KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT MATA

SMF ILMU PENYAKIT MATA

RS BAYUKARTA - KARAWANG

Nama : Nyoman Nugraha Surya Wibawa Tanda tangan

NIM : 11.2016.090
.
Tanda tangan
Dr. Penguji : dr. Irma Andriany, Sp.M
.

I. IDENTITAS
Nama : Ny. A
Umur : 46 tahun
Status perkawinan : Sudah menikah
Agama : Katolik
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Dusun Simargalih III 06/01 Ciampel, Karawang
Tanggal Pemeriksaan : 14 Desember 2016

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis Tanggal : 14 Desember 2016
Keluhan Utama : Pasien mengeluhkan adanya lamat/selaput pada mata
kanannya sejak 2 bulan lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluhkan adanya selaput berwarna putih pada
mata kanannya sejak 2 bulan yang lalu. Pasien juga
mengeluhkan mata kanannya merah dan terasa mengganjal.
Pasien tidak mengeluhkan adanya gatal, sakit, perih ataupun
gangguan penglihatan.
Riwayat Penyakit Dahulu:
- Riwayat sakit serupa : (-)

- Riwayat Asma : disangkal

- Riwayat Alergi : disangkal

- Riwayat Trauma : (-)

- Riwayat kaca mata : belum pernah memakai kacamata

1
 Riwayat Penyakit Keluarga :
- R. Asma : disangkal

- R. Alergi : disangkal

- R. Sakit serupa : disangkal

Riwayat Sosial

Pasien adalah seorang pegawai swasta. Pasien sehari-hari bepergian dengan sepeda
motor. Pasien tidak menggunakan kaca mata pelindung sinar matahari jika beraktivitas di luar
rumah. Pasien mengaku cukup sering terpapar sinar matahari, debu dan panas terutama saat
jam makan siang di kantornya.

III. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Pasien tampak sakit ringan, kesadaran compos mentis.
Tanda Vital : Dalam batas normal
Kepala : Normochepali, Sikatrik (-)
Thorax : Simetris
Jantung : Dalam batas normal
Paru : Dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas : Dalam batas normal

STATUS OPHTALMOLOGIS

OD PEMERIKSAAN OS

0.6 PH tidak maju Visus 0.6 PH 0.8

Dikoreksi tidak membaik Koreksi S+0.75 X 16 =1.0
Gerak bola mata normal Bulbus Oculi Gerak bola mata normal
Enopthalmus (-) Enopthalmus (-)
Exophthalmus (-) Exophthalmus (-)
Strabismus (-) Strabismus (-)
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Edema (-) Edema (-)
Hiperemis Hiperemis

2
 Blefarospasme (-) Palpebra Blefarospasme (-)
Lagophtalmus (-) Lagophtalmus (-)
Ektropin (-) Ektropin (-)
Entropion (-) Entropion (-)
Edema (-) Edema (-)
Injeksi konjungtiva (-) Injeksi konjungtiva (-)
Injeksi siliar (-) Injeksi siliar (-)
Sekret serous (-) Sekret serous (-)
Conjuctiva
Hiperemis Sclera Normal, warna putih
Bulat, jernih Bulat, jernih
Edema (-) Kornea Edema (-)
Infiltrat (-) Infiltrat (-)
Sikatrik (-) Sikatrik (-)
Jernih Jernih
Kedalaman cukup Camera Oculi Anterior Kedalaman cukup
Hipopion (-) Hipopion (-)
Hifema (-) Hifema (-)
Kripta (-) Kripta (-)
Edema (-) Iris Edema (-)
Reguler Reguler
Letak sentral, tampak jernih Pupil Letak sentral, tampak jernih
Diameter 3 mm Diameter 3 mm
Refleks pupil L/TL : (+/+) Refleks pupil L/TL : (+/+)
Jernih Lensa Jernih
Jernih Vitreus Jernih
(+) Fundus refleks (+)
C/D ratio 0,3, eksudasi (-), Retina C/D ratio 0,3, eksudasi (-),
Arteri : vena = 2:3 Arteri : vena = 2:3
Pendarahan (-) Pendarahan (-)

3
 Neovaskularisasi (-) Neovaskularisasi (-)
Ablasio (-) Ablasio (-)
Normal Tekanan Intra Okular Normal
Normal Sistem Lakrimasi Normal

Gambar

IV. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

-

V. RESUME

Anamnesa:

Seorang perempuan berusia 46 tahun mengeluh mata kanannya terdapat

lamat/selaput sejak kurang lebih 2 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluh matanya merah
dan terasa mengganjal. Pasien mengaku cukup sering terpapar debu dan sinar matahari
karena sehari-hari bepergian dengan motor.
Dari pemeriksaan ophtalmologik didapatkan:
OD: visus 0.6 PH tidak maju, sklera dan konjungtiva sedikit hiperemis, terdapat
selaput pada bagian nasal yang sudah mencapai pupil tapi tidak menutupi. Tidak terdapat
nyeri, perih, gatal maupun gangguan penglihatan.

VI. DIAGNOSA KERJA

Pterigium grade 3 OD

VII. DIAGNOSA BANDING

Pseudopterigium
Pinguekulitis

VIII. PENATALAKSANAAN
Non Medika Mentosa
Eksisi pterigium dengan conjunctival graft
Medika Mentosa
Carboxymethyl cellulose sodium 5 ml 4 gtt 1 ODS

4
 Dexametasone
Ciprofloxacin 250mg 2x1
Edukasi
Menghindari paparan sinar matahari langsung,debu dan udara yang panas.
Menggunakan kacamata pelindung apabila beraktivitas di luar rumah.
Kontrol setelah operasi.

IX. PROGNOSIS

OD OS
Ad vitam Dubia ad bonam Dubia ad bonam
Ad fungsionam Dubia ad bonam Dubia ad bonam
Ad sanationam Dubia ad bonam Dubia ad bonam