LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA

Oleh:
Monica Bethari Primanesa
NIM 122011101029

Dokter Pembimbing:
dr. Alif Mardijana, Sp.KJ

Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya

SMF Psikiatri di RSD dr.SoebandiJember

LAB/SMF PSIKIATRI RSD DR. SOEBANDI JEMBER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER
2017
 1

LAPORAN KASUS

disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya

SMF/Lab. Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember

Oleh:
Monica Bethari Primanesa
NIM 122011101029

Dokter Pembimbing:
dr. Alif Mardijana, Sp. KJ

SMF/LAB. PSIKIATRI RSD dr. SOEBANDI JEMBER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER
2017
 2

LAPORAN KASUS
ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSD DR.SOEBANDI JEMBER

Nama : Monica Bethari Primanesa

NIM : 122011101029
Penguji : dr. Alif Mardijana, Sp.KJ

I. Identitas Pasien
Nama : Sdri. SR
Umur : 17 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : tidak tamat SD
Pekerjaan : -
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Menikah
Suku Bangsa : Madura
Alamat : Ampel, Wuluhan
No. Rekam Medis : 152983
Status Pelayanan : Umum
Tanggal Pemeriksaan : 11 Januari 2017, 15 Januari 2017
 3

II. Anamnesis
Anamnesis dilakukan di Poli Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember pada hari
Rabu, tanggal 11 Januari 2017.

Riwayat Penyakit
a. Keluhan Utama:
Pasien mengatakan sering marah-marah

b. Riwayat Penyakit Sekarang:

Autoanamnesis :
Pasien datang ke Poli Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember dengan memakai
kaos berwarna biru dan celana jeans hitam, rambutnya terurai sebahu dan
rapi. Pasien diantar oleh ayahnya. Pasien dapat ditanya nama dan umurnya
dengan lancar. Pasien mengatakan datang ke Poli Psikiatri karena diajak
ayah, lalu mengaku bahwa ia mempunyai keluhan mudah marah sejak 1 bulan
terakhir. Pasien tidak tahu persis apa yang menyebabkan ia marah. Pasien
juga tiba-tiba marah dan pada biasanya pada ibunya ia marah.
Pasien mengatakan kalau dulu sempat bersekolah dan sudah berhenti
sekitar 5 tahun yang lalu saat duduk di kelas 6 SD. Saat itu, pasien belum
sempat ujian nasional. Pasien mengatakan ia berhenti sekolah karena saat itu
kepalanya sakit seperti ditusuk-tusuk terutama saat belajar, sehingga pasien
tidak kuat belajar. Nilai pasien jelek, pasien diolok-olok oleh teman-temannya
sehingga pasien tidak mau sekolah lagi.
Pasien mengaku bisa tidur dan bisa bangun. Pasien sehari makan tiga kali
dan mandi dua kali. Aktivitas pasien saat ini adalah bantu-bantu pekerjaan di
rumah, namun kadang hanya menonton TV di rumah. Pasien mengaku masih
sering berkomunikasi dengan ayah dan adiknya namun tidak dengan ibunya
karena selalu ingin marah bila melihat ibunya. Pasien dua bersaudara dan
memiliki adik laki-laki yang berusia 11 tahun, sekarang kelas 5 SD.
 4

Heteroanamnesis :
Pasien datang bersama ayahnya. Menurut ayah pasien, pasien memang
sering marah-marah sejak 1 bulan terakhir. Sebelumnya pasien tidak pernah
marah-marah. Pasien marah-marah hanya pada ibunya. Awalnya, pasien
hanya marah berupa teriak-teriak, namun lama-kelamaan pasien berani
mendorong ibunya sampai terjatuh. Ayahnya mengaku juga tidak tahu
penyebab anaknya marah-marah pada ibunya. Saat ditanya kenapa marah,
pasien hanya menjawab ingin marah, dan saat ditanya apakah ada masalah
dengan ibu, pasien hanya diam.
Ayah pasien juga bercerita bahwa selama 1 bulan terakhir ini anaknya
sering bertingkah aneh. Saat malam, ia sering keluar rumah dan pergi ke
kuburan yang ada di belakang sawah yang ada di belakang rumahnya. Saat
ditanya oleh ayahnya, pasien mengatakan kalau dirinya dipanggil untuk pergi
ke kuburan, namun pasien tidak pernah mengatakan siapa yang memanggil.
Bila dicegah, pasien akan marah dan mencari-cari ibunya.
Sebelum 1 bulan terakhir ini, hubungan pasien dengan ibunya tidak ada
masalah. Pasien mampu berinteraksi dan mau membantu pekerjaan rumah
yang disuruh oleh ibunya, seperti menyapu halaman dan membersihkan
rumah. Ibunya sering membuat makanan dan kue, dan bila disuruh ibunya
untuk belanja dan mengantarkan makanan, pasien mau dan bisa. Secara tiba-
tiba sekitar 1 bulan yang lalu pasien marah dan mencari-cari ibunya.
Selanjutnya selama 1 bulan ini pasien sering marah-marah, jarang bicara,
lebih suka mengurung diri dan berada di dalam kamar. Pasien hanya keluar
kamar saat disuruh makan dan mandi. Ayah pasien juga mengatakan jam
tidur anaknya aneh, pasien sering tidur pukul 18.00 dan pukul 02.00 pasien
bangun lalu pergi ke kuburan. Terkadang jam tidur pasien juga normal, pukul
22.00 tidur dan pukul 04.00 bangun dan tidak pergi ke kuburan.
Menurut ayah pasien, saat berumur 12 tahun pasien pernah dirawat di RSD
Balung karena kepalanya yang sakit seperti ditusuk-tusuk dan kejang. Pasien
kejang beberapa kali kejet-kejet dari tangan sampai kaki bergerak semua,
tidak sadar, mulut berbusa, dan tidak ngompol. Karena lama sekali tidak
 5

masuk sekolah, nilai pasien jelek dan jadi bahan olok-olok oleh temannya,
sehingga pasien tidak mau sekolah dan minta berhenti sekolah. Saat itu
selama setahun, pasien rutin mengonsumsi obat, karena tidak pernah kejang,
pasien tidak pernah kontrol ke dokter dan tidak pernah minum obat lagi.
Ayah pasien mengatakan daridulu pasien merupakan seseorang yang
pendiam. Pasien tidak mempunyai teman dekat. Menurut ayah pasien, selama
sekolah dulu pasien memang sulit bergaul dengan temannya. Pasien juga
cenderung tidak ramah kepada orang, sehingga jarang ada yang mau menyapa
pasien. Hingga saat ini pasien tidak pernah menceritakan kepada seorang pun
masalah yang ia punya. Setelah tidak sekolah, pasien cenderung menghindari
dan malas berinteraksi dengan orang, terutama teman sebayanya. Ayah pasien
mengatakan keluarga yang lain tidak ada yang mengalami hal yang serupa
dengan pasien.

c. Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat Konvulsi Disosiatif
Keluarga mengatakan pasien tidak pernah mengalami hal ini sebelumnya

d. Riwayat Pengobatan:
obat kejang sewaktu umur 12 tahun selama kurang lebih satu tahun

e. Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada yang mengalami gangguan jiwa dalam keluarga pasien.

f. Riwayat Sosial
1. Status : Belum menikah
2. Pendidikan : tidak tamat SD
3. Pekerjaan :-
4. Premorbid : Kepribadian introvert
5. Faktor Organik :-
6. Faktor Keturunan :-
 6

7. Faktor Pencetus :-
8. Faktor Psikososial :-

III. Pemeriksaan (11 Januari 2017)

1.Status interna singkat
KeadaanUmum : Cukup
Kesadaran : Compos mentis
Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 72 x/menit
Pernapasan : 20 x/ menit
Suhu : 36,5C

2.Status Psikiatri
Kesan umum : Penampilan dan berpakaian sesuai usia dan
gender
Kontak : Mata (+), verbal (+), relevan, tidak lancar
Kesadaran : Kualitatif: berubah
Kuantitatif: GCS 4-5-6
Afek/Emosi : Datar
Proses Berpikir : Bentuk : non-realistik
Arus : blocking
Isi : miskin isi pikir
Persepsi : Halusinasi (+) auditorik
Kemauan : menurun
Intelegensi : menurun
Psikomotor : dalam batas normal
Tilikan : Insight 2 (sedikit menyadari keadaan
sakitnya dan memerlukan pertolongan tetapi pada saat yang
bersamaan denial dan masih menolaknya)
 7

IV. Diagnosis
Axis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
Axis II : F60.1 Gangguan Kepribadian Skizoid
Axis III :-
Axis IV :-
Axis V : GAF SCALE 40-31 (beberapa gangguan dalam hubungan
dengan kenyataan (realitas) dan komunikasi, gangguan berat dalam
beberapa fungsi)

V. Diagnosis Banding
F20.1 Skizofrenia Hebefrenik
F25.1 Gangguan Skizoafektif Tipe Depresif

VI. Terapi
Farmakoterapi
Risperidone 2 mg 2x2
Clozapine 25 mg 0-0-I
Non-farmakoterapi
Edukasi
Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit yang dialami
pasien supaya keluarga pasien dapat memahami dan menerima
keadaan pasien.
Motivasi keluarga pasien untuk melakukan perawatan teratur pada
pasien, mengawasi kepatuhan minum obat pasien secara teratur,
dan untuk rutin melakukan kontrol.
Memotivasi pasien untuk bersemangat dalam melakukan aktivitas
yang bermanfaat seperti membantu pekerjaan rumah.
Psikoterapi dan Rehabilitasi
Psikoterapi suportif individual/kelompok, serta bimbingan yang
praktis dengan maksud mengembalikan pasien ke masyarakat.
 8

Terapi kerja untuk mendorong pasien bergaul lagi dengan orang

lain, pasien lain, agar dia tidak mengasingkan diri lagi.
Memperhatikan lingkungan pasien dengan mengatur sedemikian
rupa sehingga tidak mengalami stress terlalu banyak.

VII. Anamnesis (15 Januari 2017)

Riwayat Penyakit
Keluhan Utama:
Pasien sudah tidak marah

Riwayat Penyakit Sekarang

Autoanamnesis:
Saat pemeriksa datang, pasien sedang menonton TV. Lalu ayah
pasien memanggil pasien untuk menemui pemeriksa di ruang tamu.
Pasien mampu menjawab sapaan pemeriksa dengan benar, meskipun
raut mukanya datar. Pasien memakai kaos santai berwarna pink dan
celana selutut, rambut sebahunya tergerai.
Pasien mengatakan selama 4 hari ini sudah tidak marah-marah.
Namun pasien mengatakan tidak mau melihat ibunya karena nanti ia
akan marah-marah lagi. Pasien tidak tahu di mana ibunya sekarang.
Aktivitas pasien saat ini menonton TV. Pasien menjawab sehari
makan 3x dan mandi 2x. Pasien mengaku bisa tidur pulas. Saat bosan,
psien hanya nonton TV, tidak ada kegiatan lain yang pasien kerjakan.
Pasien mengatakan acara di TV bagus-bagus, TV adalah temannya
yang paling mengerti dirinya saat ini. Setelah itu pasien terdiam dan
kembali masuk untuk menonton TV.

Heteroanamnesis:
Heteroanamnesis dilakukan kepada ayah pasien. Memang benar
selama 4 hari ini pasien tidak marah-marah lagi dan tenang. Namun
 9

pasien tetap pendiam dan tidak mau melakukan aktivitas lain selain
nonton TV. Pasien memang selama 4 hari ini tidak bertemu dengan
ibunya karena ibu pasien sedang membantu saudaranya yang akan
menikah, di daerah Kalisat.
Menurut ayah pasien, selama 4 hari ini pasien juga tidak pernah
pergi ke kuburan malam-malam. Jam tidur pasien pun normal, dari
jam 21.00 dan bangun pukul 05.00. Setelah bangun tidur, pasien
biasanya sarapan lalu mandi. Setelah itu, seharian pasien duduk di
depan TV. Pasien tidak banyak berdiam diri di kamar lagi, namun
menjadi tidak bisa lepas dengan TV. Selama 4 hari ini, pasien di
rumah dengan bibi pasien dari pihak ayah. Menurut laporan bibi
pasien, anaknya selalu makan dan mandi tanpa disuruh dan tepat
waktu. Namun saat disuruh pergi dari TV, pasien sedikit marah
sehingga membuat bibi takut. Karena takut pasien akan marah, bibi
pasien tidak mengingatkan lagi untuk jangan lama-lama nonton TV.
Menurut bibi pasien, pasien juga tidak pernah berbicara sendiri
dengan TV, hanya memang perhatian pasien terpusat pada TV.
Ayah pasien bekerja sebagai kuli bangunan di kota Jember.
Menurut ayah pasien, ekonomi keluarga berkecukupan. Sebenarnya
masih cukup untuk menyekolahkan pasien dan adik pasien hingga
SMA. Ibu pasien tidak bekerja, namun terkadang sering dipesani
memasak makanan untuk acara-acara RT atau RW, sehingga keluarga
juga mendapat tambahan penghasilan dari situ.
Ayah pasien mengaku tidak ada hubungan atau masalah serius
antara pasien dengan ibu pasien. Terkadang ibu pasien menegur kalau
pasien bersikap dingin kepada orang, namun menurut ayah pasien
semua itu masih dalam batas wajar.

VIII. Pemeriksaan (15 Januari 2017)

Status interna singkat
Keadaan Umum : Cukup
 10

Kesadaran : Compos mentis

Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 74 x/menit
Pernapasan : 20 x/ menit
Suhu : 36,5C
Pemeriksaan Fisik
Kepala leher : a/i/c/d = -/-/-/-
Jantung : ictus cordis tidak tampak dan teraba, redup,
S1S2 tunggal, e/g/m = -/-/-
Paru paru :Simetris, retraksi -/-, fremitus n/n,
vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : Flat, BU (+) normal, timpani, soepel
Ekstremitas : Akral hangat di ke empat ekstremitas,
Tidak ada odema di ke empat ekstremitas
Status Psikiatri
Kesan umum : Pasien berpakaian sesuai usia dan gender
pasien (menggunakan kaos dan celana jeans)
Kontak : Mata (+) , verbal (+), relevan, tidak lancar
Kesadaran : Kualitatif: berubah
Kuantitatif: GCS 4-5-6
Afek/Emosi : Dangkal
Proses Berpikir : Bentuk : non-realistik
Arus : blocking
Isi : miskin isi pikir, preokupasi
televisi
Persepsi : Halusinasi (+) visual
Kemauan : menurun
Intelegensi : menurun
Psikomotor : dalam batas normal
 11

Tilikan : Insight 2 (sedikit menyadari keadaan

sakitnya dan memerlukan pertolongan tetapi pada saat yang
bersamaan denial dan masih menolaknya)

IX. Diagnosis
Axis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
Axis II : F60.1 Gangguan Kepribadian Skizoid
Axis III :-
Axis IV :-
Axis V : GAF SCALE 40-31 (beberapa gangguan dalam hubungan
dengan kenyataan (realitas) dan komunikasi, gangguan berat dalam
beberapa fungsi)

X. Diagnosis Banding
F20.1 Skizofrenia Hebefrenik
F25.1 Gangguan Skizoafektif Tipe Depresif

XI. Terapi
Farmakoterapi
Risperidone 2 mg 2x2
Clozapine 25 mg 0-0-I
Non-farmakoterapi
Edukasi
Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit yang dialami
pasien supaya keluarga pasien dapat memahami dan menerima
keadaan pasien.
Motivasi keluarga pasien untuk melakukan perawatan teratur pada
pasien, mengawasi kepatuhan minum obat pasien secara teratur,
dan untuk rutin melakukan kontrol.
Memotivasi pasien untuk bersemangat dalam melakukan aktivitas
yang bermanfaat seperti membantu pekerjaan rumah.
 12

Psikoterapi dan Rehabilitasi

Psikoterapi suportif individual/kelompok, serta bimbingan yang
praktis dengan maksud mengembalikan pasien ke masyarakat.
Terapi kerja untuk mendorong pasien bergaul lagi dengan orang
lain, pasien lain, agar dia tidak mengasingkan diri lagi.
Memperhatikan lingkungan pasien dengan mengatur sedemikian
rupa sehingga tidak mengalami stress terlalu banyak.
 13

X. Prognosis
Dubia ad malam karena:
Kepribadian premorbid (skizoid) : buruk
Patogenesis progesif (lambat) : buruk
Jenis penyakit
(Skizofrenia Paranoid) : baik
Umur permulaan (muda) : baik
Jenis kelamin (perempuan) : buruk
Kecepatan terapi (lambat) : buruk
Faktor keturunan (tidak ada) : baik
Faktor pencetus (tidak diketahui) : buruk
Perhatian keluarga (kurang) : buruk
Ekonomi (kurang) : buruk