Anda di halaman 1dari 13

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN


PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS


(PENGKAJIAN FASE INTRAPARTUM)

Tanggal masuk : 5 Januari 2017 Jam masuk : 16.00 Wita


Ruang/Kelas : Vk Bersalin / 6 Kamar No. :6
Pengkajian tanggal : 6 januari 2017 Jam : 07.00 Wita

2. IDENTITAS
Nama pasien : Ny. G Nama suami pasien : Tn. S
Umur : 27 Tahun Umur : 30 Tahun
Suku/Bangsa : Banjar / Indonesia Suku/Bangsa : Banjar/ Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SLTA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Mahligai Alamat : Jl. Mahligai
Status perkawinan: Menikah Lama menikah : 7 Tahun
Diagnosa medis : G1 P0 A0 42-43
No. Register : 23xxxxxx

3. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Obstetri
Riwayat Menstruasi
Pasien mendapatkan haid pertama kali pada umur 14 tahun dengan siklus 28 hari.
Pasien biasnya ganti pembalut 3-4 kali perhari dengan lama 8-10 hari setiap kali
menstruasi. HPHT pada tanggal 21 Februari dan tidak memiliki keluhan selama
haid.
. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
pasien tidak memiliki riwayat persalinan yang lalu
c. Genogram:

. Persalinan Sekarang
1) Usia kehamilan : 43 minggu Taksiran persalinan: 08, 01, 2017
2) Keluhan his
Klien mulai mengalmi kontraksi sehari sebelum masuk rumah sakit,
Interval konraksi 4 kali dalam 10b menit dengan lama 20-25 detik.kontraksi
tidak terlalu kuat.
3) Pengeluaran Pervaginam
Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit, air ketuban sudah merembes.
Ketika klienberada di rumah sakit pada saat diobservasi cairan lender keluar
dari vagina sebanyak kurang lebih 10 cc
4) Periksa dalam
Periksa dalam yang dilakukan oleh bidan saidah pada jam 12.30 WITA dengan
hasil pembukaan lengkap, ketuban pecah dini dengan presentasi kepala dan
bidang hodge 1.
5) Kala Persalinan
a) Kala I
Lama kala 1 sekitar 10 jam 30 menit dengan diberikan terapi RL.
b) Kala II
Mulai persalinan pada tanggal 6 Januari Jam 03.00 dengan lama kala II
sekitar kurang lebih 3 jam 5 menit dikarenakan kontraksi yang jelek, dan
diatasi dengan cara vacuum ekstraksi. Bayi dalam kondisi kebiruan
(sianosis), bayi tidak segera menangis dengan jenis kelamin laki laki.
c) Kala III
Lama pengeluaran plasenta sekitar 40 menit setelah diberikan oxitocin,
pengeluaran plasenta dengan manual plasenta dikarenakan kotiledon dan
selaput tidak lengkap, pengobatan yang didapat : Keterolac, Ceftriaxone
d) Kala IV :
Keadaan umum pasien lemah dengan tanda vital : TD : 100/70, Nadi :
78x/m , Respirasi : 18x/m, T: 36,2oC, kontraksi uterus lemah, pasien
mengalami luka episiotomi.

6) Keadaan Bayi
a) BB : 3000 gram
b) PB : 49 cm
c) Pusat : tali pusat bayi layu
d) Perawatan tali pusat : menggunakan kasa steril.
e) Anus : anus bayi berlubang.
f) Suhu : 36oC
g) Lingkar kepala : 33
h) Lingkaran SOB : 32 cm
i) Lingkaran FO : 33 cm
j) Lingkaran MO : 39 cm
k) Kelainan kepala
( ) Caput succedaneum ( ) Cephal hematoma
( ) Hidrocepalus ( ) Microcephalus
( ) An encephalus

e. Rencana Perawatan bayi : Terapi Sinar untuk penghangatan di ruang bayi


Kesanggupan dan pengetahuan ibu tentang :
Breast Care : ibu kurang mengetahui tentang tentang breast care, dan mengatakan tidak
pernah melakukan perawatan payudaranya
Perineal care : ibu membersihkan perineal setiap
Nutrisi : kurangnya pengetahuan ibu mengenai asupan nutrisi yang baik saat
kehamilan
Senam nifas : ibu tidak mengetahui tentang senam nifas
KB : pasien tidak menggunakan kb apapun selama perkawinan

2. Riwayat Keluarga Berencana


Pasien mengatakan ia tidak pernah menggunakan KB

3. Riwayat Kesehatan
Pasen mengatakan ia tidak pernah diopname di rumah sakit dan juga tidak pernah
mengalami penyakit serius, kadang hanya mengalami sakit biasa dan bisa sembuh
sendiri tanpa diobati. Pasien mengatakan ayahnya pernah mengalami penyakit paru
dan juga hipertensi
4. Kebutuhan Dasar Khusus
Pola Nutrisi
Pasien makan 3 kali sehari dengan nafsu makan yang baik, biasanya pasiean
makan makanan seperti sayuran, dengan lauk pauk, nasi dan buah kadang kadang,
pasien mengalami alergi tetapi tidak tau alergi apa
. Pola Eliminasi
Bisanya klien BAK 5-6 kali perhari dengan warna bening kekuning kuningan dan
BAB 1-2 kali sehari dengan warna kuning kecoklatan, berbau feces normal,
dengan konsistensi keras lunak.
Pola Personal Hygiene
Pasien mandi 2 kali sehari dengan menggunakan sabun dan shampoo tidak lupa
juga menggosok giginya setiap mandi.
. Pola Istirahat dan Tidur
Lama tidur pasien sekitar 6-8jam/ hari, siang : 1-2jam, malam: 5 jam sebelum
melahirkan ibu mengalami kesulitan tidur karna menahan kontraksi pada perut.
Pola aktifitas dan latihan
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga yang tidak memiliki pekerjaan, ibu
biasanya hanya beraktivitas seperti membersihkan rumah dll. Dan setelah itu
beristirahatm kadang kadang pekerjaan rumah dibantu oleh ibu pasien untuk
mengerjakannya.
f. Pola Kebiasaan Yeng Mempengaruhi Kesehatan
Ibu tidak menrokok dan tidak ketergantungan obat obatan apapun ssebelum dan
selama hamil.

5. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Pasien terlihat lemah, pucat, konjungtiva anemis
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 11/70 mmHg Nadi : 84x/menit
Respirasi : 18x/menit Suhu : 360 C
Berat badan : 48 kg TB : 153 cm

Kepala
Bentuk : Normal
Keluhan : Pasien mengeluh pusing dan sulit untuk bangun

. Mata
Kelopak mata : kelopak mata normal dan tidak ada ptosis
Konjunctiva : Anemis
Sklera : Sklera tampak ikterik
Pupil : isokor
Hidung
Reaksi alergi : Pasien memiliki alergi tetapi pasien tidak mengetahui penyebab alerginya
Sinus : Tidak ada sinusitis
Lainnya sebutkan : Pasien mengalami batuk pilek
. Mulut dan Tenggorokan
Gigi geligi : Gigi lengkap
Kesulitan menelan : tidak ada kesulitan menelan
Dada dan Axilla
Mammae : membesar ( ) ya ( ) tidak
Areola mammae : hitam kecoklatan
Papila mammae : terlihat bersih dan menonjol
Colostrum : tidak keluar
Pernafasan
Jalan nafas : Tidak ada sumbatan
Suara nafas : normal (vesikuler)
Mengunakan otot-otot Bantu nafas : tidak menggunakan otot bantu nafas
. Sirkulasi Jantung
Kecepatan denyut apical : 86x/menit
Irama : irregular

6. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium : 20 Desember 2016
Hematologi Hasil Satuan Normal
Leukosit 9.35 10^3/uL 4.8 10.8
Eritrosit 3.36 10^6/uL 4.7 6.10
Hemoglobin 10.8 9/dL 12.0 16.0
Hematokrit 37.2 % 37.0 47.0
MCV 95.8 fL 79.0 99.0
MCH 32.1 Pg 27.0 31.0
MCHC 33.5 g/dL 330 37.0
Trombosit 287 10^3/uL 150 450

Terapi yang didapat : keterolac 1 cc diaplus dengan aquades sebanyak 4 cc,


ceftriaxone 1mg, terapi cairan RL 20 tpm
ANALISIS DATA
NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
DS:
1 6 januari 2017 1. Klien mengatakan tangan dan Agen penyebab Nyeri akut
kakinya gemetar cidera fisik (luka
2. Klien mengatakan nyeri di episiotomy)
bagian bekas luka episiotomy
P : nyeri terasa saat bergerak
maupun tidak
Q: seperti ditusuk tusuk
R: di bagian kemaluan ( perineum)
S: 6( sedang)
T: seringkali

DO:
1. Klien terkadang tampak
meringis kesakitan
2. Kaki klien tampak tremor
3. Klien tampak gelisah
4. Klien post partum dengan (VE
vacum ekstraksi )
5. TD: 130/90, R: 18x/m

Faktor resiko
2 6 januari 2017 1. Klien kurang pengetahuan Resiko Infeksi
tentang personal hygiene yang
harus dilakukannya
2. 8 jam sebelum ke RS klien
mengatakn ada air merembes
kelua dari vagina
3. Klien post patum dengan luka
episiotomi derajat 2
4. TTV: TD: 130/90, R: 27x/m

DS :
3 6 januari 2017 1. 1. klien tampak pucat dan lesu Kehilangan volume Kekurangan
2. 2. Konjungtiva anemis cairan aktif volume cairan
3. 3. Klien mengatakan sering
haus
4. 2. Klien gelisah
5. DO:
6. 1. Klien tampak pucat
7. 2. Bibir klien tampak kering
episiotomy derajat 2
8. 3. Klien sering kencing
9. 4. TTV : TD: 130/90, S: 38oC

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN (dibuat urutan/prioritas diagnosa yang harus


diatasi terlebih dahulu)
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen penyebab cidera fisik (post partum dengan VE
dan luka episiotomy derajat 2)
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan aktif
3. Resiko infeksi

PERENCANAAN KEPERAWATAN
No
Diagnos
N
a Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
o
Kepera
watan
1. Mengetahui
1 Neri akut Tujuan : 1. Kaji tingkat bagaimana
berhubungan nyeri klien rasa nyeri yg
dengan agen 1. Nyeri berkurang dirasakan
penyebab cidera setelah diberikan 2. Kaji TTV klien
fisik post partum perawatan 1x8 jam 2. Mengetahui
dengan VE 3. Atur posisi keadaan fisik
Kriteria hasil : senyaman dasar pasien
mungkin 3. Mengurangi
- Melaporkan bahwa nyeri pada
nyeri berkurang 4. Ajarkan teknik klien
00132
relaksasi dan 4. Mengalihkan
- Mampu mengontrol distraksi perhatian
nyeri klien serta
5. Kolaborasi mengurangi
- TTV dalam batas pemberian nyeri.
normal analgetik 5. Mengurangi
rasa nyeri
yang
dirasakan
klien

2 Kekurangan Tujuan : Manajemen cairan : 1.mengukur


volume cairan jumlah hilangnya
berhubungan - Setelah dilakukan 1.timbang pembalut darah
dengan perawatan selama 1x jika diperlukan
kehilangan 8 jam kekurangan 2. kehilangan
volume cairan volume cairan akan 2. monitor vital sign banyak cairan
aktif teratasi. (darah) dapat
3. kolaborasi dilihat dari vital
Kriteria hasil: pemberian cairan iv sign

- TD, Nadi Suhu 3. sebagai terapi


tubuh dalam batas penambahan
normal cairan

- Tidak ada tanda


tanda dehidrasi,
elastisitas turgor
kulit baik,
membrane mukosa
lembab, tidak ada
rasa haus yang
berlebihan.

3. Resiko infeksi Tujuan : 1. Pantau tanda 1. Mengetahui


gejala infeksi tanda tanda
- Setelah dilakukan terjadinya
perawatan selama 1x 2. Intruksikan infeksi
8 jam factor resiko untuk menjaga 2. Melindungi
akan hilang hygiene tubuh terhadap
personal infeksi
Kriteria hasil: ( misalnya
3. Pengendalian mencuci
- Klien terbebas dari infeksi (NIC) : tangan)
tanda gejala infeksi berikan terapi
antibiotic 3. Mengurangi
- Klien resiko
memperlihatkan terjadinya
hygiene personal infeksi
yang adekuat

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari /Tanggal: 6 Januari 2017

Nomor
Jam
N Diag.
Tindak Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
O
an
NANDA

1 1. Mengkaji tingkat 1. P : nyeri terasa saat beraktifitas


nyeri klien maupun tidak.

2. Mengkaji TTV Q: seperti ditusuk- tusuk

3. Mengatur posisi R: bagian perinium


senyaman
mungkin S: 6( sedang)

4. Mengajarkan T: seringkali
teknik relaksasi
00132 dan distraksi 2. TD: 130/90, T: 37,6
2
5. berkolaborasi 3. Posisi semi fowler
3 pemberian
analgetik 4. Ibu merasa rileks setelah
4 analgetik diajarkan cara melakukan
dikstraksi dan relaksasi

5. Ketorolac 1mg di aplus dengan


aquades 4 cc

1 00028 1.menimbang 1. Pembalut tampak penuh


pembalut dan dengan darah merah
mengobservasi jumlah kecoklatan 400 cc
2 pendarahan 2. TD: 130/90, T: 37,6oC

2. memonitor vital 3. Pasien terpasang infuse RL


sign 20 tpm
3
3. berkolaborasi dalam
pemberian cairan iv

1. Resiko lingkungan yang


1 1. Memantau tanda terkontaminasi, bekas darah di
gejala infeksi tempat tidur,
2. Klien memahami tpi belum
2. Menginstruksikan mampu melaksanakn
2 untuk menjaga 3. Pasien diberi injeksi ceftriaxone
hygiene personal 1mg diaplus dengan aquades 10
cc
3. Melakukan
Pengendalian
00178 infeksi (NIC) :
berikan terapi
antibiotic
3

No Diag. Analisis
Jam Respon Respon Perencanaan
No Masalah
Evaluasi Subjektif (S) Objektif (O) Selanjutnya (P)
NANDA (A)
DS:
1. 00132 1. Klien 1. Klien Masalah Lanjutkan intervensi 1. M
mengatakan masih nyeri k
kaki dan tampak teratasi 6. Kaji tingkat
tangan meringis sebagian nyeri klien 2. M
masiih kesakitan
gemetar 2. Kaki klien 7. Atur posisi se
2. Klien masih senyaman
megatakan gemetar mungkin 3. B
neri 3. TD:
p
P : nyeri terasa
saat beraktifitas 100/70, 8. Kolaborasi
ataupun tidak . T:37,6oC pemberian
Q: seperti analgetik
ditusuk-tusuk
R: di bagian
kemaluan
(perineum)
S: 6( sedang)
T: seringkali

DS: DO:
2.

00004
DS :
10. 1. klien
masih tampak
13. DO:
pucat
14. 1. Klien
11. 2. Klien
tampak pucat
masih merasa
15. 2. Bibir
haus
klien tampak
12. 3. Klien
kering
masih tampak
16. Klien
gelisah
sering
kencing
17. 3. TTV
,TD: 100/70,
T: 36,5

3. 14.30 00027

18. Masala Lanjutkan Intervensi 1.


h belum
teratasi 1. Monitor vital 2.
sign

2. Kolaborasi dalam
pemberian terapi
cairan
Banjarmasin, 17 Desember 2016

Preseptor akademik, Preseptor Klinik,

(...... ) ()