1 CASO CLNICO 2 CICLO

LS, 25 anos, sexo feminino, deu entrada no pronto atendimento, com quadro de
dispneia grave, expiratria, apresentando tiragem intercostal e supraclavicular,
fscies de sofrimento, plida, levemente ciantica, no conseguindo se expressar
verbalmente, com crises frequentes de tosse produtiva, com secreo em grande
quantidade, trazida por familiares, que relatam que a mesma tem estas crises
desde a infncia, que so intensas e que usa medicamentos inalados para obter
melhora e sem medicamentos de uso contnuo intercrises. Relatam ainda que a
paciente tabagista, de 20 cigarros/dia, desde os dezesseis anos. Ao exame fsico,
a paciente apresenta trax de dimetro ntero-posterior aumentado, com
expansividade diminuda, e ausculta mostra diminuio de murmrio vesicular
fisiolgico, em ambos os pulmes. A saturao de oxignio de 90%, pulso de
120b/m, PA de 150x110mmHg. O exame cardiovascular mostra bulhas rtmicas
taquicrdicas, sem sopros, cliques e estalidos. A paciente foi colocada em mscara
de Venturi com O2 a 5L/min, e titulado o oxignio at a SO2 chegar 94%, foi feito
hidrocortisona 500mg EV, inalao com fenoterol e ipratrpio, repetindo o
fenoterol a cada vinte minutos na primeira hora e o ipratrpio no final da primeira
hora de tratamento. Em uma hora houve melhora da ausculta pulmonar, agora
apresentando sibilos difusos em ambos os pulmes e com SO2, em ar ambiente de
94%. A mscara de Venturi foi substituda por cateter nasal, com O2 a 3L/min. Foi
feito RX de trax, onde se visualizou pulmes hiperinsuflados, e presena de
pequenas condensaes principalmente em regies basais.

PERGUNTA-SE:
1. Qual(is) a(s) etiopatognese(s) desta patologia?
2. Qual (is) a(s) complicao(es) desta patologia?
3. O que seria encontrado em um exame anatomopatolgico de escarro?

As doenas pulmonares difusas crnicas e no infecciosas podem ser classificadas

em uma de duas categorias:

1. Doenas obstrutivas (ou doenas das vias areas), caracterizadas pelo

aumento da resistncia ao fluxo areo devido a uma obstruo parcial ou
completa em qualquer nvel, da traqueia e brnquios maiores at os
bronquolos terminais e respiratrios;

A obstruo do fluxo areo expiratrio pode ser causada por uma variedade de
condies. Elas so distinguidas por leses anatmicas distintas e
consequentemente diferentes mecanismos de obstruo do fluxo areo. Enfisema
e bronquite crnica frequentemente so consideradas como um nico grupo e
referidas como doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), uma vez que muitos
pacientes apresentam caractersticas sobrepostas de leses tanto em nvel acinar
(enfi sema) quanto em nvel brnquico (bronquite), quase certamente porque um
gatilho extrnseco o cigarro comum a ambas

ENFISEMA
O enfisema uma condio do pulmo caracterizada pelo aumento irreversvel
dos espaos areos distalmente ao bronquolo terminal, acompanhado por
destruio de suas paredes sem fibrose bvia. O enfisema classificado de acordo
com sua distribuio anatmica no lbulo, O enfisema centroacinar muito mais
comum que a forma pan-acinar, constituindo mais de 95% dos casos (apenas
estes causam uma obstruo clinicamente significativa do fluxo areo)
 1 CASO CLNICO 2 CICLO

Patogenia. A DPOC caracterizada por inflamao crnica leve em todas as vias

areas, parnquima e vasculatura pulmonar. Macrfagos, linfcitos T CD8+ e
CD4+ e neutrfilos esto aumentados em vrias partes do pulmo. As clulas
inflamatrias ativadas liberam vrios mediadores, incluindo leucotrieno B4,
IL-8, TNF e outros, que so capazes de danificar as estruturas pulmonares ou
manter uma inflamao neutroflica.20 Embora os detalhes da gnese das duas
formas mais comuns de enfisema centroacinar e pan-acinar ainda no sejam
bem definidos, a hiptese mais plausvel para explicar a destruio das
paredes alveolares o mecanismo de protease-antiprotease, auxiliado e
estimulado pelo desequilbrio de oxidantes e antioxidantes. A hiptese do
desequilbrio de protease-antiprotease baseada na observao de que pacientes
com uma deficincia gentica da antiprotease 1-antitripsina apresentam uma
tendncia notavelmente maior de desenvolver enfi sema pulmonar, que
aumentada pelo tabagismo. Portanto, considera-se que o enfisema resulte
do efeito destrutivo de uma elevada atividade de protease em indivduos
com baixa atividade antiprotease.

Em fumantes, ocorre acmulo de neutrfilos e macrfagos nos alvolos. O

mecanismo da inflamao no est totalmente claro, mas possivelmente
envolve os efeitos quimioatraentes da nicotina, assim como os efeitos de
espcies reativas de oxignio contidas no fumo. Estas ativam o fator de
transcrio NF-B, que aciona os genes que codificam TNF e quimiocinas,
incluindo IL-8. Estes, por sua vez, atraem e ativam os neutrfilos.
Os neutrfilos acumulados so ativados e liberam seus grnulos, ricos em
uma variedade de proteases celulares (elastase neutroflica, proteinase 3 e
catepsina G), resultando em leso tissular.
O tabagismo tambm aumenta a atividade da elastase em macrfagos; a
elastase dos macrfagos no inibida pela 1-antitripsina e, na verdade,
pode digerir proteoliticamente esta antiprotease. Existem cada vez mais
evidncias de que, alm da elastase, as metaloproteinases da matriz
derivadas de macrfagos e neutrfi los tambm atuam na destruio dos
tecidos.

At recentemente, a perda do recuo elstico era considerada como o nico

mecanismo de obstruo do fluxo areo no enfisema. Contudo, estudos
minuciosos em fumantes jovens que morreram em acidentes revelaram
que a inflamao das pequenas vias areas, definidas como bronquolos
com menos de 2 mm de dimetro, ocorre precocemente na evoluo da
DPOC. Diversas alteraes so observadas:
1. metaplasia de clulas caliciformes com muco obstruindo a luz.
2. infiltrao inflamatria das paredes por neutrfilos, macrfagos, clulas B
(algumas vezes formando folculos), clulas T CD4 e CD8+.
3. espessamento da parede bronquiolar devido a hipertrofi a de msculo liso e fi
brose peribrnquica. Em conjunto, essas alteraes estreitam a luz bronquiolar e
contribuem para a obstruo das vias areas.
 1 CASO CLNICO 2 CICLO

ASMA
A asma um distrbio
inflamatrio crnico das
vias areas que causa
episdios recorrentes de
sibilos, falta de ar, opresso
torcica e tosse, particularmente noite ou no incio da manh. Estes sintomas
sintomas geralmente esto associados a uma broncconstrio difusa, porm
varivel, e uma limitao do fluxo areo, que ao menos parcialmente reversvel,
seja espontaneamente ou com o tratamento. Os aspectos caractersticos da
doena so: aumento da reatividade das vias areas a uma variedade de
estmulos, resultando em broncoconstrio episdica; inflamao das paredes dos
brnquios e aumento da secreo de muco.

A asma pode ser classificada em:

Atpica (evidncia de sensibilizao a alrgenos, geralmente em um
paciente com histria de rinite alrgica, eczema) - clssico de reao de
hipersensibilidade mediada por IgE de tipo 1.

No atpica (sem evidncia de sensibilizao a alrgenos). Em qualquer

delas, os episdios de broncoespasmo podem ser desencadeados por
diversos mecanismos, como infeces respiratrias (especialmente
infeces virais), exposio ambiental a irritantes (p. ex., fumaa, vapores),
ar frio, estresse e exerccio. Acredita-se que a inflamao induzida por
vrus da mucosa respiratria diminua o limiar dos receptores vagais
subepiteliais aos irritantes. Poluentes inalados do ar, como dixido de
enxofre, oznio e dixido de nitrognio, tambm podem contribuir para a
infl amao crnica e a hiper-reatividade das vias areas que esto
presentes em alguns casos.
Ainda existem mais dois tipos de asma: 1- induzida por drogas e 2-
ocupacional.

A longa lista de suspeitos na asma aguda pode ser subclassifi cada

pela efi ccia clnica da interveno farmacolgica com inibidores ou
antagonistas dos mediadores.

O primeiro (e desalentadoramente pequeno) grupo inclui mediadores

propostos, cujo papel no broncoespasmo claramente evidenciado pela efi
ccia das intervenes farmacolgicas:
 1 CASO CLNICO 2 CICLO

(1) os leucotrienos C4, D4 e E4, mediadores extremamente potentes que

causam broncoconstrio prolongada assim como aumento da permeabilidade
vascular e aumento da secreo de muco,
(2) a acetilcolina, liberada dos nervos motores intrapulmonares, que pode
causar a constrio da musculatura lisa das vias areas pelo estmulo direto
dos receptores muscarnicos.

Um segundo grupo inclui agentes presentes na cena do crime que possuem

potentes efeitos de tipo asmtico, mas cujo papel real na asma alrgica
aguda parece pequeno com base na ausncia de efi ccia de antagonistas
potentes ou inibidores da sntese: (1) a histamina, um potente
broncoconstritor; (2) a prostaglandina D2, que estimula broncoconstrio e
vasodilatao; e (3) o fator ativador de plaquetas, que causa a agregao
das plaquetas e a liberao de histamina e serotonina de seus grnulos.
Esses mediadores ainda podem mostrar-se importantes em outros tipos de
asma crnica ou no alrgica.
Finalmente, um grande terceiro grupo compreende os suspeitos para os
quais antagonistas ou inibidores especfi cos no esto disponveis ou ainda
no foram sufi cientemente estudados. Estes incluem numerosas citocinas,
como IL-1, TNF e IL-6 (algumas das quais esto presentes em um estado
pr-formado no interior dos grnulos dos mastcitos), quimiocinas (p. ex.,
eotaxina), neuropeptdeos, xido ntrico, bradicinina e endotelinas.
Obviamente, est claro que mltiplos mediadores contribuem para a
resposta asmtica aguda. Alm disso, a composio desta sopa de
mediadores pode diferir entre diferentes indivduos ou tipos de asma.

Gentica da Asma. A asma representa um trao gentico complexo no qual

mltiplos genes de susceptibilidade interagem com fatores ambientais para iniciar
a reao patolgica. Como em outros traos complexos , h uma variabilidade
considervel na expresso desses genes e nas combinaes de polimorfismos
presentes em pacientes individuais, e mesmo na importncia e reprodutibilidade
dos polimorfirmos relatados. Dos mais de 100 genes relatados em associao com
esta doena, relativamente poucos foram replicados em mltiplas populaes de
pacientes. Muitos destes afetam a resposta imunolgica ou a remodelagem dos
tecidos. Alguns genes podem influenciar o desenvolvimento da asma, enquanto
outros modificam a severidade da asma ou a resposta do paciente terapia .
1 CASO CLNICO 2 CICLO
 1 CASO CLNICO 2 CICLO

2. Doenas restritivas, caracterizadas por reduo da expanso do parnquima

pulmonar e diminuio da capacidade pulmonar total. Em indivduos com
distrbios obstrutivos difusos, os testes de funo pulmonar exibem menores
taxas de fluxo areo mximo durante a expirao forada, geralmente medidas
pelo volume expiratrio forado em 1 segundo.

So identificadas pela capacidade pulmonar total reduzida e por uma taxa de fluxo
expiratrio normal ou proporcionalmente menor. Os defeitos restritivos ocorrem
em duas condies gerais: (1) distrbios da parede torcica (p. ex., doenas
neuromusculares como poliomielite, obesidade severa, doenas da pleura e
cifoescoliose) e (2) doenas intersticiais e infiltrativas crnicas, como
pneumoconioses e fibrose intersticial de etiologia desconhecida.