Pemeriksaan koma adalah kemampuan klinis yang penting untuk dokter.

Skala yang dibuat selama ini untuk meningkatkan komunikasi antara petugas

kesehatan dan juga untuk menstandarisasi pemeriksaan pasien yang tidak sadar.

Skala yang paling banyak digunakan adalah Glasgow Coma Scale (GCS). Namun,

GCS memiliki beberapa masalah saat praktek di lapangan, di antaranya:

1.Pasien koma ada yang terintubasi, sehingga komponen verbal pada GCS sulit

dinilai.

2.Refleks batang otak yang abnormal, pola nafas yang berubah dan kebutuhan akan

ventilasi mekanik mempengaruhi derajat keparahan koma.

3.GCS mungkin tidak dapat mendeteksi perubahan halus pada pemeriksaan

neurologis.

FOUR (Full Outline of UnResponsiveness) adalah suatu skala yang

memiliki 4 kategori pemeriksaan yaitu E (Eye=mata), M (motorik), B (Brainstem

reflex=refleks batang otak), dan R (Respirasi). FOUR score menyediakan detail

neurologis yang lebih baik dibandingkan GCS untuk mengenali locked-in

syndrome, dan lebih baik dibandingkan GCS untuk mengetahui refleks batang

otak, pola nafas, dan mengenali perbedaan tanda-tanda herniasi.

FOUR Score

Respons Mata

4 = kelopak mata membuka atau terbuka, mengikuti arahan atau berkedip saat

diperintah

3 = kelopak mata membuka tapi tidak mengikuti arahan

2 = kelopak mata tertutup namun membuka dengan suara keras

1 = kelopak mata tertutup namun membuka dengan rangsang nyeri

0 = kelopak mata tetap tertutup dengan rangsang nyeri

Respon motorik

4 = mengangkat jempol, menggenggam atau tanda damai v

3 = melokalisir nyeri

2 = respon fleksi terhadap nyeri

1 = respon ekstensi terhadap nyeri

0 = tidak ada respon terhadap nyeri atau status myoklonik general

Refleks batang otak

4 = terdapat refleks pupil dan kornea

3 = salah satu pupil melebar dan menetap

2 = refleks pupil atau kornea tidak ada

1 = refleks pupil dan kornea tidak ada

0 = refleks pupil, kornea dan batuk tidak ada

Pernafasan

4 = tanpa intubasi, pola pernafasan reguler

3 = tanpa intubasi, pola pernafasan Cheyne Stokes

2 = tanpa intubasi, pola pernafasan irreguler

1 = terdapat nafas yang di atas pola ventilator

0 = bernafas sesuai dengan pola ventilator atau apneu

Sumber:

1. Wijdicks EFM, Bamlet WR, Maramattom BV, Manno EM, McClelland RL.
Validation of a New Coma Scale: The FOUR Score. Ann Neurol
2005;58:585593
Dolls Eyes Phenomenon

A. Gerakan Mata

Gerakan okular adalah indeks yang penting dari aktifitas fungsional yang

berada pada formasi retikular batang otak. Bila pasien cukup alert untuk

mengikuti perintah sederhana, pergerakan mata lengkap mudah didapat, dan

integritas sistem motor okular keseluruhan didalam batang otak dapat dipastikan.

Pada keadaan kesadaran yang tertekan, gerak mata volunter menghilang, Ini

mungkin disfungsi pengaktifasi struktur neural gerakan mata. Pada keadaan ini

respons okulosefalik atau okulovestibular digunakan untuk menentukan ada atau

tidaknya gangguan gerak mata. Untuk melakukan tes ini,harus mengerti

hubungan anatomi respons yang norma.

B. Anatomi.

Klinisi sudah lama mengetahui bahwa pusat conjugate gaze mengatur gerak

mata cepat horizontal (saccades) dan respons vestibular terdapat didalam formasi

retikular pontin paramedian bawah. Regio ini termasuk pengatur denyut untuk
gerak mata cepat dan integrator saraf yang menentukan posisi diam mata.

Penelitian terakhir pada kucing memperlihatkan bagian kaudal pusat horizontal

gaze meluas ke bagian kaudal nukleus prepositus hipoglossi pada rostral medulla

dan ia jelas berperan-serta pada gerak mata lambat vestibular dan volunter

saccadic. Jadi penelitian klinis dan hewan menunjukkan bahwa jalur bersama

akhir dari semua gerak mata horizontal konjugata ipsilateral terletak pada

tegmentum sambungan pontomedullari paramedian. Dari sini, sinyal untuk gerak

mata horizontal dihantarkan ke nukleus abdusen ipsilateral berdekatan dan

menyilang garis tengah diregio para-abdusen untuk naik di fasikulus longitudinal

medial kontralateral ke neuron rektus medial dinukleus okulomotor.

C. Respons okulosefalik.

Pada pasien cedera kepala tidak sadar, hilangnya gerak mata horizontal

menunjukkan perlunya pemeriksaan diagnostik yang mendesak. Bila fraktur leher

sudah disingkirkan, fungsi pusat gaze pontin harus segera ditentukan dengan

manuver okulosefalik. Kepala ditinggikan 30o dari posisi baring dan dengan

cepat diputar to and fro pada bidang horizontal. Pada respons doll's eye normal,

setiap mata cenderung mempertahankan posisinya terhadap ruangan dengan

gerak berlawanan terhadap rotasi kepala dan secara horizontal menuju posisi

lateral dan medial yang sesuai pada orbita. Ketika manuver ini dilakukan, kelopak

mata mungkin harus diretraksi secara manual untuk melihat gerak bola mata

lebih baik. Impuls aferen dari akar saraf leher dan kanal semisirkuler berperan

pada refleks kompensasi normal yang menggeser mata pada arah berlawanan

dengan rotasi kepala. Terganggunya atau tiadanya respons okulosefalik mungkin

akibat malposisi atau pemutaran kepala yang inadekuat. Beberapa pasien

dengan gangguan respons okulosefalik terganggu atau tiada, akan memiliki

respons kalorik normal. Karenanya, semua pasien dengan gangguan respons

okulosefalik, dan juga dimana fraktura leher belum bisa ditentukan hingga tidak

bias diperiksa tes respons tersebut, harus dilakukan stimulasi kalorik dari jalur

okulovestibuler.

Respons okulovestibuler.

Stimulasi dilakukan dengan air es dan hanya membutuhkan sedikit

waktu. Obstruksi didalam kanal auditori eksternal oleh darah atau serumen harus

dibersihkan. Terbatasnya gerak otot mata terjadi pada pasien dengan edema

orbital. Pembengkakan intraorbital biasanya jelas tampak namun tidak

menghalangi pemeriksaan tes okulosefalik atau kalorik. Banyaknya informasi

tetap menguntungkan. Gerakan endolimfe didalam kanal semisirkuler

horizontal bekerja terutama terhadap gerak konjugasi dari otot rektus medial dan

lateral. Untuk mendapatkan pergeseran maksimal cairan ini selama stimulasi

kalorik, kanal horizontal diletakkan pada bidang vertikal dengan meninggikan

kepala pasien 30o dari posisi baring. Gradien suhu antara cairan irigasi dan

endolimfe menimbulkan gerakan endolimfe dalam kanal semisirkuler. Dalam

keadaan normal, terjadi dalam 20 hingga 60 detik dan berakhir dalam beberapa

menit. Irigasi air hangat kanal eksternal menyebabkan naiknya cairan

endolimfatik, menimbulkan deviasi tonik kontralateral dari mata. Irigasi air

dingin menyebabkan turunnya endolimfe, menimbulkan deviasi gaze tonik

ipsilateral.Walau hubungan langsung antara neuron vestibuler dan okuler telah

diketahui, deviasi mata tonik setelah stimulasi kalorik barangkali disebabkan oleh

interaksi yang kompleks didalam sistem kontrol gerak mata di sistem retikuler

pontomedullari. Pada pasien alert, stimulasi kalorik dingin menyebabkan

nistagmus fase cepat pada arah berlawanan dari deviasi mata tonik. Pada

keadaan ini dekenal mnemonik 'cows', cold opposite, warm same. Namun pada

pasien koma, supresi fungsional sistem aktivasi retikuler ditunjukkan oleh

tiadanya nistagmus sebagai respons terhadap stimulasi kalorik, jadi hanya

deviasi mata tonik yang tampak (cold same). Dengan 20 ml air es sudah cukup,

tapi bila tak terjadi respons dalam satu menit, tes terbaik diulang dengan

volume yang lebih besar. Bila irigasi kedua tidak menimbulkan gerak mata,

manuver okulosefalik simultan dapat dilakukan untuk memperkuat stimulus.

Untuk menyingkirkan cedera kanal semisirkuler atau saraf vestibuler sebagai

penyebab tiadanya respons kalorik dingin, respons kalorik air hangat normal

pada telinga berlawanan dapat dilakukan. Respons okulosefalik lengkap pada

pasien tidak sadar menunjukkan bahwa proses yang menyebabkan koma

menyisakan formasi retikular pontin, fasikulus longitudinal medial, dan nuklei

okulomotor serta abdusen dengan akar-akar sarafnya. Selanjutnya, supresi

system aktivasi retikuler bertanggung-jawab atas hilangnya kesadaran diduga

yang bekerja rostral dari struktur pontin dan otak tengah. Respons antara, yaitu

tiadanya respons okulosefalik namun respons kalorik intak, dapat terjadi pada

lesi supratentorial. Tiadanya kedua respons tersebut menunjukkan proses

patologis berat yang meluas ke pons yang lebih bawah. Saat tes okulosefalik dan

kalorik dilakukan, kelainan motilitas okular infranuklir, internuklir dan

supranuklir dapat ditemukan. Lesi destruktif dari baik frontal maupun pusat

gaze pontin berakibat overaksi tonik dari aksis frontal-pontin sisi berlawanan

untuk gerak mata horizontal. Deviasi tonik mata terjadi akibat aksi sistem frontal-

pontin yang masih utuh. Overaksi ini berakibat deviasi ipsilateral pada lesi lobus

frontal dan deviasi gaze kontralateral pada lesi pontin. Pada koma dalam,

deviasi gaze akibat keseimbangan yang berlebihan tidak harus terjadi. Untuk

membedakan antara kemungkinan lesi frontal atau pontin pada pasien dengan atau

tanpa deviasi gaze diperlukan tes okulosefalik atau kalorik. Pada deviasi gaze

akibat lesi lobus frontal, refleks okulosefalik dan kalorik tetap intak karena input

vestibular formasi retikular pontin paramedian tetap utuh. Lesi pontin

memutuskan interaksi formasi retikular pontin para median okulovestibular dan

okulosefalik hingga rotasi kepala menuju mata yang mengalami deviasi atau

irigasi air dingin pada telinga kontralateral deviasi gaze, tidak mengatasi deviasi

gaze. Gaze horizontal konjugata tak lengkap atau paretik setelah stimulasi

kalorik yang memadai menunjukkan kerusakan partial pusat gaze pontin.

Respons okulosefalik dan okulovestibuler diskonjugata diakibatkan baik oleh

palsi saraf kranial ketiga dan keenam atau oftalmoplegia internuklir bila hanya

satu otot horizontal yang paretik. Bila setiap otot horizontal untuk gaze konjugata

paretik tapi yang satu melebihi lainnya, tampak palsi gaze pontin bentuk terbalik.

Deviasi miring adalah divergensi mata pada bidang vertikal dan adalah tanda

adanya lesi dalam batang otak. Penjelasan atas deviasi tonik dan vertikal satu atau

kedua mata tidak diketahui. Pada deviasi miring, lokalisasi neuroanatomik dalam

batang otak tidak selalu bisa ditentukan baik dengan adanya mata yang kebawah
atau hipometrik, atau mata yang keatas atau hipermetrik. Secara umum, palsi

saraf ketiga dan keenam tidak sulit untuk ditemukan pada pasien dengan cedera

kepala. Palsi saraf keempat tak selalu dapat diidentifikasi pada koma karena aksi

yang terbatas dari otot oblik superior. Pada pasien alert dan perbaikan, paresis

oblik superior menimbulkan penglihatan ganda yang menyusahkan, terutama

dengan gaze kebawah dan kedalam. Peninggian kepala arah berlawanan dengan

sisi otot yang paretik mengurangi penglihatan ganda, sedang pengangkatan

kepala ipsilateral menambah diplopia. Oftalmoplegia internuklir ditunjukkan

oleh paresis adduksi terbatas tanpa gangguan tambahan pada pupil, kelopak,,

atau otot vertikal yang dipesarafi saraf ketiga. Oftalmoplegia ini disebabkan

disrupsi fasikulus longitudinal medial ipsilateral yang menghubungkan

subnukleus okulomotor untuk nukleus rektus medial kepusat gaze horizontal

kontralateral. Baik oftalmoplegia internuklir bilateral maupun unilateral mungkin

tampak, tergantung pada sampai mana cedera batang otaknya. Sedikit yang

diketahui tentang insidens palsi gaze vertikal pada keadaan koma. Deviasi mata

kebawah jarang pada cedera kepala namun mungkin berhubungan dengan

perdarahan talamik posterior. Gangguan gaze keatas terkadang tampak pada

pasien dengan hematoma subdural bilateral atau hidrosefalus, dan diduga

karena adanya kompresi pada pelat tektal. Dengan tes kalorik dingin unilateral,

deviasi mata kebawah ditemukan pada kom disebabkan intoksikasi obat. Gaze

vertikal dites dengan merotasikan kepala secara manual pada bidang vertikal.

Manuver ini normalnya menimbulkan gaze keatas dan kebawah kompensatori.

Irigasi simultan kedua telinga mengaktifkan kanal semisirkuler untuk

menimbulkan respons vertikal; tes air dingin bilateral menimbulkan gerakan

mata tonik keatas, dan tes air hangat bilateral menimbulkan gaze tonik kebawah.

D. Cara pemeriksaan

Gerakan Bola Mata

1. Perhatikan sikap bola mata, fenomena mata-boneka (dolls eye)

2. Bola mata dibuka, kepala diputar dr samping kiri ke kanan, dan sebaliknya,

kemudian ditekuk dan ditengadah.

a. Reaksi (+) :

bila pada pemutaran kepala ke kanan mata berdeviasi ke kiri

mata berdeviasi keatas bila kepala ditekuk ke leher

mata dengan cepat kembali ke posisi semula walaopun kepala masih

dalam sikap berputar / terfleksi

b. Reaksi (-) :

bola mata tidak bergerak/gerakan asimetrik

dijumpai pada kerusakan pontin-mesensefalon

Kontra indikasi :fraktur tulang servikal tes tdk boleh dilakukan

Respon mata boneka (doll eyess) atau okulosefalik merupakan gerakan

reflek yang diuji dengan menggerakkan kepala secara vertical atau dari sisi yang

satu ke sisi yang lainnya, yang mula-mula dilakukan perlahan-lahan dan kemudian

secara cepat ; gerakan bola mata terjadi dengan arah yang berlawanan terhadap

gerakan kepala. Respon ini diperantarai oleh mekanisme batang otak yang berasal

dari dalam labirin dan propioseptor servikal. Respons tersebut dalam keadaan

normal akan disupresi oleh fiksasi visual yang dimediasi hemisfer serebri pada
pasien yang sadar ; namun respon ini akan muncul jika hemisfer serebri

mengalami supresi atau inaktif. Lintasan neuron untuk gerakan reflexs bola mata

yang horizontal memerlukan keutuhan daerah disekitar nervus kranialis VI dan

dihubungan dengan nervus kranialis III kontralateral lewat fasikulus longitudinalis

medialis.

Sumber:

1. Kaplan DM, Slovuk Y. The Head Thrust Test: Technique, Usefulness, and

Limitations. Mediterr J Otol 2005; 1:144-147

2. Bateman D. Neurological Assessment of Coma. J Neurol Neurosurg

Psychiatry 2001;71(suppl I):i13i17

3. http://viemunx.blogspot.com/2011/07/doll-eyes-fenomena.html
Sumber:

1. Muhyi R. Presentasi: Datang Tidak Sadar, Koma. Banjarmasin: Sub.Bag.

Saraf Anak IKA FK Unlam/RSUD Ulin Banjarmasin, 2009