PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANAH
KALIKEDINDING
JL. H.M. Noer No. 226 Surabaya (60129)
TELP. ( 031 ) 51501347
HASIL MONITORING
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tangga Tanda
No Program/Unit/Kegiatan Hasil Monitoring Analisis Keterangan
l Tangan
.

Mengetahui,

.............................................
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANAH
KALIKEDINDING
JL. H.M. Noer No. 226 Surabaya (60129)
TELP. ( 031 ) 51501347
RENCANA TINDAK LANJUT DAN TINDAK LANJUT
KEGIATAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Rencana Tindak Lanjut
No Hasil Evaluasi Hasil Tindak Lanjut Keterangan
Pelaksana Waktu Kegiatan

Mengetahui,

.............................................
HASIL EVALUASI
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANAH
KALIKEDINDING
JL. H.M. Noer No. 226 Surabaya (60129)
TELP. ( 031 ) 51501347
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Program/
No Tanggal Unit/ Analisa Hasil Monitoring Hasil Evaluasi Keterangan
Kegiatan

Mengetahui,

.............................................