Faktor risiko untuk penyakit ulkus peptikum: berdasarkan populasi

penelitian prospektif kohort yang terdiri 2.416 orang dewasa di Denmark

Latar Belakang: Tidak ada populasi berdasarkan studi prospektif kohort sebelumnya untuk
menilai dampak faktor risiko, termasuk infeksi Helicobacter pylori, pada insiden penyakit ulkus
peptikum (PUD).

Tujuan: Untuk mengidentifikasi faktor risiko PUD dan memperkirakan dampak relatif terhadap
kejadian ulkus.

Subyek: Sampel acak dari 2.416 orang dewasa di Denmark yang tidak memiliki riwayat PU.
Metode: Sampel anggota diwawancarai pada tahun 1982 dan 1994. PU didiagnosis dalam
observasi yang diverifikasi melalui catatan medis. Informasi tentang faktor psikososial, gaya
hidup, dan obat-obatan diperoleh dari kuesioner pada awal penelitian.Infeksi H. pylori ditentukan
dengan ELISA.

Hasil: Faktor risiko utama untuk PUD dengan infeksi H. pylori(4,3) rokok tembakau (3,8), dan
penggunaan obat penenang ringan (3,0). Intakeobat anti-inflamasi non-steroid tidak
mempengaruhi kejadian PUD (0,4). Pada mereka dengan peningkatan antibodi terhadap H
pylori, merokok tembakau (12,7), dan aktivitas fisik (2,4) meningkatkan risiko PUD sedangkan
aktivitas fisik di waktu luang intensitas sedang (0,3) dapat memberi perlindungan terhadap PUD.

Kesimpulan: Merokok dan infeksi H. pylori adalah faktor risiko utama untuk PUD di Denmark
pada orang dewasa. Aktivitas fisik dapat melindungi terhadap PUD pada mereka yang terinfeksi
dengan H. pylori.
Meskipun secara umum etiologi penyakit ulkus peptikum (PUD) adalah multifaktorial, data pada
dampak relatif dari faktor risiko yang tunggal cukup jarang.
Jumlah penduduk berdasarkan studi prospektif telah diterbitkan tapi sejauh ini tidak ada
penelitian yang menilai efek infeksi Helicobacter pylori bersamaan dengan PUD determinan
lainnya. Sebuah penelitian metaanalisis menunjukkan bahwa 95% dari semua rumah sakit
dengan kasus ulkus di Amerika Serikat yang disebabkan infeksi H. pylori,menggunakan obat
anti-inflamasi non-steroid (NSAID), dan merokok tembakau.

Tujuan dari penelitian ini adalah: pertama, untuk mengidentifikasi faktor risikopada PUD
dan memperkirakan dampak relatif mereka terhadap kejadian ulkusdi Denmark; dan kedua,
untuk mengidentifikasi kemungkinan interaksi antara faktor-faktor yang berhubungan dengan
kejadian maag.

BAHAN DAN METODE

Populasi penelitian

Sebuah sampelacak dari 4581 orang dewasa berusia 30, 40, 50,dan 60 tahun di Denmark
diundang untuk studi populasi pada bulan Oktober1982.Sebanyak 3.608 subyek (78,8%)
menerima undangan.Januari 1993, 451 anggota sampel asli telah meninggalatau menghilang.
Sisanya 4130 anggota sampel yangdiundang untuk pemeriksaan tindak lanjut. Sebanyak 2.656
subyekmenghadiri follow up Juni 1993 danDesember 1994.

Koleksi sera dan diagnosis infeksiH. pylori

Pengujian skala besar untuk antibodi untukH. pyloripada awal tahun 1990-an di
Denmark. Sampel darah memiliki dari 3590 peserta pada awal penelitian di1982. Pada Juni
1993, semua sampel yang dicairkandan dianalisis untuk antibodi IgG (anti-HpIgG) H pylori.
Sampel darah diambildanditindaklanjuti terus menerus(n = 2541).Pasangan dari sera
diidentifikasi di 2527 kasus. Sebanyak 2416peserta tersebut tidak memiliki riwayat PUD.
 Antibodi IgG yang diarahkan terhadap berat molekul rendahFraksi H pyloriantigens
diukur dengan divalidasi langsung ELISA.Kadar antibodi IgG yang termasuk sebagai
seronegatif, batas meningkat, atau seropositif.Sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif, dan
negatifnilai prediktif dari serologi uji IgG adalah 98,5%, 54,0%,76,1%, dan 96,2%.

Ulkus peptikumdiagnosis

Semua peserta ditanya apakah mereka telah didiagnosis denganulkus peptikum dalam periode
observasi 11 tahun. Pesertadengan pertama kali didiagnosis ulkus melaporkan bagaimana dan
kapandiagnosis dibuat. Untuk memastikan bahwa semua pertama kali didiagnosisulkus dicatat,
informasi juga diperoleh dariNasional Denmark Rumah Sakit Discharge Registry (NDHDR).
Pencarian termasukdiagnosis PUD (WHO ICD-8 kode berikut: 531.X (lambung
ulkus), 532.X (ulkus duodenum), dan 533.X (gastro-duodenumulkus)). Catatan medis dari
mereka yang melaporkan maag atauyang terdaftar dengan diagnosis PUD di NDHDR yang
diambil. .Hanya diverifikasi oleh endoskopi atas,pemeriksaan barium-meal, atau operasi yang
dianggap sebagai ulkus. Ulkus aktif dianggap lambungulkus (GUS) ketika sebuahkawah dengan
kedalaman yang cukup terlihat di fundus, corpus, atau daerah antrum. Kawah di saluran
pilorusatau dalam duodenum diklasifikasikan sebagai ulkus duodenum (DUS).Bekas luka atau
cacat diterima sebagai tanda-tanda bekas ulkus. Ulkus ganas dikeluarkandaripenelitian.

Variabel penelitian

Sebuah kuesioner diberikan pada keduakehadiran. Variabel-variabel berikut dinilai:(I)

faktorsosiodemografi: jenis kelamin, umur;(Ii) status sosial ekonomi;(Iii) faktor genetik: Riwayat
keluarga PUD, golongan darahantigen;(Iv) gaya hidup: merokok tembakau, alkohol
(konsumsimingguan bir, anggur,dan nomor mingguan roh-kumulatif minuman), kopi danasupan
teh (jumlah cangkir diminum setiap hari), waktu luang Kegiatan fisik(menetap, rawat jalan,
aktif);(V) obat yang dinilai pada awal penelitian: obat tidak ditentukan untukgangguan
pencernaan, obat antirematik tidak ditentukan(NSAID), obat penenang kecil dan besar,
antibiotik;(Vi) obat dinilai pada tindakan: antasida, Hreseptorantagonis, inhibitor pompa proton
(PPI), ASA, asetamino-Phen, NSAID, dan antibiotik.Penggunaan obat dikategorikan sebagai
tidak-jarang,penggunaan sebelumnya dalam lima tahun terakhir (harian, mingguan,
bulanan,rejimen profilaksis pengobatan), atau penggunaan saat ini (harian,mingguan, bulanan,
rejimen pengobatan profilaksis) .Hpyloristatus infeksi dinilai status anti-HpIgG di studimasuk
dan menindaklanjuti, dan perubahan dalam anti-HpIgG Statusdalam periode observasi.

Metode statistik

Paket statistik SPSS for Windows digunakan.Itukejadian PUD digunakan sebagai

variabel dependen dalamserangkaian analisis regresi logistik menggunakan maju
bertahapinklusi. Semua variabel yang meningkatkan fit dari jenis kelamin dan usiamodel
disesuaikan dimasukkan ke dalam logistik akhirmodel regresi bersama-sama dengan
kemungkinan pembaur (multi-variate OR disesuaikan). Seperti beberapa variabel yang saling
terkait,model akhir yang berbeda dibangun. Status paparan dientri studi (status paparan baseline)
diasumsikan untuk mencerminkanpaparan faktor risiko pada saat diagnosis ulkus.Hal interaksi
yang dipasang ke dalam analisis jika efekmodifikasi dicurigai. Jika efek modifikasi
adalahmenunjukkan, analisis terpisah dibuat untuk setiapMisalnya strata-untuk, anti-Hppositive /
batas dan peserta anti-Hpnegative.Populasi risiko yang timbul persen (PAR%) adalahdihitung
dari persamaan berikut:PAR% = (Pe (OR-1) / Pe (OR-1) + 1) 100. Dimana Pe adalah
prevalensi paparan pada awal dan ORadalah risiko yang disesuaikan multivariat PUD.Tingkat
signifikansiditetapkan pada 5%.

HASIL

Pola jawaban sama menindaklanjutiAnggota dari kelompok asli yang gagal untuk
menghadiri follow up pemeriksaan (non-responden) berbeda dari orang-orang yangmenghadiri
menindaklanjuti (responden) dengan menjadi tua (rasio odds kepercayaan 2,7 (95% interval 2,2;
3,4)), dengan yang berasal dari miskinstrata sosial ekonomi (1,9 (1,4; 2,4)), dengan menjadi
perokok berat(2.4 (1.9; 3.0)), dan dengan menjadi psikologis rentan (1,5(1.2; 2.0).) Status H
pyloriinfection tidak mempengaruhi responpola.Ulkus peptikum kejadian dan verifikasi
diagnosticSebanyak 71 pertama kali didiagnosis ulkus yang memenuhi syarat untukanalisis. 11
tahun kejadian kumulatif proporsi adalah2,9% (95% confidence interval 2,2; 3,6) -yaitu, 1,6%
(1,1;2.1), 1,3% (0,8; 1,7), dan 0,04% (0,02; 0,07) untuk DU (n = 39), GU(N = 31), dan Ulkus
gabungan (n = 1), masing-masing. Enambelasulkus telah diverifikasi oleh pemeriksaan barium
meal, 45ulkus didiagnosis oleh endoskopi atas, lima kasusulkus perforasi ditemukan di operasi,
dan empat ukus yangdiverifikasi oleh kombinasi metode diagnostik yang berbeda.InfeksiH
pyloripada awal dan tindak lanjutPeningkatan kadar anti-HpIgG seropositif atau batas dientri
studi secara signifikan meningkatkan kemungkinan mengembangkan ing maag (tabel 1). Tidak
ada kasus PUD antarapasien yang terinfeksi dengan H pyloriwithin yangperiode observasi (n =
14) tetapi mereka yang memiliki empat kali lipatpenurunan dasar tingkat antiHpIgG
menunjukkan hilangnyainfeksi (n = 44) lebih mungkin dibandingkan mereka yang
tetapseropositif untuk melaporkan maag. Sejumlah kasus yang tinggi PUDterlihat pada mereka
yang menunjukkan variasi dalam status antibodi(Tabel 1).

Lima puluh dua (74,3%) ulkus didiagnosis pada pasien denganseropositif atau batas
meningkat anti-HpIgG sedangkanSisa 18 ulkus (25,7%) terlihat di seronegatif IgGindividu.
Seroprevalensi H pyloriinfection adalah 87,2%Indu (IgG seropositif 56,4% / IgGborderline
30,8%) dan 60,0%di GU pasien (IgG seropositif 13,3% / IgG batas 46,7%).Praktek gaya hidup
pada awalTembakau merokok menyebabkan peningkatan yang signifikan dalam
risikomengembangkan ulkus (tabel 1).

Hubungan dosis-responsterlihat antara PU kejadian dan kumulatif tembakau con-

sangkaan dan jumlah kumulatif rokok. Rendahnyajumlah ulkus di antara pengguna produk
tembakau lainnya melakukantidak memungkinkan analisis terpisah.Sebuah kecenderungan
peningkatan kejadian PUD pro-bagian dengan jumlah minuman yangdikonsumsi
diamatimenghasilkan "berbentuk U" hubungan. Nadir daridistribusi adalah 6-12 minuman
mingguan. Hubungan ini adalahkarena rendahnya jumlah ulkus di antara orang yang minum
dalam jumlah mod-erate anggur. Intake bir dan roh tidak mempengaruhikeseluruhan proporsi
kejadian ulkus.Meskipun sejumlah besar kasus PUD dilaporkan dipasien yang mengkonsumsi
sejumlah besar kopi, ulkusInsiden pada umumnya tidak berhubungan dengan penggunaan kopi
dan thepada awal penelitian. Sebuah efek perlindungan yang mungkin sedang sampai
tinggipengeluaran energi waktu luang terhadap PUD terlihat.

Konsumsi obatpada awal penelitianPenggunaan saat antibiotik, obat pencernaan yang

tidak ditentukan,dan obat penenang ringan dikaitkan dengan ulkus tinggitingkat insiden di ikutan
(tabel 2). Penggunaan antirematikobat tidak berhubungan dengan kejadian ulkus.Konsumsi obat
di menindaklanjutiSeperti yang bisa diharapkan, penggunaan antasid, H2reseptor antago-nists,
dan PPI lebih sering di antara mereka yang memilikipertama kali didiagnosis ulkus
peptikum.Analisis regresi logistik multivariatSelain variabel yang bersangkutan, semua model
akhir yangdikontrol untuk demografis, psikososial, dan faktor genetik.Model akhir untuk semua
borokUntuk melestarikan analisis regresi kekuatan statistik awalnyadilakukan untuk semua
borok bersama-sama.Eksposur dasar berikutdikaitkan dengan peningkatan risiko melaporkan PU
dimenindaklanjuti: seropositif atau batas meningkat anti-HpIgG,merokok tembakau, penggunaan
saat penenang ringan, dan penggunaan skr-sewa obat gastrointestinal yang tidak ditentukan
(tabel 3). Ituhubungan dosis-respons antara kumulatif tembakau con-sangkaan dan kejadian PU
bertahan dalam analisis multivariat.Pengeluaran energi waktu luang moderat
mengurangikemungkinan PUD. Model regresi, yang termasuk berbeda-ent alkohol minuman
yang mengandung bukan kumulatifjumlah minuman, tidak menghasilkan informasi lebih lanjut.
Tidak ada lain yang patutfaktor termasuk usia, jenis kelamin, faktor genetik,dan asupan
NSAIDditunjukkan mempengaruhi proporsi kejadian PUD.

Modifikasi efek

Modifikasi pengaruh yang signifikan ditunjukkan betweenHpyloristatus dan merokok

tembakau (rasio odds 70,9) menyarankanRokok yang hanya mempengaruhi maag diatesis pada
pasien yang terinfeksiwithh pylori. Sebuah enam titik variabel ordinal yang dikombinasikan
tembakaumerokok dan status anti-HpIgG dibangun. Pasien yangadalah perokok tembakau saat
ini pada awal penelitian dan meningkatIgG antibodi Toh pylori (seropositif atau batas)
mengalamipeningkatan risiko hampir tujuh kali lipat terkena maag com-paredwith anti-
Hpnegative perokok tidak pernah (odds ratio 6,6 (95%confidence interval 2,3; 19,0)). Tidak ada
interaksi yang signifikan lainnyabisa ditunjukkan. Untuk menjelaskan efek ini,
modifikasianalisis strata tertentu Status pyloriinfection byH dilakukan.Model akhir untuk anti-
Hpseropositive dan batasindividuMerokok tembakau, konsumsi mingguan, dan penggunaanobat
pencernaan yang tidak ditentukan atau obat penenang ringan dimasuk penelitian dikaitkan
dengan tinggi tingkat insiden PUDpada mereka dengan seropositif atau batas meningkat
IgGantibodi Toh pylori (Tabel 4).

Sebaliknya, rekreasi moderataktivitas fisik waktu tampaknya untuk melindungi terhadap

ulkus mengembangkan ment dalam subkelompok ini. Sebuah efek perlindungan signifikan
darminum anggur pada pengembangan ulkus tercatat.Model akhir untuk individu anti-
HpseronegativeHanya 18H ulkus pyloriseronegative yang tersedia untukanalisis. Meskipun
merokok tembakau, penggunaan kecil yang tenang-lisers, dan konsumsi teh berhubungan dengan
kejadian PUD disubkelompok ini, tidak ada asosiasi ini mencapai signifikansi.Model akhir untuk
ulkus duodenumSemua pasien ulkus duodenum entah mantan perokok atauperokok. Di antara
mantan dan saat ini perokok adaadalah hubungan ditandai dosis-respons antarajumlah rokok
yang dihisap andDU kejadian sehari-hari (tabel 4).Peningkatan kadar anti-HpIgG dan
penggunaan obat gastro-intestinal yang tidak ditentukan padaawal studi dikaitkan
denganpeningkatan kemungkinan mengembangkan DU dalamperiode pengamatan.Model akhir
untuk ulkus lambungPeningkatan antibodi IgG batas Toh pyloriand penggunaanpenenang minor
pada awal penelitian meningkatkan kemungkinan hav-ing tukaklambung sedangkan pengeluaran
energi waktu luangtampaknya mengurangi risiko ulkuslambung (tabel 5). PenggunaanNSAID
tidak meningkatkan risiko GU.

Fraksi etiologi

Tabel 6 menunjukkan risiko yang timbul per sen untuk dasar expo-langkah-yang
terbuktimeningkatkan risiko pertama kalinyadidiagnosis nanah secara signifikan, terlepas dari
situs ulkus. Karenadari tingginya prevalensi merokok tembakau, merokok menyumbangselama
lebihdari 60% dari semua kasus ulkus di kelompok ini sementara44% dari kasus ulkus yang
disebabkan Toh pyloriinfection. Itufaktor risiko yang tersisa menyumbang sekitar 25% dari
varians.

PEMBAHASAN

Kami adalah salah satu studi prospektif berbasis populasi pertama dipyloriera theh yang
telah meneliti dampak dari beberapa risikofaktor PUD, includingH pylori. Yang paling
pentingfind-temuan yang pyloriinfection thath, merokok tembakau, dan penggunaanpenenang
minor adalah faktor risiko themain untuk PUD dalampopulasi orang dewasa Denmark.
Kenyamanan pengeluaran energi waktumengurangi kemungkinan PUD. Ketika analisis yang
terbatasindividu toh pyloripositive, minum anggur menunjukkan efek perlindungan possi-ble
terhadap PUDsedangkan asupan rohpeningkatan risiko ulkus. Penggunaan NSAID tidak
mempengaruhi GU atau DUtarif. Modifikasi pengaruh yang signifikan ditunjukkanantara
tembakau merokok andh pyloriinfection, menyarankanbahwa merokok tembakau hanya
meningkatkan risiko PU pada mereka yangharbourH pylori.Sekitar 25% dari semua ulkus
insiden ditemukan dimereka yang tidak serologis menandatangani ofH pyloriinfection.
Serologibiasanya overestimates prevalensi aktif H pyloriinfeksi.

Serologi yang digunakan dalam penelitian ini mengukur rendahpyloriantigens weightH

molekul yang kurang kuatmenyatakan pada pasien dengan atrofi lambung. PrevalensiInfeksi
karena itu mungkin sedikit diremehkan di tuaorang. Kekhususan rendah serologi menyiratkan
tinggijumlah hasil positif anti-Hpfalse. Kesalahan klasifikasi inimelemahkan dampak ofH
pyloriinfection pada kejadian ulkus. Sebagaiprevalensi H pyloriinfection rendah di
Denmark,ituproporsi bisul yang dapat dikaitkan Toh pyloriinfectionkemungkinan akan lebih
tinggi di negara-negara di mana H pyloriinfection adalahlebih umum.Berbeda dengan data dari
Amerika Serikat,merokok tembakautampaknya amore faktor risiko penting untuk PUD Thanh
pyloriinfeksi di Denmark.Studi terbaru menunjukkan bahwamerokok tembakau menyebabkan
PU hanya jika H pyloriinfection adalahhadir.Temuan kami mendukung gagasan ini namun
tembakaumerokok tetap menjadi faktor risiko independen untukPUD meskipunStatus
pyloriinfection kontrol forH. Untuk itu, kami percayabahwa penderita maag harus disarankan
untuk berhenti merokokterlepas ofH Status pyloriinfection.

Hubungan antara minum kopi dan PUD adalahkontroversial.Sifat calon penelitian ini
harusmencegah bias yang dihasilkan dari perubahan kebiasaan minum kopikarena nasihat
medis.Namun, ada kemungkinan bahwa penderita maagmungkin telah mengurangi asupan kopi
mereka sebelum maag diagnosiskarena perut tidak nyaman.

Studi terbaru menunjukkan penurunan yang signifikan dalamrisiko ulkus duodenum pada
pria Amerika yang berolahragateratur.Studi yang lebih tua menunjukkan bahwa aktivitas
fisikmeningkatkan kemungkinan penyakit maag.Energi moderatpengeluaran ditunjukkan untuk
mengurangi kemungkinan keseluruhanpenyakit maag dalam penelitian ini. Mekanisme yang
mungkin dapat mencakuppenurunan sekresi asam lambung, menurunkan tingkat stres, dan
perbedaan faktor makanan.Tarif pyloriinfection H pada penyakit DU menurun. Ituprevalensi ofH
pyloriinfection adalah 87,2% pada pasien DUketika orang-orang dengan batas meningkatanti-
HpIgG yangdianggap terinfeksi. Nilai ini overestimates benarPrevalensi karena beberapa pasien
dengan borderline meningkat IgGantibodi yang tidak terinfeksi.
 Ketika subkelompok ini dikeluarkan,seroprevalensi H pyloriinfection adalah 56,4% di
DUpasien dan bahkan lebih rendah pada pasien GU. Data iniOleh karena itu mendukung gagasan
bahwa prevalensi H pyloriinfeksi pada pasien DU lebih rendah daripada yang diperkirakan
sebelumnya danmenekankanbahwa terapi eradikasi tidak harus dimulaitanpa verifikasi
sebelumnya dari infeksi.Tidak adanya hubungan antara penggunaan NSAIDdan kejadian PUD
mengejutkan. Hubungan antara PUD danKonsumsi NSAID yang paling menonjol pada pasien
usia lanjutyang hadir dengan pendarahan Gus. Penjelasan yang mungkin untuk kamiTemuan
mungkin kekuatan statistik terbatas karena sejumlah rendahdari pertama kali didiagnosis Gus,
beberapa borok rumit, sebuahkohort relatif muda yang usia maksimal adalah 70 tahun, ataudata
yang tidak valid pada penggunaan NSAID pada awal penelitian. Hal ini juga pos-jawab bahwa
dampak dari NSAIDdapat kurang ditandai dalampopulasi umum yang terutama menderita
komplikasiulkus.Meskipun analisis ini disesuaikan untuk kerentanan psikologis, hubungan antara
minortenang-lisers dan kejadian ulkus bisa hanya dijelaskan oleh berbeda-ences di antara ciri-
cirikepribadian penderita maag dan lainnyasubyek.

PUD sebelumnya dianggap psikosomatik sebuahpenyakit dan obat penenang mungkin

telah digunakan untuk mengobati maagpasien. Sebagai pengobatan yang lebih efektif telah
tersediadalam 20 tahun terakhir, pendekatan ini tidak mungkin untuk menjelaskan
temuan ini.Dalam penelitian ini, kesimpulan yang dibuat antara dasar expo-pastikan untukfaktor
risiko mungkin dan perkembangan selanjutnyadari ulkus peptikum. Tidak ada data yang tersedia
pada apakahpeserta terkena faktor risiko tersebut diWaktu pembentukan ulkus.Meskipun
sebagian besar pasien mempertahankan merekakebiasaan gaya hidup sampai penyakit
berkembang, ada kemungkinan bahwa beberapamungkin berhenti perilaku faktor risiko selama
pengamatanperiode sementara yang lain mungkin telah terkena risiko yang mungkinFaktor tidak
dilaporkan pada awal penelitian. Ini non-diferensialkesalahan klasifikasi akan melemahkan
hubungan mungkin.Asupan alkohol moderat dapat mengurangi kemungkinan ulkuspenyakit
namun studi berdasarkan populasi skala besar memilikigagal untuk mengkonfirmasi hubungan
ini.

Asupan meningkatrisiko PU pada pasien dengan peningkatan anti-HpIgG dalam

studi. Konsumsi alkohol yang berlebihan telah terbuktimeningkatkan risiko PUD.Anggur dan bir
minum adalahterkait dengan tingkat yang lebih rendah ofH pyloriinfection.Mekanisme biologi-
cal yang bisa menjelaskan efek menguntungkan mungkinanggur minum ONH pyloriinfection
dan pembentukan ulkustelah dilaporkan.Minum anggur juga bisa menjadi penandauntuk gaya
hidup sehat secara keseluruhan.

Kesimpulannya, etiologi PUD adalah multifaktorial.Merokok tembakau,

Hpyloriinfection, dan penggunaan minorpenenang tetapi tidak NSAID adalah penentu
utamaPUD dalam kelompok ini orang dewasa Denmark. Alkohol mengandung bev-erages pada
umumnyatidak berhubungan dengan PUD kejadian namun asupanroh terbukti meningkatkan
risiko PU pada pasien denganpeningkatan anti-HpIgG. Aktivitas fisik di sisi lainmengurangi
risiko PUDdalam subkelompok ini.