PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANG MULYA
Jalan A. Yani KM. 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183
Email : pkmkm179@gmail.com Website : www.puskesmas-karangmulya.com

MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN

Jenis Program/ Kegiatan :

Mengetahui
Kegiatan Yang
No Tanggal Petugas Monitor Hasil Monitor Rencana Tindak Lanjut (Tanda Tangan)
Dimonitor
PJ ADMEN Ka Pusk
Input :

Proses :

Output :
 Input (5 M) dan Kebijakan, Prosedur
Proses (Sasaran, Jadwal, Tempat, Pelaksana, Hambatan, Masukan)
Output (Pencapaian/ Cakupan)

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANG MULYA
Jalan A. Yani KM. 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183
Email : pkmkm179@gmail.com Website : www.puskesmas-karangmulya.com

BUKTI TINDAK LANJUT HASIL MONITORING

Jenis Program/ Kegiatan :

Mengetahui
No Tanggal Sasaran Tempat Pelaksana Hasil Tindak Lanjut (Tanda Tangan)
PJ ADMEN Ka Pusk
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANG MULYA
Jalan A. Yani KM. 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183
Email : pkmkm179@gmail.com Website : www.puskesmas-karangmulya.com

MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN

Jenis Program/ Kegiatan : Pengarsipan Surat Masuk dan Keluar

No Tanggal Kegiatan Yang Petugas Monitor Hasil Monitor Rencana Tindak Lanjut Mengetahui
 (Tanda Tangan)
Dimonitor
PJ ADMEN Ka Pusk
1/02/2017 Pengarsipan Surat Rendika DB Input : 1. Mengkonfirmasi
Masuk dan Keluar Jumlah surat yang terdokumentasi yaitu penyebab staf yang tidak
surat masuk ....... nomor, surat keluar ..... mengikuti kegiatan.
nomor. 2. Memberi bimbingan
kepada staf yang tidak
Proses : mengikuti kegiatan tanpa
Dilakukan tanggal 06/02/2017 di halaman
keterangan.
Puskesmas pada jam 07.00 s/d 07.10 WIB
dengan komandan Ricky Candra dan
pembina apel Surasmi.
Kegiatan berjalan sesuai rencana.

Output :
Kegiatan diikuti 24 orang staf Puskesmas.

Input (5 M) dan Kebijakan, Prosedur

Proses (Sasaran, Jadwal, Tempat, Pelaksana, Hambatan, Masukan)
Output (Pencapaian/ Cakupan)

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANG MULYA
 Jalan A. Yani KM. 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183
Email : pkmkm179@gmail.com Website : www.puskesmas-karangmulya.com

BUKTI TINDAK LANJUT HASIL MONITORING

Jenis Program/ Kegiatan :

Mengetahui
No Tanggal Sasaran Tempat Pelaksana Hasil Tindak Lanjut (Tanda Tangan)
PJ ADMEN Ka Pusk
07/02/2017 Staf Puskesmas Ruang Tata Usaha Surasmi
Puskesmas