5. Los antecedentes deben ser presentados por escrito en hoja tamao carta a doble
espacio.
En cada uno de los items presentados debe anotar solo los antecedentes pertinentes a la
certificacin que solicita. En el punto ... podr incluir todos los antecedentes de otras
disciplinas
1. ANTECEDENTES PERSONALES
1. Nombre completo
2. RUT
3. Direccin profesional
4. Telfono personal ........................... profesional ............................
5. e-mail ..................................................
6. Nacionalidad .......................................
En cada ttulo debe incluir institucin que lo otorga, fecha en que lo obtiene.
3. MEMBRESAS PROFESIONALES
5. ANTECEDENTES LABORALES
6. CURSOS DE ESPECIALIZACIN
Debe indicar la institucin en la que sigui el curso, horas, fecha de obtencin del ttulo
y nombre del Director del Curso.
7. PROYECTOS DE INVESTIGACIN
En este punto debe incluir solo las publicaciones que tengan relacin directa con la
especialidad a la que postula. En cada referencia debe anotar calidad de autor, coautor o
colaborador, Titulo del articulo, revista, vol, ao, paginas. Este antecedente se certifica
con una fotocopia de la primera pagina del articulo, en la que se incluya el resumen.
9. PRESENTACIONES EN CONGRESOS
Debe anotar aquellas presentaciones en las que es autor, presentador o coautor.
1. Cursos
2. Conferencias
3. Temas libres
4. Casos clnicos
5. Otras participaciones
Santiago,_______ de _______________________________ de
______________________
1.1.-
_____________________________________________________________________
Apellido Paterno Apellido Materno
Nombres
1.2.- Fecha de
Nacimiento____________________________________________________
Da Mes Ao Ciudad Pas
1.3.-
Domicilio_____________________________________________________________
Ciudad Calle N Depto. Fono
1.4.- L. de Trabajo
__________________________________________________________
Ciudad Calle N Depto. Fono
2.1.- Mencin si
corresponde__________________________________________________
________________________________
Firma