KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
RS MARDI RAHAYU

Nama : Rahel Tjandrawan

NIM : 11-2015-159
Dokter penguji : dr.Noviandi Herlambang, M.Si Med, Sp.S.

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. D
Umur : 67 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : Akademi
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Ngembal Rejo RT 08 RW 04, Bae, Kudus
No RM : 173431

PASIEN DATANG KE TEMPAT PRAKTEK

Sendiri / bisa jalan / tak bisa jalan / dengan alat bantu
Diantar oleh keluarga : ya / tidak

II. SUBJEKTIF
Auto / allo anamnesis, tanggal : 26 Maret 2017 pukul : 20.10 WIB
1. Keluhan utama : Mata kanan melihat jadi dobel sejak 5 tahun yang lalu.

2. Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengeluhkan kepala terasa pusing sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.
Pusing dirasakan cekot- cekot, tidak berputar, dan membaik saat mata tertutup mata. Pasien
1
 sudah meminum obat Amlodipin dan pusing dirasakan berkurang. Terdapat keluhan mual
namun tidak ada muntah, tidak ada keluhan pada buang air kecil dan buang air besar.
Keesokan harinya pasien datang diantar keluarganya ke IGD RS Mardi Rahayu karena
tidak sadar sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien mendadak jatuh pingsan tidak
sadarkan diri setelah pasien selesai mandi. Sebelum dibawa Ambulance ke rumah sakit,
pasien sempat disuntik Adrenalin dan Ketorolac.
Tidak ada penurunan berat badan yang drastis pada pasien. Nafsu makan baik, tidak ada
keluhan sesak nafas dan keluhan nyesek di dada sebelumnya. Tidak ada keluhan kelemahan
pada kedua tangan dan kaki sbelumnya. Riwayat minum alkohol dan merokok disangkal
keluarga pasien.

3. Riwayat penyakit dahulu

OS memiliki riwayat hipertensi
OS tidak memiliki riwayat diabetes melitus
OS tidak memiliki riwayat trauma

4. Riwayat penyakit keluarga

Hanya OS sendiri yang mengalami penyakit seperti ini di dalam keluarga.
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat hipertensi dan diabetes melitus.

5. Riwayat sosial, ekonomi, pribadi

Sosial : baik
Ekonomi : cukup
Pribadi : wajar, tidak ada gangguan kepribadian

III. OBJEKTIF
1. Status presens
a. Kesadaran : Apatis (E1M5V2)
b. TD : 180/120 mmHg
c. Nadi : 82 x/menit
d. Pernafasan : 24 x/menit
e. Suhu : 36,90C
f. TB : 160 cm

2
 g. BB : 62 kg
h. IMT : 24,21
i. Kepala : normocephali, distribusi rambut merata, conjunctiva
anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-)
j. Leher : tidak terdapat pembesaran KGB dan tiroid
k. Paru : suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
l. Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
m. Perut : supel, BU (+) normal, nyeri tekan (-)
n. Ekstremitas : edema (-), akral hangat (+)

2. Status psikikus
a. Cara berpikir : tidak dapat dinilai
b. Perasaan hati : tidak dapat dinilai
c. Tingkah laku : tidak dapat dinilai
d. Ingatan : tidak dapat dinilai
e. Kecerdasan : tidak dapat dinilai

3. Status neurologis
a. Kepala
i. Bentuk : normocephali
ii. Nyeri tekan : (-)
iii. Simetris : (+)

b. Leher
i. Sikap : simetris
ii. Pergerakan : tidak dapat dinilai
iii. Kaku kuduk : (+)

c. Nervus kranialis
i. N. Olfaktorius (N.I) Kanan Kiri
Subjektif tidak dapat dinilai tidak dapat dinilai

3
 Dengan bahan tidak dilakukan
ii. N. Optikus (N.II) Kanan Kiri
Tajam penglihatan tidak dapat dinilai tidak dapat dinilai
Lapangan penglihatan tidak dapat dinilai tidak dapat dinilai
Melihat warna tidak dapat dinilai tidak dapat dinilai
Fundus okuli tidak dilakukan
iii. N. Okulomotorius (NIII) Kanan Kiri
Sela mata tidak dapat dinilai tidak dapat dinilai
Pergerakan bulbus tidak dapat dinilai tidak dapat dinilai
Strabismus tidak dapat dinilai tidak dapat dinilai
Nistagmus tidak dapat dinilai tidak dapat dinilai
Exophtalmus tidak ada tidak ada
Pupil Besar 2 mm 2 mm
Bentuk bulat bulat
Refleks cahaya langsung (-) (-)
Refleks cahaya tidak langsung (-) (-)
Refleks konversi (-) (-)
Refleks konsensuil (-) (-)
Melihat ganda tidak dapat dinilai tidak dapat dinilai
iv. N.Trokhlearis (N.IV) Kanan Kiri
Pergerakan mata tidak dapat dinilai tidak dapat dinilai
(ke bawah-keluar)
Melihat ganda tidak dapat dinilai tidak dapat dinilai
v. N.Trigeminus (N.V) Kanan Kiri
Membuka mulut tidak dapat dinilai tidak dapat dinilai
Mengunyah tidak dapat dinilai tidak dapat dinilai
Menggigit tidak dapat dinilai tidak dapat dinilai
Refleks kornea (-) (-)
Sensibilitas (-) (-)
vi. N. Abdusen (N.VI) Kanan Kiri
Pergerakan mata ke lateral tidak dapat dinilai tidak dapat dinilai
Sikap bulbus tidak dapat dinilai tidak dapat dinilai

4
 Melihat ganda tidak dapat dinilai tidak dapat dinilai
vii. N.Facialis (N.VII) Kanan Kiri
Mengerutkan dahi tidak dapat dinilai tidak dapat dinilai
Menutup mata tidak dapat dinilai tidak dapat dinilai
Memperlihatkan gigi tidak dapat dinilai tidak dapat dinilai
Bersiul tidak dapat dinilai tidak dapat dinilai
Perasaan lidah bagian muka tidak dilakukan
viii. N.Vestibulo-Kokhlearis Kanan Kiri
Detik arloji tidak dapat dinilai tidak dapat dinilai
Suara berisik tidak dapat dinilai tidak dapat dinilai
Weber tidak dilakukan
Rinne tidak dilakukan
ix. N. Glosofaringeus (N.IX) Kanan Kiri
Sensibilitas tidak dilakukan
Pharynx simetris
x. N. Vagus (N.X) Kanan Kiri
Arcus pharynx normal, simetris
Bicara (-)
Menelan tidak dapat dinilai
Fonasi tidak dapat dinilai
xi. N. Aksesorius (N.XI ) Kanan Kiri
Mengangkat bahu tidak dapat dinilai tidak dapat dinilai
Memalingkan kepala (-) (-)
xii. N. Hipoglossus (N.XII) Kanan Kiri
Pergerakan lidah tidak dapat dinilai tidak dapat dinilai
Tremor lidah (-) (-)
Artikulasi tidak dapat dinilai

4. Badan dan anggota gerak

A. Badan dan Anggota gerak

1. Badan

5
 Respirasi : thorakoabdominal
Gerak kolumna vertebralis : tidak dapat dinilai

Sensibilitas
Taktil : tidak bisa dilakukan

Nyeri : (+) / (+)

Suhu : tidak dilakukan

Diskriminasi 2 titik : tidak dilakukan

2. Anggota gerak atas

Motorik
Pergerakan : tidak dapat dinilai
Kekuatan : tidak dapat dinilai
Trofi : normotrofi / normotrofi
Tonus : normotonus / normotonus
Refleks fisiologis
Biseps : (+++) / (++)

Triseps : (+++) / (++)

Radius : tidak dilakukan

Ulna : tidak dilakukan

Refleks patologis
Hoffman Tromner : (-) / (-)

Sensibilitas
Taktil : tidak bisa dilakukan

Nyeri : (+) / (+)

Suhu : tidak dilakukan

6
 Diskriminasi 2 titik : tidak dilakukan

3. Anggota gerak bawah

Motorik
Pergerakan : tidak dapat dinilai
Kekuatan : tidak dapat dinilai
Trofi : normotrofi / normotrofi
Tonus : normotonus / normotonus

Refleks fisiologis
Patella : (++) / (++)

Achilles : (++) / (++)

Refleks patologis
Babinski : (+) / (+)

Chaddock : (-) / (-)

Schaefer : (-) / (-)

Oppenheim : (-) / (-)

Gordon : (-) / (-)

Mendei : (-) / (-)

Bechterew : (-) / (-)

Rossolimo : (-) / (-)

Klonus
Paha : (-) / (-)

Kaki : (-) / (-)

7
 Sensibilitas
Taktil : tidak bisa dilakukan

Nyeri : (+) / (+)

Suhu : tidak dilakukan

Diskriminasi 2 titik : tidak dilakukan

B. Koordinasi, gait, dan keseimbangan tidak dilakukan

Cara berjalan :
Tes Romberg :
Disdiadokinesis :
Ataksia :
Rebound phenomenon :
Dismetri :

C. Gerak abnormal

Tremor : (-) / (-)

Athetose : (-) / (-)
Mioklonik : (-) / (-)
Chorea : (-) / (-)

D. Alat vegetatif

Miksi : dengan kateter

Defekasi : baik
Refleks anal : tidak dilakukan
Refleks kremaster : tidak dilakukan
Refleks bulbokavernosus : tidak dilakukan

E. Laseque : (-)

Patrick : (-)
Kontra Patrick : (-)

4. Pemeriksaan Siriraj Stroke Score

No Gejala / Tanda Penilaian Indek Skor
1. Kesadaran (0) Kompos mentis 5
X 2,5
8
 (1) Mengantuk
(2) Semi koma/koma
2. Muntah (0) Tidak
X 2 +0
(1) Ya
3. Nyeri Kepala (0) Tidak
+2
(1) Ya X 2
4. Tekanan Darah Diastolik X 10 % +12
5. Ateroma

a. DM
(0) Tidak
X (-3) -3
b. Angina pektoris (1) Ya

c. Hiperkolesterolemia
Klaudikasio Intermiten
6. Konstanta - 12 -12
HASIL SSS +4
Interpretasi : 1. SSS > 1 = Stroke hemoragik
2. SSS < -1 = Stroke non-hemoragik
Total: +2 klinis Stroke hemoragik

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan darah rutin tanggal 10/01/15:
Hb : 11,8 g/dL (12-14 g/dL)
Ht : 33% (37-42%)
Leukosit : 9.400/uL (5.000-10.000/uL)
Trombosit : 367 ribu/uL (150.000-450.000/uL)
Eritrosit : 4,72 juta/ uL (4,2-5,4 juta/uL)

GDS : 102 mg/dL (<200 mg/dL)

Trigliserida : 112 mg/dL (60-170 mg/dL)
Kolesterol total : 220 mg/dL (< 200 mg/dL)
Kolesterol HDL : 44 mg/dL (40-60 mg/dL)

Pemeriksaan fungsi ginjal tanggal 12/01/15

Ureum : 20 mg/dL (17-43 mg/dL)
Kreatinin : 0,7 mg/dL (0,6-1,1 mg/dL)

Pemeriksaan fungsi hati tanggal 16/01/15

9
 Albumin : 2,8 g/dL (3,5-5,2 g/dL)
Globulin : 3,0 g/dL (2,6-3,4 g/dL)

2. EKG Right Atrial Enlargement

3. CT Scan Kepala tanggal 26/03/17

IV. RINGKASAN
Subjektif :
Wanita berusia 67 tahun dengan penurunan keadaran sejak 2 jam SMRS. Pasien mendadak
pingsan, setelah selesai mandi. Sebelum dibawa Ambulance ke rumah sakit, pasien sempat
disuntik Adrenalin dan Ketorolac. Pasien memiliki keluhan pusing cekot- cekot (tidak
berputar) kemarin, dan membaik stelah pasien minum Amlodipin. Pusing disertai mual
namun tidak muntah. Riwayat hipertensi tidak terkontrol (+). Pada pemeriksaan ditemukan
refleks patologis (+) (babinski) pada ekstremitas bawah, kekuatan motorik dan sensorik
tidak dapat dinilai.
10
 Objektif :
a. Kesadaran : Apatis (E1M5V2)
b. TD : 180/120 mmHg
c. Nadi : 82 x/menit
d. Pernafasan : 24 x/menit
e. Suhu : 36,90C
o Pemeriksaan nervus kranialis I-XII: sulit dinilai
o Anggota gerak atas sebelah kiri :
Motorik 0-0-0-0
Didapatkan Hiperrefleks pada pemeriksaan refleks Biceps, Triceps, Radius,
Ulna
o Anggota gerak bawah sebelah kiri :
Motorik 0-0-0-0
Didapatkan hiperrefleks pada pemeriksaan refleks patella dan achilles
Didapatkan refleks patalogis babinksi (+)
o Pemeriksaan Penunjang :
Pemeriksaan Laboratorium :
Hb : 11,8 g/dL () (12-14 g/dL)
Ht : 33%() (37-42%)
Kolesterol total : 220 mg/dL () (< 200 mg/dL)
Pemeriksaan fungsi hati
Albumin : 2,8 g/dL() (3,5-5,2 g/dL)

V. DIAGNOSIS
1. Diagnosa 1
Diagnosa klinis : gangguan kesadaran ec, hemiparese sinistra, cephalgia
Diagnosa topis : subarachnoid hemoragik
Diagnosa etiologis : stroke hemoragik
2. Diagnosa 2
Hipertensi Grade II

VI. RENCANA AWAL

1. Stroke Hemorragic
Non medikamentosa
O2 nasal 2-3 liter/menit

11
 Tirah baring total sampai 5 hari dengan posisi kepala ditinggikan 300 dalam ruangan
tenang dan nyaman
Konsul ke bedah saraf untuk craniotomy
Medikamentosa
IVFD Ringer Asering 20tpm
Manitol 250cc/ 4jam
Asam traneksamat :
o Loading : 2 ampul (@500mg/ 5ml) iv
o Maintenance : 4 x 2 ampul (@500mg/5ml) iv
Ondansetron 2 x 1 amp iv
Omeprazole 1 x 1 amp iv
Sitikolin 3 x 1 amp iv
Fenitoin 2 x 1 kaps
Nimodipine 4 x 2 tab per oral
Pemeriksaan Tambahan
Laboratorium : osmolaritas darah untuk memantau osmolaritas karena pemakaian
manitol
Monitoring
Derajat kesadaran
Tekanan darah, nadi, nafas, suhu
Defisit neurologis
Balance cairan per hari
Perkembangan gejala peningkatan TIK
Kontrol urin dan kateter.
Edukasi:
Menjelaskan kepada pasien serta keluarga tentang diagnosis penyakit pasien, terapi
yang akan dilakukan dan prognosis
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang kemungkinan yang akan terjadi
pada fase akut pasien (7 hari pertama), fase vasospasme, dan fase rebleeding.

2. Hipertensi
Non-medikamentosa
Modifikasi gaya hidup, diet rendah garam
Medikamentosa
Nikardipine 1 x ampul (10mg/10ml)
Turunkan sampai MAP <150
Monitoring
Tekanan darah dan nadi tiap 4 jam
Edukasi
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang diet dan terapi yang akan
dilakukan
12
 Menelaskan tentang penurunan tekaman darah pada hipertensi emergensi

VII. PROGNOSIS
Ad vitam : malam
Ad fungsionam : malam
Ad sanationam : malam

13