Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR

SURVEY KADARZI

NAMA :
ALAMAT :
NO. KUESIONER :

No Indikator Kadarzi Ya Tida Keterang


. k an
1. Apakah keluarga ditimbang berat
badannya secara teratur
(untuk balita lihat KMSnya minimal
menimbang 4 bulan terakhir)
2. Apakah ibu hanya memberi ASI saja
pada bayi 0-6 bulan)
*hanya untuk yang punya bayi 0-6
bulan
3. Apakah keluarga menggunakan garam
beryodium sehari-hari
*dilakukan tes pada garam beryodium
jika warna keunguan hasil positif
beryodium
4. Apakah Keluarga Makan
beranekaragam?
* selalu makan sayur/buah 3 hari
terakhir
* selalu makan lauk hewani (ikan,
telur, daging, ayam) 3 hari terakhir
5. Apakah keluarga biasa memberikan
suplemen gizi pada anggota keluarga?
*untuk bayi dan balita dalam satu
tahun diberikan vitamin A 2x

FORMULIR
SURVEY KADARZI

NAMA :
ALAMAT :
NO. KUESIONER :

No Indikator Kadarzi Ya Tida Keterang


. k an
1. Apakah keluarga ditimbang berat
badannya secara teratur
(untuk balita lihat KMSnya minimal
menimbang 4 bulan terakhir)
2. Apakah ibu hanya memberi ASI saja
pada bayi 0-6 bulan)
*hanya untuk yang punya bayi 0-6
bulan
3. Apakah keluarga menggunakan garam
beryodium sehari-hari
*dilakukan tes pada garam beryodium
jika warna keunguan hasil positif
beryodium
4. Apakah Keluarga Makan
beranekaragam?
* selalu makan sayur/buah 3 hari
terakhir
* selalu makan lauk hewani (ikan,
telur, daging, ayam) 3 hari terakhir
5. Apakah keluarga biasa memberikan
suplemen gizi pada anggota keluarga?
*untuk bayi dan balita dalam satu
tahun diberikan vitamin A 2x