Anda di halaman 1dari 4

KARTU STATUS

KESEHATAN GIGI DAN MUL


Nama :.. Jenis : Laki2 / Perempuan

Alamat :

Segment Segment

KANAN 55 54 53 52 51 61 62

Diagnosa
Gigi Tetap 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22
Gigi Tetap 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32

Diagnosa
Gigi Susu 85 84 83 82 81 71 72

Diagnosa

Debris Index Calculus Index

OHIS : Artinya :

1. DIAGNOSA 2 RENCANA PERAWATAN

1.1 Keadaan Gigi GS GT 2.1 Kebersihan Mulut

Gigi Sehat 0 Instruksi Menyikat

Karies Mencapai Email 1 D Memerlukan scallin

Karies Mencapai Dentin 2 D Kedua-duanya

Karies Mencapai Pulpa 3 D

Karies Mencapai Akar 4 D 2.2 Konservasi

Tumpatan dengan Karies 5 D Tumpatan scalant

Hilang Gigi Karena Karies 6 M Tumpatan ART

Tumpatan Baik 7 F Tumpatan Amalga

Gigi Belum Tumbuh 8 Perawatan Syaraf

Lain-lain 9

Jumlah 2.3 Pencabutan

Gigi Sulung

1.2 Keadaan Periodontal Gigi Tetap

Sehat 0

Gingivitis Satu Segment 1 2.4 Lain-lain

Gingivitis > Satu Segment 2


Keterangan

1.3 Keadaan Patologi Mulut

Tak ada Kelainan 0

Ada Kelainan 1

2.5 Dirujuk Ke

1.4 Kelainan Dentofacial Keterangan

Tak ada Kelainan 0

Ada Kelainan 1

1.5 Kebersihan Mulut / OHIS

Baik 0

Sedang 1

Buruk 2
ATUS
DAN MULUT
Umur :

Segment

Diagnosa
63 64 65 Gigi Susu

23 24 25 26 27 28
33 34 35 36 37 38

73 74 75 KIRI

Gingival Index

e f def:

M F DMF:

ersihan Mulut

ruksi Menyikat Gigi 1

merlukan scalling 2

mpatan scalant Gigi

Gigi

mpatan Amalgam Gigi

awatan Syaraf Gigi

Gigi

Gigi

:
: