Anda di halaman 1dari 47

DAFTAR PERSONIL INTI

CEK LIST DOKUMEN

NO. ITEM DOKUMEN KET.

1 Daftar Rincian Personil Inti

2 Ijasah sesuai yang dipersyaratkan

3 Foto Copy KTP yang masih berlaku

4 Sertifikat SKA / SKT personil

5 Daftar Riwayat Hidup Personil

6 Surat Pernyataan Penugasan

CV. HANDAYANI
KONTRAKTOR & SUPPLIER
Jl. Saubari No. 1 Parakan, Temanggung

KEGIATAN
PEMBANGUNAN JALAN PERDESAAN

PEKERJAAN
PENINGKATAN JALAN CATURANOM - MEDARI
LOKASI
KECAMATAN NGADIREJO KABUPATEN TEMANGGUNG
TAHUN ANGGARAN
2013
DATAPERSONALIA

TA\ / /
'ln

Yog,zlona, 26 -^gstus 1970 Sr -Tcknik Silil An[ Madir Tetait Silil Uni\tsitas Cadjah Mnda
1.2-1oo-2.o83-09.027812

RorOscaraonarena, ST Tehranggung, 3r Maret r98o Sr - Tcknil Sipil Alni llLda Telnit siDil Unirtrsitas Gadjalr Mada
1.2.1oo3,o88.o9.o89314

J Slenln, 13 Jinnai 19a4 sM( Pelaksam Pekerjaan Jalan


2.2.o45.1.56.12-oo4684

Mdiaelans, 26 1990 sM( Jum Canbar/Drafinan


^gnstns 2.1. o 03.2, 56,1 2.o o 467 3

5 Slen.n, 1 Maret 1967 STM


2.2. o o 4,r. 56.12.o o 167 a

6 Nolindila Agung Yudbanro, Sleman, 6 No!em!e. 198r S' - Telnil SiDil PLtrgas K3 Konstrtksi Univd\itas Carlj:$ Mada
o273/RrN'mKsMrs DIY Pl,l,V2olo

luraodrdi, 19 ltil 193.1 SMU

I Yo$alaita, 4 SeDtemler 1978 slt(

TmaDggung, 12 Mei2or3

^'/''
.i-
Q ,,{
75246 No. 16!LlftFr: I:D{lTf .$rt+l!tr)

UNIV]'R SiTAS G AD.]A li Mr\l)A


I ,]A7, fr.
I
H
TEINII MENyELESAIMN DENCAN BAIK DAN MEMENU]II SLI'1U.A PFNSYAIIATAN PENDIDIKA.N SAIUAI]A

'ADA
pBocRAM sruDr Afuik,'5tp/"7oltta,ftry
/
' Dr F^KULr^s rEKNrr(

: Prailya -7{r
unv,.00/f./*0il{Kftftfi t

r-airrn nr .l|pdug,furf.rt
._,........ .L/ p,/. .. . r.cD^ rn:rccql 16 *4qrtirtl #ro
/
s:HINGCA KEPADANYA DIBERI}(AN 6ELAR SARJANA TEJ(NiK (S. T.) BESER'TA SEGALA ]IAK DAN
i/,.EWAJIBAN YANG MEi-EKAT PADA C'LAR TERSIBUT,
DIBERII(^N DI YOGYAKANT^ PADA TANGC^L /9 qi rt9+
fi.iftuot.
DTKAN, RE;{TOR

.57--'
Ptu
/ fu Jt : J r| Jta r lo \tit I p' ni r/s I u r a ?y^1/ lil.futr.
' .' .-:: .' -:\
KARTU .IANDA PENDUDTiK i

REPUBLIK INDONBSIA .
cv. fi"flNgfl9"$NI
KOilTft AXTOR TIAN SUPPI-I[R
.rl S.r trrri r\d
I t,r.akrn I.m.nggung 5!.:5-l

SURAT PERNYATAAN TENAGA AHLI / TEKNIS PERUSAHAAN

Yang bertanda tangan di bawah ln! :


Nama Tenaga Ahli Prasetya Adi, ST
Tempat dan tanggal lahir Yogyakarta, 26 Agustus 1970
Pendidikan terakhir S1- Teknik Sipil
Universitas Gadjah Mada Yogyakarta
Keahlian Ahli Madya Teknik Sipil

Adalah benar-benar tenaga ahli / teknis dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan
Nama Perusahaan : CV. HANDAYANI
Alamat Sauba No 1 Parakan Temanggung
Jl.
No. Telepon [0293] 596205 / 081328280008
Posisi penugasan : Site Manager

Saya sanggup bekerja penuh waktu untuk pekerjaan Jasa pelaksana Konstruki ( pemborongan
]
Pembangunan Jalan Perdesaan dengan paket pekeriaan Rabat Beton Jalan Caturanom - Medari
Kalrupaten Temanggung TA, 2013.

Sumt pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan
apabila semua keterangan yang diberikan tidakbenar.

Temanggung, 12 Mei 2013


Mengetahui: Yang Menyatakan

Site Manager
RINGKASAN PENGALAMAN KERJA PERSONIL INTI

CV. HANDAYANI

Calon:
Jabatan yang SITE IVIANAGER

Tempal dan langgal lahir:


PRASETYAADI, ST Yogyakarta, 26 Agustus 1970

a. tjazah : S1 -Teknik Sipil ' Universilas Gadjah [4ada Yogyakada


b. Keahlian : AhliMadya Tekn k Sipil
Nama Perusahaan : CV HANDAYAN

Jl. Sauban No. 1 Parakan, Temanggung


Telepon : 0293 - 596205 Lama Pengalaman Keda :

Faksimail '14 lahun - bulan


Jabatan : SITE
IVANAGER

Da.i tahun Sampai tahun Perusahaan / Nama Pekedaan / Nilai Konhak/Jabatan

1S99 ReMbilitasi Gedung SLTP N 2 Kaloran


Kecamalan Kaloran Kabupaten Temanggung
NilaiKonlrak Rp 56.300.000
Jabatan : Kepala Pelaksana
: CV. Handayani

2002 2AD2 Penyediaan Air Bersih Perdesaan Desa Trelep


Kecamatan Tretep Kabupaien Temanggung
Nilai Kontrak : Rp 369.400.000
Jabatan
CV. Handayani

2003 2003 Pembangunan Pengaman Tebing KaliGaleh 400 m2


Kec. Parakan, Kab Temanggung
Nilai Konirak Rp 274.3U.D0O
Jabatan Kepala Pelaksana
CV. Handayani

2005 2005 Penyediaan Dan Pengolahan Air Bersih Bantuan


SPL OECF INP - 23 LG
NilaiKonlk Rp 150.425.000
Koordinaior Pelaksana
CV. Handayani

2007 2007 Rehabilitasi Jalan Kertek - Semayu


Kecamatan Ker'tek Kabupalen Wonosobo
NilaiKontmk Rp 1.163.737.000
: Site [4anager
: PT. Manssuns Mas Perdana
Dari tahun Sampai tahun Perusahaan / Nama Pekerjaan / Nilai Kontrak /Jabatan

2008 2008 Pakel Vll ( Tujuh )


Pembangunan Jalan Tleter - Kwarakan
NilaiKontrak Rp 474.126!00
Jabataa
CV. Handayani

2009 2009 Penyediaan lnfEstruktur Perdesaan


Skala Kawasan Kab. Temanggung
Rp 238.898.000
Jabatan : Kepala Pelaksana
CV. Handayani

20'to 2010 Peningkatan Strukiur Jalan Lingkar Utara Selatan Purworejo


Rp 670.476.000
Jabalan : Site lvanager
: CV. Rekhayasa

2011 2011 Pekeiaan Pakel 1 (satu) Pembangunan Sepliclank Komunal


Dan TPS Kabupaten Temansgung
NilaiKontrak Rp 619.813.000
Jabaian

2012 2012 Pembangunan/Rehabilitasi Total Gedung Olah Raga (GOR)


&mbu Runcing Kabupaten Temanggung
NilaiKontrak Rp 2.354.353.000
: Pelaksana Sipil
: CV. Handayani

Tanda tangan

Nama Lengkap

Jabatan SITE MANAGER


i711965 N o 3le{2ftia| -w 102N -fl t
4 -J 43 S

UN{VERSTTAS GAD.TAF{ h'{AI}A


g $ A K. &W
TEINH ML,NYIII,I:ST\II'iAN D]-N'JAN BAIK I]AN I'1I]MI,\UIII -SL,MUA PI]]IS\AIIAIAN PENI)IDII(Aii ,5AII.JAN1T IJA I]A
PROGRAM sTunt'Ie/:] ik S tp i I
DI iAKULIA\ II-I,NiK

Koy Oscar furwrte:na


(NRrr.I: 97/1.14903/rIW22A1-1
LAIIIR DI 'laraftan,'Ip111llryggurtg nADA TANGGAT Jl n,laret 19E0
SEFIINC(IA I(EPADAN\A DTBERII{AN CI-LAR SAR,JANA TF:I{NII{ (S.1.1 llFlsER lA SI-GAI-A I L/\ li llAN i{E!\lAjlBAN
\ANG IVIF-LEI{A I I)ADN G F,I -AII I'I--RS]]BU1'
',t.,r li,t.\\ t,. \,,, ,\Al(.,r . .. ,\ lA\ , ,.q1. ta ),-otttttrirr 20t)2

r)uti1\N. Ri_l{t-OR,
--..''.
i, il,,

haJ,Dn Sofian ffiendi


FROVINSI JAY{A TEIiGAH
XABUPAIEN TEMAIiIGGUNG
cv.rrflt{g"flvf,$r
I(OT{TRAKTOR DAII SUPPTIER
.ll s.rLrbrl \o j(r:54
I Prrak!n t.nr3nggun!

SURAT PERNYATAAN TENAGA AHLI / TEKNIS PERUSAHAAN

Yangbertanda tangan di bawah ini :


Nama Tenaga Ahli Roy Oscar Bonavena, ST
Tempat dan tanggal lahir Temanggung, 31 Maret 19B0
Pendidikan terakhir S1 ' Teknik Sipil
Universitas Gadjah Mada Yogyakarta
Keahlian Ahli Muda Teknik Sipil

Adalah benar-benar tenaga ahli / teknis dan saya bekerja penuh waku pada perusahaan
Nama Perusahaan CV. HANDAYANI
Alamat Jl.Saubari No 1 Parakan Temanggung
No. Telepon (0293) 59620s / 087328280008
Posisi penugasan Tenaga Ahli

Saya sanggup bekerja penuh waktu untuk pekerjaan Jasa peiaksana Konstruksi pemborongan
I ]
Pembangunan lalan Perdesaan dengan paket peke4aan Rabat Beton falan Caturanom _ Medari
Kabupaten Temangt{une TA. 2013.

Surat pernyataan ini di buat dengan sebenar-benamya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan
apabila semua keterangan yang diberikan tidakbenar.

Temanggung, 12 Mei 2013


Mengetahui: Yaq+M-eT
"afak^n

Roy Oscar Bonavena, ST


Direktur TenagaAhli
RINGKASAN PENGALAMAN KERJA PERSONIL INTI

CV. HANDAYANI

Calon:
Jabatan yang TENAGAAHLI
diusulkan:
Utama
[""nnn"nt
Data Calon Tempat dan tanggal lahir j
ROY OSCAR BONAVNA. ST Temanggung, 31 l\,larel 1 980
a.ljazah : 51 - Teknik Sipil/ Universilas Gadjah Mada Yogyakarta
b. Keahlian : Ahli Muda Teknik Sipil
CV HANDAYANI

Jl. Saubad No. 1 Parakan, Temanggung


Telepon : 0293-596205 Lama Pengalaman Keda :
Faksimail 10 tahun - bulan
TENAGA AHLI

Dari tahun Sampaitahun Perusahaan / Nalna Pekedaan / Nilai Kontrak / Jabatan

2003 2003 Pembangunan Pengaman Tebing Kali Galeh 400 m2


Kec. Parakan, Kab. Temanggung
Nilai KontEk Rp 274.384-OOO,OO
Pelaksana Sipil
CV. Handayani

2004 2004 Pembangunan Ruang Gudang Arsip PT. BNI


(Percero) Tbk, Cab. Temanggung
Nilai Kontrak Rp 114.000-000,00
Pelaksana Sipil
CV- Handayani

2005 2005 Pembangunan lnfrastruktur Perdesaan Kawasan Bagelan


Nilai Kontrak Rp 744.931.000,00

CV. Handayani

2006 2006 Pembangunan Jalan Desa Dan Pasangan Pengaman Jalan


Ds. Tuksari Kec. Kledung Kab. Temanggung
Nilai Kontrak Rp 271.000.000,00
Jabatan
CV. Handayani

2007 2007 Rehabilitasi Jalan Kertek - Semayu


Kecamatan Kertek Kabupaten Wonosobo
Nilai Konlrak Rp 1.163.737.000

PT lvlanggung [,las Perdana


Daritahun Sampai t hun Perusahaan / Nama Pekerjaan / Nilai Kontrak /Jabatan

2008 2008 Pembuatan Booth BRI Unit Pringsurat dan


Rumah ATI\,1 BRI LJnit Kebonsa Bedokasi di
BRlCabang Temanggung
Nilai Kontrak : Rp 112.483.000

Petusahaan : CV. Handayani

2009 2009 Pembangunan Salana Air Bersih Perdesaan


(DAK) Paketl PSAB Desa Canggal, Krawitan,
Bantirdan Mento Ds. CanggalKec. Candirolo
NilaiKontrak : Rp 433.900.000
: Kepala Pelaksana
: CV. Handayani

2010 2010 Pembangunan Area Publik Suwandi Suwardi


Tahun Anggamn 2O1O
NilaiKontmk : Rp 343120.000
Jabatan
: CV. Handayani

2011 2011 Pembangumn TPA SanggEhan Tahap ll


Kabupaten Temanggung
Ni{ai Konirak : Rp 833.807.000
:Kepala Pelaksana
: CV- Handayani

2012 2012 Pembangunan/Rehabilitasi Tolal Gedung Olah Raga (cOR)


Bambu Runcing Kabupaten Temanggunq
Nilai Kontrak Rp 2.354.353.000
Jabalan Site I\,lanager
CV. Handayani

Tanda tangan

Nama Lengkap : ROY OSCAR BONAVENA. ST

Jabatan
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
REPUBL K INDONESIA

SURAT TANDA TAMAI BELAJAR


$EKOLAH MErdE''{GAI.I KEJURUAFI 3 TAF{ I,"l N
B d,rrg heal I afl "bk+rk bat'4L*A:a
P.ogranr K+alt ia" . Te\va-i"I< G*rr.b*t b*trguu-:l?L

BerdasarkanKeputLrsanKepala D@As pbt'AAikLa,


p.oo rs Dact xhjstirrc!,j:r yravLk+r{
_ c 'TAHUN
loror QO4
!L
2oo2 rdnoqa 10 AprLL 1bj_
Kep. a,S-.orar \4e1n'qr" KeJuruar J!4erL i JeV"{
YgJzk*ttL
rc'lara"'tqtan bal-\i! I

M-ltH.4sMADr
ro nor ndJ" 16689 trl-i- p6ou t".nn, lLJa-v.uarl 49gL
dr ,5l4f,r,ti.1l- _, anak lvluliitdL
r.lar lanat oelaiar se\olah -neTengar l.e.urLJr.

a Sekolah

\ -rfu'
i'{ .4^IAKIDJAN
1VO 441 0 23

trto. ..'11. ..wt< 061i499


PROMNSI OA=RAI] ISTII,r|EWAYOGYAI<ARTA
KABUPAiEN SLEMAN
:340.i071AO1a4CCO4 I
cv"rrflN9flg-sf{r
I(OilIRAKTOR OAIT SUPPTIER
rl s,rLtr.r No I I'rfukrn li j(rt5-l
anasung

SURAT PERNYATAAN TENAGA AHLI / TEKNIS PERUSAHAAN

Yang bertanda tangan di bawah lnl :


Nama TenagaAhli Muh. Asmadi
Tempat dan tanggal lahir Sleman, 1B Januari 1984
Pendidikan terakhir SMK
SMK Negeri 2 Jetis Yogyakafta
Keahlian Pelaksana Pekeiaan Jalan

Adalah benar-benar tenaga ahli / teknis dan saya bekeda penuh waktu pada perusahaan
Nama Perusahaan CV. HANDAYANI
Alamat Saubad No 1 Pamkan Temanggung
Jl.
No. Telepon (0293) 59620s / 081328280008
Posisi penugasan Pelakana

Saya sanggup bekerja penuh waktu untuk pekerjaan Jasa pelaksana


Konstruki ( pemborongan ]
Pembangunan Jalan Perdesaan dengan paket pekerjaan Rabat Beton Jalan Caturanoh - Medari
Kabupaten Temanggung TA, 2013.

Surat pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan
apabila semua keterangan yang dibedkan tidak benar.

Temanggung 12 Mei 2013


Mengetahui I . YaFc Menvat?kan

.\,
9t

Direktur
RINGKASAN PENGALAMAN KERJA PERSONIL INTI

CV. HANDAYANI

Jabatan yang PELAKSANA

Data Calon Tempat dan tanggallahir i


I\4UH ASI\,IADI Sleman. 18 Januari 1984

a. tjazah STI\,4 Negerj 2 Jetis Yogyakada


b. Keahlian Pelaksana Pekerjaan Jalan
Nama Perusahaan : CV. HANDAYANI

Jl. SaubariNo. 1 Parakan, Temanggung


Telepon : 0293 596205 Lama Pengalaman Kerja :

Faksimail 10 tahun - bulan


Jabalan PELAKSANA

Sampaitahun Perusahaan / Nama Pekr.iaan / Nilai Kontrak /Jabatan

2003 2003 Pembangunan Pengaman Tebing Kali Galeh 400 m,


Kec. Parakan, Kab. Temanggung
:
NilaiKontrak Rp 2743A4.OOA,OO
Jabalan : Pelaksana
Perusahaan : CV. Handayani

2004 2AO4 Pembangunan Ruang Gudang Arsip PT- BNt


(Percero) Tbk, Cab. Temanggung
Rp
114.000-000,00

CV Handayani

2005 2005 Pembangunan lnfiasiruktur Perdesaan Kawasan Bagelan


NilaiKontrak : Rp
744.931.000,00
Jabaian i
Pelaksana
Peru$haan :
CV. Handayani

2006 2006 Pembangunan Jalan Desa Dan Pasanqan Pengaman Jatan


Ds. Tuksa Kec. Kledung Kab. Temanggung
Nilai Konltak Rp
271.000 000,00

CV Handayani

2007 2007 Rehabilitasi Jalan Kertek , Semayu


Kecamatan Kerlek Kabupaten Wonosobo
Nilai Konirak Rp1 163.737 000
Jabatan
PT Manggung IVas Perdana
Da.i tehun Sampai tahun 'Perusahaan / Nama Pekerjaan / Nilai Kontrak / Jabatan

2004 2008 Pembuatan Boolh BRI lJnit Pringsurat dan


Rumah ATI\,4 BRI Unit Kebonsari Bedokasidi
BRI Cabang Temanggung
Nilai Konkak : Rp 112 443 0AO

CV Handayani

2009 2009 Pembangunan Sarana Air Bersih Perdesaan


(DAK) Pakel I PSAB Desa Canggal, Kfawitan,
Bantir dan l\,4ento Ds. Canggal Kec. Candiroto
Nilai Kontrak : Rp ,t33 900 000
Jabatan
Perusahaan : CV. Handayani

2010 2010 Pembangunan Area Publik Suwandi Suwardi


Tahun Anggan 2010
Nilai Konirak : Rp 343.120.000

: CV Handayani

2011 201'l Pembangunan TPA Sanggrahan Tahap ll


Kabupaten Temanggung
Nilai Kontrak : Rp 833 807 000

r CV Handayan'

2012 2012 Pembangu.adRehabilitasi Total Gedung OIah Raga (cOR)


Bambu Runcing Kabupaten Temanggung
Nilai Kontrak Rp 2.354.3s3.000

: CV. Handayani

Tanda iangan

Nama Lengkap
Jabatan
K4dla &t& aih Psr*hn da. Peodi$.in
llmq : 0538.1i3[L/200a. Tsnllrl 29 &Mri 20Oa
PROVITT' JAWA IN6AH
KABIJPATEII I/LAGF!ANG

xafi I N(iRJA,lAll
rlnpd4le: eceirq
'54r4
. r o;{h uFrr.,Li.^r

Rb4-.

-ft\{.
il
[ , !] lvl t3.,1{,1,4
FINGE:!IBrqi{GA}i,I,.{S,{ KONSTi{L;K5I
{.i}nstutrt tia Sp,],i{.s {.trtula!*lalt lla$tu1 Nomor : $ 01.i0 23 3

5-EEI!EU{AI j(E JERIMd!,I!AN. KE RJA


N". .99"qT3f.1ill?l1lt1{?911

T'IURJANAH
Nama Tenaga Kerja "ii."dA'*Lii
Alamat
MiCioiiiiiAri'Hi.i:b6 Rtt.obi rii:L.nii:Rfbvu'DAr,i Ki:n.iiri:rii6VupAi,i
.I(AB.MAGELANG''''

-lenis Keterampiian Kerja JURU.qA!'tBAzup..FA.FTrltAt{.: ARqiTFI(IUB...... "..... ".........


TK II
Kualifika5i
2 {dua} Tahun
Masa tserlaku

DrREcrsrRAlr or .-Y.t9I.1f*L- .
TANGGAT : .26 lsPlulRl 2oi3

D- I. YOGYAKARTA
l.EMBI\GA PENCEMBANCAI{ JASA KOtISTRUKSI DAERAH
BAD,AJ\I PELAKsANA

2.1.003.2.56.1 2.00473
cv.fi"flNg"flv"sHx
l(0ilTfi AKTOR IIATI SUPPIII R
.rl \rrbrri N. I l)rrakaD I.nunggung 56:5-t

SURAT PERNYATMN TENAGA AHLI / TEKNIS PERUSAHMN

Yang bertanda tangan dibawah lnl :


Nama TenagaAhli Nurjanah
Tempat dan tanggal lahir Magelang, 26 Agustus 1990
Pendidikan terakhir SMK
SMK Negeri 1 Magelang
Keahlian juru Gambar/Draftman

Adalah benar-benar tenaga ahli / teknis dan saya beke4a penuh waktu pada perusahaan
Nama Perusahaan : CV. HANDAYANI
Alamat : jl. Sauba No 1Parakan Temanggung
No. Telepon : (0293) 596205 / 081328280008
Posisi penugasan : Juru Gambar

Saya sanggup bekerja penuh waktu untuk pekerjaan Jasa peiaksana


Konstrulsi ( pemborongan J
Pembangunan lalan Perdesaan dengan paket peke4aan Rabat Beton lalan Caturanom _ Medari
Kabupaten Temanggung TA. 2013.

Surat pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan
apabila semua keterangan yang diberikan tidakbenar.

Temanggung 12 Mei 2013


Mengetahui : Yang Menyatakan
r.nl
^IITERAI
,;";^",;1,\'L^t)
,^-"-,-"^, t i1r(r
6'-0:0:0:
Nurianah i
@
Direktur luru Gambar
RINGKASAN PENGALAMAN KERJA PERSONIL INTI

CV, HANDAYANI

Calon:
Jabatan yang JURU GAMBAR
diusulkan :

Data Calon Iempat dan tanggal lahir:


NUR.IANAH ldagelang, 26 Agusius 1990

a.llazah SI\,4K Negeri 1 Magelang


b. Keahlian

Jl. Saubari No- 1 Parakan, Temanggunq


Telepon : 0293-596205 Lama Pengalaman Keda :

5 iahun - bulan
JURU GAMBAR

Oa.itahun Sampeitahun Perusahaan / l{ama Pekerjaan / ilai Kontrak / Jabatan

2008 2008 Pembuatan Booth BRI Unil Prjngsurat dan


Rumah ATM BRI Unii Kebonsad Berlokasidi
BRlCabang Temanqqunq
NilaiKontrak Rp 1'12.483.000
Jabaian : Juru Gambar
: CV. Handayani

2009 200c Pemb3ngunan Sarana Air Bersih Perdesaan


(DAK) Paket I PSAB Desa Canggal, Krawiian,
Bantirdan Mento Ds. Canggal Kec. Candi.olo
Nilai Kontrak Rp 433.900.000
Juru Gambar
CV. Handayani

2010 20lo Pembangunan Area Publik Suwandj Suwardi


Tahun Anggan 20'10
Nilai Kontrak Rp343.120.000
Juru Gambar
CV. Handayani

2011 2011 Pembangunan TPA SanggEhan Tahap ll


Kabupaten Temanggung
Nilai Konlrak Rp
833.807.000
Jabatan Juru Gambar
CV. Handayafli
Dari tahun Sampaitahun Pbrusahaan / Nama Pekerjaan/ Nilai Kontrak / Jabatan

2012 2012 PembangunarvRehabilitasi Total Gedung Olah Raga (cOR)


Bambu Runcing Kabupaten Temanggung
NilaiKontak : Rp 2.354.353.000
Jabalan
: CV- Handayani
0016,951

r)rlPARTItrlU\ tLSDtDt(Ar D.\N I\iillUl),\\'.\ \\


I\ DOi\ IiSIA

SURAT TANDA TAMAT BELAJAR

SIiXO!,AII Tltl'NOl-O(11 llli\lrlC,\ll


(s r'r\r l
Ya.s bcrtanda rNL, K.l]aL S.N.irlr
r.r.n."ear, 3-11d45.IA.. '.1!A9rOflA!-.1 YCYAKAR1A
,r, Ko.dAl!.1AP..YA i(X.YAI<AF iA
mencran!kan b:h\Yi

... p.. ,. .c. I :'i;iC- i'f


9.9qF..4f ...9!Ey-_rAN.. . ,",,r. .PABi'ioDriaRJc, . . .

11 h1t!GESAHKAN
:-:ii cnpY
dalam c!aluasi belajar e!na ntnrp.roLc)r Sur
Menengab, yans diseLcigSarali
t1 Wilayah Dcp.rtemen Pcndidik
Y
il ?AEFAH.. 1.":tl.l]'1.E!f'*1.4..
,'Bchk
;tl (rJc Ketutu'rn DLrelr l.ndcrJ lef!in lrn
2l Ollobcr 1988, No. 0li4/C/Kcr)/l/1t1i8) jchi.Ag. yarA bcisrlelurin
dinyataka Lamat belajxr sekolah Lchnolosj n'c,rclrgalt

Penrsene S!.at TarIda Tamai D.lajar nri tcralihir rcrcatal sebas.i


sis*a pad^ Sekolah Tcknologl N{cnensah .9.WA5TA.. l.N.A-5-19_r--!4 t . 1.. ...
......Y.O6YAI3AR-TA..... .. ... ..., di . LAITAN.4APYA. YQ6.YA.: ...
dcn!.n No ror t"d"r .1224
O
i 98t

' 4 1t^*r--'
TH, DALJONO BCHK
I

.f
:.;:-i:t:ri:l:rii:ti!i:.i.i)i::':.:.itliillilf i
cv. ftdNg-flv"RNl
KOT{TRAXTOR trAII
.rl Srr.,Lrr \o I I' riki.
SUPPI.IER
Ic.ran!!urg ja)t54

SURAT PERNYATAAN TENAGA AHLI / TEKNIS PERUSAHAAN

Yang bertanda tangan di bawah lnl :


Nama Tenaga Ahli Catur Budiarto
Tempat dan tanggal lahir Sleman, 1 Maret 1967
Pendidikan terakhir STM
STM Swasta Nasional Yogyakarta
Keahlian Juru ukur

Adalah benar-bena r tenaga ahli / teknis dan saya bekerja penult waktu pada perusahaan
Nama Perusahaan CV, HANDAYANI
Alamat Il. Saubari No 1 Parakan Temanggung
No. Telepon [02931 596205 / 081328280008
Posisi penugasan juru Ukur

Saya sanggup beke4a penuh waktu untuk pekerjaan lasa Pelaksana Konstruksi ( pemborodgan
l
Pembangunan lalan Perdesaan dengan paket pekerjaan Rabat Beton Jalan Caturanom , Medari
Kabupaten Temanggung TA, 2013.

Surat pemyataan ini di buat dengan sebenar-benamya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan
apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.

Temanggung,l2 Mei 2013


Mengetahui :

CV. HANDAYANI

Juru Ukur
RINGKASAN PENGALAMAN KERJA PERSONIL INTI

CV, HANDAYANI

Jabatan yang JTJRU UKUR


utama f_lo.".".t'
tt
Tempat dan ianggal lahk l
CATUR BUDIARTO Sleman I [larel1C67
a.ljazah STI\,{ Swasta Nasional Yogyakada

Nama Perusahaan : CV. HANDAYANI

Jl. Saubarj No- 1 Parakan, Temanqgunq


Telepon : 0293 596205 Lama Pengalaman Keda :
Faksimail 10 tahun bulen
JURU UKUR

Daritahun Sampai tahun Perusahaan / Nama Pekerjaan / ililaiKontrak/ Jabatan

2003 2003 Pembangunan Pengaman Tebing Kali Galeh 400 m,


Kec. Parakan, Kab. Temanqqunq
Nilai Kontrak Rp
274.384 000,00
Juru Ukur
CV. Handayani

2004 2004 Pernbangunan Ruang Gudang Arsip PT BNI


(Percero) Tbk, Cab. Temanggung
Nilai Kontrak Rp114.000.000,00
Juru Ukur
CV. Handayani

2005 2005 Pembangunan lnfEstruklur Pedesaan Kawasan Bagelan


NilaiKonirak Rp
744.931.000,00

: CV. Handayani

2006 2006 Pembangunan Jalan Desa Dan Pasangan Pengaman Jalan


Ds. Tuksa Kec. Kledung Kab Temanggung
Nilai Kontrak Rp
271.000.000,00
Jabaian : Juru Ukur
: CV. Handayani

2007 2007 Rehabiliiasi Jalan Kertek Semayu


Kecamatan Kertek Kabupaten Wonosobo
Nilai Kontrak Rp 1.163.737.000
Juru Ukur
PT. Manggung l,,las Perdana
Sampai tahun Perusahaan / Nama Pekerjaan / N'lai Kont.ak /Jabatan

2008 2008 Pembuatan Booth BRI Unit Pringsul dan


Rumah ATLl BRI Unit Kebonsari Be okasidi
BRI Cabang Temanggung
NilaiKoniEk : Rp 112.483.000
: Juru Ukur
: CV. Handayani

200s 2009 Pembangunan Sarana Air Bersih Perdesaan


(DAK) Paket 1 PSAB Desa Canggal, Krawiian,
Banlir dan l\,,lenlo Ds Canggal Kec. Candiroto
Nilai Konirak Rp 433.900.000

CV. Handayani

2010 2010 Pembangunan Area Publik Suwandi Sowadi


Tahun Anggaran 2010
Nilai Konik Rp 343.120.000
Juru LJkur

2011 2011 Pembangunan TPA Sanggrahan Tahap ll


Kabupalen Temanggung
NilaiKonlrak : Rp 833.807.000
Jabatan Juru Ukur

2012 2D12 Pembangunan/Rehabililasi Tota' Gedung Olah Raga (GOR)


Bambu Runci.g Kabupaten Temanggunq
Nilai Kontrak Rp 2.354.353 000
Jabatan Juru Ukur
CV. Handayani

Tanda tangan

Nama Lengkap

JURU IJKUR
1716056 NO 36922lTK-/2005

UNIVERSITAS GADJAH MADA


IJA ZATT
TELAH MENYELESAIKAN DENGAN BAIK DAN MEMENUHI SEMUA PERSYAI1ATAN PENDIDIKAN SAR.IANA PADA
PROGRAM STUDI fekrik Sipil
DI FAKI ]I -TAS TEKNIK

fortindlya AA1!ry dfrnnto


{NRNI, 921:298781TK121431

14111g p1 .Sleman pADA TANG6AL 6 Novembe r I 98 i .. ... . .... .

SEHINGCA KEPADANYA DIBERIKAN GELAR SARJANA TEKNIK (S,T,) BESERTA SECALA FiAK DAN KEU.'AJIBAN YANG
MEi-EKAT PADA GELAR TERSEBUT.

DEKAN, Rr:i: .' l

<)-zz,z-ifz,t c^* '--4{*LL'-' ,I,t-t<-z{j-

Prot i): '. rdi


Non or | 0278/BI\TERSlv \J -DIv-PoolV2010

SERTIFiKAT BIMBINGAN TEKNIS


SISTEM MANA]EMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KER]A (SMK3) KONSTRUKSI

PUSAT PEMBINAAN PENYELENGGARMN KONSTRUKSI - BPKSDM N4ENYATAKAN BAHWA :

NOVINDIYA.A- YUDHANTO
Telah mengikuti Kegiatan Bimbingan Teknis Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (SMK3) Konskuksi yang
diselenggarakan oleh Pusat Pembinaan Penyelenggaraan Konstruksi - BPKSDM Kementerian Pekerjaan Umum pada tanggal
17 - 19 Maret 2010 di Yogyakarta.

Oleh karena itu yang bersangkutan mempunyai kompetensi dan dapat ditugaskan sebagai PETUGAS K3 KONSTRUKSI
sebagaimana diatur dalam Permen PU Nomor 09/PRT/M/2008.

Konstruksi dan SDM


Kepala nyelenggaraan Konstruksr

RSO, Dipl.HE.
11198031002
cv.fi"dNgflv"flNt
KONTRAXTOR DAI{ SUPPTIER
rl :rlrri.Lrr tr' j6:5.1
I I'r.r(rr lc.rxngg D!

SURAT PERNYATAAN TENAGA AHLI / TEKNIS PERUSAHAAN

Yangbertanda tangan di bawah ini :


Nama Tenaga Ahli : Novindiya AgungYudhanto, ST
Tempat dan tanggal lahir : Sleman, 6 November 1981
Pendidikan terakhir : S1 - Teknik Sipii
Universitas Gadjah Mada Yogyakarta
Keahlian : Petugas K3 Konstruksi
Adalah benar-benar tenaga ahli / teknis dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan
Nama Petusahaan CV. HANDAYANI
Alamat Jl. Saubad No l Parakan Temanggung
No. Telepon [02931 596205 / 081328280008
Posisi penugasan K3 Konstruksi

Saya sanggup bekerja penuh waktu untuk pekedaan Jasa Pelaksana KonshuksiI pemborongan )
Pembangunan falan Perdesaan dengan paket pekeriaan Rabat Beton Jalan Caturanom - Medari
Kabupaten Temanggung TA. 2 0 13.

Surat pemyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan
apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.

Temanggung, 12 Mei 2013


Mengetahuj i Yang Menyatakan
CV. HANDAYANI

'-

Novindiva Agung Yudhanto. ST


Direkur K3 Konstruksi
RINGKASAN PENGALAMAN KERJA PERSONIL INTI

CV. HANDAYANI

Jabatan yang K3 KONSTRUKSI


diusulkan:

Data Calon Tempat dan tanggal lahir:


NOVINDIYA AGUNG YUDIIANTO, ST Sleman,6 November 1981
a.ltazah :51 -leknik Sipil/ Universilas Gadjah l\Iada Yaogyakarta
b. Keahlian : AhliSIUK3 Konstruksi
Nama Perusahaan : CV- HANDAYANI

Jl. Saubad No. 1 Parakan, Temanggunq


Telepon : 0293 - 596205 Lama Pengalaman Keia :

5 tahun - bllan
K3 KONSTRUKSI

Sampaitahun Perusahaan / Nama Pekerjaen / NilaiKontrak / Jabatan

2008 2008 Pembuatan Boolh BRI Unil Pringsurai dan


Rumah AT[,] BRI Unit Kebonsari Beflokasidi
BRlCabang Temanggung
NilaiKontrak Rp 112.483 000
Jabatan : Juru Gambar
: CV. Handayani

2009 2009 Pembanqunan Sarana Ajr Belsih Perdesaan


(DAK) P6ket I PSAB Desa Canggai, Krwitan,
Bantir dan l\,lento Ds. Canggal Kec. Candiroto
NilaiKontrak Rp 433.900.000

: CV. Handayani

2A1A 2010 Pembangunan Area Pubiik Suwandi Suwardi


Tahun Anggaran 2010
:
Nilai Kontrak Rp 343 120 000
Jabatan : Juru Gambar
Perusahaan : CV. Handayani

2411 2011 Pembangunan TPA Sanggrahan Tabap ll


Kabupaten Temanggung
NilaiKontrak Rp 833.807.000
Juru Gambar
CV. Handayani
Dari tahun Sampaitahun Perusahaan / Nama Pekerjaan / NilaiKontrak/ Jabatan

2012 2012 Pembangunan/Rehabilitasi Total Gedung Olah Raga {GOR)


Bambu Runcing Kabupaten Temanggung
Nilai Kontrak : Rp 2.354.353.000
Jabatan : Juru Gambar
: CV. Handayani

Tanda tangan

Nama Lengkap NOVINDIYA AGUNG YUDHANTO, ST

Jabatan K3 KONSTRUKSI
l.

:. -ia.:r.'ll
'.ailtdtl,
t--t{lffi"
<,:i.\
DEPARTEI\4EN PENDIDIKAN NASIONAL
REPUBLiK INDONFSIA

SURAT TANDA TAMAT BEI-UAR


SEKOL.AH lVIEf.!EiTGAH UMU frfi
Prograrn llmu Pengelahr-ian Sc-rrai

Berdasarkan Keputusan t<epata Di,ras


propinsi _ls!a__ f?xqa!-
B nd(itkan d,on
6obuL.Lt4gotL ,
nono' 413 . 7 / doo?loo ..Yanqgat tB A d'rtl z ooz
Kejala Se\ola h lVenengah UmLm
menerandkan bahwa

nomor induk Bqt5 lahir pada tangal

telah tamal belajar sekolah menengah umum.

la Sekolah

R-qe-++1^,./
lr: . Achmad Kaedasi.
NIP 130608351

No. ..,u.3....Mu 0155/3 4


CV.tll{N9dVflNl
KOI{TNAKTOR DAT{ SUPPTITR
il s,r b.rn \n I
I'rfuk.. lcmaDlruns 5(,15,1

SURAT PERNYATAAN TENAGA AHLI / TEKNIS PERUSAHAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama Tenaga Al i Sadda Amalla Riezka
Tempat dan tanggal lahir Purwodadi, 19 Apdl 1984
Pendidikan terakhir SMU
SMU Negeri 1 Purwodadi
Keahlian Administrasi

Adalah nar-benar tenaga ahli / teknis dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan
be
Nama Perusahaan CV. HANDAYANI
Alamat Ji. Saubari No l PaEkan Temangg\ing
No. Telepon [0293) s96205 / 081328280008
Posisi penugasan Administrasi

Saya sanggup bekerja penuh waktu untuk pekerjaan lasa pelaksana Konstruksi pemborongan
I )
Pembangunan Jalan Perdesaan dengan paket pekerjaan Rabat Beton lalan Caturanom - Medari
Kabupaten Temanggung TA. 2013.

Surat pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan
apabila semua keterangan yang diberikan tidakbenar.

Temanggung,l2 Mei 2013


Mengetahui: Yang Menyatakan
CV. }IANDAYANI
METEI!{]
T[,\!PE I,
a
s.
Sadda Amalla Riezka
Administrasi
RINGKASAN PENGALAMAN KERJA PERSONIL INTI

CV- HANDAYANI

Calon:
Jabatan yang ADI\,IINISTRASI
diusulkan I

Data Calon Tempat dan tanggal lahir l


SADDAAMALLA RIEZKA Pulwodadi, 19 April 1984

a.ljazah SIVU Neged 1 Purwodadi


b. Keahlian
Nama Perusahaan : CV HANDAYANI
AI
Jl. Saubari No. 1 Parakan, Temangqunq
Telepon : 0293 - 596205 Lama Pengalaman Keda :

aksifiail 5 tahun , bulan


Jabatan : ADMINISTMSI

Daritahun Sampaitahun Perusahaan / Nama Pekerjaan / Nilai Kontrak / Jabatan

2008 2008 Pemblatan Booih BRI Unit Pringsurat dan


Rumah ATlu BRI Unii Kebonsad Berlokasidi
BRI Cabang Temanggung
Nilai Kontrak Rp 112.483-000
Administtasi Keuangan & Proyek
CV. Handayani
2009 2009 Penyediaan lnf rastruklur Petdesaan
Skala Kawasan Kab. Temanggung
NilaiKontrak : Rp 238.898.000
: Administrasi Keuangan & Protk
: CV- Handayani

2010 2010 Peningkatan StrukturJalan Lingkar Utara Setalan Purworclo


Nilai Konllak Rp 670.476.000
Adminislrasi Keuangan & Proyek

20'11 2011 Pekeiaan Paket 1 (satu) Pembangunan Seplictank Komunat


Dan TPS Kabupalen Temanggung
Nilai Kontrak Rp 619.813 000
Administrasi Keuangan & Proyek
CV. Handayani
2012 2012 Pembangunan/Rehabilitasi
Total Gedung Otah Raga (cOR)
Bambu Runcing Kabupalen Temanggunq
Nilai KontEk Rp 2.354 353.000
: Administrasi Keuangan & Proyek
i CV. Handayani

Tanda tangan

Nama Lengkap : SADDA AI.IALLA RIEZKA


Jabatan : ADMINISTRASI
Daflr. nilai ierter, .li halik ini-
cv.rrflNg"flgflNt
IOI{TRAilTOR DAT SUPPTITR
.rl sJrl],r.r N. i I'rfukrr 'Icnlnggung
5(,.15.1

SURAT PERNYATAAN TENAGA AHLI / TEKNIS PERUSAHAAN

Yang bertanda tangan di bawah lnl :


Nama Tenaga Ahii Nuryanto
Tempat dan tanggal lahir Yogyakarta, 4 September 1978
Pendidikan terakhir SMK
SMK Negeri 2 Temanggung
Keahlian Pengadaan Mate al

Adalah benar-benar tenaga ahli / teknisdan saya bekerja penuhwaktu pada perusahaan
Nama Perusahaan CV. HANDAYANI
Alamat tl. Saubari No 1 Parakan Temanggung
No. Telepon (0293) s96205 / 081328280008
Posisi penugasan Logistik

Saya sanggup bekerja penuh waktu untuk pekerjaan Jasa pelakana Konstruksi I pemborongan
]
Pembangunan Jalan Perdesaan dengan paket pekerjaan Rabat Beton Jalan Caturanom - Medad
Kabupaten Temalggung TA, 2013.

Sumt pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan
apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.

Temanggun& 12 Mei 2013


Mengetahui: Yang Menyatakan

Nurvanto
Direktur Logistik
RINGKASAN PENGALAMAN KERJA PERSONIL INTI

CV. HANDAYANI

Caion:
Jabatan yang LOGISTIK
diusulkan utama
:
[e"nssunti
Data Calon Tempat dan tanggal lahir i
NURYANTO Yogyakada, 4 September 1978

a. ljazah SlvlK Nege 2 Temanggung


b. Keahlian Logistik
Nama Perusahaan : CV. HANDAYANI

Jl. Sauba No. 1 Parakan, Temanggung


Telepon : 0293 - 596205 Lama Pengalaman Kerja :

Faksimail I tahun - buLan


LOGISIIK

Da.itahun Sampaitahun Perusahaan / Nama Pekerjaan / Nilai Kontrak/Jabatan

2004 2004 Pembangunan Ruang Gudang Arsjp PT. BNI


(Persero) lbk, cab. I emanqqunq
Nilai Kontrak Rp 114.000.000,00
Jabalan Logistik
CV Handayani

2005 2AO5 Pembangunan lnfrastruktur Perdesaan Kawasan Bagelan


:
NilaiKontrak Rp 744.931.000,00
Jabalan : Logistik
Perusahaan : CV. Handayani

2006 2006 Pembangunan Jalan Desa Dan Pasangan Pengaman Jalan


Ds. Tuksari Kec. Kledung Kab. Temanggung
Nilai Kontrak Rp 271.000.000,00
Logistik
CV. Handayani

2007 2DA7 Rehabililasi Jalan Kertek - Semayu


Kecamatan Kedek Kabupate. Wonosobo
Nilai Kontrak Rp 1 163.737.000
Logistik
PT. l,langgung l\,las Pedana

2008 2008 Paket Vll ( Tujuh )


Pembangunan Jalan Tlete. Kwarakan
Nilai Kontrak Rp 474.126.400
Logistik
CV. Handayani
Daritahun Sampaitahun Perusahaan / Nama Pekerjaan / Nilai Kontrak /Jabatan

2009 2009 Pembangunan Sarana Air Bersih Perdesaan


(DAK) Paket I PSAB De$ Canggal, Krawitan,
Bantirdan l\renlo Ds. Canggal Kec. Candiroio
Nilai Kontrak : Rp 433.900.000
Logistik
CV. Handayani

2010 201I) PembangunanArea PublikSuwandi Suwardi


Tahun Anggaran 2010
:
NilaiKontrak Rp 343.120.000
Jabaian : Logjslik
Perusahaan : CV Handayani

2011 2011 Pembangunan TPA Sanggrahan Tahap ll


Kabupaten Temanggung
Nilai KontEk Rp 833.807 000
Logisiik
CV. Handayani

2012 2ll12 Pembangunan/Rehabililasi Total Gedung Otah Raga (cOR)


Bambu Runcing Kabupaten Temanggunq
Rp 2.354.353 000
Jabalan : Logistik
: CV. Handayani

Tanda tangan

Nama Lengkap NURYANTO

Jabatan LOGISTIK