PROTOCOLO CAD, EHHNC, HIPERGLUCEMIA SIMPLE EN GUARDIA

CONSIDERACIONES GENERALES

LOS 10 ERRORES DEL TRATAMIENTO EN GUARDIA

1. Confundir con infeccin la presencia de leucocitosis y/o dolor abdominal
2. Manejo inadecuado de lquidos
3. Reposicin inapropiada de HCO3.
4. Reposicin insuficiente de K.
5. Determinacin de gases en sangre arterial.
6. Manejo rgido del goteo de insulina.
7. Realimentacin oral demorada.
8. Suspender la insulina con glucemia <200mg/dl
9. Internar las trasgresiones
10.Internar en UTI.
GASES ARTERIALES O VENOSOS?
Existe evidencia razonable para el uso de gases venosos en lugar de los arteriales en
pacientes hemodinmicamente estables y sin insuficiencia respiratoria en CAD.
o Hay una revisin de 27 publicaciones.
o 2 de alta calidad.
o Pocos estudios que respondan la pregunta adecuadamente.
No hay diferencia clnica significativa entre la sangre arterial y venosa para la
estimacin del pH en pacientes con CAD.

CUANDO UTI
- Inestabilidad hemodinmica
- Necesidad de proteger la va area
- Obnubilacin/coma
- Imposibilidad de administrar una infusin de insulina en sala general o en guardia.
- Necesidad de monitorizacin frecuente (cada 1-2hs) si no tengo enfermera
entrenada o disponible.
- Estado hiperosmolar no cetosico.
- El nico diabtico tipo 1 que va a terapia es el que tiene Hemorragia
cerebral u otra causa independiente de la diabetes.

ANTE SOSPECHA DE CUALQUIERA DE LOS 3, LO QUE DEBO HACER EN LOS

PRIMEROS 5 MINUTOS:
1. CSV
2. Glucemia capilar- descarto hipoglucemia.
3. FR (es el mejor indicador de acidosis, acidosis aguda = a taquipnea)
4. GCS- descarto dao neurolgico estructural.
5. Coloco va perifrica. Reposicin de volumen + insulina.

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CULES SON LAS DIFERENCIAS ENTRE EL DIABTICO TIPO 1 Y 2 PARA

PENSAR?
1. Buscar la causa de la hiperglucemia o CAD.
2. Evaluar las comorbilidades
3. Insulinizacion.
4. Determinar requerimientos de insulina.
5. Internacin o Alta.
Me pregunto en cada caso:

Si esun DBT tipo 1 Si es un DBT tipo 2

- es un debuto diabtico?
- es una CAD?
- es un dficit de dosis?
- es una trasgresin
alimentaria?
- tiene una complicacin
infecciosa?
- algn E.S de un frmaco?
- es un diabtico conocido?
- es un diabtico sin diagnostico?
- es una intercurrencia
infecciosa?
- es una intercurrencia vascular?
- es un E.S de algn frmaco?
- es una trasgresin alimentaria?
- interrumpi el tratamiento?

FACTORES PREDISPONENTES
o INFECCIONES: ITU, NM (50%), abscesos, forunculos, sinusitis (30-50%).
o TERAPIA INSULINICA INADECUADA: factores psicolgicos, e incumplimiento
del tratamiento (10-35%)
o DBT M DE RECIENTE COMIENZO (20-30%)
o FARMACOS: corticoides, betabloqueantes, dobutamina, cocana, alcohol,
antagonistas clcicos, tacrolimus, interferon, Tiazidas (5-10%)
o OTROS: IAM, Stroke, embarazo, pancreatitis, hipertiroidismo.

FORMULAS UTILES

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PLANILLA PARA CONTROL EN GUARDIA

DATO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
HORA:
Peso diario
Estado de conciencia
Temperatura
FC
FR
TA
Glucemia
Cetonemia
Cetonuria
ELECTROLITOS
Na
K
Cl
HCO3
Osm plasmtica
AGAP
UREA
EAB
Ph (V O A)
Po2
PC02
Saturacin.
INSULINA
HGT
UI/H
Va administracin
FLUIDOS
SF ml/h
S0,45% ml/h
Dx 5% ml/h
CLK mEq/h
Fosforo /h
Otros
EGRESOS
Orina
Otros
Balance acumulativo

CUANDO Y QUE TIPO DE INSULINA SE USA EN GUARDIA?

CADA VEZ QUE TENGA UNA HIPERGLUCEMIA > 250mg/dl INSULINA. (Por
ser uno de los criterios, por consenso, de CAD).
REGULAR O CORRIENTE.
En CAD y EHHNC NUNCA SUSPENDO EL GOTEO DE INSULINA.

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CUADRO ORIENTATIVO.

TRATAMIENTO- GUIA PRACTICA EN CAD Y EHHNC

GUIA 1 (VA PERIFRICA 1) GUIA 2 (VA PERIFRICA 2

paralelo)
Hidratacion 1 litro/h con SF 100ml SF + 100 UI de insulina
corriente (1ml= 1U); o 500ml SF +
50 UI de insulina corriente
(1ml=0,1UI)
Cuando orina le indico 10-20 mEq/l de Indico 0,1 UI/kg/hora
ClK x litro.
Cuando glucemia llega a 200mg% Control de glucemia horaria.
cambio por dextrosa o comida
Si no vomita, lo alimento antes de las 6 hs.
En el paciente estable: si dispongo de insulina ultra-rapida y tolera alimento,
lo hidrato por boca 1 lt por hora y corrigo SC + control horario.
ALTA DE GUARDIA
- GLUCEMIA <200mg/dl
- BICARBONATO >18 mEq/l
- pH >7,30
- Causa de CAD controlada
- Ideal en <12 hs.
Los cuerpos cetnicos no son considerados dentro de los criterios de resolucin ya
que estos se negativizan en 24-48 hs resuelta la CAD.
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MANEJO DE LA CAD
OBJETIVOS
- Bsqueda de la causa de la CAD y tratamiento.
- Reiniciar nutricin oral en forma precoz.
- Determinar requerimientos de insulina
- Insulinizacion
- Alta

GENERALIDADES:
- Complicacin aguda - Causa de muerte en 50% de las
- Hiperglucemia, cetosis y acidosis. personas con DM menores de 24
- Comn en DM 1 (pero no aos.
privativa) - Mortalidad:
- Forma de aparicin de DM 1 en o Antes de 1922: 100%
35-40% de nios y adolescentes. o 1932: 30%
- 160,000 motivo de ingreso o Despus del 1960: 10%
hospital/ao US o Actual: 2-10%
- Incidencia 4,6-8/1000 DM/ao. Nios 1-2%
- Diagnostico de egreso de 4-9% Adultos jvenes: 2-
personas DM/ao. 4%
Adultos mayores:
20%
Tres caractersticas principales
o Hiperglucemia Perdida de
o Diuresis osmtica electrolitos
descontrolada Hiperosmolaridad
Deshidratacin o Cetognesis
Deplecin de Acidosis metablica
volumen Desequilibrio
hidroelectrolitico

CAD MANIFESTACIONES CLINICAS

- Al interrogatorio es frecuente observar polidipsia, polifagia, perdida de peso y
poliuria pocas semanas antes de la internacion.
- Debe sospecharse infeccin de va area superior, pulmonar, urinaria, cutnea y
oculta en nios o adolescentes.
FACTORES PRECIPITANTES DE CAD
FACTOR EJEMPLOS
DIABETES Caso nuevo Suspensin del tratamiento
Falla de bomba Pobre control
Enfermedad aguda Infeccin IAM
Pancreatitis aguda Quemaduras severas
Falla renal Catstrofe abdominal
Frmacos Tiazidas BB
Fenitoina Glucocx
DDI Cisplatino- L-asparaginasa
SS Hiperalimentacion
Olanzapina Antipsicoticos
Drogas Alcohol Cocana.

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FACTORES PREDISPONENTES
- INFECCIONES 35% - ENFERMEDADES VARIAS 10%
- OMISION DE INSULINA 30% - ENFERMEDAD CORONARIA 4%
- CASO NUEVO 19% - OTROS2%

CAD- MANIFESTACIONES CLINICAS

- DESHIDRATACION - VOMITOS
- TAQUIPNEA - ALIENTO CETONICO
- ALETEO NASAL - DOLOR ABDOMINAL
- POLIDIPSIA - POLIURIA

FISIOPATOLOGIA
- La ausencia de insulina no permite el ingreso de glucosa a la clula.
- La clula debe recurrir a los triglicridos para obtener energa quedando como
residuos metabolicos los cuerpos cetnicos y acido b-hidroxibutirico en relacin
1/3.
DIAGNOSTICO

GLUCEMIA >250mg/dl
pH <7,3
HCO3 >19
Cetonuria Positiva
Cetonemia Positiva
Osmolaridad serica Variable
AGAP >10
Estado de conciencia variable

LEVE MODERADA GRAVE

GLUCEMIA >250mg/dl >250mg/dl >250mg/dl
pH 7,25- 7,3 7,24-7,00 <7,00
HCO3 15-18 10-15 <10
Cetonuria Positiva Positiva Positiva
Cetonemia Positiva Positiva Positiva
Osmolaridad serica Variable Variable Variable
AGAP >10 >12 >12
Estado de Alerta Somnoliento estuporoso
conciencia

DFICIT EN CAD Mmol mEq mM/kg

Sodio 300-500 300-500 7
Cloro 350 350 5-7
Potasio 300-1000 300-1000 5-10
Fosforo 50-100 150-300 1
Magnesio 25-50 50-100 0,5
Calcio 50-100 100-200 1
Agua 5-10 litros 5-10 litros 100ml/kg
LO QUE DEFINE LA GRAVEDAD ES EL pH y el estado de conciencia.
Lo que define cuanto acido est es la FR, a mas taquipnea mayor acidosis. Si le pongo
bicarbonato, este se transforma en CO2 y agua aumenta la acidosis. Lo hidrato con SF.
UNICA INDICACION INDISCUTIBLE DE ADMINISTRAR BICARBONATO: CUANDO TIENE FALLA
HEMODINMICA Y NO RESPONDE A DROGAS INOTROPICAS

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TRATAMIENTO
- Reposicion de lquidos: SF 1-2 litros /hora
- Goteo de insulina corriente EV 5-10U/hora con control de glucemias horarias.
Dosis: 0,1UI/Kg/h
- Correccin de la acidosis con HCO3 si el pH es <7 con pequeas correcciones.
- Correccin de K: 10-20 mEq/h cuando tiene diuresis conservada.
- Mantener niveles de K: 3.5 4.5 mEq en sangre.
- Si el K es > 7 mEq/l infundir HCO3 30-50 ml (habitualmente se resuelve con
volumen)
- Cuando la glucemia esta en 200 mg% infundir Dx 5%.
- La perdida de todos lo iones por la poliuria y la acidosis puede cursar con
rabdomiolis o hemolisis o arritmias ventriculares.
- Sospecha hipofosfatemia: infundir 2g de fosfato de potasio en las primeras 6 hs.

RESTITUCION ELECTROLITICA ESPECIFICA

- Potasio: mantener >3,5 mEq
o no mas de 40 mEq/h
- fosfato?
- bicarbonato?
- Soporte general
- Corregir deshidratacin.
- Bloquear cetognesis y corregir acidosis metablica
e hiperglucemia.
- Restitucin electroltica especifica
- Identificar y tratar la causa desencadenante.
- Evitar las complicaciones CAD y tratamiento.

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Cada cuanto le saco gases en sangre?

Al ingreso, y luego cada 4 hs. El pH del semilogo es la FR.
Como insulinizo al paciente DM tipo 1 que debuto con una CAD para poder
darlo de alta?:
Si el paciente inicia con 5 UI por hora, le voy midiendo la glucemia capilar y a
las 6 hs esta con 240mg/dl, le doy de comer (o dx5%) y sigo con las 5 UI por
hora, pero en ese momento le doy un bolo de insulina regular en funcin de lo
que le doy de comer (por lo general 3-4UI de Insulina corriente), cuando llevo
24 hs me fijo cuantas unidades de insulina requiri y entonces al da siguiente
lo paso a NPH 2/3 de lo que requiri el da anterior, a la maana; ejemplo
requiri 35 UI, le doy 2/3 (23UI) y lo controlo cada 6hs precomidas y lo corrijo
segn HGT con corriente + lo que vaya a comer, y saco el nuevo requerimiento,
y le sumo 2/3 del requerimiento nuevo al de la NPH que le di. Y el
requerimiento total le doy 2/3 a la maana y 1/3 a la noche. Ese paciente debe
pincharse 3 veces por da.
ESTADO HIPEROSMOLAR NO CETOSICO

- Debe sospecharse en ancianos - Fiebre o No

- Infeccin oculta - Diabtico conocido o no
- Gran prdida de agua libre - Mortalidad >40%
- Trastorno de la conciencia

SE CARACTERIZA POR:
- Hiperglucemia >500 mg/dl - Hipernatremia >150 mEq/l
- Hiperosmolaridad >325mOsm - Trastornos del sensorio

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TRATAMIENTO
- La reposicin de insulina es igual que en la CAD
- El manejo adecuado de la reposicin hdrica es el punto mas difcil del
tratamiento.
- Se pueden infundir soluciones de ClNa 0,45% o isotnicas. (para no encharcarlos)
- La infusin de soluciones en forma agresiva permite recuperar el cuadro
URGENCIA.
- Las soluciones rpidas en pacientes aosos puede llevarlos a la ICC con EAP.
- La infusin de insulina sin lquidos permite el ingreso de la glucosa a la clula,
esta glucosa arrastra agua lo que conduce a mayor deshidratacin del LEC e
intravascular, con hipotensin y shock.
- Si la reposicin de lquidos es rpida las clulas del SNC pueden sobrehidratarse
con dao mayor MIELINOLISIS CENTRAL PONTINA.
- El tratamiento requiere de UTI, MONITOREO cercano de la hidratacin y
electrolitos con mdicos atentos a las complicaciones y la bsqueda de la
patologa desencadenante, que habitualmente es una INFECCIN.

QUE HACER FRENTE A LA HIPERGLUCEMIA SIMPLE?

PACIENTE CON NADA POR BOCA O ESTRATEGIAS

VA ORAL LIMITADA
CON INSULINA PREVIAMENTE Hidtratacion VEV
CONTROLADO Continuar con 80% de la dosis de insulina
glargina o detemir, o
Continuar con 50-80% de la dosis de NPH o
convertir a glargina o detemir.
NUEVO PARA INSULINA Hidratacin EV
Insulina basal: 0,2 U/Kg/dia
Insulina de correcion ultrarapida c/4-6 hs.
PACIENTE CON VA ORAL ESTRATEGIAS
CONSERVADA
CON INSULINA PREVIAMENTE, Hidratacin VO
CONTROLADO Continuar con el mismo rgimen
NUEVO PARA INSULINA Hidratacin VO.
Dosis diaria total de insulina: 0,4-1 U/kg/d
Dividr basal/prandial en 50%-50%.

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