FORMAT UMUM CLINICAL PATHWAYS

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMFRSU ..
Kabupaten .Provinsi
.

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
..kg ..cm .
Diagnosis Awal: intervertebral disc Kode ICD 10 : M.99.53 Rencana rawat : .hari
stenosis regio.lumbal R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
. . . ... hari .. .
Aktivitas Pelayanan Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:
Diagnosis:
Penyakit Utama .
Penyakit Penyerta .
Komplikasi .
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter FIPP Konsultasi ..
Konsultasi S P
A N ..
Pemeriksaan Penunjang: DL, BT,CT
. ..
Tindakan: . ..
Obat obatan:
.. .. .. .. .
.
.. .. .. ..

Nutrisi: .. ..
Mobilisasi: . ..
Hasil (Outcome):
. .
.
.
Pendidikan/Rencana .
Pemulangan:
Varians: .
.
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 CM
Utama .. .. ..
Nama Dokter: Penyerta . .. .. ..
.. .. ..
Nama Pelaksana Komplikasi . .. .. ..
Verifikasi: .. .. ..