jam 09.00 3 jam sampai masuk
atau jam 12.14 Wita di IGD RS. Ulin, klien tiba-tiba tidak sadar setelah jalan, nyeri
tidak ada, mual tidak ada, muntah tidak ada. Perut klien membengkak sejak 3 bulan
dan riwayat jatuh cidera seas v sejak 5 tahun, HD 2 tahun (setiap rabu-sabtu) terakhir
sabtu tanggal 10/11/2016.

INTERVENSI DAN
PENGKAJIAN Dx KEPERAWATAN JAM TINDAKAN PARAF
KEPERAWATAN

AIRWAYS (jalan nafas) ( )Actual 13.55 Pengkajian

Sumbatan : - frekuensi, kedalaman
( )Resiko dan upaya
( )Benda asing pernapasan
Bersihan jalan nafas tidak
( )Darah efektif b/d obstruksi jalan - pengisapan jalan
napas: lidah dan lendir napas (NIC):
( )Bronkospasme tentukan pkebutuhan
pengisapan oral
( )Sputum
atau trakeal
( )Lendir pantau status oksigen
( ) sianosis pasien dan status
( ) retraksi interkoa hemodinamik dan
( ) bunyi napas abnormal irama jantung
( ) hembusan napas sebelum, selama
dan setelah
pengisapan
catat jenis dan jumlah
sekrat yang
dikumpulkan

aktivitas lain
atur posisi pasien
yang
memungkinkan
untuk
pengembangan
maksimal rongga
dada
BREATHING ( ) Actual 13.55 Pengkajian
- pantau adanya pucat
(pernafasan) Sesak, dengan : ( ) Resiko dan sianosis
( ) Aktivitas Pola nafas tidak efektif - pemantauan
pernapasan:
( ) Tanpa aktivitas b/d penurunan energy dan pantau
kelelahan kecepatan, irama,
( ) Menggunakan otot
kedalaman dan
tambahan
upaya pernapasan
frekuensi:...................... perhatikan
pergerakan dada,
1
 Irama: amati kesimetrisan,
penggunaan otot-
( ) Teratur otot bantu, serta
( ) Tidak teratur retraksi otot
Kedalaman: supraklavikuler dan
interkosta
( ) Dalam pentau
pernapasan yang
( ) Dangkal berbunyi, seperti
Batuk: mendengkur
pantau pola
( ) Produktif pernapasan
( ) Non produktif
aktivitas lain
Sputum: lakukan
- Warna: pengisapan sesuai
dengan kebutuhan
untuk
membersihkan
- Konsistensi: secret
Pertahankan
oksigen aliran
Bunyi nafas: rendah dengan
( ) Ronchi kanul nasal, masker
atau sungkup,
( ) Wheezing Atur pusisi
pasien untuk
( ) Creakles mengoptimalkan
( ) Snoring pernapasan

CIRCULATION (sirkulasi) Gangguan pertukaran gas

sirkulasi perifer:
b/d....................................
Nadi:
.........................................
Irama:
.........................................
( ) Teratur ( ) Actual
( ) Tidak teratur ( ) Resiko
denyut:
( ) Lemah
Penurunan curah jantung
( ) Kuat
b/d....................................
( ) Tak kuat
.........................................
TD:
.........................................
( ) Actual
Ekstremitas
( ) Resiko
( ) Hangat
( ) Dingin
Warna kulit:
( ) Cyanosis
( ) Pucat
( ) kemerahan Pengisian
kapiler:........detik

2
Edema: Gg keseimbangan cairan 13.55 Pengkajian
dan elektrolit - Kaji komplikasi
( )Ya pulmonal atau
( ) kurang
( )Tidak Jika kardiovaskuler
( ) lebih yang diindikasikan
ya:
b/d Disfungsi ginjal dengan
( )Muka peningkatan tanda
gawat napas, nadi,
( )Tangan atas TD, buni jantung
( )Actual yang abnormal, dan
( )Tungkai
( )Resiko Perforasi suara napas tidak
( )Anasarka normal
usus/apendik
Kaji
Eliminasi dan cairan
ekstremitas atau
BAK:.........x/hari bagian tubuh yang
edema terhadap
gangguan sirkulasi
Jumlah: dan integritas kulit
- Manajemen cairan
( )Sedikit (NIC):
Pertahankan
( )Banyak catatan asupan dan
( )Sedang haluaran yang
akurat
Warna: Pantau hasil
( )Kuning jernih laboratorium yang
relevan terhadap
( )Kuning kental retensi cairan
Pantau
( )Putih indikasi kelebihan
Rasa sakit: atau retensi cairan,
sesuai dengan
( )Ya ( )Tidak keperluan
Keluhan sakit pinggang: -
Aktivitas kolaboratif
( )Ya ( )Tidak - Manajemen cairan
(NIC):
BAB:.......x/hari
Konsultasika
Diare n ke dokter jika
tanda dan gejala
( )Ya ( ) Tidak kelebihan cairan
menetap atau
( )Berdarah ( )Cair
memburuk
( )Berlendir Berikan
diuretic, jika perlu
Abdomen
( )Datar ( )Cembung
( ) Cekung ( ) Lembek
( ) Elastic ( ) Asites
( ) Kembung

3
Turgor: ( ) Actual
( ) Baik ( ) Resiko
( ) Sedang Gg integritas jaringan
( ) Buruk b/d....................................
..
.........................................
Mukosa:
..
( ) Lembab
.........................................
( ) Kering

Kulit:
( ) Bintik merah
( ) Jejas
( ) Lecet-lecet
( )Luka

Suhu: Celcius

Pencernaan:
Lidah kotor:
( )Ya ( )Tidak

Nyeri:
( )Ya
( )Ulu hati
( )Kuadran kanan
( )Menyebar
( )Tidak

Integumen (kulit) terdapat

luka
( )Ya ( )Tidak
Dalam:
( )Ya ( )Tidak

4
DISABILITY ( )actual 13.55 Monitor TTV
Monitor
Tingkat kesadaran ( )resiko
AGD, ukuran
( )cm Gg perfusi jaringan pupil, ketajaman,
cerebral kesimetrisan dan
( )apatis reaksi
( )somnolen Monitor
adanya diplopia,
( )stupor pandangan kabur,
nyeri kepala
( )soporocoma
Monitor
( )koma level
kebingungan dan
orientasi
Pupil Monitor
tonus otot
( )isokor pergerakan
Monitor
( )unisokor
tekanan
( )moosis intrkranial dan
respon nerologis
( )midriasis Catat
perubahan pasien
dalam merespon
Reaksi terhadap cahaya Ka: stimulus
Monitor
( ) positif
status cairan
( )negatif Ki: Pertahankan
parameter
( )positif hemodinamik
( )negatif Tinggikan
kepala 0-45o
tergantung pada
konsisi pasien
GCS: E M V =
dan order medis

Terjadi
( ) Kejang
( )Pelo
( )Kelumpuhan/ kelemahan
( )Mulut mencong
( )Afasia
( )Disathria

Nilai kekuatan otot:

Reflex
Babinsky
Patella
Bisep/Trisep
Brudynsky:

A. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. PSIKOSOSIAL
Komunitas yang diikuti : -

5
 Koping : Menerima Menolak Kehilangan
Mandiri
Afek : Gelisah Insomnia Tegang Depresi
Apatis
HDR : Emosiona Tidak berdaya Rasa
bersalah
Persepsi penyakit : Menerima Menolak
Hubungan keluarga harmonis : TidakYa, orang terdekat :
Isteri dan anak

2. SPIRITUAL
Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi
spiritual : Berdoa

B. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
1. Tidak Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif
Fisik Budaya Emosi Bahasa Lainnya .......................
Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya,
Sebutkan....
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
o Diagnosa dan manajemen penyakit
o Obat obatan / Terapi
o Dietdan nutrisi
o Tindakan keperawatan...
o Rehabilitasi
o Manajemen nyeri
o Lain-lain,sebutkan

b. Bersedia untuk dikunjungi :

Tidak Ya, : Keluarga Kerabat Rohaniawan

C. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

Tidak Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

D. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri Perlu bantuan, sebutkan
Bantuan sepenuhnya

E. SKALA NYERI
Nyeri: Tidak Ya
1 3 : nyeri ringan, analgetik oral

Tidak Nyeri Nyeri 4 7 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi

Nyeri Menggangu Berat
8 - 10 : nyeri berat, perlu morphine

Nyeri Kronis, Lokasi : Frekuensi : . Durasi

Nyeri Akut Lokasi : Frekuensi : . Durasi ...

6
 Score Nyeri (0-10) : ...

Nyeri Hilang
Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi Tidur
LainLain
sebutkan..................

Numeric Wong Baker Face CRIES FLACC COMFORT

Keterangan
Usia >7 th Usia >3 th Usia 0-6 bln Usia 2 bln 7 th Pasien tidak sadar
0 : Tidak
Nyeri
A / I : ______ A / I : ______ A/I: A / I : ______ A / I : ______ 1-3 : Nyeri
______ Ringan
4-7 : Nyeri
Sedang
8-10: Nyeri
Berat

Comfort Pain
Scale:
9-18 : Nyeri
Terkontrol
19-26 : Nyeri
Ringan
27-35 : Nyeri
Sedang
>35 : Nyeri
Berat
Nyeri mempengaruhi:
Tidur Aktivitas Fisik Emosi Nafsu Makan
Konsetrasi
Lainnya..

F. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )

(Lingkari skor sesuai dengan jawaban,
Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginka n dalam 6 bulan
terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg 1

6-10 kg 2

11-15 kg 3

>15 kg 4

7
 Tidak yakin penurunannya 2

2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?

a. Tidak 0

b. Ya 1

Total skor

3. Pasien dengan diagnosa khusus :

Tidak Ya (DM Ginjal Hati Jantung Paru Stroke Kanker
Penurunan Imunitas Geriatri Lain-lain (....)

Bila skor 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan
pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak Ya,
Waktu: Tanggal/../../ Jam

G. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hasil laboratorium terbaru, meliputi :
Elektrolit :
K .Na .Cl ...
Analisa Gas Darah :
PH..PaCO2.PaO2.
HCO3.BE ........Sat O2.
Hematologi :
Hb : .HT : .Trombo : .
Leuko :
Fungsi hati :
Albumin .Globulin .
Fungsi Ginjal :
Ureum.Creatinin .
Faktor pembekuan :
APTT ...PTT ...
Foto Thoraks
-
2. EKG

8
 -
3. Dan Lain-Lain
-
H. ANALISA DATA
NO HARI/TGL DATA PROBLEM KEMUNGKINAN
PENYEBAB
1. Minggu/ Subyektif: Bersihan jalan Lidah dan lendir
11-12-2016 Istri klien mengatakan napas tidak
klien tidak sadara sejak jam efektif
09.00 sampai dibawa ke
Rumash Sakit sekitar 3
jam. Klien tidak sadar
setelah jalan, saat duduk
tidak bisa dibangunkan.

Obyektif:
TTV:
TD: 150/90 mmHg
N: 83 x/m
R: 25x/m
T: 37,1 C

GCS:
E 1 V1 M2
Suara napas mengorok
2. Minggu/ Napas dalam Penurunan energi dan
11-12-2016 Pola nafas tidak kelemahan
Subyektif: efektif
Istri klien mengatakan
klien tidak sadara sejak jam
09.00 sampai dibawa ke
Rumash Sakit sekitar 3
jam. Klien tidak sadar
setelah jalan, saat duduk
tidak bisa dibangunkan.
Obyektif:
TTV:
TD: 150/90 mmHg
N: 83 x/m
R: 25x/m
T: 37,1 C
GCS:
E 1 V1 M2
Perut nampak kembung
3. Minggu/ Riwayat jatuh 5 tahun
11-12-2016 lalu. Disfungsi ginjal
Riwayat HD 2 tahun 1 Gangguan
minggu (setiap hari rabu- keseimbangan
sabtu) cairan dan
elektrolit
Subyektif:
Istri klien mengatakan
klien tidak sadara sejak jam
09.00 sampai dibawa ke
Rumash Sakit sekitar 3
jam. Klien tidak sadar

9
 setelah jalan, saat duduk
tidak bisa dibangunkan.
Obyektif:
TTV:
TD: 150/90 mmHg
N: 83 x/m
R: 25x/m
T: 37,1 C
GCS:
4. Minggu/ E 1 V1 M3
11-12-2016 Perut nampak kembung
Riwayat jatuh 5 tahun Resiko gangguan
lalu. perfusi jaringan
Riwayat HD 2 tahun 1 cerebral
minggu (setiap hari rabu-
sabtu)

Subyektif:
Istri klien mengatakan
klien tidak sadara sejak jam
09.00 sampai dibawa ke
Rumash Sakit sekitar 3
jam. Klien tidak sadar
setelah jalan, saat duduk
tidak bisa dibangunkan.
Obyektif:
TTV:
TD: 150/90 mmHg
N: 83 x/m
R: 25x/m
T: 37,1 C
GCS:
E 1 V1 M2
Perut nampak kembung
Riwayat jatuh 5 tahun
lalu.
Riwayat HD 2 tahun 1
minggu (setiap hari rabu-
sabtu)

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan napas: lidah dan
lendir
2. Pola nafas tidak efektif b/d penurunan energy dan kelelahan
3. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit lebih b/d Disfungsi ginjal
4. Resiko gangguan perfusi jaringan cerebral

J. PERENCANAAN

10
NO INTERVENSI TUJUAN & KRITERIA RASIONAL
MASALAH

1 Pengkajian Tujuan:
- frekuensi, kedalaman
dan upaya Respiratory status :
pernapasan Ventilation
- pengisapan jalan napas
(NIC):
tentukan pkebutuhan Respiratory status :
pengisapan oral atau Airway patency
trakeal
pantau status oksigen Aspiration Control
pasien dan status
hemodinamik dan Setelah dilakukan tindakan
irama jantung keperawatan selama 1x 10
sebelum, selama dan
menit, pasien menunjukkan
setelah pengisapan
keefektifan jalan nafas
catat jenis dan jumlah
dibuktikan dengan kriteria hasil :
sekrat yang
dikumpulkan
2. Suara nafas yang bersih, tidak ada
aktivitas lain sianosis dan dyspneu
atur posisi pasien
yang Menunjukkan jalan nafas yang
memungkinkan paten (klien tidak merasa tercekik,
untuk irama nafas, frekuensi pernafasan
pengembangan dalam rentang normal, tidak ada
maksimal rongga suara nafas abnormal)
dada
Mampu mengidentifikasikan dan
Pengkajian
mencegah faktor yang penyebab.
- pantau adanya pucat
dan sianosis
- pemantauan Saturasi O2 dalam batas normal
pernapasan:
pantau
kecepatan, irama,
kedalaman dan
upaya pernapasan Tujuan
perhatikan Respiratory status :
pergerakan dada, Ventilation
3. amati kesimetrisan, Respiratory status :
penggunaan otot-otot
Airway patency
bantu, serta retraksi
Vital sign Status
otot supraklavikuler
dan interkosta
Setelah dilakukan tindakan
pentau
keperawatan selama 1x 15 menit
pernapasan yang
pasien menunjukkan keefektifan
berbunyi, seperti
pola nafas, dibuktikan dengan
mendengkur
kriteria hasil:
pantau pola
Suara nafas yang bersih,
pernapasan
tidak ada sianosis dan dyspneu
aktivitas lain
(mampu mengeluarkan sputum,
lakukan mampu bernafas dg mudah,
pengisapan sesuai tidakada pursed lips)
dengan kebutuhan Menunjukkan jalan nafas
untuk membersihkan yang paten (klien tidak merasa
secret tercekik, irama nafas, frekuensi
Pertahankan pernafasan dalam rentang
oksigen aliran normal, tidak ada suara nafas

11
 rendah dengan kanul abnormal)
nasal, masker atau
sungkup, Tanda Tanda vital dalam
Atur posisi rentang normal (tekanan darah,
pasien untuk nadi, pernafasan)
mengoptimalkan
pernapasan
4.
Pengkajian
- Kaji komplikasi
pulmonal atau
kardiovaskuler yang
diindikasikan dengan
peningkatan tanda
gawat napas, nadi, Tujuan
TD, buni jantung
yang abnormal, dan
Electrolit and acid base
suara napas tidak
balance
normal
Fluid balance
Kaji
ekstremitas atau Hydration
bagian tubuh yang Setelah dilakukan tindakan
edema terhadap keperawatan selama 1x 30 menit
gangguan sirkulasi Kelebihan volume cairan teratasi
dan integritas kulit dengan kriteria:
- Manajemen cairan Terbebas dari edema,
(NIC): efusi, anaskara
Pertahankan Bunyi nafas bersih, tidak
catatan asupan dan ada dyspneu/ortopneu
haluaran yang akurat Terbebas dari distensi
Pantau hasil vena jugularis,
laboratorium yang Memelihara tekanan vena
relevan terhadap sentral, tekanan kapiler paru,
retensi cairan output jantung dan vital sign
Pantau DBN
indikasi kelebihan
atau retensi cairan,
sesuai dengan
keperluan
-
Aktivitas kolaboratif
- Manajemen cairan
(NIC):
Konsultasikan
ke dokter jika tanda
dan gejala kelebihan
cairan menetap atau
memburuk
Berikan
diuretic, jika perlu

Monitor TTV
Monitor AGD,
ukuran pupil,
ketajaman,
kesimetrisan dan
reaksi
Monitor
adanya diplopia,
pandangan kabur, Tujuan
nyeri kepala Circulat

12
 Monitor level ion status
kebingungan dan Neurolo
orientasi gic status
Monitor tonus Tissue
otot pergerakan Prefusion : cerebral
Monitor Setelah dilakukan asuhan
tekanan intrkranial selama1x30 menit ketidakefektifan
dan respon perfusi jaringan cerebral teratasi
nerologis dengan kriteria hasil:
Catat Tekanan systole dan
perubahan pasien diastole dalam rentang yang
dalam merespon diharapkan
stimulus Tidak ada
Monitor status ortostatikhipertensi
cairan Komunikasi jelas
Pertahankan Menunjukkan konsentrasi
parameter dan orientasi
hemodinamik Pupil seimbang dan
Tinggikan reaktif
kepala 0-45o Bebas dari aktivitas
tergantung pada kejang
konsisi pasien dan
order medis Tidak mengalami nyeri
kepala

K. CATATAN KEPERAWATAN
NO HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF
Dx

1 Minggu/ 13.5 Pengkajian S:

11-12/2016 5 - frekuensi, kedalaman dan upaya -
pernapasan O:
- pengisapan jalan napas (NIC): - tidak
tentukan kebutuhan pengisapan terdengar
oral atau trakeal suara
pantau status oksigen pasien dan ronkhi
status hemodinamik dan irama - terpasang
jantung sebelum, selama dan goedel
setelah pengisapan - upaya
catat jenis dan jumlah sekrat yang napas
dikumpulkan dalam
2. Minggu/ berkurang
11-12-2016 13.5 aktivitas lain
5 atur posisi pasien yang
memungkinkan untuk
pengembangan maksimal
rongga dada S:
-
Pengkajian O:
- pantau adanya pucat dan sianosis -irama mulai
- pemantauan pernapasan: teratur
pantau kecepatan, irama, -pergerakan
kedalaman dan upaya dada kembang
pernapasan kempis
perhatikan pergerakan - dengkuran
dada, amati kesimetrisan, berkurang
penggunaan otot-otot bantu, - posisi klien

13
 serta retraksi otot semi fowler
supraklavikuler dan interkosta
3. Minggu/ pentau pernapasan yang
11-12-2016 berbunyi, seperti mendengkur
13.5 pantau pola pernapasan
5
aktivitas lain
lakukan pengisapan
sesuai dengan kebutuhan untuk S:
membersihkan secret -
Pertahankan oksigen O:
aliran rendah dengan kanul -perut klien
nasal, masker atau sungkup, terlihat
Atur posisi pasien untuk kembung,
mengoptimalkan pernapasan klien
dimasukkan
Pengkajian selang ngt
- Kaji komplikasi pulmonal atau dengan urine
kardiovaskuler yang bag.
diindikasikan dengan
peningkatan tanda gawat
4. Minggu/
napas, nadi, TD, buni jantung
11-12-2016
yang abnormal, dan suara
napas tidak normal
13.5 Kaji ekstremitas atau
5 bagian tubuh yang edema
terhadap gangguan sirkulasi
dan integritas kulit
- Manajemen cairan (NIC):
Pertahankan catatan S:
asupan dan haluaran yang -
akurat O:
Pantau hasil - pupil isokor
laboratorium yang relevan -klien masih
terhadap retensi cairan belum sadar
Pantau indikasi GCS:
kelebihan atau retensi cairan, E1 V1 M 2
sesuai dengan keperluan -klien
diposisikan
Aktivitas kolaboratif semiifowler
- Manajemen cairan (NIC):
Konsultasikan ke dokter
jika tanda dan gejala kelebihan
cairan menetap atau memburuk
Berikan diuretic, jika
perlu

Monitor TTV
Monitor AGD, ukuran
pupil, ketajaman,
kesimetrisan dan reaksi
Monitor adanya diplopia,
pandangan kabur, nyeri
kepala
Monitor level
kebingungan dan orientasi
Monitor tonus otot
pergerakan
Monitor tekanan
intrkranial dan respon
nerologis

14
 Catat perubahan pasien
dalam merespon stimulus
Monitor status cairan
Pertahankan parameter
hemodinamik
Tinggikan kepala 0-45o
tergantung pada konsisi
pasien dan order medis

Keterangan: Implementasi disesuaikan dengan diagnosa/ masalah yang akan diatasi

L. CATATAN PERKEMBANGAN

15
NO HARI/ TANGGAL JAM PERKEMBANGAN KONDISI PARAF
Dx PASIEN

1 Minggu/ 14.05 S: -
11-12-2016 O: -terpasang goedel
-tidak terdengar suara ngorok
A: jalan napas bersih
P: intervensi dihenttikan

2 Minggu/ 14.10 S: -
11-12-2016 O: - tidak terdengar suara dengkuran
- Irama mulai teratur
- Pergerakan dada semitris
A: pola napas mulai teratur
P: lanjutkan intervensi

3 Minggu/ 14.25 S: -
11-12-2016 O: -perut klien terlihat kembung
-saat di palpasi teraba lunak
A: memperlihatkan adanya cairan
P: intervensi dilanjutkan

4 Minggu/ 14.25 S: -
11-12-2016 O: - GCS klien E1 V1 M2
- Mata klien isokor
A: Masih terjadi penurunan kesadaran
P: intervensi dilanjutkan

Keterangan :
Evaluasi dibandingkan dengan standar
pada kriteria hasil yang ditetapkan
sebelumnya.

16
17