KEPANITRAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT MATA

SMF ILMU PENYAKIT MATA

RS BAYUKARTA - KARAWANG

Nama : Maria Oce Yea ST Tanda tangan

NIM : 11.2015.291
.
Tanda tangan
Dr. Penguji : dr. Agus Kusumoaji, Sp.M
.

I. IDENTITAS
Nama : Ny. A
Umur : 55 tahun
Status perkawinan : Sudah menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kaum Jaya 009/004, Puseurjaya, Teluk Jambe Timur,
Karawang
Tanggal Pemeriksaan : 15 Juni 2016

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis Tanggal : 15 Juni 2016
Keluhan Utama : Pasien mengeluhkan nyeri pada mata kiri sejak 3 minggu yang
lalu.
Keluhan Tambahan : Mata merah, mata berair, penglihatan buram, saat melihat
cahaya terasa silau, dan bengkak pada kelopak mata

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan mata kiri yang sangat nyeri sejak kurang lebih tiga
minggu yang lalu. Pada mata kiri os juga mengeluh timbul putih-putih yang semakin hari
bertambah lebar dan penglihatan buram yang semakin memburuk sejak tiga minggu yang
lalu, disertai dengan mata merah, mata berair, dan terasa silau saat melihat cahaya.
Kelopak mata kiri os membengkak. Pasien mengatakan bahwa sebelumnya pada mata kiri
pasien pernah terkena serpihan bata. Pasien belum melakukan pengobatan pada matanya.
Menurut pasien, mata tidak belekan atau kotor.

1
 Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien mempunyai riwayat penyakit kencing manis.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Ada riwayat penyakit kencing manis pada keluarga pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Pasien tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis.
Tanda Vital : Dalam batas normal
Kepala : Normochepali, Sikatrik (-)
Thorax : Simetris
Jantung : Dalam batas normal
Paru : Dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas : Dalam batas normal

STATUS OPHTALMOLOGIS

KETERANGAN OD OS
1. VISUS

- Axis Visus 0.4 ; ph tidak ada kemajuan 1/300; ph tidak ada kemajuan
- Koreksi Dikoreksi tidak membaik Dikoreksi tidak membaik
- Addisi S+2.00 S+2.00
- Distansia Pupil 60 mm
- Kacamata lama Tidak ada Tidak ada

2. KEDUDUKAN BOLA MATA

- Deviasi Tidak ada Tidak ada

- Gerakan Bola mata Bola mata bergerak kesegala Bola mata sulit untuk
arah (normal) digerakkan karena nyeri

3. SUPERSILIA

- Warna Hitam, distribusi normal, Hitam, distribusi normal,

- Simetris Simetris Simetris

2
 4. PALPEBRA

- Edema Tidak ada Ada

- Nyeri tekan Tidak ada Ada
- Bentuk palpebra Normal Normal
- Punktum Lakrimal Tidak diperiksa Tidak diperiksa
- Fissura Palpebra Normal Normal

5. KONJUNGTIVA SUPERIOR DAN INFERIOR

- Hiperemis Tidak ada Ada

- Folikel Tidak ada Tidak ada
- Papil Tidak ada Tidak ada
- Sikatrik Tidak ada Tidak ada
- Benjolan Tidak ada Tidak ada

6. KONJUNGTIVA BULBI

- Sekret Tidak ada Tidak ada

- Injeksi konjungtiva Tidak ada Ada
- Injeksi Siliar Tidak ada Ada
- Perdarahan Subkonjungtiva Tidak ada Tidak ada

7. SKLERA
- Warna Putih Putih
- Ikterik Tidak ada Tidak ada
- Injeksi episklera Tidak ada Tidak ada
- Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada

8. KORNEA
- Kejernihan Jernih Keruh di bagian sentral
- Permukaan Rata Tidak rata
- Ukuran Tidak diukur Tidak diukur
- Sensibilitas Ada Ada
- Infiltrat Tidak ada Ada
- Keratik presipitat Tidak ada Tidak ada
- Sikatrik Tidak ada Tidak ada
- Ulkus Tidak ada Ada di sentral
- Perforasi Tidak ada Tidak ada
- Arcus senilis Ada Ada
- Edema Tidak ada Ada
- Tes Placido Normal Garis putih yang terputus-
putus

9. BILIK MATA DEPAN

- Kedalaman Dalam Tidak dapat dinilai

- Hyfema Tidak ada Tidak ada
- Hipopion Tidak ada Ada

3
- Efek tyndal Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Tekanan Intraokular 17 mmHg Error

10. IRIS

- Warna Hitam kecoklatan Hitam kecoklatan

- Sinekia Tidak ada Tidak ada
- Koloboma Tidak ada Tidak ada

11. PUPIL

- Letak Sentral Sentral

- Bentuk Bulat Tidak dapat dinilai
- Ukuran 4 mm Tidak dapat dinilai
- Refleks cahaya langsung + Tidak dapat dinilai
- Refleks cahaya tidak langsung Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

12. LENSA

- Kejernihan Keruh Tidak dapat dinilai

- Letak Sentral Tidak dapat dinilai
- Tes shadow Negatif Tidak dapat dinilai

13. BADAN KACA

- Kejernihan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

14. FUNDUS OKULI

- Batas Tidak dilakukan Tidak dilakukan

- Warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Ekskavasio Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Rasio arteri:vena Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- C/D ratio Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Makula lutea Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Retina Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Eksudat Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Perdarahan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Sikatrik Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Sikatrik Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Ablasio Tidak dilakukan Tidak dilakukan

15. PALPASI

- Nyeri tekan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

- Massa tumor Tidak dilakukan Tidak dilakukan

16. KAMPUS VISI

- Tes konfrontasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

4
 Gambar

IV. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemulasan fluorescein
Pemeriksaan kerokan kornea dengan pewarnaan gram dan giemsa
Kultur sensitifitas obat
USG mata kiri

V. RESUME

Anamnesa:

Seorang perempuan berusia 55 tahun mengeluh mata kirinya terasa sangat nyeri
sejak kurang lebih tiga minggu yang lalu, pada kornea terdapat ulkus, disertai penglihatan
buram, mata berair, kelopak mata bengkak, mata merah, dan sensitif terhadap cahaya.
Dari pemeriksaan ophtalmologik didapatkan:
OS: visus 1/300 ; ph tidak ada kemajuan; koreksi tidak membaik, konjungtiva
hiperemis, ada hipopion, ada ulkus di sentral kornea, bengkak pada kelopak mata, ada
injeksi konjungtiva, ada injeksi siliar. Tes fluorescein positif, tes sensibilitas positif.

VI. DIAGNOSA KERJA

Ulkus kornea OS
VII. DIAGNOSA BANDING
Endoftalmitis

VIII. PENATALAKSANAAN

Medika mentosa
Deksametason injeksi subkonjungtiva 0,5 mg/ml
Dibekasin sulfat injeksi subkonjungtiva 50 mg/ml

Edukasi
Jangan memegang atau menggosok-gosok mata
Mencegah penyebaran infeksi dengan mencuci tangan sesering mungkin dan
mengeringkannya dengan handuk atau kain yang bersih

5
 Kontrol

IX. PROGNOSIS

OD OS
Ad vitam Bonam Dubia ad bonam
Ad fungsionam Dubia ad bonam Dubia ad malam
Ad sanationam Dubia ad bonam Dubia ad malam