Anda di halaman 1dari 222

LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI

Nama : Rahmat Sutardi


NIP : 197303091994031006
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk I ,III/b
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Gekbrong
Bulan Penilai : Juli 2011

JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN


NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
UNSUR TAMA
I. PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperolah gelar/ijazah
1. Sarjana Muda / Akademi / Diploma III
2. Diploma II
3. Sekolah Lanjutan Tingkat Atas / Diploma I

Mengikuti Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan


B.
mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dan 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
JUMLAH
II PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN GIGI DAN MULUT
Persiapan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada anak usia 0 - 5
A.
tahun (prasekolah)
Menyusun rencana kerja penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi
1.
pada kelompok usia 0-5 Tahun
Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
2.
mulut kelompok usia 0-5 Tahun
3. Membuat model untuk demonstrasi kesehatan gigi dan mulut
4. Melakukan sterilisasi peralatan kesehatan gigi (hand instrumen)

Pelaksanaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok


B.
anak usia 0 - 5 Tahun
Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
1.
pada kelompok anak usia 0 - 5 Tahun
2. Melakukan pemeriksaan oral debri pada anak usia pra sekolah 1 1 1 1
JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah 1 1 1 1
4. Melakukan pemeriksaan DMF-T anak usia pra sekolah 1 1 1 1
5. Melakukan demontrasi sikat gigi massal / bersama anak usia 0 - 5 tahun
6. Melakukan pengolesan disclosing solution pada anak usia 0 - 5 tahun
7. Melakukan pengolesan fluor pada gigi kelompok anak usia 0 - 5 tahun
8. Melakukan pit dan fissure sealant kelompok anak usia 0 - 5 tahun
Menerima konsultasi dari pasien / masyarakat tentang pelayanan asuhan
9.
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 0 - 5 tahun 1 1 1 1

Pelaksanaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut anak kelompok usia
C.
6 - 14 tahun
Melakukan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
1.
kelompok anak usia 6 - 14 tahun 2 3 1 3 2 1 4 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Melakukan pemeriksaan OHIS 2 3 1 3 2 76 4 2 1 1 1 1 1 1 1 66 1 1 1
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok anak usia 6 - 14 tahun 2 3 1 3 2 76 4 2 1 1 1 1 1 1 1 66 1 1 1
4. Melakukan pemeriksaan CPITN
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok anak usia 6 - 14 tahun 2 3 1 3 2 76 4 2 1 1 1 1 1 1 1 66 1 1 1
Melakukan demontrasi sikat gigi massal / bersama kelompok anak usia 6
6. 1 1
- 14 tahun
7. Melakukan pengolesan disclosing solution pada anak usia 6 - 14 tahun
8. Membimbing kumur-kumur fluor kelompok anak usia 6 - 14 tahun
9. Melakukan pengolesan fluor pada gigi kelompok anak usia 6 - 14 tahun
10. Melakukan scalling supra giniva
11. Melakukan penambalan sementara kelompok anak usia 6 - 14 tahun
12. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 2 1 2 1 1 1 2 1 1 1
13. Melakukan pit dan fissure sealant kelompok anak usia 6 - 14 tahun
Menerima konsultasi dari pasien / masyarakat tentang pelayanan asuhan
14.
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun 2 3 1 3 2 76 4 2 1 1 1 1 1 1 1 66 1 1 1
Menerima konsultasi dengan atau dari tenaga kesehatan lainnya tentang
15. pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6 - 14
tahun
Mengadakan konsultasi dengan atau dari tenaga kesehatan lainnya
16. tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia
6 - 14 tahun
17. Melakukan komunikasi terapuetic kelompok anak usia 6 - 14 tahun 7 3 6 3 8 76 5 2 1 4 4 2 3 1 4 1 66 1 1 1
Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar
18. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
umum
JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
19. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesehatan gigi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun
20. Melakukan tugas limpah berupa :
a. Penambalan gigi dua bidang dengan amalgam maupun sewarna gigi 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi anesthesi 1 2 1 2 1 2 1 1 1 1
21. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 24 19

Persiapan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulct pada kelompok anak
D.
>15 tahun/ masyarakat
Menyusun rencana penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
1.
mulut pada kelompok usia > 15 tahun 1
Menyusun mated penyuluhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok
2.
usia >15 tahun/masyarakat 1
Membuat alai peraga penyuluhan kesehatan gigi dan mulut pada
3.
kelompok usia >15 tahun/masyarakat
Melakukan pembuatan brosur dan leaflet pelayanan kesehatan gigi dan
4.
mulut pada kelompok usia >15 tahun
Melakukan persiapan dan perencanaan demonstrasi pelayanan
5.
kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia >15 tahun

Pelaksana Pelayanan Asuhan Kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia
E.
>15 tahun/masyarakat
Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
1. 1
pada kelompok usia > 15 Tahun
Melakukan pemeriksaan OHIS pada kelompok usia >15 3 3 2 2 1 4 3 1 2 3 1 2 1 3 2 1 3 49
2.
tahun/masyarakat
Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok anak usia >15
3. 3 3 2 2 1 4 3 1 2 3 1 2 1 3 2 1 3 49
tahun/masyarakat
4. Melakukan pemeriksaan CPITN
Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok anak usia >15
5. 3 3 2 2 1 4 3 1 2 3 1 2 1 3 2 1 3 49
tahun/masyarakat
Melakukan demontrasi sikat gigi massal / bersama kelompok anak usia
6.
>15 tahun/masyarakat
Melakukan pengolesan disclosing solution pada anak usia >15
7.
tahun/masyarakat
Melakukan pengolesan disclosing solution pada anak usia>15
8.
tahun/masyarakat
Melakukan pengolesan fluor pada gigi kelompok anak usia >15
9.
tahun/masyarakat
Melakukan pit dan fissure sealant kelompok anak usia >15
10.
tahun/masyarakat
11. Melakukan scalling supra giniva
JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
Melakukan penambalan sementara pada kelompok usia >15
12. 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1
tahun/masyarakat
13. Melakukan penambalan dengan metode ART/amalgam/sewarna/ gigi
14. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 1
Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang pelayanan asuhan
15. 3 3 2 2 1 4 3 1 2 3 1 2 1 3 2 1 3 49
kesehatan gigi dan mulut
Menerima konsultasi dengan atau dari tenaga kesehatan lainnya tentang
16.
pelayanan kesehatan asuhan gigi dan mulut
Melakukan komunikasi terapuetic kelompok anak usia >15
17.
tahun/masyarakat 6 7 6 6 5 6 6 5 7 6 5 6 6 7 6 6 5 49
Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar
18.
khusus
19. Melakukan tugas limpah berupa :
a. Penambalan gigi dua bidang dengan amalgam maupun sewarna gigi 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Pencabutan gigi permanen akar tunggal dengan infiltrasi anesthesi 2 2 2 1 1 1 2 1

F. Pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien di klinik.ruang rawat inap
1. Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien rawat inap
Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien pra
2.
tindakan operasi gigi/rahang/jaringan mukosa mulut
3. Melakukan scalling supra giniva
4. Melakukan penambalan amalgam 1 bidang
5. Melakukan penambalan glassionomer 1 bidang
6. Melakukan pencabutan gigi persistensi
Melakukan togas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dalam
7.
bidang
8. Menilai higien petugas kesehatan gigi dan mulut
9. Menguji pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan asuhan
10.
kesehatan gigi dan mulut rawat jalan
11. Mengidentifikasikan masalah kesehatan gigi dan mulut
12. Melakukan pengamatan epidemiologi gigi dan mulut
Melaksanakan evaluasi kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
13.
mulut
G. Pelatihan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
Merencanakan pelatihan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
1.
bagi:
a. Kader
b. Perawat gigi
2. Melaksanakan pelatihan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

H. Instruktur klinik
1. Melaksanakan pembimbingan bagi siswa :
a. SPRG
b. AKG
JUMLAH
III. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat Karya Tulis/Karya llmiah Bidang Kesehatan
1. Karya llmiah Hasil Penelitian Bidang Kesehatan yang Dipublikasikan
Dalam Bentuk Buku yang Diterbitkan dan Diedarkan Secara
a.
Nasional
b. Dalam Majalah llmiah yang Diakui Instansi Berwenang
Karya Tulis Berupa Tinjauan/Ulasan llmiah dengan Gagasan Sendiri
2. dalam Bidang Kesehatan yang dipublikasikan tetapi Didokumentasikan
Pada Perpustakaan Instansi yang Bersangkutan Dalam Bentuk
a. Buku
b. Makalah

Karya Tulis Berupa Tinjauan/Ulasan llmiah dengan Gagasan Sendiri


3.
Dalam Bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut yang :

a. Buku
b. Makalah
Tulisan llmiah Populer di Bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
4.
mulut yang Disebarluaskan Melalui Media Massa
Penyampaikan Prasaran Berupa Tinjauan, Gagasan dan atau Ulasan
5. Ilmiah di Bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut Pada
Pertemuan Ilmiah

Menerjemahkan atau Menyadur Buku dan Bahan Lainnya di Bidang


B.
kesehatan
JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
Terjemahan/Saduran d Bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
1.
mulut yang Dipublikasikan dalam Bentuk
a. Buku yang Diterbitkan/Diedarkan Secara Nasional
b. Majalah Ilmiah yang Diakui oleh Instansi Berwenang
Terjemahan/Saduran di Bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
2.
mulut yang dipublikasikan dalam Bentuk
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat Abstrak Tulisan Ilmiah yang Dimuat Dalam Penerbitan

Membuat Buku Pedoman/Petunjuk Teknis di Bidang pelayanan asuhan


C.
kesehatan gigi dan mulut
Membuat Buku Pedoman/Petunjuk Pelaksanaan/Petunjuk Teknis di
1.
bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

Mengembangkan Teknologi Tepat Guna di Bidang pelayaanan kesehatan gigi


D.
dan mulut
1. Mengembangkan Teknologi Tepat Guna Di Bidang Kesehatan
JUMLAH

IV. PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Mengajar/Melatih yang Berkaitan Dengan Bidang pelayaanan kesehatan gigi


A.
dan mulut
1. Mengajar/Melatih Pada Pendidikan dan Pelatihan Pegawai

Mengikuti Kegiatan Seminar/Lokakarya Dalam Bidang Kesehatan gigi dan


B.
mulut

1. Mengikuti kegiatan seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai

a. Pemrasaran
b. Pembahas/Moderator/Narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti/Berperan Serta Sebagai Delegasi Ilmiah Dalam
a. Ketua
JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
b. Anggota

C. Menjadi Anggota Organisasi Perawat Gigi


1. Tingkat Internasional/Nasional Sebagai
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
2. Tingkat Propinsi Sebagai
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

D. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Gigi


1. Menjadi Anggota Aktif Tim Penilai

E. Memperoleh Gelar Kesarjanaan Lainnya

1. Memperoleh Ijazah/Gelar yang Tidak Sesuai dengan Bidang Tugasnya

a. Sarjana/Diploma IV
b. Sarjana Muda/Diploma II/Diploma III

F. Memperoleh Penghargaan/Tanda Jasa


1. Tanda Jasa/Penghargaan dari Pemerintah Atas Prestasi Kerjanya Tingkat
a. Nasional/Internasional
b. Propinsi
c. Kabupaten/Kota
2. Gelar Kehormatan di Bidang Akademik

Mengetahui Cianjur, 20
Kepala Puskesmas . Yang Bersangkutan

. Rahmat Dsutardi
NIP. . NIP.197303091994031006

LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI

Nama : Rahmat Sutardi


JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
NIP : 197303091994031006
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk I ,III/b
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Gekbrong
Bulan Penilai : Agustus 2011

JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN


NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
UNSUR TAMA
I. PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperolah gelar/ijazah
1. Sarjana Muda / Akademi / Diploma III
2. Diploma II
3. Sekolah Lanjutan Tingkat Atas / Diploma I
Mengikuti Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan
B.
mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dan 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
JUMLAH
II PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN GIGI DAN MULUT
Persiapan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada anak usia 0 - 5
A.
tahunMenyusun
(prasekolah)
rencana kerja penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi
1.
pada kelompok
Menyusun materiusia 0-5 Tahunpelayanan asuhan kesehatan gigi dan
penyuluhan
2.
mulut kelompok usia 0-5 Tahun
3. Membuat model untuk demonstrasi kesehatan gigi dan mulut
4. Melakukan sterilisasi peralatan kesehatan gigi (hand instrumen)
Pelaksanaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok
B.
anakMelaksanakan
usia 0 - 5 Tahun
penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
1.
pada kelompok anak usia 0 - 5 Tahun
2. Melakukan pemeriksaan oral debri pada anak usia pra sekolah 1 2 1 1 1 2 1 1 1 2 1 2
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah 1 2 1 1 1 2 1 1 1 2 1 2
4. Melakukan pemeriksaan DMF-T anak usia pra sekolah 1 2 1 1 1 2 1 1 1 2 1 2
5. Melakukan demontrasi sikat gigi massal / bersama anak usia 0 - 5 tahun
6. Melakukan pengolesan disclosing solution pada anak usia 0 - 5 tahun
7. Melakukan pengolesan fluor pada gigi kelompok anak usia 0 - 5 tahun
8. Melakukan pit dan fissure sealant kelompok anak usia 0 - 5 tahun
Menerima konsultasi dari pasien / masyarakat tentang pelayanan asuhan
9.
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 0 - 5 tahun
JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
Pelaksanaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut anak kelompok usia
C.
6 - 14Melakukan
tahun penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
1. 1
kelompok anak usia 6 - 14 tahun
2. Melakukan pemeriksaan OHIS 2 1 1 1 82 2 2 1 1 1 2 2 2 ` 1 2
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok anak usia 6 - 14 tahun 2 1 1 1 82 2 2 1 1 1 2 2 2 ` 1 2
4. Melakukan pemeriksaan CPITN
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok anak usia 6 - 14 tahun 2 1 1 1 82 2 2 1 1 1 2 2 2 ` 1 2
Melakukan demontrasi sikat gigi massal / bersama kelompok anak usia 6
6. 1
- 14 tahun
7. Melakukan pengolesan disclosing solution pada anak usia 6 - 14 tahun 82
8. Membimbing kumur-kumur fluor kelompok anak usia 6 - 14 tahun
9. Melakukan pengolesan fluor pada gigi kelompok anak usia 6 - 14 tahun
10. Melakukan scalling supra giniva
11. Melakukan penambalan sementara kelompok anak usia 6 - 14 tahun 1 1 1 1 2 1
12. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 2 1 1 1 1 1 1 1
13. Melakukan pit dan fissure sealant kelompok anak usia 6 - 14 tahun
Menerima konsultasi dari pasien / masyarakat tentang pelayanan asuhan
14. Menerima konsultasi dengan atau dari tenaga kesehatan lainnya tentang 2 1 1 1 82 2 2 1 1 1 2 2 2 ` 1 2
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun
15. pelayanan
Mengadakan asuhan kesehatan
konsultasi dengangigiatau
dandari
mulut kelompok
tenaga anak lainnya
kesehatan usia 6 - 14
tahun
16. tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia
17. 6Melakukan
- 14 tahunkomunikasi terapuetic kelompok anak usia 6 - 14 tahun 4 3 2 2 82 4 4 2 3 2 4 3 4 ` 3 2
Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar
18.
umum
19. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesehatan gigi
20. dan
Melakukan tugas limpah
mulut kelompok anakberupa
usia 6 :- 14 tahun
a. Penambalan gigi dua bidang dengan amalgam maupun sewarna gigi
b. Pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi anesthesi 1 1 1 1 1 1 2 1
21. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

Persiapan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulct pada kelompok anak
D.
>15 tahun/ masyarakat
Menyusun rencana penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
1. 1
mulut pada kelompok usia > 15 tahun
Menyusun mated penyuluhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok
2. 1
usia >15 tahun/masyarakat
Membuat alai peraga penyuluhan kesehatan gigi dan mulut pada
3.
kelompok usia >15 tahun/masyarakat
Melakukan pembuatan brosur dan leaflet pelayanan kesehatan gigi dan
4.
mulut pada kelompok usia >15 tahun
Melakukan persiapan dan perencanaan demonstrasi pelayanan
5. 1
kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia >15 tahun

Pelaksana Pelayanan Asuhan Kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia
E.
>15 tahun/masyarakat
JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
1.
pada kelompok usia > 15 Tahun
Melakukan pemeriksaan OHIS pada kelompok usia >15
2. 3 2 2 3 2 2 4 2 2 3 3 4 4 2 2 67 2
tahun/masyarakat
Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok anak usia >15
3. 3 2 2 3 2 2 4 2 2 3 3 4 4 2 2 67 2
tahun/masyarakat
4. Melakukan pemeriksaan CPITN
Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok anak usia >15
5. 3 2 2 3 2 2 4 2 2 3 3 4 4 2 2 67 2
tahun/masyarakat
Melakukan demontrasi sikat gigi massal / bersama kelompok anak usia
6.
>15 tahun/masyarakat
Melakukan pengolesan disclosing solution pada anak usia >15
7.
tahun/masyarakat
Melakukan pengolesan disclosing solution pada anak usia>15
8.
tahun/masyarakat
Melakukan pengolesan fluor pada gigi kelompok anak usia >15
9.
tahun/masyarakat
Melakukan pit dan fissure sealant kelompok anak usia >15
10.
tahun/masyarakat
11. Melakukan scalling supra giniva
Melakukan penambalan sementara pada kelompok usia >15
12. 2 1 1 1 1 2 1 1 2 1 2
tahun/masyarakat
13. Melakukan penambalan dengan metode ART/amalgam/sewarna/ gigi
14. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 1
Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang pelayanan asuhan
15. 3 2 2 3 2 2 4 2 2 3 3 4 4 2 2 67 2
kesehatan konsultasi
Menerima gigi dan mulut
dengan atau dari tenaga kesehatan lainnya tentang
16.
pelayanan kesehatan
Melakukan komunikasiasuhan gigi kelompok
terapuetic dan mulutanak usia >15
17. 6 6 4 5 6 6 6 5 7 4 6 5 6 6 6 6
tahun/masyarakat
Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar
18.
khusus
19. Melakukan tugas limpah berupa :
a. Penambalan gigi dua bidang dengan amalgam maupun sewarna gigi 2 1 2 1 1 1
b. Pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi anesthesi

F. Pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien di klinik.ruang rawat inap
1. Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien rawat inap
Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien pra
2.
tindakan operasi gigi/rahang/jaringan mukosa mulut
3. Melakukan scalling supra giniva
4. Melakukan penambalan amalgam 1 bidang
5. Melakukan penambalan glassionomer 1 bidang
6. Melakukan pencabutan gigi persistensi
Melakukan togas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dalam
7.
bidang
8. Menilai higien petugas kesehatan gigi dan mulut
9. Menguji pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan asuhan
10.
kesehatan gigi dan mulut rawat jalan
11. Mengidentifikasikan masalah kesehatan gigi dan mulut
12. Melakukan pengamatan epidemiologi gigi dan mulut
Melaksanakan evaluasi kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
13.
mulut
G. Pelatihan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
Merencanakan pelatihan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
1.
bagi:
a. Kader
b. Perawat gigi
2. Melaksanakan pelatihan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

H. Instruktur klinik
1. Melaksanakan pembimbingan bagi siswa :
a. SPRG
b. AKG
JUMLAH
III. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat Karya Tulis/Karya llmiah Bidang Kesehatan
1. Karya llmiah Hasil Penelitian Bidang Kesehatan yang Dipublikasikan
Dalam Bentuk Buku yang Diterbitkan dan Diedarkan Secara
a.
Nasional
b. Dalam
Karya MajalahTinjauan/Ulasan
Tulis Berupa llmiah yang Diakui Instansi
llmiah Berwenang
dengan Gagasan Sendiri
2. dalam Bidang Kesehatan yang dipublikasikan tetapi Didokumentasikan
Pada Perpustakaan Instansi yang Bersangkutan Dalam Bentuk
a. Buku
b. Makalah
Karya Tulis Berupa Tinjauan/Ulasan llmiah dengan Gagasan Sendiri
3.
Dalam Bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut yang :
a. Buku
b. Makalah
Tulisan llmiah Populer di Bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
4. Penyampaikan Prasaran Berupa Tinjauan, Gagasan dan atau Ulasan
mulut yang Disebarluaskan Melalui Media Massa
5. Ilmiah di Bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut Pada
Pertemuan Ilmiah
Menerjemahkan atau Menyadur Buku dan Bahan Lainnya di Bidang
B.
kesehatan
Terjemahan/Saduran d Bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
1.
mulut yang Dipublikasikan dalam Bentuk
a. Buku yang Diterbitkan/Diedarkan Secara Nasional
b. Majalah Ilmiah yang Diakui oleh Instansi Berwenang
Terjemahan/Saduran di Bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
2.
mulut yang dipublikasikan dalam Bentuk
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat Abstrak Tulisan Ilmiah yang Dimuat Dalam Penerbitan
Membuat Buku Pedoman/Petunjuk Teknis di Bidang pelayanan asuhan
C.
kesehatan gigiBuku
Membuat dan mulut
Pedoman/Petunjuk Pelaksanaan/Petunjuk Teknis di
1.
bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
Mengembangkan Teknologi Tepat Guna di Bidang pelayaanan kesehatan gigi
D.
dan mulut
1. Mengembangkan Teknologi Tepat Guna Di Bidang Kesehatan
JUMLAH
IV. PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
Mengajar/Melatih yang Berkaitan Dengan Bidang pelayaanan kesehatan gigi
A.
dan mulut
JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
1. Mengajar/Melatih Pada Pendidikan dan Pelatihan Pegawai
Mengikuti Kegiatan Seminar/Lokakarya Dalam Bidang Kesehatan gigi dan
B.
mulut
1. Mengikuti kegiatan seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai
a. Pemrasaran
b. Pembahas/Moderator/Narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti/Berperan Serta Sebagai Delegasi Ilmiah Dalam
a. Ketua
b. Anggota

C. Menjadi Anggota Organisasi Perawat Gigi


1. Tingkat Internasional/Nasional Sebagai
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
2. Tingkat Propinsi Sebagai
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

D. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Gigi


1. Menjadi Anggota Aktif Tim Penilai

E. Memperoleh Gelar Kesarjanaan Lainnya


1. Memperoleh Ijazah/Gelar yang Tidak Sesuai dengan Bidang Tugasnya
a. Sarjana/Diploma IV
b. Sarjana Muda/Diploma II/Diploma III

F. Memperoleh Penghargaan/Tanda Jasa


1. Tanda Jasa/Penghargaan dari Pemerintah Atas Prestasi Kerjanya Tingkat
a. Nasional/Internasional
b. Propinsi
c. Kabupaten/Kota
2. Gelar Kehormatan di Bidang Akademik

Mengetahui Cianjur, 20
Kepala Puskesmas . Yang Bersangkutan

. Rahmat Dsutardi
NIP. . NIP.197303091994031006
JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI

Nama : Rahmat Sutardi


NIP : 197303091994031006
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk I ,III/b
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Gekbrong
Bulan Penilai : September 2011

JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN


NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
UNSUR TAMA
I. PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperolah gelar/ijazah
1. Sarjana Muda / Akademi / Diploma III
2. Diploma II
3. Sekolah Lanjutan Tingkat Atas / Diploma I
Mengikuti Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan
B.
mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dan 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
JUMLAH
II PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN GIGI DAN MULUT
Persiapan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada anak usia 0 - 5
A.
tahunMenyusun
(prasekolah)
rencana kerja penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi
1.
pada kelompok
Menyusun materiusia 0-5 Tahunpelayanan asuhan kesehatan gigi dan
penyuluhan
2.
mulut kelompok usia 0-5 Tahun
3. Membuat model untuk demonstrasi kesehatan gigi dan mulut
4. Melakukan sterilisasi peralatan kesehatan gigi (hand instrumen)

Pelaksanaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok


B.
anak usia 0 - 5 Tahun
JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
1.
pada kelompok anak usia 0 - 5 Tahun
2. Melakukan pemeriksaan oral debri pada anak usia pra sekolah 3 2 1 2 2 1 2 2 2 1 2 1
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah 3 2 1 2 2 1 2 2 2 1 2 1
4. Melakukan pemeriksaan DMF-T anak usia pra sekolah 3 2 1 2 2 1 2 2 2 1 2 1
5. Melakukan demontrasi sikat gigi massal / bersama anak usia 0 - 5 tahun
6. Melakukan pengolesan disclosing solution pada anak usia 0 - 5 tahun
7. Melakukan pengolesan fluor pada gigi kelompok anak usia 0 - 5 tahun
8. Melakukan pit dan fissure sealant kelompok anak usia 0 - 5 tahun
Menerima konsultasi dari pasien / masyarakat tentang pelayanan asuhan
9.
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 0 - 5 tahun
Pelaksanaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut anak kelompok usia
C.
6 - 14Melakukan
tahun penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
1.
kelompok anak usia 6 - 14 tahun
2. Melakukan pemeriksaan OHIS 3 1 4 2 3 2 3 4 4 3 2 2 2 4 2 2
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok anak usia 6 - 14 tahun 3 1 4 2 3 2 3 4 4 3 2 2 2 4 2 2
4. Melakukan pemeriksaan CPITN
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok anak usia 6 - 14 tahun 3 1 4 2 3 2 3 4 4 3 2 2 2 4 2 2
Melakukan demontrasi sikat gigi massal / bersama kelompok anak usia 6
6.
- 14 tahun
7. Melakukan pengolesan disclosing solution pada anak usia 6 - 14 tahun
8. Membimbing kumur-kumur fluor kelompok anak usia 6 - 14 tahun
9. Melakukan pengolesan fluor pada gigi kelompok anak usia 6 - 14 tahun
10. Melakukan scalling supra giniva
11. Melakukan penambalan sementara kelompok anak usia 6 - 14 tahun 1 1 1 1 1 1 1 1
12. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 2 2 1 2 1 1 1 1 1 2
13. Melakukan pit dan fissure sealant kelompok anak usia 6 - 14 tahun
Menerima konsultasi dari pasien / masyarakat tentang pelayanan asuhan
14. Menerima konsultasi dengan atau dari tenaga kesehatan lainnya tentang 3 1 4 2 3 2 3 4 4 3 2 2 2 4 2 2
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun
15. pelayanan
Mengadakan asuhan kesehatan
konsultasi dengangigiatau
dandari
mulut kelompok
tenaga anak lainnya
kesehatan usia 6 - 14
tahun pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia
16. tentang
17. 6Melakukan
- 14 tahunkomunikasi terapuetic kelompok anak usia 6 - 14 tahun 5 4 6 4 6 4 7 6 6 5 5 4 4 3 5 5
Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar
18.
umum
19. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesehatan gigi 1
20. dan
Melakukan tugas limpah
mulut kelompok anakberupa
usia 6 :- 14 tahun
a. Penambalan gigi dua bidang dengan amalgam maupun sewarna gigi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi anesthesi
21. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

Persiapan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulct pada kelompok anak
D.
>15 tahun/ masyarakat
Menyusun rencana penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
1.
mulut padamated
Menyusun kelompok usia > 15kesehatan
penyuluhan tahun gigi dan mulut pada kelompok
2.
usia >15 tahun/masyarakat
Membuat alai peraga penyuluhan kesehatan gigi dan mulut pada
3.
kelompok usia >15 tahun/masyarakat
JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
Melakukan pembuatan brosur dan leaflet pelayanan kesehatan gigi dan
4.
mulut pada persiapan
Melakukan kelompok usia >15 tahun demonstrasi pelayanan
dan perencanaan
5.
kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia >15 tahun
Pelaksana Pelayanan Asuhan Kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia
E.
>15 tahun/masyarakat
Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
1. 4 3 3 2 3 2 4 5 5 3 3 3 3 5 4 4
pada kelompok
Melakukan usia > 15OHIS
pemeriksaan Tahunpada kelompok usia >15
2. 4 3 3 2 3 2 4 5 5 3 3 3 3 5 4 4
tahun/masyarakat
Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok anak usia >15
3. 4 3 3 2 3 2 4 5 5 3 3 3 3 5 4 4
tahun/masyarakat
4. Melakukan pemeriksaan CPITN
Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok anak usia >15
5. 4 3 3 2 3 2 4 5 5 3 3 3 3 5 4 4
tahun/masyarakat
Melakukan demontrasi sikat gigi massal / bersama kelompok anak usia
6.
>15 tahun/masyarakat
Melakukan pengolesan disclosing solution pada anak usia >15
7.
tahun/masyarakat
Melakukan pengolesan disclosing solution pada anak usia>15
8.
tahun/masyarakat
Melakukan pengolesan fluor pada gigi kelompok anak usia >15
9.
tahun/masyarakat
Melakukan pit dan fissure sealant kelompok anak usia >15
10.
tahun/masyarakat
11. Melakukan scalling supra giniva
Melakukan penambalan sementara pada kelompok usia >15
12.
tahun/masyarakat
13. Melakukan penambalan dengan metode ART/amalgam/sewarna/ gigi
14. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 1
Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang pelayanan asuhan
15. 4 3 3 2 3 2 4 5 5 3 3 3 3 5 4 4
kesehatan gigi dan mulut
Menerima konsultasi dengan atau dari tenaga kesehatan lainnya tentang
16.
pelayanan kesehatan
Melakukan komunikasiasuhan gigi kelompok
terapuetic dan mulutanak usia >15
17. 7 4 5 6 6 5 7 7 7 5 5 5 5 7 6 6
tahun/masyarakat
Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar
18.
khusus
19. Melakukan tugas limpah berupa :
a. Penambalan gigi dua bidang dengan amalgam maupun sewarna gigi 1 1 1 1 1 1 1
b. Pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi anesthesi

F. Pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien di klinik.ruang rawat inap
1. Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien rawat inap
Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien pra
2.
tindakan operasi gigi/rahang/jaringan mukosa mulut
3. Melakukan scalling supra giniva
4. Melakukan penambalan amalgam 1 bidang
5. Melakukan penambalan glassionomer 1 bidang
6. Melakukan pencabutan gigi persistensi
Melakukan togas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dalam
7.
bidang
8. Menilai higien petugas kesehatan gigi dan mulut
9. Menguji pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan asuhan
10.
kesehatan gigi dan mulut rawat jalan
11. Mengidentifikasikan masalah kesehatan gigi dan mulut
12. Melakukan pengamatan epidemiologi gigi dan mulut
Melaksanakan evaluasi kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
13.
mulut
JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
G. Pelatihan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
Merencanakan pelatihan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
1.
bagi:
a. Kader
b. Perawat gigi
2. Melaksanakan pelatihan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

H. Instruktur klinik
1. Melaksanakan pembimbingan bagi siswa :
a. SPRG
b. AKG
JUMLAH
III. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat Karya Tulis/Karya llmiah Bidang Kesehatan
1. Karya llmiah Hasil Penelitian Bidang Kesehatan yang Dipublikasikan
Dalam Bentuk Buku yang Diterbitkan dan Diedarkan Secara
a.
Nasional
b. Dalam
Karya MajalahTinjauan/Ulasan
Tulis Berupa llmiah yang Diakui Instansi
llmiah Berwenang
dengan Gagasan Sendiri
2. dalam Bidang Kesehatan yang dipublikasikan tetapi Didokumentasikan
Pada Perpustakaan Instansi yang Bersangkutan Dalam Bentuk
a. Buku
b. Makalah
Karya Tulis Berupa Tinjauan/Ulasan llmiah dengan Gagasan Sendiri
3.
Dalam Bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut yang :
a. Buku
b. Makalah
Tulisan llmiah Populer di Bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
4. Penyampaikan Prasaran Berupa Tinjauan, Gagasan dan atau Ulasan
mulut yang Disebarluaskan Melalui Media Massa
5. Ilmiah di Bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut Pada
Pertemuan Ilmiah
Menerjemahkan atau Menyadur Buku dan Bahan Lainnya di Bidang
B.
kesehatan
Terjemahan/Saduran d Bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
1.
mulut yang Dipublikasikan dalam Bentuk
a. Buku yang Diterbitkan/Diedarkan Secara Nasional
b. Majalah Ilmiah yang Diakui oleh Instansi Berwenang
Terjemahan/Saduran di Bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
2.
mulut yang dipublikasikan dalam Bentuk
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat Abstrak Tulisan Ilmiah yang Dimuat Dalam Penerbitan
Membuat Buku Pedoman/Petunjuk Teknis di Bidang pelayanan asuhan
C.
kesehatan gigiBuku
Membuat dan mulut
Pedoman/Petunjuk Pelaksanaan/Petunjuk Teknis di
1.
bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
Mengembangkan Teknologi Tepat Guna di Bidang pelayaanan kesehatan gigi
D.
dan mulut
1. Mengembangkan Teknologi Tepat Guna Di Bidang Kesehatan
JUMLAH
IV. PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
Mengajar/Melatih yang Berkaitan Dengan Bidang pelayaanan kesehatan gigi
A.
dan mulut
1. Mengajar/Melatih Pada Pendidikan dan Pelatihan Pegawai
Mengikuti Kegiatan Seminar/Lokakarya Dalam Bidang Kesehatan gigi dan
B.
mulut
1. Mengikuti kegiatan seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai
a. Pemrasaran
b. Pembahas/Moderator/Narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti/Berperan Serta Sebagai Delegasi Ilmiah Dalam
a. Ketua
b. Anggota

C. Menjadi Anggota Organisasi Perawat Gigi


1. Tingkat Internasional/Nasional Sebagai
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
2. Tingkat Propinsi Sebagai
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

D. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Gigi


1. Menjadi Anggota Aktif Tim Penilai

E. Memperoleh Gelar Kesarjanaan Lainnya


1. Memperoleh Ijazah/Gelar yang Tidak Sesuai dengan Bidang Tugasnya
a. Sarjana/Diploma IV
b. Sarjana Muda/Diploma II/Diploma III

F. Memperoleh Penghargaan/Tanda Jasa


1. Tanda Jasa/Penghargaan dari Pemerintah Atas Prestasi Kerjanya Tingkat
a. Nasional/Internasional
b. Propinsi
c. Kabupaten/Kota
2. Gelar Kehormatan di Bidang Akademik

Mengetahui Cianjur, 20
Kepala Puskesmas . Yang Bersangkutan

. Rahmat Dsutardi
NIP. . NIP.197303091994031006
JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI

Nama : Rahmat Sutardi


NIP : 197303091994031006
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk I ,III/b
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Gekbrong
Bulan Penilai : Oktober 2011

JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN


NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
UNSUR TAMA
I. PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperolah gelar/ijazah
1. Sarjana Muda / Akademi / Diploma III
2. Diploma II
3. Sekolah Lanjutan Tingkat Atas / Diploma I
Mengikuti Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan
B.
mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dan 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
JUMLAH
II PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN GIGI DAN MULUT
Persiapan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada anak usia 0 - 5
A.
tahun (prasekolah)
Menyusun rencana kerja penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi
1.
pada kelompok
Menyusun materiusia 0-5 Tahunpelayanan asuhan kesehatan gigi dan
penyuluhan
2.
mulut kelompok usia 0-5 Tahun
3. Membuat model untuk demonstrasi kesehatan gigi dan mulut
4. Melakukan sterilisasi peralatan kesehatan gigi (hand instrumen)

Pelaksanaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok


B.
anak usia 0 - 5 Tahun
JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
1.
pada kelompok anak usia 0 - 5 Tahun
2. Melakukan pemeriksaan oral debri pada anak usia pra sekolah 2 3 1 1 1 1 2 2 2 1 1 2 1
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah 2 3 1 1 1 1 2 2 2 1 1 2 1
4. Melakukan pemeriksaan DMF-T anak usia pra sekolah 2 3 1 1 1 1 2 2 2 1 1 2 1
5. Melakukan demontrasi sikat gigi massal / bersama anak usia 0 - 5 tahun
6. Melakukan pengolesan disclosing solution pada anak usia 0 - 5 tahun
7. Melakukan pengolesan fluor pada gigi kelompok anak usia 0 - 5 tahun
8. Melakukan pit dan fissure sealant kelompok anak usia 0 - 5 tahun
Menerima konsultasi dari pasien / masyarakat tentang pelayanan asuhan
9.
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 0 - 5 tahun
Pelaksanaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut anak kelompok usia
C.
6 - 14 tahun
Melakukan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
1.
kelompok anak usia 6 - 14 tahun
2. Melakukan pemeriksaan OHIS 3 2 2 2 3 1 2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok anak usia 6 - 14 tahun 3 2 2 2 3 1 2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
4. Melakukan pemeriksaan CPITN
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok anak usia 6 - 14 tahun 3 2 2 2 3 1 2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
Melakukan demontrasi sikat gigi massal / bersama kelompok anak usia 6
6.
- 14 tahun
7. Melakukan pengolesan disclosing solution pada anak usia 6 - 14 tahun
8. Membimbing kumur-kumur fluor kelompok anak usia 6 - 14 tahun
9. Melakukan pengolesan fluor pada gigi kelompok anak usia 6 - 14 tahun
10. Melakukan scalling supra giniva
11. Melakukan penambalan sementara kelompok anak usia 6 - 14 tahun 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
12. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 2 1 1 1 1 1 1 1 1
13. Melakukan pit dan fissure sealant kelompok anak usia 6 - 14 tahun
Menerima konsultasi dari pasien / masyarakat tentang pelayanan asuhan
14. Menerima konsultasi dengan atau dari tenaga kesehatan lainnya tentang 3 2 2 2 3 1 2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun
15. Mengadakan
pelayanan asuhan kesehatan
konsultasi dengangigiatau
dandari
mulut kelompok
tenaga anak lainnya
kesehatan usia 6 - 14
tahun pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia
16. tentang
17. 6Melakukan
- 14 tahunkomunikasi terapuetic kelompok anak usia 6 - 14 tahun 3 2 2 2 3 1 2 1 2 2 1 1 2 1 1 1
Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar
18.
umum
19. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesehatan gigi
20. dan
Melakukan tugas limpah
mulut kelompok anakberupa
usia 6 :- 14 tahun
a. Penambalan gigi dua bidang dengan amalgam maupun sewarna gigi 1 1 1 1 1 1
b. Pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi anesthesi
21. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

Persiapan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulct pada kelompok anak
D.
>15 tahun/ masyarakat
Menyusun rencana penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
1. 2
mulut padamated
Menyusun kelompok usia > 15kesehatan
penyuluhan tahun gigi dan mulut pada kelompok
2. 2
usia >15 tahun/masyarakat
Membuat alai peraga penyuluhan kesehatan gigi dan mulut pada
3.
kelompok usia
Melakukan >15 tahun/masyarakat
pembuatan brosur dan leaflet pelayanan kesehatan gigi dan
4.
mulut pada kelompok usia >15 tahun
JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
Melakukan persiapan dan perencanaan demonstrasi pelayanan
5. 1
kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia >15 tahun
Pelaksana Pelayanan Asuhan Kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia
E.
>15 tahun/masyarakat
Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
1.
pada kelompok
Melakukan usia > 15OHIS
pemeriksaan Tahunpada kelompok usia >15
2. 2 2 3 3 3 4 2 3 2 2 3 2 89 3 2 2 3
tahun/masyarakat
Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok anak usia >15
3. 2 2 3 3 3 4 2 3 2 2 3 2 89 3 2 2 3
tahun/masyarakat
4. Melakukan pemeriksaan CPITN
Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok anak usia >15
5. 2 2 3 3 3 4 2 3 2 2 3 2 89 3 2 2 3
tahun/masyarakat
Melakukan demontrasi sikat gigi massal / bersama kelompok anak usia
6. 2
>15 tahun/masyarakat
Melakukan pengolesan disclosing solution pada anak usia >15
7. 89
tahun/masyarakat
Melakukan pengolesan disclosing solution pada anak usia>15
8.
tahun/masyarakat
Melakukan pengolesan fluor pada gigi kelompok anak usia >15
9.
tahun/masyarakat
Melakukan pit dan fissure sealant kelompok anak usia >15
10.
tahun/masyarakat
11. Melakukan scalling supra giniva
Melakukan penambalan sementara pada kelompok usia >15
12. 1 1 1 1 1 1 1 1
tahun/masyarakat
13. Melakukan penambalan dengan metode ART/amalgam/sewarna/ gigi 1 1 1 1 1 1 1 1
14. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 1
Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang pelayanan asuhan
15.
kesehatan konsultasi
Menerima gigi dan mulut
dengan atau dari tenaga kesehatan lainnya tentang
16.
pelayanan kesehatan
Melakukan komunikasiasuhan gigi kelompok
terapuetic dan mulutanak usia >15
17. 6 6 5 5 7 5 3 6 6 4 5 6 4 89 5 3 5 5
tahun/masyarakat
Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar
18.
khusus
19. Melakukan tugas limpah berupa :
a. Penambalan gigi dua bidang dengan amalgam maupun sewarna gigi 2 2 3 3 3 4 2 3 2 2 3 2 3 2 2 3
b. Pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi anesthesi

F. Pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien di klinik.ruang rawat inap
1. Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien rawat inap
Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien pra
2.
tindakan operasi gigi/rahang/jaringan mukosa mulut
3. Melakukan scalling supra giniva
4. Melakukan penambalan amalgam 1 bidang
5. Melakukan penambalan glassionomer 1 bidang
6. Melakukan pencabutan gigi persistensi
Melakukan togas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dalam
7.
bidang
8. Menilai higien petugas kesehatan gigi dan mulut
9. Menguji pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan asuhan
10.
kesehatan gigi dan mulut rawat jalan
11. Mengidentifikasikan masalah kesehatan gigi dan mulut
12. Melakukan pengamatan epidemiologi gigi dan mulut
Melaksanakan evaluasi kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
13.
mulut
JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
G. Pelatihan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
Merencanakan pelatihan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
1.
bagi:
a. Kader
b. Perawat gigi
2. Melaksanakan pelatihan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

H. Instruktur klinik
1. Melaksanakan pembimbingan bagi siswa :
a. SPRG
b. AKG
JUMLAH 39 35 21 32 34 42 26 37 21 30 15 29 24 30 23 20 27
III. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat Karya Tulis/Karya llmiah Bidang Kesehatan
1. Karya llmiah Hasil Penelitian Bidang Kesehatan yang Dipublikasikan
Dalam Bentuk Buku yang Diterbitkan dan Diedarkan Secara
a.
Nasional
b. Dalam
Karya MajalahTinjauan/Ulasan
Tulis Berupa llmiah yang Diakui Instansi
llmiah Berwenang
dengan Gagasan Sendiri
2. dalam Bidang Kesehatan yang dipublikasikan tetapi Didokumentasikan
Pada Perpustakaan Instansi yang Bersangkutan Dalam Bentuk
a. Buku
b. Makalah
Karya Tulis Berupa Tinjauan/Ulasan llmiah dengan Gagasan Sendiri
3.
Dalam Bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut yang :
a. Buku
b. Makalah
Tulisan llmiah Populer di Bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
4. Penyampaikan Prasaran Berupa Tinjauan, Gagasan dan atau Ulasan
mulut yang Disebarluaskan Melalui Media Massa
5. Ilmiah di Bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut Pada
Pertemuan Ilmiah
Menerjemahkan atau Menyadur Buku dan Bahan Lainnya di Bidang
B.
kesehatan
Terjemahan/Saduran d Bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
1.
mulut yang Dipublikasikan dalam Bentuk
a. Buku yang Diterbitkan/Diedarkan Secara Nasional
b. Majalah Ilmiah yang Diakui oleh Instansi Berwenang
Terjemahan/Saduran di Bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
2.
mulut yang dipublikasikan dalam Bentuk
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat Abstrak Tulisan Ilmiah yang Dimuat Dalam Penerbitan
Membuat Buku Pedoman/Petunjuk Teknis di Bidang pelayanan asuhan
C.
kesehatan gigiBuku
Membuat dan mulut
Pedoman/Petunjuk Pelaksanaan/Petunjuk Teknis di
1.
bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
Mengembangkan Teknologi Tepat Guna di Bidang pelayaanan kesehatan gigi
D.
dan mulut
1. Mengembangkan Teknologi Tepat Guna Di Bidang Kesehatan
JUMLAH
IV. PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
Mengajar/Melatih yang Berkaitan Dengan Bidang pelayaanan kesehatan gigi
A.
dan mulut
1. Mengajar/Melatih Pada Pendidikan dan Pelatihan Pegawai
Mengikuti Kegiatan Seminar/Lokakarya Dalam Bidang Kesehatan gigi dan
B.
mulut
1. Mengikuti kegiatan seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai
a. Pemrasaran
b. Pembahas/Moderator/Narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti/Berperan Serta Sebagai Delegasi Ilmiah Dalam
a. Ketua
b. Anggota

C. Menjadi Anggota Organisasi Perawat Gigi


1. Tingkat Internasional/Nasional Sebagai
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
2. Tingkat Propinsi Sebagai
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

D. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Gigi


1. Menjadi Anggota Aktif Tim Penilai

E. Memperoleh Gelar Kesarjanaan Lainnya


1. Memperoleh Ijazah/Gelar yang Tidak Sesuai dengan Bidang Tugasnya
a. Sarjana/Diploma IV
b. Sarjana Muda/Diploma II/Diploma III

F. Memperoleh Penghargaan/Tanda Jasa


1. Tanda Jasa/Penghargaan dari Pemerintah Atas Prestasi Kerjanya Tingkat
a. Nasional/Internasional
b. Propinsi
c. Kabupaten/Kota
2. Gelar Kehormatan di Bidang Akademik

Mengetahui Cianjur, 20
Kepala Puskesmas . Yang Bersangkutan

. Rahmat Dsutardi
NIP. . NIP.197303091994031006
JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI

Nama : Rahmat Sutardi


NIP : 197303091994031006
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk I ,III/b
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Gekbrong
Bulan Penilai : Nopember 2011

JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN


NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
UNSUR TAMA
I. PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperolah gelar/ijazah
1. Sarjana Muda / Akademi / Diploma III
2. Diploma II
3. Sekolah Lanjutan Tingkat Atas / Diploma I
Mengikuti Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan
B.
mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dan 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
JUMLAH
II PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN GIGI DAN MULUT
Persiapan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada anak usia 0 - 5
A.
tahunMenyusun
(prasekolah)
rencana kerja penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi
1.
pada kelompok
Menyusun materiusia 0-5 Tahunpelayanan asuhan kesehatan gigi dan
penyuluhan
2.
mulut kelompok usia 0-5 Tahun
3. Membuat model untuk demonstrasi kesehatan gigi dan mulut
4. Melakukan sterilisasi peralatan kesehatan gigi (hand instrumen)

Pelaksanaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok


B.
anak usia 0 - 5 Tahun
Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
1.
pada kelompok anak usia 0 - 5 Tahun
JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
2. Melakukan pemeriksaan oral debri pada anak usia pra sekolah 2 1 1 1 2 1 1 1 1
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah 2 1 1 1 2 1 1 1 1
4. Melakukan pemeriksaan DMF-T anak usia pra sekolah 2 1 1 1 2 1 1 1 1
5. Melakukan demontrasi sikat gigi massal / bersama anak usia 0 - 5 tahun
6. Melakukan pengolesan disclosing solution pada anak usia 0 - 5 tahun
7. Melakukan pengolesan fluor pada gigi kelompok anak usia 0 - 5 tahun
8. Melakukan pit dan fissure sealant kelompok anak usia 0 - 5 tahun
Menerima konsultasi dari pasien / masyarakat tentang pelayanan asuhan
9. 2 1 1 1 2 1 1 1 1
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 0 - 5 tahun
Pelaksanaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut anak kelompok usia
C.
6 - 14Melakukan
tahun penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
1.
kelompok anak usia 6 - 14 tahun
2. Melakukan pemeriksaan OHIS 3 2 2 3 2 2 2 2 2 2
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok anak usia 6 - 14 tahun 3 2 2 3 2 2 2 2 2 2
4. Melakukan pemeriksaan CPITN
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok anak usia 6 - 14 tahun 3 2 2 3 2 2 2 2 2 2
Melakukan demontrasi sikat gigi massal / bersama kelompok anak usia 6
6.
- 14 tahun
7. Melakukan pengolesan disclosing solution pada anak usia 6 - 14 tahun
8. Membimbing kumur-kumur fluor kelompok anak usia 6 - 14 tahun
9. Melakukan pengolesan fluor pada gigi kelompok anak usia 6 - 14 tahun
10. Melakukan scalling supra giniva
11. Melakukan penambalan sementara kelompok anak usia 6 - 14 tahun 1 1 1 1 1
12. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 2 1 1 1 1 1 1
13. Melakukan pit dan fissure sealant kelompok anak usia 6 - 14 tahun
Menerima konsultasi dari pasien / masyarakat tentang pelayanan asuhan
14. Menerima konsultasi dengan atau dari tenaga kesehatan lainnya tentang 3 2 2 3 2 2 2 2 2 2
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun
15. Mengadakan
pelayanan asuhan kesehatan
konsultasi dengangigiatau
dandari
mulut kelompok
tenaga anak lainnya
kesehatan usia 6 - 14
tahun pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia
16. tentang
17. 6Melakukan
- 14 tahunkomunikasi terapuetic kelompok anak usia 6 - 14 tahun 5 3 3 4 5 4 4 4 4 4
Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar
18.
umum
19. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesehatan gigi
20. dan
Melakukan tugas limpah
mulut kelompok anakberupa
usia 6 :- 14 tahun
a. Penambalan gigi dua bidang dengan amalgam maupun sewarna gigi 1 1 1 1 1 1 1
b. Pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi anesthesi 1 1 1 1 1 1 1
21. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

Persiapan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulct pada kelompok anak
D.
>15 tahun/ masyarakat
Menyusun rencana penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
1. 1
mulut padamated
Menyusun kelompok usia > 15kesehatan
penyuluhan tahun gigi dan mulut pada kelompok
2. 1
usia >15 tahun/masyarakat
Membuat alai peraga penyuluhan kesehatan gigi dan mulut pada
3.
kelompok usia
Melakukan >15 tahun/masyarakat
pembuatan brosur dan leaflet pelayanan kesehatan gigi dan
4.
mulut pada kelompok usia >15 tahun demonstrasi pelayanan
Melakukan persiapan dan perencanaan
5. 1
kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia >15 tahun
JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
Pelaksana Pelayanan Asuhan Kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia
E.
>15 tahun/masyarakat
Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
1.
pada kelompok
Melakukan usia > 15OHIS
pemeriksaan Tahunpada kelompok usia >15
2. 3 3 3 4 3 2 3 4 3 2 3 44 3 3 2 1
tahun/masyarakat
Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok anak usia >15
3. 3 3 3 4 3 2 3 4 3 2 3 44 3 3 2 1
tahun/masyarakat
4. Melakukan pemeriksaan CPITN
Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok anak usia >15
5. 3 3 3 4 3 2 3 4 3 2 3 44 3 3 2 1
tahun/masyarakat
Melakukan demontrasi sikat gigi massal / bersama kelompok anak usia
6. 1
>15 tahun/masyarakat
Melakukan pengolesan disclosing solution pada anak usia >15
7. 44
tahun/masyarakat
Melakukan pengolesan disclosing solution pada anak usia>15
8.
tahun/masyarakat
Melakukan pengolesan fluor pada gigi kelompok anak usia >15
9.
tahun/masyarakat
Melakukan pit dan fissure sealant kelompok anak usia >15
10.
tahun/masyarakat
11. Melakukan scalling supra giniva
Melakukan penambalan sementara pada kelompok usia >15
12. 1 1 1 1 1 1 1 1
tahun/masyarakat
13. Melakukan penambalan dengan metode ART/amalgam/sewarna/ gigi 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1
14. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 1
Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang pelayanan asuhan
15. 3 3 3 4 3 2 3 4 3 2 3 44 3 3 2 1
kesehatan konsultasi
Menerima gigi dan mulut
dengan atau dari tenaga kesehatan lainnya tentang
16.
pelayanan kesehatan
Melakukan komunikasiasuhan gigi kelompok
terapuetic dan mulutanak usia >15
17. 6 5 5 7 5 5 4 5 6 5 5 44 5 4 6 5
tahun/masyarakat
Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar
18.
khusus
19. Melakukan tugas limpah berupa :
a. Penambalan gigi dua bidang dengan amalgam maupun sewarna gigi 1 1 1 1 1 1 1
b. Pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi anesthesi

F. Pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien di klinik.ruang rawat inap
1. Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien rawat inap
Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien pra
2.
tindakan operasi gigi/rahang/jaringan mukosa mulut
3. Melakukan scalling supra giniva
4. Melakukan penambalan amalgam 1 bidang
5. Melakukan penambalan glassionomer 1 bidang
6. Melakukan pencabutan gigi persistensi
Melakukan togas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dalam
7.
bidang
8. Menilai higien petugas kesehatan gigi dan mulut
9. Menguji pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan asuhan
10.
kesehatan gigi dan mulut rawat jalan
11. Mengidentifikasikan masalah kesehatan gigi dan mulut
12. Melakukan pengamatan epidemiologi gigi dan mulut
Melaksanakan evaluasi kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
13.
mulut
G. Pelatihan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
Merencanakan pelatihan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
1.
bagi:
JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
a. Kader
b. Perawat gigi
2. Melaksanakan pelatihan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

H. Instruktur klinik
1. Melaksanakan pembimbingan bagi siswa :
a. SPRG
b. AKG
JUMLAH
III. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat Karya Tulis/Karya llmiah Bidang Kesehatan
1. Karya llmiah Hasil Penelitian Bidang Kesehatan yang Dipublikasikan
Dalam Bentuk Buku yang Diterbitkan dan Diedarkan Secara
a.
Nasional
b. Dalam
Karya MajalahTinjauan/Ulasan
Tulis Berupa llmiah yang Diakui Instansi
llmiah Berwenang
dengan Gagasan Sendiri
2. dalam Bidang Kesehatan yang dipublikasikan tetapi Didokumentasikan
Pada Perpustakaan Instansi yang Bersangkutan Dalam Bentuk
a. Buku
b. Makalah
Karya Tulis Berupa Tinjauan/Ulasan llmiah dengan Gagasan Sendiri
3.
Dalam Bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut yang :
a. Buku
b. Makalah
Tulisan llmiah Populer di Bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
4. Penyampaikan Prasaran Berupa Tinjauan, Gagasan dan atau Ulasan
mulut yang Disebarluaskan Melalui Media Massa
5. Ilmiah di Bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut Pada
Pertemuan Ilmiah
Menerjemahkan atau Menyadur Buku dan Bahan Lainnya di Bidang
B.
kesehatan
Terjemahan/Saduran d Bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
1.
mulut yang Dipublikasikan dalam Bentuk
a. Buku yang Diterbitkan/Diedarkan Secara Nasional
b. Majalah Ilmiah yang Diakui oleh Instansi Berwenang
Terjemahan/Saduran di Bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
2.
mulut yang dipublikasikan dalam Bentuk
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat Abstrak Tulisan Ilmiah yang Dimuat Dalam Penerbitan
Membuat Buku Pedoman/Petunjuk Teknis di Bidang pelayanan asuhan
C.
kesehatan gigiBuku
Membuat dan mulut
Pedoman/Petunjuk Pelaksanaan/Petunjuk Teknis di
1.
bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
Mengembangkan Teknologi Tepat Guna di Bidang pelayaanan kesehatan gigi
D.
dan mulut
1. Mengembangkan Teknologi Tepat Guna Di Bidang Kesehatan
JUMLAH
IV. PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
Mengajar/Melatih yang Berkaitan Dengan Bidang pelayaanan kesehatan gigi
A.
dan mulut
1. Mengajar/Melatih Pada Pendidikan dan Pelatihan Pegawai
JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
Mengikuti Kegiatan Seminar/Lokakarya Dalam Bidang Kesehatan gigi dan
B.
mulut
1. Mengikuti kegiatan seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai
a. Pemrasaran
b. Pembahas/Moderator/Narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti/Berperan Serta Sebagai Delegasi Ilmiah Dalam
a. Ketua
b. Anggota

C. Menjadi Anggota Organisasi Perawat Gigi


1. Tingkat Internasional/Nasional Sebagai
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
2. Tingkat Propinsi Sebagai
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

D. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Gigi


1. Menjadi Anggota Aktif Tim Penilai

E. Memperoleh Gelar Kesarjanaan Lainnya


1. Memperoleh Ijazah/Gelar yang Tidak Sesuai dengan Bidang Tugasnya
a. Sarjana/Diploma IV
b. Sarjana Muda/Diploma II/Diploma III

F. Memperoleh Penghargaan/Tanda Jasa


1. Tanda Jasa/Penghargaan dari Pemerintah Atas Prestasi Kerjanya Tingkat
a. Nasional/Internasional
b. Propinsi
c. Kabupaten/Kota
2. Gelar Kehormatan di Bidang Akademik

Mengetahui Cianjur, 20
Kepala Puskesmas . Yang Bersangkutan

. Rahmat Dsutardi
NIP. . NIP.197303091994031006
JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI

Nama : Rahmat Sutardi


NIP : 197303091994031006
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk I ,III/b
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Gekbrong
Bulan Penilai : Desember 2011

JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN


NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
UNSUR TAMA
I. PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperolah gelar/ijazah
1. Sarjana Muda / Akademi / Diploma III
2. Diploma II
3. Sekolah Lanjutan Tingkat Atas / Diploma I
Mengikuti Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan
B.
mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dan 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
JUMLAH
II PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN GIGI DAN MULUT
Persiapan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada anak usia 0 - 5
A.
tahunMenyusun
(prasekolah)
rencana kerja penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi
1.
pada kelompok
Menyusun materiusia 0-5 Tahunpelayanan asuhan kesehatan gigi dan
penyuluhan
2.
mulut kelompok usia 0-5 Tahun
3. Membuat model untuk demonstrasi kesehatan gigi dan mulut
4. Melakukan sterilisasi peralatan kesehatan gigi (hand instrumen)

Pelaksanaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok


B.
anak usia 0 - 5 Tahun
Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
1.
pada kelompok anak usia 0 - 5 Tahun
2. Melakukan pemeriksaan oral debri pada anak usia pra sekolah 2 1 1 2 1 2 1 1 2 2 1 2 1
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah 2 1 1 2 1 2 1 1 2 2 1 2 1
JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
4. Melakukan pemeriksaan DMF-T anak usia pra sekolah 2 1 1 2 1 2 1 1 2 2 1 2 1
5. Melakukan demontrasi sikat gigi massal / bersama anak usia 0 - 5 tahun
6. Melakukan pengolesan disclosing solution pada anak usia 0 - 5 tahun
7. Melakukan pengolesan fluor pada gigi kelompok anak usia 0 - 5 tahun
8. Melakukan pit dan fissure sealant kelompok anak usia 0 - 5 tahun
Menerima konsultasi dari pasien / masyarakat tentang pelayanan asuhan 2 1 1 2 1 2 1 1 2 2 1 2 1
9.
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 0 - 5 tahun
Pelaksanaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut anak kelompok usia
C.
6 - 14 tahun
Melakukan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
1.
kelompok anak usia 6 - 14 tahun
2. Melakukan pemeriksaan OHIS 2 2 3 2 2 1 2 2 2 1 3 3 1
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok anak usia 6 - 14 tahun 2 2 3 2 2 1 2 2 2 1 3 3 1
4. Melakukan pemeriksaan CPITN
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok anak usia 6 - 14 tahun 2 2 3 2 2 1 2 2 2 1 3 3 1
Melakukan demontrasi sikat gigi massal / bersama kelompok anak usia 6
6.
- 14 tahun
7. Melakukan pengolesan disclosing solution pada anak usia 6 - 14 tahun
8. Membimbing kumur-kumur fluor kelompok anak usia 6 - 14 tahun
9. Melakukan pengolesan fluor pada gigi kelompok anak usia 6 - 14 tahun
10. Melakukan scalling supra giniva
11. Melakukan penambalan sementara kelompok anak usia 6 - 14 tahun 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
12. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 2 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1
13. Melakukan pit dan fissure sealant kelompok anak usia 6 - 14 tahun
Menerima konsultasi dari pasien / masyarakat tentang pelayanan asuhan 2 2 3 2 2 1 2 2 2 1 3 3 1
14. Menerima konsultasi dengan atau dari tenaga kesehatan lainnya tentang
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun
15. Mengadakan
pelayanan asuhan kesehatan
konsultasi dengangigiatau
dandari
mulut kelompok
tenaga anak lainnya
kesehatan usia 6 - 14
tahun pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia
16. tentang
17. 6Melakukan
- 14 tahunkomunikasi terapuetic kelompok anak usia 6 - 14 tahun 5 4 4 4 4 3 3 4 4 4 5 4 3
Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar
18.
umum
19. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesehatan gigi
20. dan
Melakukan tugas limpah
mulut kelompok anakberupa
usia 6 :- 14 tahun
a. Penambalan gigi dua bidang dengan amalgam maupun sewarna gigi
b. Pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi anesthesi 1 1 1 1 1 1
21. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

Persiapan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulct pada kelompok anak
D.
>15 tahun/ masyarakat
Menyusun rencana penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 1
1.
mulut padamated
Menyusun kelompok usia > 15kesehatan
penyuluhan tahun gigi dan mulut pada kelompok
2. 1
usia >15 tahun/masyarakat
Membuat alai peraga penyuluhan kesehatan gigi dan mulut pada
3.
kelompok usia
Melakukan >15 tahun/masyarakat
pembuatan brosur dan leaflet pelayanan kesehatan gigi dan
4.
mulut pada kelompok usia >15 tahun demonstrasi pelayanan
Melakukan persiapan dan perencanaan
5. 1
kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia >15 tahun
JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
Pelaksana Pelayanan Asuhan Kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia
E.
>15 tahun/masyarakat
Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 1
1.
pada kelompok
Melakukan usia > 15OHIS
pemeriksaan Tahunpada kelompok usia >15
2. 3 2 3 2 3 3 2 2 47 3 3 2 2 2 2 3 2
tahun/masyarakat
Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok anak usia >15
3. 3 2 3 2 3 3 2 2 47 3 3 2 2 2 2 3 2
tahun/masyarakat
4. Melakukan pemeriksaan CPITN
Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok anak usia >15 3 2 3 2 3 3 2 2 47 3 3 2 2 2 2 3 2
5.
tahun/masyarakat
Melakukan demontrasi sikat gigi massal / bersama kelompok anak usia
6.
>15 tahun/masyarakat
Melakukan pengolesan disclosing solution pada anak usia >15
7.
tahun/masyarakat
Melakukan pengolesan disclosing solution pada anak usia>15
8.
tahun/masyarakat
Melakukan pengolesan fluor pada gigi kelompok anak usia >15
9.
tahun/masyarakat
Melakukan pit dan fissure sealant kelompok anak usia >15
10.
tahun/masyarakat
11. Melakukan scalling supra giniva
Melakukan penambalan sementara pada kelompok usia >15 1 1 1 1 1 1 1 1
12.
tahun/masyarakat
13. Melakukan penambalan dengan metode ART/amalgam/sewarna/ gigi
14. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 1
Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang pelayanan asuhan 3 2 3 2 3 3 2 2 47 3 3 2 2 2 2 3 2
15.
kesehatan konsultasi
Menerima gigi dan mulut
dengan atau dari tenaga kesehatan lainnya tentang
16.
pelayanan kesehatan
Melakukan komunikasiasuhan gigi kelompok
terapuetic dan mulutanak usia >15
17. 6 4 5 5 6 6 5 5 47 6 6 5 5 5 5 6 4
tahun/masyarakat
Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar
18.
khusus
19. Melakukan tugas limpah berupa :
a. Penambalan gigi dua bidang dengan amalgam maupun sewarna gigi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi anesthesi

F. Pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien di klinik.ruang rawat inap
1. Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien rawat inap
Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien pra
2.
tindakan operasi gigi/rahang/jaringan mukosa mulut
3. Melakukan scalling supra giniva
4. Melakukan penambalan amalgam 1 bidang
5. Melakukan penambalan glassionomer 1 bidang
6. Melakukan pencabutan gigi persistensi
Melakukan togas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dalam
7.
bidang
8. Menilai higien petugas kesehatan gigi dan mulut
9. Menguji pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan asuhan
10.
kesehatan gigi dan mulut rawat jalan
11. Mengidentifikasikan masalah kesehatan gigi dan mulut
12. Melakukan pengamatan epidemiologi gigi dan mulut
Melaksanakan evaluasi kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
13.
mulut
G. Pelatihan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
Merencanakan pelatihan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
1.
bagi:
a. Kader
JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
b. Perawat gigi
2. Melaksanakan pelatihan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

H. Instruktur klinik
1. Melaksanakan pembimbingan bagi siswa :
a. SPRG
b. AKG
JUMLAH
III. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat Karya Tulis/Karya llmiah Bidang Kesehatan
1. Karya llmiah Hasil Penelitian Bidang Kesehatan yang Dipublikasikan
Dalam Bentuk Buku yang Diterbitkan dan Diedarkan Secara
a.
Nasional
b. Dalam
Karya MajalahTinjauan/Ulasan
Tulis Berupa llmiah yang Diakui Instansi
llmiah Berwenang
dengan Gagasan Sendiri
2. dalam Bidang Kesehatan yang dipublikasikan tetapi Didokumentasikan
Pada Perpustakaan Instansi yang Bersangkutan Dalam Bentuk
a. Buku
b. Makalah
Karya Tulis Berupa Tinjauan/Ulasan llmiah dengan Gagasan Sendiri
3.
Dalam Bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut yang :
a. Buku
b. Makalah
Tulisan llmiah Populer di Bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
4. Penyampaikan Prasaran Berupa Tinjauan, Gagasan dan atau Ulasan
mulut yang Disebarluaskan Melalui Media Massa
5. Ilmiah di Bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut Pada
Pertemuan Ilmiah
Menerjemahkan atau Menyadur Buku dan Bahan Lainnya di Bidang
B.
kesehatan
Terjemahan/Saduran d Bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
1.
mulut yang Dipublikasikan dalam Bentuk
a. Buku yang Diterbitkan/Diedarkan Secara Nasional
b. Majalah Ilmiah yang Diakui oleh Instansi Berwenang
Terjemahan/Saduran di Bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
2.
mulut yang dipublikasikan dalam Bentuk
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat Abstrak Tulisan Ilmiah yang Dimuat Dalam Penerbitan
Membuat Buku Pedoman/Petunjuk Teknis di Bidang pelayanan asuhan
C.
kesehatan gigiBuku
Membuat dan mulut
Pedoman/Petunjuk Pelaksanaan/Petunjuk Teknis di
1.
bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
Mengembangkan Teknologi Tepat Guna di Bidang pelayaanan kesehatan gigi
D.
dan mulut
1. Mengembangkan Teknologi Tepat Guna Di Bidang Kesehatan
JUMLAH
IV. PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
Mengajar/Melatih yang Berkaitan Dengan Bidang pelayaanan kesehatan gigi
A.
dan mulut
1. Mengajar/Melatih Pada Pendidikan dan Pelatihan Pegawai
JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
Mengikuti Kegiatan Seminar/Lokakarya Dalam Bidang Kesehatan gigi dan
B.
mulut
1. Mengikuti kegiatan seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai
a. Pemrasaran
b. Pembahas/Moderator/Narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti/Berperan Serta Sebagai Delegasi Ilmiah Dalam
a. Ketua
b. Anggota

C. Menjadi Anggota Organisasi Perawat Gigi


1. Tingkat Internasional/Nasional Sebagai
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
2. Tingkat Propinsi Sebagai
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

D. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Gigi


1. Menjadi Anggota Aktif Tim Penilai

E. Memperoleh Gelar Kesarjanaan Lainnya


1. Memperoleh Ijazah/Gelar yang Tidak Sesuai dengan Bidang Tugasnya
a. Sarjana/Diploma IV
b. Sarjana Muda/Diploma II/Diploma III

F. Memperoleh Penghargaan/Tanda Jasa


1. Tanda Jasa/Penghargaan dari Pemerintah Atas Prestasi Kerjanya Tingkat
a. Nasional/Internasional
b. Propinsi
c. Kabupaten/Kota
2. Gelar Kehormatan di Bidang Akademik

Mengetahui Cianjur, 20
Kepala Puskesmas . Yang Bersangkutan

. Rahmat Dsutardi
NIP. . NIP.197303091994031006
JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
JUMLAH KET
34 35

0 0.005

0 0.008

0 0.008
0 0.002

0 0.003
4 0.012 0.003
JUMLAH KET
34 35
4 0.012 0.003
4 0.012 0.003
0 0.002
0 0.008
0 0.008
0 0.008

0.02 0.005
4
0

0.116 0.004
29
169 0.0507 0.0003
169 0.0507 0.0003
0 0.0003
169 0.0507 0.0003

2 0.0004 0.0002
0 0.0007
0 0.001
0 0.0007
0 0.001
0 0.001
11 0.011 0.001
0 0.001

0.1183 0.0007
169

0 0.007

0 0.0007

199 0.0995 0.0005

17 0.034 0.002
JUMLAH KET
34 35

17 0.034 0.002
0
8 0.016 0.002
13 0.013 0.001
43 0.0258 0.0006
0

0.018 0.018
1

0.03 0.03
1

0 0.03

0 0.012

0 0.01

0
0

1 0.01 0.01
86 0.172 0.002
86 0.172 0.002
0 0.002

86 0.172 0.002

0 0.006

0 0.003

0 0.003

0 0.003

0 0.003

0 0.003
JUMLAH KET
34 35

12 0.036 0.003

0 0.003
0 0.003

86 0.172 0.002

0 0.002

0.15 0.001
150

0 0.008

0
12 0.036 0.003
12 0.048 0.004
JUMLAH KET
34 35

1.6921
JUMLAH KET
34 35
JUMLAH KET
34 35
JUMLAH KET
34 35

JUMLAH KET
34 35

0 0.005
0 0.008
0 0.008
0 0.002
0
0
0 0.003
16 0.048 0.003
16 0.048 0.003
16 0.048 0.003
0 0.002
0 0.008
0 0.008
0 0.008
0 0.005
JUMLAH KET
34 35
0
0
1 0.004 0.004
103 0.0309 0.0003
103 0.0309 0.0003
0 0.0003
103 0.0309 0.0003
0 0.0002
0 0.0007
0 0.001
0 0.0007
0 0.001
7 0.007 0.001
7 0.007 0.001
0 0.001
103 0.0721 0.0007
0 0.007
0 0.0007
124 0.062 0.0005
0 0.002
0 0.002
0
0 0.002
9 0.009 0.001
0 0.0006
0
0

1 0.018 0.018

1 0.03 0.03

0 0.03

0 0.012

1 0.01 0.01
0
0
JUMLAH KET
34 35
0 0.01

109 0.218 0.002

109 0.218 0.002


0 0.002
109 0.218 0.002
0 0.006

0 0.003
0 0.003
0 0.003
0 0.003
0 0.003
15 0.045 0.003
0 0.003
0 0.003
109 0.218 0.002
0 0.002
90 0.09 0.001
0 0.008
0
8 0.024 0.003
0 0.004
JUMLAH KET
34 35

1.4868
JUMLAH KET
34 35
JUMLAH KET
34 35

JUMLAH KET
34 35

0 0.005
0 0.008
0 0.008
0 0.002

0
JUMLAH KET
34 35
0 0.003
21 0.063 0.003
21 0.063 0.003
21 0.063 0.003
0 0.002
0 0.008
0 0.008
0 0.008
0 0.005
0
0
0 0.004
43 0.0129 0.0003
43 0.0129 0.0003
0 0.0003
43 0.0129 0.0003
0 0.0002
0 0.0007
0 0.001
0 0.0007
0 0.001
8 0.008 0.001
12 0.012 0.001
0 0.001
43 0.0301 0.0007
0 0.007
0 0.0007
79 0.0395 0.0005
0 0.002
1 0.002 0.002
0
16 0.032 0.002
0 0.001
0 0.0006
0

0 0 0.018
0 0 0.03
0 0.03
JUMLAH KET
34 35
0 0.012
0 0 0.01
0
0
56 0.56 0.01
56 0.112 0.002
56 0.112 0.002
0 0.002
56 0.112 0.002
0 0 0.006
0 0 0.003
0 0.003
0 0.003
0 0.003
0 0.003
0 0.003
0 0.003
0 0 0.003
56 0.112 0.002
0 0.002
93 0.093 0.001
0 0.008
0
7 0.021 0.003
0 0.004
JUMLAH KET
34 35

1.4733
JUMLAH KET
34 35
JUMLAH KET
34 35

JUMLAH KET
34 35

0 0.005
0 0.008
0 0.008
0 0.002
0
0
JUMLAH KET
34 35
0 0.003
20 0.06 0.003
20 0.06 0.003
20 0.06 0.003
0 0.002
0 0.008
0 0.008
0 0.008
0 0.005
0
0
0 0.004
27 0.0081 0.0003
27 0.0081 0.0003
0 0.0003
27 0.0081 0.0003
0 0.0002
0 0.0007
0 0.001
0 0.0007
0 0.001
10 0.01 0.001
8 0.008 0.001
0 0.001
27 0.0189 0.0007
0 0.007
0 0.0007
27 0.0135 0.0005
0 0.002
0 0.002
0
6 0.012 0.002
0 0.001
0 0.0006
0
0
2 0.036 0.018
2 0.06 0.03
0 0.03
0 0.012
JUMLAH KET
34 35
1 0.01 0.01
0
0
0 0.01
130 0.26 0.002
130 0.26 0.002
0 0.002
130 0.26 0.002
2 0.012 0.006
89 0.267 0.003
0 0.003
0 0.003
0 0.003
0 0.003
8 0.024 0.003
8 0.024 0.003
0 0.003
0 0.002
0 0.002
175 0.175 0.001
0 0.008
0
41 0.123 0.003
0 0.004
JUMLAH KET
34 35

485 1.7777
JUMLAH KET
34 35
JUMLAH KET
34 35

JUMLAH KET
34 35

0 0.005
0 0.008
0 0.008
0 0.002
0
0
0 0.003
JUMLAH KET
34 35
11 0.033 0.003
11 0.033 0.003
11 0.033 0.003
0 0.002
0 0.008
0 0.008
0 0.008
11 0.055 0.005
0
0
0 0.004
22 0.0066 0.0003
22 0.0066 0.0003
0 0.0003
22 0.0066 0.0003
0 0.0002
0 0.0007
0 0.001
0 0.0007
0 0.001
5 0.005 0.001
6 0.006 0.001
0 0.001
22 0.0154 0.0007
0 0.007
0 0.0007
40 0.02 0.0005
0 0.002
0 0.002
0
7 0.014 0.002
7 0.007 0.001
0 0.0006
0
0
1 0.018 0.018
1 0.03 0.03
0 0.03
0 0.012
1 0.01 0.01
JUMLAH KET
34 35
0
0
0 0.01
86 0.172 0.002
86 0.172 0.002
0 0.002
86 0.172 0.002
1 0.006 0.006
44 0.132 0.003
0 0.003
0 0.003
0 0.003
0 0.003
8 0.024 0.003
11 0.033 0.003
0 0.003
86 0.172 0.002
0 0.002
122 0.122 0.001
0 0.008
0
7 0.021 0.003
0.004
JUMLAH KET
34 35

1.3252
JUMLAH KET
34 35
JUMLAH KET
34 35

JUMLAH KET
34 35

0 0.005
0 0.008
0 0.008
0 0.002
0
0
0 0.003
19 0.057 0.003
19 0.057 0.003
JUMLAH KET
34 35
19 0.057 0.003
0 0.002
0 0.008
0 0.008
0 0.008
19 0.095 0.005
0
0
0 0.004
26 0.0078 0.0003
26 0.0078 0.0003
0 0.0003
26 0.0078 0.0003
0 0.0002
0 0.0007
0 0.001
0 0.0007
0 0.001
10 0.01 0.001
12 0.012 0.001
0 0.001
26 0.0182 0.0007
0 0.007
0 0.0007
51 0.0255 0.0005
0 0.002
0 0.002
0
0 0.002
6 0.006 0.001
0 0.0006
0
0
1 0.018 0.018
1 0.03 0.03
0 0.03
0 0.012
1 0.01 0.01
0
JUMLAH KET
34 35
0
0 0.01
86 0.172 0.002
86 0.172 0.002
0 0.002
86 0.172 0.002
0 0.006
0 0.003
0 0.003
0 0.003
0 0.003
0 0.003
8 0.024 0.003
0 0.003
0 0.003
86 0.172 0.002
0 0.002
131 0.131 0.001
0 0.008
0
10 0.03 0.003
0 0.004
JUMLAH KET
34 35

1.2921
JUMLAH KET
34 35

9.0472
JUMLAH KET
34 35
z
LAPORAN KEGIATAN BULANAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI
Masa Penilaian : Juni 2011 s/d Desember 2011

Nama : Rahmat Sutardi


NIP : 197303091994031006
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk I/III/b
Jabatan : Perawat gigi Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : PUSKESMAS GEKBRONG
Bulan Penilai : Juni 2011 s/d Desember 2011

JUMLAH PRESENTASI KERJA BULANAN


NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agust Sep Okt Nop Des
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16
UNSUR UTAMA
I. PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperolah gelar/ijazah
1. Sarjana Muda / Akademi / Diploma III
2. Diploma II
3. Sekolah Lanjutan Tingkat Atas / Diploma I

Mengikuti Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan


B.
mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dan 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
JUMLAH
II PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN GIGI DAN MULUT
Persiapan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada anak usia 0 - 5
A.
tahun (prasekolah)
Menyusun rencana kerja penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi
1.
pada kelompok usia 0-5 Tahun
Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
2.
kelompok usia 0-5 Tahun
3. Membuat model untuk demonstrasi kesehatan gigi dan mulut
4. Melakukan sterilisasi peralatan kesehatan gigi (hand instrumen)

Pelaksanaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok anak
B.
usia 0 - 5 Tahun
Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
1.
pada kelompok anak usia 0 - 5 Tahun
JUMLAH PRESENTASI KERJA BULANAN
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agust Sep Okt Nop Des
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16
2. Melakukan pemeriksaan oral debri pada anak usia pra sekolah 0.012 0.048 0.063 0.06 0.033 0.057 0.273
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah 0.012 0.048 0.063 0.06 0.033 0.057 0.273
4. Melakukan pemeriksaan DMF-T anak usia pra sekolah 0.012 0.048 0.063 0.06 0.033 0.057 0.273
5. Melakukan demontrasi sikat gigi massal / bersama anak usia 0 - 5 tahun 0 0 0 0 0 0 0
6. Melakukan pengolesan disclosing solution pada anak usia 0 - 5 tahun 0 0 0 0 0 0 0
7. Melakukan pengolesan fluor pada gigi kelompok anak usia 0 - 5 tahun 0 0 0 0 0 0 0
8. Melakukan pit dan fissure sealant kelompok anak usia 0 - 5 tahun 0 0 0 0 0 0 0
Menerima konsultasi dari pasien / masyarakat tentang pelayanan asuhan
9. 0.02 0 0 0 0.055 0.095 0.17
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 0 - 5 tahun
0 0 0 0 0 0 0
Pelaksanaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut anak kelompok usia 6
C. 0 0 0 0 0 0 0
- 14 tahun
Melakukan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
1. 0.116 0.004 0 0 0 0 0.12
kelompok anak usia 6 - 14 tahun
2. Melakukan pemeriksaan OHIS 0.0507 0.0309 0.0129 0.0081 0.0066 0.0078 0.117
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok anak usia 6 - 14 tahun 0.0507 0.0309 0.0129 0.0081 0.0066 0.0078 0.117
4. Melakukan pemeriksaan CPITN 0 0 0 0 0 0 0
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok anak usia 6 - 14 tahun 0.0507 0.0309 0.0129 0.0081 0.0066 0.0078 0.117
Melakukan demontrasi sikat gigi massal / bersama kelompok anak usia 6 -
6. 0.0004 0 0 0 0 0 0.0004
14 tahun
7. Melakukan pengolesan disclosing solution pada anak usia 6 - 14 tahun 0 0 0 0 0 0 0
8. Membimbing kumur-kumur fluor kelompok anak usia 6 - 14 tahun 0 0 0 0 0 0 0
9. Melakukan pengolesan fluor pada gigi kelompok anak usia 6 - 14 tahun 0 0 0 0 0 0 0
10. Melakukan scalling supra giniva 0 0 0 0 0 0 0
11. Melakukan penambalan sementara kelompok anak usia 6 - 14 tahun 0 0.007 0.008 0.01 0.005 0.01 0.04
12. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 2 0.011 0.007 0.012 0.008 0.006 0.012 0.056
13. Melakukan pit dan fissure sealant kelompok anak usia 6 - 14 tahun 0 0 0 0 0 0 0
Menerima konsultasi dari pasien / masyarakat tentang pelayanan asuhan
14. 0.1183 0.0721 0.0301 0.0189 0.0154 0.0182 0.273
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun
Menerima konsultasi dengan atau dari tenaga kesehatan lainnya tentang
15. pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 0 0 0 0 0 0 0
tahun
Mengadakan konsultasi dengan atau dari tenaga kesehatan lainnya tentang
16. pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 0 0 0 0 0 0 0
tahun
17. Melakukan komunikasi terapuetic kelompok anak usia 6 - 14 tahun 0.0995 0.062 0.0395 0.0135 0.02 0.0255 0.26
Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar
18. 0.034 0 0 0 0 0 0.034
umum
JUMLAH PRESENTASI KERJA BULANAN
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agust Sep Okt Nop Des
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16
19. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesehatan gigi 0.034 0 0.002 0 0 0 0.036
dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun
20. Melakukan tugas limpah berupa : 0 0 0 0 0 0 0
a. Penambalan gigi dua bidang dengan amalgam maupun sewarna gigi 0.016 0 0.032 0.012 0.014 0 0.074
b. Pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi anesthesi 0.013 0.009 0 0 0.007 0.006 0.035
21. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0.0258 0 0 0 0 0 0.0258
0 0 0 0 0 0 0
Persiapan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulct pada kelompok anak >15
D. 0 0 0 0 0 0 0
tahun/ masyarakat
Menyusun rencana penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
1. 0.018 0.018 0 0.036 0.018 0.018 0.108
pada kelompok usia > 15 tahun
Menyusun mated penyuluhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia
2. 0.03 0.03 0 0.06 0.03 0.03 0.18
>15 tahun/masyarakat
Membuat alai peraga penyuluhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok
3. 0 0 0 0 0 0 0
usia >15 tahun/masyarakat
Melakukan pembuatan brosur dan leaflet pelayanan kesehatan gigi dan
4. 0 0 0 0 0 0 0
mulut pada kelompok usia >15 tahun
Melakukan persiapan dan perencanaan demonstrasi pelayanan kesehatan
5. 0 0.01 0 0.01 0.01 0.01 0.04
gigi dan mulut pada kelompok usia >15 tahun
0 0 0 0 0 0 0
Pelaksana Pelayanan Asuhan Kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia >15
E. 0 0 0 0 0 0 0
tahun/masyarakat
Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
1. 0.01 0 0.56 0 0 0 0.57
pada kelompok usia > 15 Tahun
2. Melakukan pemeriksaan OHIS pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat 0.172 0.218 0.112 0.26 0.172 0.172 1.106
Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok anak usia >15
3. 0.172 0.218 0.112 0.26 0.172 0.172 1.106
tahun/masyarakat
4. Melakukan pemeriksaan CPITN 0 0 0 0 0 0 0
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok anak usia >15 tahun/masyarakat 0.172 0.218 0.112 0.26 0.172 0.172 1.106
Melakukan demontrasi sikat gigi massal / bersama kelompok anak usia >15
6. 0 0 0 0.012 0.006 0 0.018
tahun/masyarakat
Melakukan pengolesan disclosing solution pada anak usia >15
7. 0 0 0 0.267 0.132 0 0.399
tahun/masyarakat
Melakukan pengolesan disclosing solution pada anak usia>15
8. 0 0 0 0 0 0 0
tahun/masyarakat
Melakukan pengolesan fluor pada gigi kelompok anak usia >15
9. 0 0 0 0 0 0 0
tahun/masyarakat
Melakukan pit dan fissure sealant kelompok anak usia >15
10. 0 0 0 0 0 0 0
tahun/masyarakat
11. Melakukan scalling supra giniva 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH PRESENTASI KERJA BULANAN
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agust Sep Okt Nop Des
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16
Melakukan penambalan sementara pada kelompok usia >15
12. 0.036 0.045 0 0.024 0.024 0.024 0.153
tahun/masyarakat
13. Melakukan penambalan dengan metode ART/amalgam/sewarna/ gigi 0 0 0 0.024 0.033 0 0.057
14. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 1 0 0 0 0 0 0 0
Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang pelayanan asuhan
15. 0.172 0.218 0.112 0 0.172 0.172 0.846
kesehatan gigi dan mulut
Menerima konsultasi dengan atau dari tenaga kesehatan lainnya tentang
16. 0 0 0 0 0 0 0
pelayanan kesehatan asuhan gigi dan mulut
Melakukan komunikasi terapuetic kelompok anak usia >15
17. 0.15 0.09 0.093 0.175 0.122 0.131 0.761
tahun/masyarakat
Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar
18. 0 0 0 0 0 0 0
khusus
19. Melakukan tugas limpah berupa : 0 0 0 0 0 0 0

a. Penambalan gigi dua bidang dengan amalgam maupun sewarna gigi 0.036 0.024 0.021 0.123 0.021 0.03 0.255

b. Pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi anesthesi 0.048 0 0 0 0 0.048

F. Pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien di klinik.ruang rawat inap

1. Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien rawat inap

Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien pra tindakan
2.
operasi gigi/rahang/jaringan mukosa mulut
3. Melakukan scalling supra giniva
4. Melakukan penambalan amalgam 1 bidang
5. Melakukan penambalan glassionomer 1 bidang
6. Melakukan pencabutan gigi persistensi
Melakukan togas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dalam
7.
bidang
8. Menilai higien petugas kesehatan gigi dan mulut
9. Menguji pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan asuhan kesehatan
10.
gigi dan mulut rawat jalan
11. Mengidentifikasikan masalah kesehatan gigi dan mulut
12. Melakukan pengamatan epidemiologi gigi dan mulut
JUMLAH PRESENTASI KERJA BULANAN
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agust Sep Okt Nop Des
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16
Melaksanakan evaluasi kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
13.
mulut
G. Pelatihan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

1. Merencanakan pelatihan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut bagi:

a. Kader
b. Perawat gigi
2. Melaksanakan pelatihan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

H. Instruktur klinik
1. Melaksanakan pembimbingan bagi siswa :
a. SPRG
b. AKG
JUMLAH
III. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat Karya Tulis/Karya llmiah Bidang Kesehatan
1. Karya llmiah Hasil Penelitian Bidang Kesehatan yang Dipublikasikan
a. Dalam Bentuk Buku yang Diterbitkan dan Diedarkan Secara Nasional
b. Dalam Majalah llmiah yang Diakui Instansi Berwenang
Karya Tulis Berupa Tinjauan/Ulasan llmiah dengan Gagasan Sendiri dalam
2. Bidang Kesehatan yang dipublikasikan tetapi Didokumentasikan Pada
Perpustakaan Instansi yang Bersangkutan Dalam Bentuk
a. Buku
b. Makalah

Karya Tulis Berupa Tinjauan/Ulasan llmiah dengan Gagasan Sendiri Dalam


3.
Bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut yang :

a. Buku
b. Makalah
Tulisan llmiah Populer di Bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
4.
mulut yang Disebarluaskan Melalui Media Massa
Penyampaikan Prasaran Berupa Tinjauan, Gagasan dan atau Ulasan Ilmiah
5. di Bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut Pada Pertemuan
Ilmiah

B. Menerjemahkan atau Menyadur Buku dan Bahan Lainnya di Bidang kesehatan


JUMLAH PRESENTASI KERJA BULANAN
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agust Sep Okt Nop Des
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16
Terjemahan/Saduran d Bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
1.
yang Dipublikasikan dalam Bentuk
a. Buku yang Diterbitkan/Diedarkan Secara Nasional
b. Majalah Ilmiah yang Diakui oleh Instansi Berwenang
Terjemahan/Saduran di Bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
2.
yang dipublikasikan dalam Bentuk
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat Abstrak Tulisan Ilmiah yang Dimuat Dalam Penerbitan

Membuat Buku Pedoman/Petunjuk Teknis di Bidang pelayanan asuhan


C.
kesehatan gigi dan mulut
Membuat Buku Pedoman/Petunjuk Pelaksanaan/Petunjuk Teknis di bidang
1.
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

Mengembangkan Teknologi Tepat Guna di Bidang pelayaanan kesehatan gigi


D.
dan mulut
1. Mengembangkan Teknologi Tepat Guna Di Bidang Kesehatan
JUMLAH 9.0472

IV. PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Mengajar/Melatih yang Berkaitan Dengan Bidang pelayaanan kesehatan gigi dan


A.
mulut
1. Mengajar/Melatih Pada Pendidikan dan Pelatihan Pegawai

B. Mengikuti Kegiatan Seminar/Lokakarya Dalam Bidang Kesehatan gigi dan mulut

1. Mengikuti kegiatan seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai


a. Pemrasaran
b. Pembahas/Moderator/Narasumber
c. Peserta

2. Mengikuti/Berperan Serta Sebagai Delegasi Ilmiah Dalam


a. Ketua
JUMLAH PRESENTASI KERJA BULANAN
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agust Sep Okt Nop Des
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16
b. Anggota

C. Menjadi Anggota Organisasi Perawat Gigi


1. Tingkat Internasional/Nasional Sebagai
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
2. Tingkat Propinsi Sebagai
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

D. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Gigi


1. Menjadi Anggota Aktif Tim Penilai

E. Memperoleh Gelar Kesarjanaan Lainnya

1. Memperoleh Ijazah/Gelar yang Tidak Sesuai dengan Bidang Tugasnya

a. Sarjana/Diploma IV
b. Sarjana Muda/Diploma II/Diploma III

F. Memperoleh Penghargaan/Tanda Jasa

1. Tanda Jasa/Penghargaan dari Pemerintah Atas Prestasi Kerjanya Tingkat

a. Nasional/Internasional
b. Propinsi
c. Kabupaten/Kota
2. Gelar Kehormatan di Bidang Akademik

Mengetahui Cianjur, 20
Kepala Puskesmas . Yang Bersangkutan

. .
NIP. . NIP. .
KETERANGAN
17
KETERANGAN
17
KETERANGAN
17
KETERANGAN
17
KETERANGAN
17
KETERANGAN
17
KETERANGAN
17
DAFTAR USULAN
PENETAPAN ANGKA KREDIT PERAWAT GIGI
No.
Masa Penilaian : Juni 2011 S/D Desember 2011

I. DATA PERORANGAN
1 NAMA : Rahmat Sutardi
2 NIP / NOMOR SERI KARPEG : 197303091994031006/ G. 064414
3 TEMPAT, TANGGAL LAHIR : Tasikmalaya, 09 Maret 1973
4 JENIS KELAMIN : Laki - laki
5 PENDIDIKAN YANG DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA : SEKOLAH PENGATUR RAWAT GIGI
6 PANGKAT / GOL. RUANG (TMT) : Penata Muda Tk I, III/b ,01 Oktober 2011
7 JABATAN PERAWAT GIGI (TMT) : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
8 MASA KERJA GOLONGAN LAMA :
BARU :
9 UNIT KERJA :

II. UNSUR YANG DINILAI


ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENI
LAMA BARU JUMLAH LAMA
1 2 3 4 5 6
UNSUR UTAMA
I. PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperolah gelar/ijazah
1. Sarjana Muda / Akademi / Diploma III
2. Diploma II
3. Sekolah Lanjutan Tingkat Atas / Diploma I

Mengikuti Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan


B.
mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dan 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
JUMLAH 152.655
II PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN GIGI DAN MULUT
Persiapan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada anak usia 0 - 5
A.
tahun (prasekolah)
Menyusun rencana kerja penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi
1.
pada kelompok usia 0-5 Tahun
Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
2.
kelompok usia 0-5 Tahun
3. Membuat model untuk demonstrasi kesehatan gigi dan mulut
4. Melakukan sterilisasi peralatan kesehatan gigi (hand instrumen)

Pelaksanaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok anak
B.
usia 0 - 5 Tahun
Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
1.
pada kelompok anak usia 0 - 5 Tahun

2. Melakukan pemeriksaan oral debri pada anak usia pra sekolah 0.273 0.273
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah 0.273 0.273
4. Melakukan pemeriksaan DMF-T anak usia pra sekolah 0.273 0.273
5. Melakukan demontrasi sikat gigi massal / bersama anak usia 0 - 5 tahun 0 0
6. Melakukan pengolesan disclosing solution pada anak usia 0 - 5 tahun 0 0
7. Melakukan pengolesan fluor pada gigi kelompok anak usia 0 - 5 tahun 0 0
8. Melakukan pit dan fissure sealant kelompok anak usia 0 - 5 tahun 0 0
Menerima konsultasi dari pasien / masyarakat tentang pelayanan asuhan
9. 0.17 0.17
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 0 - 5 tahun
Pelaksanaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut anak kelompok usia 6 -
C. 0 0
14 tahun
Melakukan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
1. 0 0
kelompok anak usia 6 - 14 tahun
2. Melakukan pemeriksaan OHIS 0.12 0.12
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok anak usia 6 - 14 tahun 0.117 0.117
4. Melakukan pemeriksaan CPITN 0.117 0.117
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENI
LAMA BARU JUMLAH LAMA
1 2 3 4 5 6
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok anak usia 6 - 14 tahun 0 0
Melakukan demontrasi sikat gigi massal / bersama kelompok anak usia 6 -
6. 0.117 0.117
14 tahun
7. Melakukan pengolesan disclosing solution pada anak usia 6 - 14 tahun 0.0004 0.0004
8. Membimbing kumur-kumur fluor kelompok anak usia 6 - 14 tahun 0 0
9. Melakukan pengolesan fluor pada gigi kelompok anak usia 6 - 14 tahun 0 0
10. Melakukan scalling supra giniva 0 0
11. Melakukan penambalan sementara kelompok anak usia 6 - 14 tahun 0 0
12. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 2 0.04 0.04
13. Melakukan pit dan fissure sealant kelompok anak usia 6 - 14 tahun 0.056 0.056
Menerima konsultasi dari pasien / masyarakat tentang pelayanan asuhan
14. 0 0
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun
Menerima konsultasi dengan atau dari tenaga kesehatan lainnya tentang
15. pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 0.273 0.273
tahun
Mengadakan konsultasi dengan atau dari tenaga kesehatan lainnya tentang
16. pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 0 0
tahun
17. Melakukan komunikasi terapuetic kelompok anak usia 6 - 14 tahun 0 0
Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar
18. 0.26 0.26
umum
19. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 0.034 0.034
mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun
20. Melakukan tugas limpah berupa : 0.036 0.036
a. Penambalan gigi dua bidang dengan amalgam maupun sewarna gigi 0 0
b. Pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi anesthesi 0.074 0.074
21. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0.035 0.035
0.0258 0.0258
Persiapan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulct pada kelompok anak >15
D. 0 0
tahun/ masyarakat
Menyusun rencana penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
1. 0 0
pada kelompok usia > 15 tahun
Menyusun mated penyuluhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia
2. 0.108 0.108
>15 tahun/masyarakat
Membuat alai peraga penyuluhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok
3. 0.18 0.18
usia >15 tahun/masyarakat
Melakukan pembuatan brosur dan leaflet pelayanan kesehatan gigi dan
4. 0 0
mulut pada kelompok usia >15 tahun
Melakukan persiapan dan perencanaan demonstrasi pelayanan kesehatan
5. 0 0
gigi dan mulut pada kelompok usia >15 tahun
0.04 0.04
Pelaksana Pelayanan Asuhan Kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia >15
E. 0 0
tahun/masyarakat
Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
1. 0 0
pada kelompok usia > 15 Tahun
2. Melakukan pemeriksaan OHIS pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat 0.57 0.57
Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok anak usia >15
3. 1.106 1.106
tahun/masyarakat
4. Melakukan pemeriksaan CPITN 1.106 1.106
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok anak usia >15 tahun/masyarakat 0 0
Melakukan demontrasi sikat gigi massal / bersama kelompok anak usia >15
6. 1.106 1.106
tahun/masyarakat
Melakukan pengolesan disclosing solution pada anak usia >15
7. 0.018 0.018
tahun/masyarakat
Melakukan pengolesan disclosing solution pada anak usia>15
8. 0.399 0.399
tahun/masyarakat
Melakukan pengolesan fluor pada gigi kelompok anak usia >15
9. 0 0
tahun/masyarakat
Melakukan pit dan fissure sealant kelompok anak usia >15
10. 0 0
tahun/masyarakat
11. Melakukan scalling supra giniva 0 0
Melakukan penambalan sementara pada kelompok usia >15
12. 0 0
tahun/masyarakat
13. Melakukan penambalan dengan metode ART/amalgam/sewarna/ gigi 0.153 0.153
14. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 1 0.057 0.057
Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang pelayanan asuhan
15. 0 0
kesehatan gigi dan mulut
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENI
LAMA BARU JUMLAH LAMA
1 2 3 4 5 6
Menerima konsultasi dengan atau dari tenaga kesehatan lainnya tentang
16. 0.846 0.846
pelayanan kesehatan asuhan gigi dan mulut
Melakukan komunikasi terapuetic kelompok anak usia >15
17. 0 0
tahun/masyarakat
Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar
18. 0.761 0.761
khusus
19. Melakukan tugas limpah berupa : 0 0

a. Penambalan gigi dua bidang dengan amalgam maupun sewarna gigi 0 0

b. Pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi anesthesi 0.255 0.255

F. Pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien di klinik.ruang rawat inap

1. Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien rawat inap

Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien pra tindakan
2.
operasi gigi/rahang/jaringan mukosa mulut
3. Melakukan scalling supra giniva
4. Melakukan penambalan amalgam 1 bidang
5. Melakukan penambalan glassionomer 1 bidang
6. Melakukan pencabutan gigi persistensi
Melakukan togas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dalam
7.
bidang
8. Menilai higien petugas kesehatan gigi dan mulut
9. Menguji pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan asuhan kesehatan
10.
gigi dan mulut rawat jalan
11. Mengidentifikasikan masalah kesehatan gigi dan mulut
12. Melakukan pengamatan epidemiologi gigi dan mulut
Melaksanakan evaluasi kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
13.
mulut
G. Pelatihan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

1. Merencanakan pelatihan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut bagi:

a. Kader
b. Perawat gigi
2. Melaksanakan pelatihan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

H. Instruktur klinik
1. Melaksanakan pembimbingan bagi siswa :
a. SPRG
b. AKG
JUMLAH 152.655 8.9992 161.6542
III. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat Karya Tulis/Karya llmiah Bidang Kesehatan
1. Karya llmiah Hasil Penelitian Bidang Kesehatan yang Dipublikasikan
a. Dalam Bentuk Buku yang Diterbitkan dan Diedarkan Secara Nasional
b. Dalam Majalah llmiah yang Diakui Instansi Berwenang
Karya Tulis Berupa Tinjauan/Ulasan llmiah dengan Gagasan Sendiri dalam
2. Bidang Kesehatan yang dipublikasikan tetapi Didokumentasikan Pada
Perpustakaan Instansi yang Bersangkutan Dalam Bentuk
a. Buku
b. Makalah

Karya Tulis Berupa Tinjauan/Ulasan llmiah dengan Gagasan Sendiri Dalam


3.
Bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut yang :

a. Buku
b. Makalah
Tulisan llmiah Populer di Bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
4.
mulut yang Disebarluaskan Melalui Media Massa
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENI
LAMA BARU JUMLAH LAMA
1 2 3 4 5 6
Penyampaikan Prasaran Berupa Tinjauan, Gagasan dan atau Ulasan Ilmiah
5. di Bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut Pada Pertemuan
Ilmiah

B. Menerjemahkan atau Menyadur Buku dan Bahan Lainnya di Bidang kesehatan

Terjemahan/Saduran d Bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut


1.
yang Dipublikasikan dalam Bentuk
a. Buku yang Diterbitkan/Diedarkan Secara Nasional
b. Majalah Ilmiah yang Diakui oleh Instansi Berwenang
Terjemahan/Saduran di Bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
2.
yang dipublikasikan dalam Bentuk
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat Abstrak Tulisan Ilmiah yang Dimuat Dalam Penerbitan

Membuat Buku Pedoman/Petunjuk Teknis di Bidang pelayanan asuhan


C.
kesehatan gigi dan mulut
Membuat Buku Pedoman/Petunjuk Pelaksanaan/Petunjuk Teknis di bidang
1.
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

Mengembangkan Teknologi Tepat Guna di Bidang pelayaanan kesehatan gigi dan


D.
mulut
1. Mengembangkan Teknologi Tepat Guna Di Bidang Kesehatan
JUMLAH 0 0 0

IV. PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Mengajar/Melatih yang Berkaitan Dengan Bidang pelayaanan kesehatan gigi dan


A.
mulut
1. Mengajar/Melatih Pada Pendidikan dan Pelatihan Pegawai

B. Mengikuti Kegiatan Seminar/Lokakarya Dalam Bidang Kesehatan gigi dan mulut

1. Mengikuti kegiatan seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai


a. Pemrasaran
b. Pembahas/Moderator/Narasumber
c. Peserta

2. Mengikuti/Berperan Serta Sebagai Delegasi Ilmiah Dalam


a. Ketua
b. Anggota

C. Menjadi Anggota Organisasi Perawat Gigi


1. Tingkat Internasional/Nasional Sebagai
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
2. Tingkat Propinsi Sebagai
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif 0.175 0.175

D. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Gigi


1. Menjadi Anggota Aktif Tim Penilai

E. Memperoleh Gelar Kesarjanaan Lainnya

1. Memperoleh Ijazah/Gelar yang Tidak Sesuai dengan Bidang Tugasnya

a. Sarjana/Diploma IV
b. Sarjana Muda/Diploma II/Diploma III

F. Memperoleh Penghargaan/Tanda Jasa


ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENI
LAMA BARU JUMLAH LAMA
1 2 3 4 5 6

1. Tanda Jasa/Penghargaan dari Pemerintah Atas Prestasi Kerjanya Tingkat

a. Nasional/Internasional
b. Propinsi
c. Kabupaten/Kota
2. Gelar Kehormatan di Bidang Akademik
a. Ketua
b. Wakil Ketua

H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek


a. Calon perawat kesehatan / bidan
b. Calon SO / D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan
Menilai/menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas / lahan
I.
praktek
1. Menilai / menguji di kelas/lahan praktek kepada :
a. Calon perawat kesehatan/bidan
b. Calon SO / D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan
2. Menilai / menguji karya tulis / ilmiah praktek kepada :
a. Calon perawat kesehatan/bidan
b. Calon SO / D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan

Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yaitu memperoleh ijazah/ gelar yang


J.
tidak sesuai dalam bidang tugasnya
1. Menilai / menguji di kelas/lahan praktek kepada :

a. Sarjana / Diploma IV

b. Sarjana Muda / Diploma II / Diploma III

JUMLAH BESAR KESELURUHAN 152.655 9.1742 161.8292


III. LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI
1.
2.
3.
4.
5. Dst
Tempat, Tanggal
Nama Jabatan Pejabat Pengusul

___________________________
NIP.

IV. CATATAN / PENDAPAT TIM PENILAI

Tempat, Tanggal

___________________________
NIP.

V. CATATAN PEJABAT PENILAI

Tempat, Tanggal

___________________________
NIP.
AWAT GIGI
1 Oktober 2011

MENURUT
TIM PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
MENURUT
TIM PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
MENURUT
TIM PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
MENURUT
TIM PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
MENURUT
TIM PENILAI
BARU JUMLAH
7 8

al..
Pejabat Pengusul

_______________

al..

_______________

al..

_______________