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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico del paciente con fiebre


y soplo cardaco
M. Delgado Ortega, J.C. Castillo Domnguez, D. Mesa Rubio y M. Ruiz Ortiz
Servicio de Cardiologa. Hospital Reina Sofa. Crdoba.

La fiebre es un signo presente en la mayora de los procesos TABLA 1


Criterios de Duke modificados para el diagnstico de EI (modificaciones en
infecciosos y en porcentajes variables de procesos no infec- cursiva)4
ciosos. Se define como la elevacin de la temperatura corpo-
ral por encima de 37,5 oC 1. EI definitiva
La actitud adecuada en el caso de un sndrome febril su- Criterios patolgicos:

gestivo de endocarditis infecciosa (EI) es fundamental y Microorganismos demostrados por cultivo o examen histolgico de una
vegetacin, en una vegetacin que ha embolizado o en un absceso intracardaco
abarca varios aspectos 2, 3 : Lesiones patolgicas: vegetacin o absceso intracardaco confirmado por
1. Reconocimiento del cuadro clnico: a) fiebre 38 oC, histologa en los que se documenta endocarditis activa
b) lesin cardaca predisponente o adiccin a drogas por va Criterios clnicos: Valorar
parenteral (ADVP) y c) signos y sntomas sugestivos de EI Dos criterios mayores, o un criterio mayor y tres menores, o cinco criterios menores.
EI posible
como embolismos arteriales, infartos pulmonares, aneuris-
Un criterio mayor y uno menor o tres criterios menores
mas micticos, hemorragias conjuntivales, manchas de Roth
EI rechazada
o Janeway, ndulos de Osler o glomerulonefritis.
Existencia de un diagnstico alternativo claro o
2. Identificacin del microorganismo responsable me-
Resolucin del cuadro clnico en cuatro o menos das de tratamiento antibitico o
diante cultivos de sangre, serologas o tcnicas de PCR. Ausencia de evidencia patolgica de EI en ciruga o en necropsia despus de cuatro
3. Utilizacin del ecocardiograma transtorcico (ETT) o das o menos de tratamiento antibitico
transesofgico (ETE) para el diagnstico anatmico e iden- No se renen criterios de EI posible
tificacin de complicaciones. Definiciones utilizadas para los criterios de Duke modificados (modificaciones en
cursiva)
Se debe practicar un ETT a todos los pacientes con sn- Criterios mayores:
drome febril prolongado, sin foco extracardaco evidente, Hemocultivos positivos:
principalmente si se acompaa de alguna de las siguientes Microorganismos tpicos de EI en dos hemocultivos: S. viridans*, S. bovis, HACEK, Lesiones end
condiciones: S. aureus o enterococos extrahospitalarios en ausencia de foco primario

1. Soplo cardaco. La deteccin de un nuevo soplo Bacteriemia continua por microorganismos tpicos de EI: dos o ms hemocultivos Insuficiencia
positivos separados por ms de 12 horas, tres de tres o la mayora de cuatro o ms
de insuficiencia valvular refleja la existencia de lesin en- hemocultivos positivos con una diferencia de una hora o ms entre el primero y el
ltimo
docrdica. Para que esto pueda ser considerado como un
Un nico hemocultivo positivo para Coxiella burnetii o un ttulo de anticuerpos Ig G
criterio diagnstico mayor debe cumplir dos requisitos: a) antifase I>1: 800
no basta con la aparicin de un soplo, debe ser un soplo de Evidencia de lesin endocrdica:
insuficiencia valvular y, adems, de nueva aparicin, b) Ecocardiograma positivo para EI (se recomienda ETE en pacientes con prtesis
valvulares, complicaciones perianulares y en pacientes con criterios de al menos
quedan excluidos los cambios de intensidad o de otras ca- EI posible; en el resto de pacientes se recomienda ETT como prueba inicial)
definido como: a) masa intracardaca oscilante en velos valvulares, estructuras de
ractersticas de un soplo que el paciente tuviera previa- soporte valvular, en zonas de impacto de chorros regurgitantes o en el material
mente. implantado intracardaco en ausencia de una alternativa anatmica razonable o,
b) Absceso o dehiscencia protsica parcial de nueva aparicin
2. Bacteriemia de un germen tpico. Insuficiencia valvular de nueva aparicin (el aumento o cambio de un soplo
3. Hallazgos clnicos tpicos de EI. preexistente no es suficiente)
4. Signos de insuficiencia cardaca (IC). Criterios menores:

Cuando la ventana ecocardiogrfica no sea adecuada, Predisposicin (cardiopata predisponente o ADVP)


Fiebre38 oC
exista sospecha de complicaciones perianulares, el ETT no
Fenmenos vasculares: embolia arterial mayor, infarto pulmonar sptico,
sea concluyente y en todos los casos de EI protsica se debe aneurisma mictico, hemorragia intracraneal, hemorragia conjuntival y lesiones de
practicar un ETE, cuya sensibilidad es cercana al 100%3, 4. Janeway

Ante una alta sospecha clnica de EI, a pesar de un ETE ini- Fenmenos inmunitarios: glomerulonefritis, ndulos de Osler, manchas de Roth y
factor reumatoide
cialmente negativo para el diagnstico de infeccin valvular, Evidencia microbiolgica: hemocultivos positivos que no llegan a ser un criterio
deber repetirse dicha tcnica pasados unos das. mayor** o serologa positiva de infeccin activa por un germen tpico de EI

En la tabla 1 se recogen los criterios diagnsticos de Los criterios ecocardiogrficos menores han sido eliminados

Duke de EI y, en la figura 1, el algoritmo de actuacin clni- * Incluye las variantes nutricionales.


** Los hemocultivos positivos nicos para estafilococos coagulasa negativos o para
ca secuencial ante la sospecha de EI por la presencia de fie- microorganismos que no causan EI quedan excluidos.
EI: endocarditis infecciosa; ETE: ecocardiografa transesofgica; ETT: ecocardiografa
bre y soplo cardaco. transtorcica; ADVP: adiccin a drogas por va parenteral.

2866 Medicine 2005; 9(43): 2866-2867 52


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Fiebre y soplo cardaco

Historia clnica: Exploracin fsica:


Lesin cardaca previa o ADVP Temperatura 38 C
Sntomas sugestivos de EI: Soplo cardaco:
Embolismos arteriales Sugestivo de insuficiencia valvular de nueva aparicin
Infartos pulmonares spticos Signos de IC
Hemorragias conjuntivales
Hemorragias intracraneales
Lesiones Janeway
Manchas Roth
Ndulos Osler
Glomerulonefritis
Sntomas de IC

No S No

Valorar otro diagnstico Hemocultivos positivos persistentes, Valorar otro diagnstico


serologas o PCR positivas a grmenes tpicos de EI

S No

ETT

Lesiones endocrdicas sugestivas de EI: Indicaciones de ETE:


Verrugas Prtesis cardacas
Insuficiencia valvular de nueva aparicin ETT no concluyente
Sospecha de extensin perianular de la infeccin
EI posible segn criterios modificados de Duke

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Algoritmo diagnstico del paciente con fiebre y soplo cardaco.


ADVP: adiccin a drogas por va parenteran; EI: endocarditis infecciosa; IC: insuficiencia cardaca; ETT: ecocardiografa transtorcica; ETE: ecocardiografa transesofgica

Bibliografa
Importante Muy importante
2. Rodrguez Llorian AC, Martnez Trabanco JI, Segovia Martnez de Sali-
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Metaanlisis
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Epidemiologa
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