BAB I

PENYAJIAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 63 tahun
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : SMA
Status Menikah : Menikah
Masuk RS : 27 Februari 2017

RIWAYAT PENYAKIT
1 Keluhan Utama
Sesak Napas

2 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RS Dustira dengan keluhan sesak yang
dirasakan sejak 1 minggu SMRS. Sesak memberat dalam dua jam terakhir.
Sesak muncul tidak dipengaruhi aktivitas. Keluhan sesak disertai oleh batuk
berdahak yang dirasakan hilang timbul dalam 2 bulan terakhir. Batuk
berdahak berwarna kehijauan. Keluhan lainnya berupa demam ada. Keluhan
keringat malam ada, nafsu makan berkurang ada, dan berat badan dirasakan
menurun dalam sebulan terakhir.
Keluhan seperti terbangun saat tidur akibat sesak atau kaki bengkak
disangkal, pasien tidur menggunakan 1 bantal. BAK dan BAB tidak ada
keluhan.

1
 2

3 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan ini sebelumnya. Pasien tidak
pernah menjalani pengobatan paru-paru sebelumnya.
Riwayat penyakit lain seperti tekanan darah tinggi (hipertensi)
disangkal, riwayat diabetes mellitus disangkal. Riwayat asma disangkal.
Riwayat alergi disangkal.

4 Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit serupa pada keluarga disangkal. Riwayat diabetes,
hipertensi dan penyakt jantung di keluarga disangkal.

5 Riwayat Kebiasaan
Pasien dulunya merupakan seorang perokok, dengan kebiasaan
menghabiskan kurang lebih 1 bungkus rokok per hari, namun menurut pasien
ia telah berhenti 2 minggu yang lalu. Pasien tinggal di pemukiman yang
padat, sirkulasi udara kurang baik dan menurut pasien, rumahnya cukup
terkena sinar matahari.

PEMERIKSAAN FISIK
1 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
2 Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6
3 Tanda Vital
1 Tekanan Darah : 130/80 mmHg
2 Frekuensi Nadi : 108 x /menit, regular isi cukup, kuat angkat
3 Frekuensi Nafas : 36 x /menit, regular
4 Suhu : 37,3oC per aksila

Status Generalis

1 Kulit : warna sawo matang, sianosis (-), pucat (-), spider nevi (-),
lembab (+), kering (-), ruam (-), bekas luka (-), tattoo (-)
2 Kepala : normocephali, simetris, nyeri tekan (-)
 3

3 Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor

(3 mm), refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak
langsung (+/+)
4 Hidung : deviasi septum nasi (-), pernapasan cuping hidung (-)
5 Telinga: sekret (-), nyeri tekan tragus (-), gangguan pendengaran (-)
6 Mulut : bibir sianosis (-), pursed lips breathing (-)
7 Leher : deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-), peningkatan JVP (-).
8 Thoraks
1 Paru
1 Inspeksi : Statis dan dinamis simetris kanan dan kiri , barrel
chest (-), retraksi dinding dada (-), pelebaran sela iga (-)
2 Palpasi : fremitus taktil normal, NT (-)
3 Perkusi : sonor di kedua lapang paru.
4 Auskultasi : suara napas vesikuler (+/+), ronkhi
(+/+), wheezing (-/-)
2 Jantung
1. Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak
2. Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC 5 linea midclavicula sinistra
3. Perkusi : Batas kanan jantung : SIC 3 linea parasternal dextra
Batas pinggang jantung : SIC 3 linea parasternal sinistra
Batas kiri jantung : SIC 5 linea midclavikula sinistra
4. Auskultasi : Bunyi jantung S1-S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)
9 Abdomen
1. Inspeksi : Datar
2. Auskultasi :Bising usus (+) normal
3. Palpasi :Supel, nyeri tekan (-), defans muskular (-), shifting
dullness (-)
4. Perkusi : Timpani
10 Ekstremitas : akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT < 2 detik.
 4

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1 Laboratorium (tanggal 27 Februari 2017)
Hematologi
Jenis Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hemoglobin 14,1 gr/dl 13,0 18,0
Eritrosit 4,7 106/l 4,0 5,5
Leukosit 12,5 103/l 4,0 10,0
Hematokrit 41,6 % 38,0 51,0
Trombosit 280 103/l 150 450

MCV, MCH, MCHC

Jenis Hasil Satuan Nilai Rujukan
MCV 88,7 Fl 75,0 100,0
MCH 30,1 Pg 25,0 32,0
MCHC 33,9 g/dl 32,0 36,0
RDW 13,3 % 10,0 16,0

Hitung Jenis
Jenis Hasil Satuan Nilai Rujukan
Basofil 0,4 % 0,0 1,0
Eosinofil 0,0 % 1,0 4,0
Segmen 84,5 % 50,0 80,0
Limfosit 6,4 % 25,0 50,0
Monosit 7,8 % 4,0 8,0
 5

2 Rontgen Thorax (tanggal 27 Februari 2017)

Jantung kesan tak membesar.

Aorta tak melebar. Trachea deviasi ke sinistra. Hilus sinistra tertarik ke cranial.
Fibroinfiltrat di kedua paru, hiperaerasi di basal paru sinistra
Diafragma ireguler. Sinus kostofrenikus tumpul.
Tulang-tulang dinding dada baik.

Kesimpulan:
Sesuai gambaran TB paru lesi luas aktif dengan komponen atelektasis paru dan
emfisema paru.
 6

RESUME
Pasien datang ke IGD RS Dustira dengan keluhan sesak sejak 1 minggu
SMRS, memberat sejak 2 jam SMRS. Keluhan disertai batuk berdahak kehijauan
yang hilang timbul dalam 2 bulan terakhir. Pasien juga mengaku mengalami
demam, keringat malam, nafsu makan menurun dan penurunan berat badan.
Pasien menyangkal adanya mual muntah, BAB dan BAK juga tidak ada keluhan.
Pasien memiliki riwayat merokok sebanyak 1 bungkus/hari selama 20 tahun,
baru berhenti sejak 2 minggu SMRS.
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan rhonki (+/+). Pemeriksaan
laboratorium darah ditemukan leukositosis dengan jumlah leukosit (12.500)
dengan peningkatan sel segmen (84,5%) dan penurunan limfosit (6,4%).
Pemeriksaan rontgen thorax didapatkan gambaran TB paru lesi luas aktif.

DIAGNOSIS
Dyspneu et causa tuberculosis paru dd community acquired pneumonia,
bronkopneumonia, penyakit paru obstruktif kronik.

USULAN PEMERIKSAAN
Pemeriksaan dahak S-P-S
Pemeriksaan LED

TATALAKSANA
1 IVFD RL 20 tpm makro.
2 Ceftizoxime 1 grr / 12 jam IV.
3 Ranitidine 50 mg / 12 jam IV.
4 OAT fixed dose combination (FDC; rifampicin 150 mg, isoniazid 75 mg,
pyrazinamid 400 mg, dan ethambutol 275 mg) 1x3 tab PO.
5 Vectrin 3 x 1 cth PO
 7

PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanactionam : dubia ad bonam