Rahmat 2 THN 2013

LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI
Nama : Rahmat Sutardi

NIP : 197303091994031006
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk I ,III/b
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Gekbrong
Bulan Penilai : Juli 2013
JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
UNSUR TAMA
I. PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperolah gelar/ijazah
1. Sarjana Muda / Akademi / Diploma III
2. Diploma II
3. Sekolah Lanjutan Tingkat Atas / Diploma I
Mengikuti Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat
B.
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dan 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
JUMLAH
II PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN GIGI DAN MULUT
A. Persiapan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada anak usia 0 - 5 tahun (prasekolah)
1. Menyusun rencana kerja penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi pada kelompok usia 0-5 Tahun
2. Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia 0-5 Tahun
3. Membuat model untuk demonstrasi kesehatan gigi dan mulut

4. Melakukan sterilisasi peralatan kesehatan gigi (hand instrumen)
B. Pelaksanaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok anak usia 0 - 5 Tahun
Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok anak usia 0 - 5
1.
Tahun
2. Melakukan pemeriksaan oral debri pada anak usia pra sekolah 1 1 1 1
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah 1 1 1 1
4. Melakukan pemeriksaan DMF-T anak usia pra sekolah 1 1 1 1
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
5. Melakukan demontrasi sikat gigi massal / bersama anak usia 0 - 5 tahun
6. Melakukan pengolesan disclosing solution pada anak usia 0 - 5 tahun
7. Melakukan pengolesan fluor pada gigi kelompok anak usia 0 - 5 tahun
8. Melakukan pit dan fissure sealant kelompok anak usia 0 - 5 tahun
Menerima konsultasi dari pasien / masyarakat tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
9.
kelompok anak usia 0 - 5 tahun 1 1 1 1
C. Pelaksanaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut anak kelompok usia 6 - 14 tahun
1. Melakukan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun
2 3 1 3 2 1 4 2 1 1 1
2. Melakukan pemeriksaan OHIS 2 3 1 3 2 76 4 2 1 1 1
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok anak usia 6 - 14 tahun 2 3 1 3 2 76 4 2 1 1 1
4. Melakukan pemeriksaan CPITN
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok anak usia 6 - 14 tahun 2 3 1 3 2 76 4 2 1 1 1
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal / bersama kelompok anak usia 6 - 14 tahun 1
8. Membimbing kumur-kumur fluor kelompok anak usia 6 - 14 tahun
10. Melakukan scalling supra giniva
11. Melakukan penambalan sementara kelompok anak usia 6 - 14 tahun
12. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 2 1 2 1 1 1 2
14.
kelompok anak usia 6 - 14 tahun 2 3 1 3 2 76 4 2 1 1 1
Menerima konsultasi dengan atau dari tenaga kesehatan lainnya tentang pelayanan asuhan kesehatan
15.
gigi dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun
Mengadakan konsultasi dengan atau dari tenaga kesehatan lainnya tentang pelayanan asuhan kesehatan
16.
17. Melakukan komunikasi terapuetic kelompok anak usia 6 - 14 tahun 7 3 6 3 8 76 5 2 1 4 4
18. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar umum 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
19. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6
- 14 tahun 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
20. Melakukan tugas limpah berupa :
a. Penambalan gigi dua bidang dengan amalgam maupun sewarna gigi 1 1 1 1
b. Pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi anesthesi 1 2 1 2 1
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
21. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 24
D. Persiapan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulct pada kelompok anak >15 tahun/ masyarakat
Menyusun rencana penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia > 15
1.
tahun
2. Menyusun mated penyuluhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat
3. Membuat alai peraga penyuluhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat
Melakukan pembuatan brosur dan leaflet pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia >15
4.
tahun
Melakukan persiapan dan perencanaan demonstrasi pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok
5.
usia >15 tahun
E. Pelaksana Pelayanan Asuhan Kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat
1. Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia > 15 Tahun
2. Melakukan pemeriksaan OHIS pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat 3 3 2 2 1 4 3 1 2
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok anak usia >15 tahun/masyarakat 3 3 2 2 1 4 3 1 2
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok anak usia >15 tahun/masyarakat 3 3 2 2 1 4 3 1 2
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal / bersama kelompok anak usia >15 tahun/masyarakat
7. Melakukan pengolesan disclosing solution pada anak usia >15 tahun/masyarakat
8. Melakukan pengolesan disclosing solution pada anak usia>15 tahun/masyarakat
9. Melakukan pengolesan fluor pada gigi kelompok anak usia >15 tahun/masyarakat
10. Melakukan pit dan fissure sealant kelompok anak usia >15 tahun/masyarakat
12. Melakukan penambalan sementara pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat 1 1 1 1 2 1 1

13. Melakukan penambalan dengan metode ART/amalgam/sewarna/ gigi
14. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 1
15. Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 3 3 2 2 1 4 3 1 2
Menerima konsultasi dengan atau dari tenaga kesehatan lainnya tentang pelayanan kesehatan asuhan
16.
gigi dan mulut
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
17. Melakukan komunikasi terapuetic kelompok anak usia >15 tahun/masyarakat
6 7 6 6 5 6 6 5 7
18. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar khusus

a. Penambalan gigi dua bidang dengan amalgam maupun sewarna gigi 1 2 1 1 1 1
b. Pencabutan gigi permanen akar tunggal dengan infiltrasi anesthesi 2 2 2 1
F. Pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien di klinik.ruang rawat inap
1. Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien rawat inap
Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien pra tindakan operasi gigi/rahang/jaringan
2.
mukosa mulut
4. Melakukan penambalan amalgam 1 bidang
5. Melakukan penambalan glassionomer 1 bidang
6. Melakukan pencabutan gigi persistensi
7. Melakukan togas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dalam bidang
8. Menilai higien petugas kesehatan gigi dan mulut

9. Menguji pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
10. Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut rawat jalan
11. Mengidentifikasikan masalah kesehatan gigi dan mulut

12. Melakukan pengamatan epidemiologi gigi dan mulut
13. Melaksanakan evaluasi kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
G. Pelatihan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
1. Merencanakan pelatihan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut bagi:
a. Kader
b. Perawat gigi
2. Melaksanakan pelatihan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
H. Instruktur klinik
1. Melaksanakan pembimbingan bagi siswa :
a. SPRG
b. AKG
JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
III. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat Karya Tulis/Karya llmiah Bidang Kesehatan
1. Karya llmiah Hasil Penelitian Bidang Kesehatan yang Dipublikasikan
a. Dalam Bentuk Buku yang Diterbitkan dan Diedarkan Secara Nasional
b. Dalam Majalah llmiah yang Diakui Instansi Berwenang
Karya Tulis Berupa Tinjauan/Ulasan llmiah dengan Gagasan Sendiri dalam Bidang Kesehatan yang
2.
dipublikasikan tetapi Didokumentasikan Pada Perpustakaan Instansi yang Bersangkutan Dalam Bentuk
a. Buku
b. Makalah
Karya Tulis Berupa Tinjauan/Ulasan llmiah dengan Gagasan Sendiri Dalam Bidang pelayanan asuhan
3.
kesehatan gigi dan mulut yang :
a. Buku
b. Makalah
Tulisan llmiah Populer di Bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut yang Disebarluaskan Melalui
4.
Media Massa
Penyampaikan Prasaran Berupa Tinjauan, Gagasan dan atau Ulasan Ilmiah di Bidang pelayanan asuhan
5.
kesehatan gigi dan mulut Pada Pertemuan Ilmiah
B. Menerjemahkan atau Menyadur Buku dan Bahan Lainnya di Bidang kesehatan
Terjemahan/Saduran d Bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut yang Dipublikasikan dalam
1.
Bentuk
a. Buku yang Diterbitkan/Diedarkan Secara Nasional
b. Majalah Ilmiah yang Diakui oleh Instansi Berwenang
Terjemahan/Saduran di Bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut yang dipublikasikan dalam
2.
Bentuk
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat Abstrak Tulisan Ilmiah yang Dimuat Dalam Penerbitan
C. Membuat Buku Pedoman/Petunjuk Teknis di Bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
Membuat Buku Pedoman/Petunjuk Pelaksanaan/Petunjuk Teknis di bidang pelayanan asuhan kesehatan

1.
gigi dan mulut
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
D. Mengembangkan Teknologi Tepat Guna di Bidang pelayaanan kesehatan gigi dan mulut
1. Mengembangkan Teknologi Tepat Guna Di Bidang Kesehatan

JUMLAH
IV. PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Mengajar/Melatih yang Berkaitan Dengan Bidang pelayaanan kesehatan gigi dan mulut
1. Mengajar/Melatih Pada Pendidikan dan Pelatihan Pegawai
B. Mengikuti Kegiatan Seminar/Lokakarya Dalam Bidang Kesehatan gigi dan mulut
1. Mengikuti kegiatan seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai
a. Pemrasaran
b. Pembahas/Moderator/Narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti/Berperan Serta Sebagai Delegasi Ilmiah Dalam
a. Ketua
b. Anggota
C. Menjadi Anggota Organisasi Perawat Gigi

1. Tingkat Internasional/Nasional Sebagai
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
2. Tingkat Propinsi Sebagai
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
D. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Gigi

1. Menjadi Anggota Aktif Tim Penilai
E. Memperoleh Gelar Kesarjanaan Lainnya
1. Memperoleh Ijazah/Gelar yang Tidak Sesuai dengan Bidang Tugasnya

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
a. Sarjana/Diploma IV
b. Sarjana Muda/Diploma II/Diploma III
F. Memperoleh Penghargaan/Tanda Jasa

1. Tanda Jasa/Penghargaan dari Pemerintah Atas Prestasi Kerjanya Tingkat
a. Nasional/Internasional
b. Propinsi
c. Kabupaten/Kota
2. Gelar Kehormatan di Bidang Akademik
Mengetahui
Kepala Puskesmas Gekbrong
dr.Linda Yuliyanti Yusa

NIP. 19740928 200604 2011

NIP : 197303091994031006
Bulan Penilai : Agustus 2013

NO BUTIR KEGIATAN
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
UNSUR TAMA
I. PENDIDIKAN
2. Diploma II
B.
JUMLAH
1.
Tahun
2. Melakukan pemeriksaan oral debri pada anak usia pra sekolah 1 2 1 1 1 2 1 1
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah 1 2 1 1 1 2 1 1
4. Melakukan pemeriksaan DMF-T anak usia pra sekolah 1 2 1 1 1 2 1 1
9.
kelompok anak usia 0 - 5 tahun
1. Melakukan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun 1
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal / bersama kelompok anak usia 6 - 14 tahun 1
7. Melakukan pengolesan disclosing solution pada anak usia 6 - 14 tahun 82
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
11. Melakukan penambalan sementara kelompok anak usia 6 - 14 tahun 1 1 1 1
12. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 2 1 1 1 1
14. 2 1 1 1 82 2 2 1 1 1 2
kelompok anak
Menerima usia 6dengan
konsultasi - 14 tahun
atau dari tenaga kesehatan lainnya tentang pelayanan asuhan kesehatan
15.
gigi dan mulutkonsultasi
Mengadakan kelompokdengan
anak usia 6 -dari
atau 14 tahun
tenaga kesehatan lainnya tentang pelayanan asuhan kesehatan
16.
18. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar umum
20. -Melakukan
14 tahun tugas limpah berupa :
a. Penambalan gigi dua bidang dengan amalgam maupun sewarna gigi
b. Pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi anesthesi 1 1 1 1 1
21. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
1.
tahun
4.
tahun
5.
usia >15 tahun
2. Melakukan pemeriksaan OHIS pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat 3 2 2 3 2 2 4 2 2 3
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok anak usia >15 tahun/masyarakat 3 2 2 3 2 2 4 2 2 3

5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok anak usia >15 tahun/masyarakat 3 2 2 3 2 2 4 2 2 3

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
12. Melakukan penambalan sementara pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat 2 1 1 1 1 2 1
15. Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 3 2 2 3 2 2 4 2 2 3
16.
gigi dan mulut
17. Melakukan komunikasi terapuetic kelompok anak usia >15 tahun/masyarakat 6 6 4 5 6 6 6 5 7 4
b. Pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi anesthesi
2.
mukosa mulut
a. Kader
b. Perawat gigi
a. SPRG
b. AKG
JUMLAH
2.
a. Buku
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
b. Makalah
3.
a. Buku
b. Makalah
4.
Media Massa Prasaran Berupa Tinjauan, Gagasan dan atau Ulasan Ilmiah di Bidang pelayanan asuhan
Penyampaikan
5.
1.
Bentuk
2.
Bentuk
a. Buku
b. Makalah
1.
gigi dan mulut
JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota

a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif



b. Propinsi
c. Kabupaten/Kota
Mengetahui

NIP. 19740928 200604 2011
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
NIP : 197303091994031006
Bulan Penilai : September 2013

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
UNSUR TAMA
I. PENDIDIKAN
2. Diploma II
B.
JUMLAH
1.
Tahun
2. Melakukan pemeriksaan oral debri pada anak usia pra sekolah 3 2 1 2 2 1 2
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah 3 2 1 2 2 1 2
4. Melakukan pemeriksaan DMF-T anak usia pra sekolah 3 2 1 2 2 1 2
9.
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal / bersama kelompok anak usia 6 - 14 tahun
11. Melakukan penambalan sementara kelompok anak usia 6 - 14 tahun 1 1 1 1 1
12. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 2 2 1 2 1 1 1 1
14. 3 1 4 2 3 2 3 4 4 3 2
kelompok anak
15.
anak usia 6 -dari
atau 14 tahun
16.
19. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6 1
20. Melakukan
- 14 tahun tugas limpah berupa :
a. Penambalan gigi dua bidang dengan amalgam maupun sewarna gigi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1.
tahun
4.
tahun
5.
usia >15 tahun
1. Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia > 15 Tahun 4 3 3 2 3 2 4 5 5 3 3
2. Melakukan pemeriksaan OHIS pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat 4 3 3 2 3 2 4 5 5 3 3
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok anak usia >15 tahun/masyarakat 4 3 3 2 3 2 4 5 5 3 3
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok anak usia >15 tahun/masyarakat 4 3 3 2 3 2 4 5 5 3 3
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
12. Melakukan penambalan sementara pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat
15. Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 4 3 3 2 3 2 4 5 5 3 3
16.
gigi dan mulut
17. Melakukan komunikasi terapuetic kelompok anak usia >15 tahun/masyarakat 7 4 5 6 6 5 7 7 7 5 5
a. Penambalan gigi dua bidang dengan amalgam maupun sewarna gigi 1 1 1 1 1 1 1
2.
mukosa mulut
a. Kader
b. Perawat gigi
a. SPRG
b. AKG
JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
2.
a. Buku
b. Makalah
3.
a. Buku
b. Makalah
4.
Penyampaikan
5.
1.
Bentuk
2.
Bentuk
a. Buku
b. Makalah
1.
gigi dan mulut
JUMLAH

a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota

a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21



b. Propinsi
c. Kabupaten/Kota
Mengetahui

NIP. 19740928 200604 2011

NIP : 197303091994031006
Bulan Penilai : Oktober 2013
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
UNSUR TAMA
I. PENDIDIKAN
2. Diploma II
B.
JUMLAH
1.
Tahun
2. Melakukan pemeriksaan oral debri pada anak usia pra sekolah 2 3 1 1 1 1 2 2
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah 2 3 1 1 1 1 2 2
4. Melakukan pemeriksaan DMF-T anak usia pra sekolah 2 3 1 1 1 1 2 2
9.
2. Melakukan pemeriksaan OHIS 3 2 2 2 3 1 2 1
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok anak usia 6 - 14 tahun 3 2 2 2 3 1 2 1
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok anak usia 6 - 14 tahun 3 2 2 2 3 1 2 1
11. Melakukan penambalan sementara kelompok anak usia 6 - 14 tahun 1 1 1 1 1 1
12. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 2 1 1 1 1 1
14. 3 2 2 2 3 1 2 1
kelompok
Menerima anak usia 6dengan
15.
anak usia 6 -dari
atau 14 tahun
16.
17. Melakukan komunikasi terapuetic kelompok anak usia 6 - 14 tahun 3 2 2 2 3 1 2 1
20. -Melakukan
a. Penambalan gigi dua bidang dengan amalgam maupun sewarna gigi 1 1 1
1.
tahun
4.
tahun
5.
usia >15 tahun
12. Melakukan penambalan sementara pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat 1 1 1 1
13. Melakukan penambalan dengan metode ART/amalgam/sewarna/ gigi 1 1 1 1 1
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
15. Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
16.
gigi dan mulut
17. Melakukan komunikasi terapuetic kelompok anak usia >15 tahun/masyarakat 6 6 5 5 7 5 3 6 6
a. Penambalan gigi dua bidang dengan amalgam maupun sewarna gigi 2 2 3 3 3 4 2 3 2
2.
mukosa mulut
a. Kader
b. Perawat gigi
a. SPRG
b. AKG
JUMLAH 39 35 21 32 34 42 26 37 21
2.
a. Buku
b. Makalah
3.
a. Buku
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
b. Makalah
4.
Penyampaikan
5.
1.
Bentuk
2.
Bentuk
a. Buku
b. Makalah
1.
gigi dan mulut
JUMLAH

a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota

a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif


NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

b. Propinsi
c. Kabupaten/Kota
Mengetahui

NIP. 19740928 200604 2011

NIP : 197303091994031006
Bulan Penilai : Nopember 2013

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
UNSUR TAMA
I. PENDIDIKAN
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
2. Diploma II
B.
JUMLAH
1.
Tahun
2. Melakukan pemeriksaan oral debri pada anak usia pra sekolah 2 1 1 1 2 1
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah 2 1 1 1 2 1
4. Melakukan pemeriksaan DMF-T anak usia pra sekolah 2 1 1 1 2 1
9. 2 1 1 1 2 1
2. Melakukan pemeriksaan OHIS 3 2 2 3 2 2 2
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok anak usia 6 - 14 tahun 3 2 2 3 2 2 2
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok anak usia 6 - 14 tahun 3 2 2 3 2 2 2
11. Melakukan penambalan sementara kelompok anak usia 6 - 14 tahun 1 1 1 1
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
12. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 2 1 1 1
14. 3 2 2 3 2 2 2
kelompok
Menerima anak usia 6dengan
15.
anak usia 6 -dari
atau 14 tahun
16.
17. Melakukan komunikasi terapuetic kelompok anak usia 6 - 14 tahun 5 3 3 4 5 4 4
20. -Melakukan
b. Pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi anesthesi 1 1 1 1 1 1
1.
tahun
4.
tahun
5.
usia >15 tahun
2. Melakukan pemeriksaan OHIS pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat 3 3 3 4 3 2 3 4 3 2
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok anak usia >15 tahun/masyarakat 3 3 3 4 3 2 3 4 3 2
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok anak usia >15 tahun/masyarakat 3 3 3 4 3 2 3 4 3 2
12. Melakukan penambalan sementara pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat 1 1 1 1
13. Melakukan penambalan dengan metode ART/amalgam/sewarna/ gigi 1 1 1 1 1 1 1
15. Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 3 3 3 4 3 2 3 4 3 2
16.
gigi dan mulut
17. Melakukan komunikasi terapuetic kelompok anak usia >15 tahun/masyarakat 6 5 5 7 5 5 4 5 6 5
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
2.
mukosa mulut
a. Kader
b. Perawat gigi
a. SPRG
b. AKG
JUMLAH
2.
a. Buku
b. Makalah
3.
a. Buku
b. Makalah
4.
Penyampaikan
5.
1.
Bentuk
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
2.
Bentuk
a. Buku
b. Makalah
1.
gigi dan mulut
JUMLAH

a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota

a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif



b. Propinsi
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
c. Kabupaten/Kota
Mengetahui

NIP. 19740928 200604 2011

NIP : 197303091994031006
Bulan Penilai : Desember 2013

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
UNSUR TAMA
I. PENDIDIKAN
2. Diploma II
B.
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
JUMLAH
1.
Tahun
2. Melakukan pemeriksaan oral debri pada anak usia pra sekolah 2 1 1 2 1 2 1
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah 2 1 1 2 1 2 1
4. Melakukan pemeriksaan DMF-T anak usia pra sekolah 2 1 1 2 1 2 1
Menerima konsultasi dari pasien / masyarakat tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 2 1 1 2 1 2 1
9.
2. Melakukan pemeriksaan OHIS 2 2 3 2 2 1 2 2
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok anak usia 6 - 14 tahun 2 2 3 2 2 1 2 2
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok anak usia 6 - 14 tahun 2 2 3 2 2 1 2 2
11. Melakukan penambalan sementara kelompok anak usia 6 - 14 tahun 1 1 1 1 1
12. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 2 1 2 1 1 1 1
Menerima konsultasi dari pasien / masyarakat tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 2 2 3 2 2 1 2 2
14.
kelompok anak
15.
anak usia 6 -dari
atau 14 tahun
16.
17. Melakukan komunikasi terapuetic kelompok anak usia 6 - 14 tahun 5 4 4 4 4 3 3 4
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
20. Melakukan
- 14 tahun tugas limpah berupa :
a. Penambalan gigi dua bidang dengan amalgam maupun sewarna gigi
b. Pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi anesthesi 1 1 1
1.
tahun
4.
tahun
5.
usia >15 tahun
12. Melakukan penambalan sementara pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat 1 1 1 1 1
15. Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 3 2 3 2 3 3 2 2 3
16.
gigi dan mulut
17. Melakukan komunikasi terapuetic kelompok anak usia >15 tahun/masyarakat 6 4 5 5 6 6 5 5 6
a. Penambalan gigi dua bidang dengan amalgam maupun sewarna gigi 1 1 1 1 1
2.
mukosa mulut
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
a. Kader
b. Perawat gigi
a. SPRG
b. AKG
JUMLAH
2.
a. Buku
b. Makalah
3.
a. Buku
b. Makalah
4.
Penyampaikan
5.
1.
Bentuk
2.
Bentuk
a. Buku
b. Makalah
1.
gigi dan mulut
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
JUMLAH

a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota

a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif



b. Propinsi
c. Kabupaten/Kota
Mengetahui

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
NIP. 19740928 200604 2011
HARIAN
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
0
0
0
4 0.012
4 0.012
4 0.012
HARIAN
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
0
0
0
0
0.02
4
0
0.116
1 1 1 1 1 1 1 1 29
1 1 1 1 66 1 1 1 169 0.0507
1 1 1 1 66 1 1 1 169 0.0507
0
1 1 1 1 66 1 1 1 169 0.0507
1 2 0.0004
0
0
0
0
0
1 1 1 11 0.011
0
0.1183
1 1 1 1 66 1 1 1 169
2 3 1 4 1 66 1 1 1 199 0.0995
1 1 1 1 1 1 1 17 0.034
0.034
1 1 1 1 1 1 1 17
0
1 1 1 1 8 0.016
2 1 1 1 1 13 0.013
HARIAN
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
19 43 0.0258
0
0.018
1 1
0.03
1 1
0
0
1 1 0.01
3 1 2 1 3 2 1 3 49 86 0.172
3 1 2 1 3 2 1 3 49 86 0.172
0
3 1 2 1 3 2 1 3 49 86 0.172
1 1 1 1 12 0.036
0
0
3 1 2 1 3 2 1 3 49 86 0.172
0
HARIAN
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
0.15
6 5 6 6 7 6 6 5 49 150
0
1 1 1 1 1 12 0.036
1 1 2 1 12 0.048
1.6921
HARIAN
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
HARIAN
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
HARIAN
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
Cianjur, 20
Yang Bersangkutan
Rahmat Sutardi
NIP.197303091994031006
HARIAN
JUMLAH KET
HARIAN
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
0
0
0
0
0
0
0
1 2 1 2 16 0.048
1 2 1 2 16 0.048
1 2 1 2 16 0.048
0
0
0
0
0
0
0
1 0.004
2 2 ` 1 2 103 0.0309
2 2 ` 1 2 103 0.0309
0
2 2 ` 1 2 103 0.0309
0
0
0
HARIAN
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
0
0
2 1 7 0.007
1 1 1 7 0.007
0
2 2 ` 1 2 103 0.0721
0
0
3 4 ` 3 2 124 0.062
0
0
0
0
1 2 1 9 0.009
0
0
0
1 1 0.018
1 1 0.03
1 1 0.01
0
0
3 4 4 2 2 67 2 109 0.218
3 4 4 2 2 67 2 109 0.218
0
3 4 4 2 2 67 2 109 0.218
0
0
0
0
0
HARIAN
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
0
1 2 1 2 15 0.045
0
0
3 4 4 2 2 67 2 109 0.218
0
6 5 6 6 6 6 90 0.09
0
0
1 1 8 0.024
0
1.4868
HARIAN
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
HARIAN
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
Cianjur, 20
Yang Bersangkutan
Rahmat Sutardi
NIP.197303091994031006
HARIAN
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
HARIAN
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
0
0
0
0
0
2 2 1 2 1 21 0.063
2 2 1 2 1 21 0.063
2 2 1 2 1 21 0.063
0
0
0
0
0
HARIAN
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
0
0
0
2 2 4 2 2 43 0.0129
2 2 4 2 2 43 0.0129
0
2 2 4 2 2 43 0.0129
0
0
0
0
0
1 1 1 8 0.008
1 2 12 0.012
0
2 2 4 2 2 43 0.0301
0
0
4 4 3 5 5 79 0.0395
0
1 0.002
0
1 1 1 1 1 16 0.032
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0 0
0
0
3 3 5 4 4 56 0.56
3 3 5 4 4 56 0.112
3 3 5 4 4 56 0.112
0
3 3 5 4 4 56 0.112
0 0
0 0
0
HARIAN
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
0
0
0
0
0
0 0
3 3 5 4 4 56 0.112
0
5 5 7 6 6 93 0.093
0
0
7 0.021
0
1.4733
HARIAN
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
HARIAN
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
Cianjur, 20
Yang Bersangkutan
Rahmat Sutardi
NIP.197303091994031006
HARIAN
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
HARIAN
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
0
0
0
0
0
0
0
2 1 1 2 1 20 0.06
2 1 1 2 1 20 0.06
2 1 1 2 1 20 0.06
0
0
0
0
0
0
0
0
2 2 1 1 2 1 1 1 27 0.0081
2 2 1 1 2 1 1 1 27 0.0081
0
HARIAN
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
2 2 1 1 2 1 1 1 27 0.0081
0
0
0
0
0
1 1 1 1 10 0.01
1 1 1 8 0.008
0
2 2 1 1 2 1 1 1 27 0.0189
0
0
2 2 1 1 2 1 1 1 27 0.0135
0
0
0
1 1 1 6 0.012
0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0 0
0
0
0
2 3 2 3 2 2 3 41 0.082
2 3 2 3 2 2 3 41 0.082
0
2 3 2 3 2 2 3 41 0.082
0 0
0 0
0
0
0
0
1 1 1 1 8 0.024
1 1 1 8 0.024
0
HARIAN
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
0
0
4 5 6 4 5 3 5 5 86 0.086
0
0
2 3 2 3 2 2 3 41 0.123
0
30 15 29 24 30 23 20 27 485 0.7697
HARIAN
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
HARIAN
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
Cianjur, 20
Yang Bersangkutan
Rahmat Sutardi
NIP.197303091994031006
HARIAN
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
HARIAN
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
0
0
0
0
0
0
0
1 1 1 11 0.033
1 1 1 11 0.033
1 1 1 11 0.033
0
0
0
0
1 1 1 11 0.055
0
0
0
2 2 2 22 0.0066
2 2 2 22 0.0066
0
2 2 2 22 0.0066
0
0
0
0
0
1 5 0.005
HARIAN
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
1 1 1 6 0.006
0
2 2 2 22 0.0154
0
0
4 4 4 40 0.02
0
0
0
1 1 1 7 0.014
1 7 0.007
0
0
0
1 1 0.018
1 1 0.03
0
0
1 1 0.01
0
0
0
3 44 3 3 2 1 86 0.172
3 44 3 3 2 1 86 0.172
0
3 44 3 3 2 1 86 0.172
1 1 0.006
44 44 0.132
0
0
0
0
1 1 1 1 8 0.024
2 1 1 11 0.033
0
3 44 3 3 2 1 86 0.172
0
5 44 5 4 6 5 122 0.122
0
0
1 1 1 7 0.021
###
HARIAN
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
1.3252
HARIAN
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
HARIAN
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
Cianjur, 20
Yang Bersangkutan
Rahmat Sutardi
NIP.197303091994031006
HARIAN
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
HARIAN
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
0
0
0
0
0
0
0
1 2 2 1 2 1 19 0.057
1 2 2 1 2 1 19 0.057
1 2 2 1 2 1 19 0.057
0
0
0
0
1 2 2 1 2 1 19 0.095
0
0
0
2 1 3 3 1 26 0.0078
2 1 3 3 1 26 0.0078
0
2 1 3 3 1 26 0.0078
0
0
0
0
0
1 1 1 1 1 10 0.01
2 1 1 1 12 0.012
0
2 1 3 3 1 26 0.0182
0
0
4 4 5 4 3 51 0.0255
0
HARIAN
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
0
0
0
1 1 1 6 0.006
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0 0
0
0
0
3 2 2 2 2 3 2 39 0.078
3 2 2 2 2 3 2 39 0.078
0
3 2 2 2 2 3 2 39 0.078
0
0
0
0
0
0
1 1 1 8 0.024
0
0
3 2 2 2 2 3 2 39 0.078
0
6 5 5 5 5 6 4 84 0.084
0
0
1 1 1 1 1 10 0.03
0
HARIAN
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
0.8111
HARIAN
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
###
Cianjur, 20
Yang Bersangkutan
Rahmat Sutardi
HARIAN
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
NIP.197303091994031006
z
LAPORAN KEGIATAN BULANAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI
Masa Penilaian : Juli 2013 s/d Desember 2013

NIP : 197303091994031006
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk I/III/b
Jabatan : Perawat gigi Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : PUSKESMAS GEKBRONG
Bulan Penilai : Juni 2013 s/d Desember 2013
JUMLAH PRESENTASI KERJA BULANAN

NO BUTIR KEGIATAN
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul
1 2 3 4 5 6 7 8 9
UNSUR UTAMA
I. PENDIDIKAN
2. Diploma II
B.
JUMLAH
Menyusun rencana kerja penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi pada kelompok usia 0-5
1.
Tahun

Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok anak usia 0 -
1.
5 Tahun
2. Melakukan pemeriksaan oral debri pada anak usia pra sekolah 0.012
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah 0.012
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
4. Melakukan pemeriksaan DMF-T anak usia pra sekolah 0.012
5. Melakukan demontrasi sikat gigi massal / bersama anak usia 0 - 5 tahun 0
7. Melakukan pengolesan fluor pada gigi kelompok anak usia 0 - 5 tahun 0
8. Melakukan pit dan fissure sealant kelompok anak usia 0 - 5 tahun 0
9. 0.02
0
C. Pelaksanaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut anak kelompok usia 6 - 14 tahun 0
1. Melakukan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun 0.116
2. Melakukan pemeriksaan OHIS 0.0507

3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok anak usia 6 - 14 tahun 0.0507
4. Melakukan pemeriksaan CPITN 0
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok anak usia 6 - 14 tahun 0.0507
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal / bersama kelompok anak usia 6 - 14 tahun 0.0004
8. Membimbing kumur-kumur fluor kelompok anak usia 6 - 14 tahun 0
9. Melakukan pengolesan fluor pada gigi kelompok anak usia 6 - 14 tahun 0
10. Melakukan scalling supra giniva 0
11. Melakukan penambalan sementara kelompok anak usia 6 - 14 tahun 0
12. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 2 0.011
13. Melakukan pit dan fissure sealant kelompok anak usia 6 - 14 tahun 0
14. 0.1183
Menerima konsultasi dengan atau dari tenaga kesehatan lainnya tentang pelayanan asuhan
15. 0
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun
Mengadakan konsultasi dengan atau dari tenaga kesehatan lainnya tentang pelayanan asuhan
16. 0
17. Melakukan komunikasi terapuetic kelompok anak usia 6 - 14 tahun 0.0995

18. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar umum 0.034
19. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak 0.034
usia 6 - 14 tahun
20. Melakukan tugas limpah berupa : 0
a. Penambalan gigi dua bidang dengan amalgam maupun sewarna gigi 0.016
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
b. Pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi anesthesi 0.013
21. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0.0258
0
D. Persiapan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulct pada kelompok anak >15 tahun/ masyarakat 0
1. 0.018
tahun
2. Menyusun mated penyuluhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat 0.03
Membuat alai peraga penyuluhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia >15
3. 0
tahun/masyarakat
Melakukan pembuatan brosur dan leaflet pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia
4. 0
>15 tahun
Melakukan persiapan dan perencanaan demonstrasi pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada
5. 0
kelompok usia >15 tahun
0
E. Pelaksana Pelayanan Asuhan Kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat 0
Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia > 15
1. 0.01
Tahun
2. Melakukan pemeriksaan OHIS pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat 0.172
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok anak usia >15 tahun/masyarakat 0.172
4. Melakukan pemeriksaan CPITN 0
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok anak usia >15 tahun/masyarakat 0.172
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal / bersama kelompok anak usia >15 tahun/masyarakat 0
7. Melakukan pengolesan disclosing solution pada anak usia >15 tahun/masyarakat 0
8. Melakukan pengolesan disclosing solution pada anak usia>15 tahun/masyarakat 0
9. Melakukan pengolesan fluor pada gigi kelompok anak usia >15 tahun/masyarakat 0
10. Melakukan pit dan fissure sealant kelompok anak usia >15 tahun/masyarakat 0
11. Melakukan scalling supra giniva 0
12. Melakukan penambalan sementara pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat 0.036
13. Melakukan penambalan dengan metode ART/amalgam/sewarna/ gigi 0

14. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 1 0
15. Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0.172
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Menerima konsultasi dengan atau dari tenaga kesehatan lainnya tentang pelayanan kesehatan
16. 0
asuhan gigi dan mulut
17. Melakukan komunikasi terapuetic kelompok anak usia >15 tahun/masyarakat 0.15
18. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar khusus 0
19. Melakukan tugas limpah berupa : 0
a. Penambalan gigi dua bidang dengan amalgam maupun sewarna gigi 0.036
b. Pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi anesthesi 0.048
Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien pra tindakan operasi
2.
gigi/rahang/jaringan mukosa mulut


a. Kader
b. Perawat gigi
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
a. SPRG
b. AKG
JUMLAH
2. dipublikasikan tetapi Didokumentasikan Pada Perpustakaan Instansi yang Bersangkutan Dalam
Bentuk
a. Buku
b. Makalah
3.
a. Buku
b. Makalah
Tulisan llmiah Populer di Bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut yang Disebarluaskan
4.
Melalui Media Massa
Penyampaikan Prasaran Berupa Tinjauan, Gagasan dan atau Ulasan Ilmiah di Bidang pelayanan
5.
asuhan kesehatan gigi dan mulut Pada Pertemuan Ilmiah
Terjemahan/Saduran d Bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut yang Dipublikasikan
1.
dalam Bentuk
Terjemahan/Saduran di Bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut yang dipublikasikan
2.
dalam Bentuk
a. Buku
b. Makalah
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Membuat Buku Pedoman/Petunjuk Pelaksanaan/Petunjuk Teknis di bidang pelayanan asuhan

1.
kesehatan gigi dan mulut

JUMLAH

a. Pemrasaran
c. Peserta

a. Ketua
b. Anggota

a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
b. Propinsi
c. Kabupaten/Kota
Mengetahui

NIP. 19740928 200604 2011
IGI
KERJA BULANAN
JUMLAH KETERANGAN
Agust Sep Okt Nop Des
10 11 12 13 14 16 17
0.048 0.063 0.06 0.033 0.057 0.273

0.048 0.063 0.06 0.033 0.057 0.273
KERJA BULANAN
JUMLAH KETERANGAN
10 11 12 13 14 16 17
0.048 0.063 0.06 0.033 0.057 0.273
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0.055 0.095 0.17
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0.004 0 0 0 0 0.12
0.0309 0.0129 0.0081 0.0066 0.0078 0.117

0.0309 0.0129 0.0081 0.0066 0.0078 0.117
0 0 0 0 0 0
0.0309 0.0129 0.0081 0.0066 0.0078 0.117
0 0 0 0 0 0.0004
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0.007 0.008 0.01 0.005 0.01 0.04
0.007 0.012 0.008 0.006 0.012 0.056
0 0 0 0 0 0
0.0721 0.0301 0.0189 0.0154 0.0182 0.273
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0.062 0.0395 0.0135 0.02 0.0255 0.26

0 0 0 0 0 0.034
0 0.002 0 0 0 0.036
0 0 0 0 0 0
0 0.032 0.012 0.014 0 0.074
KERJA BULANAN
JUMLAH KETERANGAN
10 11 12 13 14 16 17
0.009 0 0 0.007 0.006 0.035
0 0 0 0 0 0.0258
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0.018 0 0 0.018 0 0.054
0.03 0 0 0.03 0 0.09
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0.01 0 0 0.01 0 0.02
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0.56 0 0 0 0.57
0.218 0.112 0.082 0.172 0.078 0.834
0.218 0.112 0.082 0.172 0.078 0.834
0 0 0 0 0 0
0.218 0.112 0.082 0.172 0.078 0.834
0 0 0 0.006 0 0.006
0 0 0 0.132 0 0.132
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0.045 0 0.024 0.024 0.024 0.153
0 0 0.024 0.033 0 0.057

0 0 0 0 0 0
0.218 0.112 0 0.172 0.078 0.752

KERJA BULANAN
JUMLAH KETERANGAN
10 11 12 13 14 16 17
0 0 0 0 0 0
0.09 0.093 0.086 0.122 0.084 0.625
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0.024 0.021 0.123 0.021 0.03 0.255
0 0 0 0 0.048
KERJA BULANAN
JUMLAH KETERANGAN
10 11 12 13 14 16 17
KERJA BULANAN
JUMLAH KETERANGAN
10 11 12 13 14 16 17
7.5582
KERJA BULANAN
JUMLAH KETERANGAN
10 11 12 13 14 16 17
Cianjur, 20
Yang Bersangkutan
Rahmat Sutardi
NIP.197303091994031006
DAFTAR USULAN
PENETAPAN ANGKA KREDIT PERAWAT GIGI
No.
Masa Penilaian : Juli 2013 S/D Desember 2013
I. DATA PERORANGAN
1 NAMA : Rahmat Sutardi
2 NIP / NOMOR SERI KARPEG : 197303091994031006/ G. 064414
3 TEMPAT, TANGGAL LAHIR : Tasikmalaya, 09 Maret 1973
4 JENIS KELAMIN : Laki - laki
5 PENDIDIKAN YANG DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA : SEKOLAH PENGATUR RAWAT GIGI
6 PANGKAT / GOL. RUANG (TMT) : Penata Muda Tk I, III/b ,01 Oktober 2011
7 JABATAN PERAWAT GIGI (TMT) : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
8 MASA KERJA GOLONGAN LAMA :
BARU :
9 UNIT KERJA :
II. UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA
1 2 3 4 5 6
UNSUR UTAMA
I. PENDIDIKAN
2. Diploma II
Mengikuti Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan

B.
mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
JUMLAH 152.655
Persiapan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada anak usia 0 - 5
A.
tahun (prasekolah)
Menyusun rencana kerja penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi
1.
pada kelompok usia 0-5 Tahun
Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
2.
kelompok usia 0-5 Tahun
Pelaksanaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok anak
B.
usia 0 - 5 Tahun
Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
1.
pada kelompok anak usia 0 - 5 Tahun
1 2 3 4 5 6
2. Melakukan pemeriksaan oral debri pada anak usia pra sekolah 0.273 0.273
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah 0.273 0.273
4. Melakukan pemeriksaan DMF-T anak usia pra sekolah 0.273 0.273
5. Melakukan demontrasi sikat gigi massal / bersama anak usia 0 - 5 tahun 0 0
6. Melakukan pengolesan disclosing solution pada anak usia 0 - 5 tahun 0 0
7. Melakukan pengolesan fluor pada gigi kelompok anak usia 0 - 5 tahun 0 0
8. Melakukan pit dan fissure sealant kelompok anak usia 0 - 5 tahun 0 0
Menerima konsultasi dari pasien / masyarakat tentang pelayanan asuhan
9. 0.17 0.17
Pelaksanaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut anak kelompok usia 6 -
C. 0 0
14 tahun
Melakukan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
1. 0 0
2. Melakukan pemeriksaan OHIS 0.12 0.12
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok anak usia 6 - 14 tahun 0.117 0.117
4. Melakukan pemeriksaan CPITN 0.117 0.117
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok anak usia 6 - 14 tahun 0 0
Melakukan demontrasi sikat gigi massal / bersama kelompok anak usia 6 -

6. 0.117 0.117
14 tahun
7. Melakukan pengolesan disclosing solution pada anak usia 6 - 14 tahun 0.0004 0.0004
8. Membimbing kumur-kumur fluor kelompok anak usia 6 - 14 tahun 0 0
9. Melakukan pengolesan fluor pada gigi kelompok anak usia 6 - 14 tahun 0 0
10. Melakukan scalling supra giniva 0 0

11. Melakukan penambalan sementara kelompok anak usia 6 - 14 tahun 0 0
12. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 2 0.04 0.04
13. Melakukan pit dan fissure sealant kelompok anak usia 6 - 14 tahun 0.056 0.056
Menerima konsultasi dari pasien / masyarakat tentang pelayanan asuhan
14. 0 0
Menerima konsultasi dengan atau dari tenaga kesehatan lainnya tentang
15. pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 0.273 0.273
tahun
Mengadakan konsultasi dengan atau dari tenaga kesehatan lainnya tentang
16. pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 0 0
tahun
17. Melakukan komunikasi terapuetic kelompok anak usia 6 - 14 tahun 0 0

Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar
18. 0.26 0.26
umum
Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
19. 0.034 0.034
mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun
20. Melakukan tugas limpah berupa : 0.036 0.036
a. Penambalan gigi dua bidang dengan amalgam maupun sewarna gigi 0 0
1 2 3 4 5 6
b. Pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi anesthesi 0.074 0.074
21. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0.035 0.035
0.0258 0.0258
Persiapan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulct pada kelompok anak >15
D. 0 0
tahun/ masyarakat
Menyusun rencana penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
1. 0 0
pada kelompok usia > 15 tahun
Menyusun mated penyuluhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia
2. 0.054 0.054
>15 tahun/masyarakat
Membuat alai peraga penyuluhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok
3. 0.09 0.09
usia >15 tahun/masyarakat
Melakukan pembuatan brosur dan leaflet pelayanan kesehatan gigi dan
4. 0 0
mulut pada kelompok usia >15 tahun
Melakukan persiapan dan perencanaan demonstrasi pelayanan kesehatan

5. 0 0
gigi dan mulut pada kelompok usia >15 tahun
0.02 0.02
Pelaksana Pelayanan Asuhan Kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia >15
E. 0 0
tahun/masyarakat
Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
1. 0 0
pada kelompok usia > 15 Tahun
2. Melakukan pemeriksaan OHIS pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat 0.57 0.57
Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok anak usia >15
3. 0.834 0.834
tahun/masyarakat
4. Melakukan pemeriksaan CPITN 0.834 0.834
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok anak usia >15 tahun/masyarakat 0 0
Melakukan demontrasi sikat gigi massal / bersama kelompok anak usia >15
6. 0.834 0.834
tahun/masyarakat
Melakukan pengolesan disclosing solution pada anak usia >15
7. 0.006 0.006
tahun/masyarakat
Melakukan pengolesan disclosing solution pada anak usia>15
8. 0.132 0.132
tahun/masyarakat
Melakukan pengolesan fluor pada gigi kelompok anak usia >15
9. 0 0
tahun/masyarakat
10. Melakukan pit dan fissure sealant kelompok anak usia >15 tahun/masyarakat 0 0
11. Melakukan scalling supra giniva 0 0

Melakukan penambalan sementara pada kelompok usia >15
12. 0 0
tahun/masyarakat
13. Melakukan penambalan dengan metode ART/amalgam/sewarna/ gigi 0.153 0.153
14. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 1 0.057 0.057

Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang pelayanan asuhan
15. 0 0
Menerima konsultasi dengan atau dari tenaga kesehatan lainnya tentang
16. 0.752 0.752
pelayanan kesehatan asuhan gigi dan mulut
17. Melakukan komunikasi terapuetic kelompok anak usia >15 tahun/masyarakat 0 0
Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar
18. 0.625 0.625
khusus
19. Melakukan tugas limpah berupa : 0 0
1 2 3 4 5 6
a. Penambalan gigi dua bidang dengan amalgam maupun sewarna gigi 0 0
b. Pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi anesthesi 0.255 0.255
Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien pra tindakan
2.
operasi gigi/rahang/jaringan mukosa mulut
Melakukan togas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dalam
7.
bidang
Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan asuhan kesehatan
10.
gigi dan mulut rawat jalan
Melaksanakan evaluasi kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
13.
mulut
a. Kader
b. Perawat gigi
a. SPRG
b. AKG
JUMLAH 187.959 7.5102 195.4692

1 2 3 4 5 6
Karya Tulis Berupa Tinjauan/Ulasan llmiah dengan Gagasan Sendiri dalam
2. Bidang Kesehatan yang dipublikasikan tetapi Didokumentasikan Pada
Perpustakaan Instansi yang Bersangkutan Dalam Bentuk
a. Buku
b. Makalah
Karya Tulis Berupa Tinjauan/Ulasan llmiah dengan Gagasan Sendiri Dalam

3.
Bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut yang :
a. Buku
b. Makalah
Tulisan llmiah Populer di Bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan

4.
mulut yang Disebarluaskan Melalui Media Massa
Penyampaikan Prasaran Berupa Tinjauan, Gagasan dan atau Ulasan Ilmiah

5. di Bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut Pada Pertemuan
Ilmiah
Terjemahan/Saduran d Bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

1.
yang Dipublikasikan dalam Bentuk
Terjemahan/Saduran di Bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
2.
yang dipublikasikan dalam Bentuk
a. Buku
b. Makalah
Membuat Buku Pedoman/Petunjuk Teknis di Bidang pelayanan asuhan

C.
Membuat Buku Pedoman/Petunjuk Pelaksanaan/Petunjuk Teknis di bidang

1.
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
Mengembangkan Teknologi Tepat Guna di Bidang pelayaanan kesehatan gigi dan

D.
mulut

JUMLAH 0 0 0
Mengajar/Melatih yang Berkaitan Dengan Bidang pelayaanan kesehatan gigi dan

A.
mulut
1 2 3 4 5 6

a. Pemrasaran
c. Peserta

a. Ketua
b. Anggota

a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif 0.175 0.175

b. Propinsi
c. Kabupaten/Kota
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek
a. Calon perawat kesehatan / bidan

b. Calon SO / D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan
Menilai/menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas / lahan
I.
praktek
1 2 3 4 5 6
1. Menilai / menguji di kelas/lahan praktek kepada :
a. Calon perawat kesehatan/bidan
2. Menilai / menguji karya tulis / ilmiah praktek kepada :
a. Calon perawat kesehatan/bidan
Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yaitu memperoleh ijazah/ gelar yang

J.
tidak sesuai dalam bidang tugasnya
1. Menilai / menguji di kelas/lahan praktek kepada :
a. Sarjana / Diploma IV
b. Sarjana Muda / Diploma II / Diploma III
JUMLAH BESAR KESELURUHAN 187.959 7.6852 195.6442

III. LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI
1.
2.
3.
4.
5. Dst
Tempat, Tanggal
Nama Jabatan Pejabat Pengusul
___________________________
NIP.
IV. CATATAN / PENDAPAT TIM PENILAI
Tempat, Tanggal
___________________________
NIP.
V. CATATAN PEJABAT PENILAI
Tempat, Tanggal
___________________________
NIP.
AWAT GIGI
1 Oktober 2011
MENURUT
TIM PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
MENURUT
TIM PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
MENURUT
TIM PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
MENURUT
TIM PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
MENURUT
TIM PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
MENURUT
TIM PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
MENURUT
TIM PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
al..
Pejabat Pengusul
________________
al..
________________
al..
________________

Rahmat 2 THN 2013

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rahmat 2 THN 2013

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI

Nama : Rahmat Sutardi

JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN

3. Membuat model untuk demonstrasi kesehatan gigi dan mulut

17. Melakukan komunikasi terapuetic kelompok anak usia 6 - 14 tahun 7 3 6 3 8 76 5 2 1 4 4

7. Melakukan pengolesan disclosing solution pada anak usia >15 tahun/masyarakat

8. Melakukan pengolesan disclosing solution pada anak usia>15 tahun/masyarakat

11. Melakukan scalling supra giniva

12. Melakukan penambalan sementara pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat 1 1 1 1 2 1 1

19. Melakukan tugas limpah berupa :

8. Menilai higien petugas kesehatan gigi dan mulut

11. Mengidentifikasikan masalah kesehatan gigi dan mulut

G. Pelatihan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

1. Merencanakan pelatihan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut bagi:

B. Menerjemahkan atau Menyadur Buku dan Bahan Lainnya di Bidang kesehatan

Membuat Buku Pedoman/Petunjuk Pelaksanaan/Petunjuk Teknis di bidang pelayanan asuhan kesehatan

1. Mengembangkan Teknologi Tepat Guna Di Bidang Kesehatan

IV. PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

1. Mengajar/Melatih Pada Pendidikan dan Pelatihan Pegawai

B. Mengikuti Kegiatan Seminar/Lokakarya Dalam Bidang Kesehatan gigi dan mulut

1. Mengikuti kegiatan seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai

C. Menjadi Anggota Organisasi Perawat Gigi

D. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Gigi

E. Memperoleh Gelar Kesarjanaan Lainnya

1. Memperoleh Ijazah/Gelar yang Tidak Sesuai dengan Bidang Tugasnya

F. Memperoleh Penghargaan/Tanda Jasa

dr.Linda Yuliyanti Yusa

LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI

Nama : Rahmat Sutardi

JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN

2. Melakukan pemeriksaan OHIS pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat 3 2 2 3 2 2 4 2 2 3

3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok anak usia >15 tahun/masyarakat 3 2 2 3 2 2 4 2 2 3

7. Melakukan pengolesan disclosing solution pada anak usia >15 tahun/masyarakat

B. Mengikuti Kegiatan Seminar/Lokakarya Dalam Bidang Kesehatan gigi dan mulut

C. Menjadi Anggota Organisasi Perawat Gigi

D. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Gigi

E. Memperoleh Gelar Kesarjanaan Lainnya

F. Memperoleh Penghargaan/Tanda Jasa

dr.Linda Yuliyanti Yusa

JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN

B. Mengikuti Kegiatan Seminar/Lokakarya Dalam Bidang Kesehatan gigi dan mulut

C. Menjadi Anggota Organisasi Perawat Gigi

D. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Gigi

E. Memperoleh Gelar Kesarjanaan Lainnya

F. Memperoleh Penghargaan/Tanda Jasa

dr.Linda Yuliyanti Yusa

LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI

Nama : Rahmat Sutardi

JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN

B. Mengikuti Kegiatan Seminar/Lokakarya Dalam Bidang Kesehatan gigi dan mulut

C. Menjadi Anggota Organisasi Perawat Gigi

D. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Gigi

E. Memperoleh Gelar Kesarjanaan Lainnya

F. Memperoleh Penghargaan/Tanda Jasa

dr.Linda Yuliyanti Yusa

LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI

Nama : Rahmat Sutardi

JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN

B. Mengikuti Kegiatan Seminar/Lokakarya Dalam Bidang Kesehatan gigi dan mulut

C. Menjadi Anggota Organisasi Perawat Gigi

D. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Gigi

E. Memperoleh Gelar Kesarjanaan Lainnya

F. Memperoleh Penghargaan/Tanda Jasa