KEPANITRAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT MATA

SMF ILMU PENYAKIT MATA

RS BAYUKARTA - KARAWANG

Nama : Maria Griselda Amadea Fernandez Tanda tangan

NIM : 11.2014.293
.
Tanda tangan
Dr. Penguji : dr. Etty Budiasni, Sp.M
.

I. IDENTITAS
Nama : Nn. EN
Umur : 22 tahun
Status perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswi
Alamat : Dusun Astina RT/RW 004/002 Rawagempol, Cilamaya Kulon
Karawang
Tanggal Pemeriksaan : 23 Desember 2016

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis Tanggal : 23 Desember 2016
Keluhan Utama : Pasien mengeluhkan mata kiri merah sejak 3 hari yang lalu.
Keluhan Tambahan : Mata kiri terasa mengganjal, terasa nyeri, sering berair dan
pandangannya perlahan-lahan menjadi lebih kabur, serta
terasa silau bila terkena cahaya.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan mata kiri merah sejak 3 hari yang lalu. Pasien tidak
mengetahui mengapa sampai matanya menjadi merah. Saat itu, pasien hanya merasa
matanya tiba-tiba menjadi gatal dan kemudian pasien menggosok matanya. Akibatnya
mata kirinya menjadi merah. Pasien juga mengeluh mata kirinya seperti ada yang
mengganjal, terasa nyeri, sering berair dan pandangannya perlahan-lahan menjadi lebih

1
 kabur, serta terasa silau bila terkena cahaya. Riwayat pengobatan tidak ada dilakukan oleh
pasien. Riwayat penggunaan lensa kontak, trauma pada mata dan alergi disangkal pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya dan tidak ada riwayat
trauma maupun alergi.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Hanya pasien yang mengeluh sakit seperti ini. Tidak ada riwayat alergi, hipertensi dan
diabetes melitus dalam keluarga.

III. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Pasien tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis.
Tanda Vital : Dalam batas normal
Kepala : Normochepali, sikatrik (-)
Thorax : Simetris
Jantung : Dalam batas normal
Paru : Dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas : Dalam batas normal

STATUS OPHTALMOLOGIS

KETERANGAN OD OS
1. VISUS

- Axis Visus 0.8 ; ph 1.0 0.2 ; ph tidak ada kemajuan

- Koreksi Tidak dikoreksi Dikoreksi tidak membaik
- Addisi Tidak ada Tidak ada
- Distansia Pupil 60 mm
- Kacamata lama Tidak ada Tidak ada
2. KEDUDUKAN BOLA MATA

- Deviasi Tidak ada Tidak ada

2
 - Gerakan Bola mata Bola mata bergerak kesegala Bola mata bergerak kesegala
arah (normal) arah (normal)

3. SUPERSILIA

- Warna Hitam, distribusi normal, Hitam, distribusi normal,

- Simetris Simetris Simetris

4. PALPEBRA

- Edema Tidak ada Ada

- Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
- Bentuk palpebral Normal Normal
- Punktum Lakrimal Tidak diperiksa Tidak diperiksa
- Fissura Palpebra Normal Normal

5. KONJUNGTIVA SUPERIOR DAN INFERIOR

- Hiperemis Tidak ada Ada

- Folikel Tidak ada Tidak ada
- Papil Tidak ada Tidak ada
- Sikatrik Tidak ada Tidak ada
- Benjolan Tidak ada Tidak ada
6. KONJUNGTIVA BULBI

- Sekret Tidak ada Tidak ada

- Injeksi konjungtiva Tidak ada Ada
- Injeksi siliar Tidak ada Ada
- Perdarahan Subkonjungtiva Tidak ada Tidak ada

7. SKLERA
- Warna Putih Putih
- Ikterik Tidak ada Tidak ada
- Injeksi episklera Tidak ada Tidak ada
- Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada

8. KORNEA
- Kejernihan Jernih Sedikit keruh
- Permukaan Rata Tidak rata
- Ukuran Tidak diukur Tidak diukur
- Sensibilitas Ada Menurun
- Infiltrat Tidak ada Ada
- Keratik presipitat Tidak ada Tidak ada
- Sikatrik Tidak ada Tidak ada
- Ulkus Tidak ada Tidak ada
- Perforasi Tidak ada Tidak ada
- Arcus senilis Tidak ada Tidak ada

3
- Edema Tidak ada Tidak ada
- Tes Placido Negatif Positif

9. BILIK MATA DEPAN

- Kedalaman Dalam Dalam

- Hyfema Tidak ada Tidak ada
- Hipopion Tidak ada Tidak ada
- Efek tyndal Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Tekanan Intraokular Normal /palpasi Normal /palpasi
10. IRIS

- Warna Hitam kecoklatan Hitam kecoklatan

- Sinekia Tidak ada Tidak ada
- Koloboma Tidak ada Tidak ada

11. PUPIL

- Letak Sentral Sentral

- Bentuk Bulat Bulat
- Ukuran 3 mm 3 mm
- Refleks cahaya langsung Positif Positif
- Refleks cahaya tidak langsung Positif Positif

12. LENSA

- Kejernihan Jernih Jernih

- Letak Sentral Sentral
- Tes shadow Tidak dilakukan Tidak dilakukan

13. BADAN KACA

- Kejernihan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

14. FUNDUS OKULI

- Batas Tidak dilakukan Tidak dilakukan

- Warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Ekskavasio Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Rasio arteri:vena Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- C/D ratio Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Makula lutea Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Retina Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Eksudat Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Perdarahan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Sikatrik Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Sikatrik Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Ablasio Tidak dilakukan Tidak dilakukan

4
 15. PALPASI

- Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada

- Massa tumor Tidak dilakukan Tidak dilakukan

16. KAMPUS VISI

- Tes konfrontasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Gambar

IV. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemulasan fluorescein
Pemeriksaan kerokan kornea dengan pewarnaan gram dan giemsa
Kultur sensitifitas obat

V. RESUME

Anamnesa:

Seorang perempuan berusia 22 tahun datang berobat ke Bayukarta Eye Center dengan
keluhan utama mata kiri merah sejak 3 hari yang lalu. Keluhan lain berupa mata kiri terasa
mengganjal, nyeri, berair, penurunan tajam penglihatan, dan fotofobia.
Dari pemeriksaan ophtalmologik didapatkan:
OS: visus 0,2 ; ph tidak ada kemajuan; koreksi tidak membaik, edema palpebra,
konjungtiva hiperemis, injeksi konjungtiva dan injeksi siliar, kornea tampak sedikit
keruh, permukaan kornea tidak rata, sensibilitas kornea menurun, terdapat infiltrat
pada kornea, tes Placido positif (gambaran sirkuler tidak teratur), tes fluorescein
positif, (terdapat bintik-bintik berwarna hijau pada permukaan kornea).

VI. DIAGNOSA KERJA

Keratitis pungtata superfisialis okulus sinistra

VII. DIAGNOSA BANDING

Keratokonjungtivitis sika
Ulkus kornea okulus sinistra

VIII. PENATALAKSANAAN

5
 Medika mentosa
Ofloxacin ED 6 x 1 gtt OS
Carboxymethyl cellulose sodium ED

Edukasi
Memakai obat secara teratur
Eye hygiene
Memakai kacamata pelindung
Kontrol

IX. PROGNOSIS

OD OS
Ad vitam Bonam Dubia ad bonam
Ad fungsionam Bonam Dubia ad bonam
Ad sanationam Bonam Dubia ad bonam