LAPORAN

BED SIDE TEACHING

Oleh:
Indah Maria Adistana 1301-1210-0099

Preseptor:
Prof. Dr. Hj. S.A.Abdurachman, dr, SpPD-KGEH

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN/
RUMAH SAKIT DR. HASAN SADIKIN
BANDUNG
2011
I.Keterangan umum

Nama : Ibu AJ

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 46 tahun

Alamat : Jln. Balekambang

Tempat asal : Bandung

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status : Menikah

Agama : Islam

Bangsa : Indonesia

Tanggal Masuk RS : 17 Agustus 2011

Tanggal Pemeriksaan : 18 Agustus 2011

II. Anamnesis (Autoanamnesa)

Keluhan Utama : sesak nafas

Anamnesis Khusus :

Pasien mengeluhkan sesak nafas sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit.

Keluhan dirasakan terus-menerus sepanjang hari, yang tidak membaik dengan perubahan

posisi. Keluhan disertai dengan batuk berdahak sejak 30 hari sebelum masuk rumah sakit,

dan riwayat demam.

Keluhan tidak disertai dengan perubahan suara menjadi serak, suara mengorok

saat tidur, bunyi mengi saat bernafas, perbaikan kondisi dengan perubahan posisi.

Keluhan juga tidak disertai dengan gangguan BAK, maupun pembengkakan pada daerah
kelopak mata, dan tungkai bawah. Pasien juga tidak mengeluhkan adanya nyeri dada,

keluhan menjadi lebih cepat lelah saat beraktivitas, maupun riwayat tidur yang lebih

nyaman dengan 2-3 bantal sekaligus.

Sejak 5 tahun yang lalu penderita mengeluh nyeri pada lutut kaki kanannya.

Keluhan dirasakan pada semua gerakan lutut, dan tidak terlokalisasi pada satu titik.

Keluhan pertama kali saat penderita bangun pada pagi hari, yang kemudian rasa nyeri

tersebut dirasakan terus menerus sepanjang hari, yang terasa semakin sakit jika berjalan

jarak 2 meter, dan membaik ketika diistirahatkan. Sejak 3 tahun yang lalu, pasien juga

mengeluhkan keluhan serupa pada lutut kaki kirinya. Oleh karena keluhannya tersebut,

pasien merasa sangat tergganggu dalam melakukan aktivitasnya sehari-hari.

Keluhan tidak disertai dengan nyeri pada sendi-sendi lain. Keluhan juga tidak

disertai dengan lutut yang bengkak, kemerahan, dan hangat pada daerah lutut. Pasien juga

tidak pernah memiliki riwayat batuk lama, minum obat-obat anti tuberculosis, maupun

kontak dengan penderita tuberculosis.

Pasien mengaku memiliki berat tubuh yang berlebihan sejak 20 tahun yang lalu.

Pasien juga memiliki riwayat tekanan darah tinggi sejak 2 tahun yang lalu, dengan

tekanan darah tertinggi 180/ mmHg, yang tidak pernah dikontrol dengan baik. Pasien

tidak memiliki riwayat penyakit jantung maupun diabetes mellitus.

Oleh karena keluhan nyeri sendinya tersebut, pasien pernah pergi berobat de

dokter umum, dan diberi obat Renadinac. Pasien merasa membaik dengan obat tersebut,

sehingga seringkali membeli sendiri obat tersebut saat keluhan nyeri sendinya tersebut

terasa kembali. Tidak ada riwayat trauma, riwayat operasi pada lutut sebelumnya,

maupun riwayat keluarga dengan keluhan serupa.

Anamnesis Umum:

Keluhan Keadaan Umum

Panas badan : ada

Nafsu makan : tidak ada keluhan

Udema : tidak ada

Ikterus : tidak ada

Haus : tidak ada keluhan

Berat badan : merasa berat badan berlebih

Keluhan Organ di Kepala

Mata : tidak ada keluhan telinga : tidak ada keluhan

Hidung : tidak ada keluhan mulut : tidak ada keluhan

Lidah : tidak ada keluhan gigi : tidak ada keluhan

Gangguan menelan: tidak ada suara : tidak ada keluhan

Sakit kepala : tidak ada

Keluhan Organ di Leher

Kaku kuduk : tidak ada keluhan

Pembesaran kelenjar : tidak ada keluhan

Keluhan Organ di Thorax

Sesak nafas : ada

Sakit dada : tidak ada

Batuk : ada, batuk berdahak, berwarna putih kental

Jantung berdebar : tidak ada

Nafas berbunyi : tidak ada

Keluhan Organ di perut

Nyeri : tidak ada

Nyeri tekan : tidak ada

Nyeri berhubungan dengan makanan : tidak ada

Nyeri berhubungan dengan BAB : tidak ada

Nyeri berhubungan dengan miksi : tidak ada

Nyeri berhubungan dengan haid : tidak ada

Perasaan tumor di perut : tidak ada

Muntah-muntah : tidak ada

Obstipasi : tidak ada

Diare : tidak ada

Perubahan bentuk tinja : tidak ada

Perubahan dalam haid : tidak ada

Tenesmi ad anum : tidak ada

Perubahan air seni : tidak ada

Keluhan Organ di tangan dan kaki

Keluhan rasa kaku : dirasakan pada kedua lutut

Artrosis : nyeri pada kedua lutut

 Fraktur : tidak ada Rasa lemah : tidak ada

Nyeri tekan : tidak ada Parese : tidak ada

Luka/bekas luka : tidak ada Jalan : ada

Udema, pretibial : tidak ada Perasaan kesemutan : tidak ada

Dorsum : tidak ada Perasaan hati : tidak ada

Keluhan lain-lain

Keluhan alat motoris : ada, pada kedua lutut

Kelenjar endokrin

Haid : tidak ada keluhan

Diabetes Melitus : tidak ada keluhan

Tiroid : tidak ada keluhan

Keluhan kelenjar limfe: tidak ada keluhan

III.Pemeriksaan Fisik

1.Kesan Umum

Keadaan umum : Compos mentis

Kesan sakit : Tampak sakit ringan

Tinggi badan : 160 cm

Berat badan : 86 kg

Gizi : obese I

Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 130/70 mmHg

Nadi : 80x/mnt, regular, equal, isi cukup

Respirasi : 16x/mnt, reguler, tipe torakoabdominal

Suhu : 37,3C

2.Pemeriksaan khusus

Kepala

-Rambut : hitam, kuantitas,tekstur dan distribusi: normal

-Tengkorak : simetris, deformitas (-), benjolan (-), nyeri (-)

-Wajah : simetris, gerakan involunter (-), edema (-), massa (-)

-Mata :

Letak : orthotropia, pergerakan duksi dan versi normal

Palpebra : edema palpebra (-), tenang

Konjungtiva : tidak anemis, mukosa tenang

Sklera : tidak ikterik, mukosa tenang

Kornea : jernih , refleks kornea +/+

Pupil :isokor,diameter 2-3 mm,reflek cahaya direk+/+, indirek+/+

-Telinga : simetris, deformitas (-), lesi (-), sekret (-)

-Hidung : simetris, deformitas (-), pernafasan cuping hidung (-), sekret (-)

-Mulut dan farings

Bibir : lembab, POC (-)

Gigi dan gusi : normal

Lidah : basah,atrofi papil(-),frenulum linguae tidak ikterik, tremor (-)

Farings : tidak hiperemis

Tonsil : T1 = T1 tenang
 Uvula : terletak di tengah, pergerakan simetris

Palatum mole : Normal

-Kelenjar parotis : tidak teraba membesar, nyeri tekan (-)

Leher:

-Inspeksi :

Trakea : deviasi (-)

Kelenjar tiroid : tidak tampak kelainan

Pembesaran vena : tidak tampak kelainan

Pulsasi vena : tidak ada kelainan

Refluks hepato jugular: tidak dilakukan

-Palpasi :

Kaku kuduk : tidak ditemukan

Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar

KGB : tidak teraba membesar

-lain-lain :

Ketiak: tidak ada pembesaran KGB axilla

Thorax:

Depan:

Inspeksi :

Bentuk umum :Bentuk dan gerak simetris

 Sudut epigastrium : < 90oC

Sela Iga : tidak tampak melebar

Frontal dan sagital : frontal lebih kecil daripada sagital

Pergerakan : simetris

Skeletal : tidak terdapat deformitas

Kulit : tidak terdapat kelainan

Ictus cordis : linea midklavikular sinistra sela iga IV

Tumor : tidak ada

Pembesaran vena : tidak ada

Palpasi :

Kulit : tidak terdapat kelainan

Muskulatur : tidak terdapat kelainan

Vokal fremitus : kanan=kiri

Mammae : massa (-)

Iktus cordis :linea midklavikula sinistra sela iga IV,

reguler

Perkusi :

Paru-paru :-kanan : sonor

-kiri : sonor

-batas paru-hati : ICS V

-peranjakan : 3 cm

COR :-batas atas : ICS III LPSS

-batas kiri : ICS IV LMCS

 -batas kanan : LSD

Auskultasi :

Paru :-suara pernafasan : VBS kiri=kanan

-vokal resonans : kiri=kanan

-suara tambahan : tidak ditemukan

Jantung :-bunyi jantung : murni regular

-murmur : (-)

Belakang:

Inspeksi :

Bentuk : simetris

Pergerakan : simetris

Skelet : tidak tampak kelainan

Palpasi :

Vokal fremitus: kiri=kanan

Perkusi

Batas bawah paru kanan :tidak dilakukan

Batas bawah paru kiri :tidak dilakukan

Auskultasi :

Paru-paru: suara pernapasan : VBS kiri = kanan

Vokal resonans : normal

Suara tambahan : (-)

Abdomen:

Inspeksi

Bentuk : datar

Kulit : scar(-), massa (-)

Pergerakan sewaktu nafas : retraksi (-)

Palpasi

Dinding perut : lembut

Nyeri tekan : (-)

Nyeri lokal : (-)

Hepar:

Pembesaran : (-) konsistensi : tidak teraba

Tepi : tidak teraba nyeri tekan : (-)

Permukaan : tidak teraba

Lien: tidak teraba

Pembesaran : (-) nyeri tekan: (-)

Incissura : ruang traube:

Permukaan :

Ginjal: tidak teraba

Pembesaran: (-)

Nyeri tekan: (-)

Perkusi

Asites : (-)

Pekak pindah : (-)

 Nyeri ketok CVA : (-)

Auskultasi

Bising usus : (+) normal

Bruit : (-)

Lipat paha:

Pembesaran kelenjar : tidak ada

Tumor : tidak ada

Pulsasi arteri femoralis: tidak ada kelainan

Kaki dan tangan :

Inspeksi

Bentuk : deformitas (-) palmar erythema : (-)

Kulit : dalam batas normal clubbing finger : (-)

Pergerakan : normal ROM udema : (-)

Palpasi

Kulit: edema (-)

Sendi: lutut

Inspeksi

Kelainan bentuk : -/-

Tanda radang : -/-

Pergerakan : normal ROM

 Palpasi

Tidak teraba lebih hangat, nyeri tekan (-), krepitasi +/+ lebih terasa pada

lutut kiri

Neurologis:

Reflex fisiologis : ABR : +/+

KPR : +/+

Reflex patologis : -/-

Rangsang meningen : (-)

Lain-lain :

IV.DIAGNOSIS BANDING

1. Bronkitis Akut + Osteoarthritis at regio genu bilateral

2. Bronkitis Akut + Gout arthritis at regio genu bilateral

V.DIAGNOSIS KLINIK

Bronkitis Akut + Osteoarthritis at regio genu bilateral

VI.USULAN PEMERIKSAAN

1. Pemeriksaan Darah Rutin (Hb, Ht, Leukocyte, Diff.Count, Thrombocyte, LED)

2. C Reactive Protein

3. Pemeriksaan Darah : Asam urat, profil lipid, gula darah sewaktu

4. Fungsi Liver : SGOT, SGPT, Globulin

 5. Ro Genu bilateral, dan Thorax AP

6. EKG

7. Bone Marrow Density

VII.PENATALAKSANAAN

Umum

1. Edukasi pasien tentang penyakitnya

2. Mengurangi faktor risiko : menurunkan berat badan

3. Mengurangi aktivitas yang memberi beban pada sendi lutut

4. Menghindari inaktivitas

Khusus

1. Cefotaxime

2. Sodium diclofenac

3. Ranitidine

4. Paracetamol (jika suhu > 38,5oC)

5. Konsul bagian IKFR untuk latihan penguatan otot

VIII.PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam