FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Septina Risfaini,S.Kep 1 Nama Zuhratul Aini,AMKG
2 NIP 19780923 200604 2 010 2 NIP 19750309 200604 2 005
3 Pangkat / Gol.Ruang Penata Muda Tk.I/ III.b 3 Pangkat / Gol.Ruang Pengatur (II/c)
4 Jabatan Kepala Sub Bagian Tata Usaha 4 Jabatan Perawat Gigi Pelaksana
5 Unit Kerja Puskesmas Dasan Lekong 5 Unit Kerja Puskesmas Dasan Lekong
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
Menyusun rencana kerja Penyuluhan Pel.Asuhan KUANT / OUTPUT KUAL / MUTU WAKTU BIAYA
1 Kes.Gigi dan Mulut ( Gimul ) Kelompok anak usia 6-14 ### 0.07 10 Laporan 21 100 12 -
tahun / Renc.Kerja
2
Melakukan penjaringan Kes.Gimul (Kel.Anak usia 6-14 ### 0.11 10 Kali 33 100 12 -
3 th.)/Kali ### 0.120 10 Rencana 36 100 4
Melakukan pemeliharaan alat Kes.Gimul : Penyimpanan 10 3 100 12 -
4 ### 0.01 Paket
alat/Hand Instrument/paket
Melakukan pemeliharaan alat Kes.Gimul : Memberi oli 10 3 100 -
5 ### 0.010 Paket 12
pada alat Kes.Gimul (dental unit, dental chair )/Paket
Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul (Kel.Anak 10 12 100 -
6 ### 0.040 Tindakan 12
Usia 6-14 th.)
7 Melakukan pemeriksaan OHIS/per 10 orang ### 0.030 10 Tindakan 9 100 12 -
Menyusun rencana kerja penyuluhan pelayanan asuhan 10 Rencana Kerja 15 100 -
8 ### 0.05 12
kesgilut kelompok usia 0-5 th
Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan 10 24 100 -
9 ### 0.080 Naskah 12
kesgilut kelompok usia 0-5 tahun
Melaksanakan penyuluhan pelayan asuhan kes gilut 10 9 100 -
10 ### 0.030 Laporan 8
kelompok usia 0-5 tahun
Melakukan pemeriksaan oral debris pada kelompok 10 9 100 -
11 ### 0.030 Tindakan 8
anak usia 0-5 tahun
Melakukan demontrasi sikat gigi massal/ bersama usia 10 6 100
12 ### 0.020 Tindakan 8
0-5 tahun
Menerima konsultasi dari pasien masyarakat tentang 10 15 100
13 ### 0.050 Tindakan 8
pelayanan asuhan kesgilut kelompok usia 0-5 tahun
Melakukan demontrasi sikat gigi masal / bersama usia 10 6 100
14 ### 0.020 Tindakan 8
6-14 tahun
15 Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat dua ### 0.010 10 Tindakan 3 100 8
Menerima konsultasi dari pasien masyarakat tentang 10 21 100
16 ### 0.070 Tindakan 8
pelayanan asuhan kesgilut kelompok usia 6-14 tahun
Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan 10 6 100
17 ### 0.020 Tindakan 8
asuhan kesgilut kelompok usia 6-14 tahun
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai anggota 10 225 100
18 ### 0.750 Laporan 8
pertahun
Jumlah 1.520

Dasan Lekong, 1 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Septina Risfaini,S.Kep Zuhratul Aini,AMKG

19780923 200604 2 010 19750309 200604 2 005
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 600

66.6666667

7.40740741
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Nama : Zuhratul Aini,AMKG
Jangka Waktu Penilaian : 2 Januari s/d 30 November 2015
Target Realisasi Penghitun Nilai
No. I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/Mut AK
Kuant Output Waktu Biaya Kuant/Output Kual/Mutu Waktu Biaya gan Capaian
u
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Menyusun rencana kerja Penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gigi dan Mulut
1 0.07 10 Laporan 21 12 12 0.00 0.287 41 Laporan 79 12 12 #DIV/0! #DIV/0!
( Gimul ) Kelompok anak usia 6-14 tahun / Renc.Kerja
2 Melakukan penjaringan Kes.Gimul (Kel.Anak usia 6-14 th.)/Kali 0.11 10 Kali 33 12 12 0.00 0.22 20 Kali 79 12 12 #DIV/0! #DIV/0!
3 0 0.12 10 Rencana 36 12 4 0.00 0.024 2 Rencana 79 12 4 #DIV/0! #DIV/0!
Melakukan pemeliharaan alat Kes.Gimul : Penyimpanan alat/Hand
4 0.010 10 Paket 3 12 12 0.00 0.020 20 Paket 80 12 12 #DIV/0! #DIV/0!
Instrument/paket
Melakukan pemeliharaan alat Kes.Gimul : Memberi oli pada alat
5 0.01 10 Paket 3 12 12 0.00 0.002 2 Paket 80 12 12 #DIV/0! #DIV/0!
Kes.Gimul (dental unit, dental chair )/Paket
6 Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul (Kel.Anak Usia 6-14 th.) 0.040 10 Tindakan 12 12 12 0.00 0.040 10 Tindakan 80 12 12 #DIV/0! #DIV/0!

7 Melakukan pemeriksaan OHIS/per 10 orang 0.03 10 Tindakan 9 12 12 0.00 0.006 2 Tindakan 80 12 12 #DIV/0! #DIV/0!
Menyusun rencana kerja penyuluhan pelayanan asuhan kesgilut Rencana Rencana
8 0.05 10 15 12 12 0.00 0.105 21 79 12 12 #DIV/0! #DIV/0!
kelompok usia 0-5 th Kerja Kerja
Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan kesgilut kelompok usia
9 0.08 10 Naskah 24 12 12 0.00 0.016 2 Naskah 79 12 12 #DIV/0! #DIV/0!
0-5 tahun
Melaksanakan penyuluhan pelayan asuhan kes gilut kelompok usia 0-5
10 0.030 10 Laporan 9 12 8 0.00 0.060 20 Laporan 80 12 8 #DIV/0! #DIV/0!
tahun
11 Melakukan pemeriksaan oral debris pada kelompok anak usia 0-5 tahun 0.03 10 Tindakan 9 12 8 0.00 0.006 2 Tindakan 80 12 8 #DIV/0! #DIV/0!

12 Melakukan demontrasi sikat gigi massal/ bersama usia 0-5 tahun 0.02 10 Tindakan 6 12 8 0.00 0.040 20 Tindakan 80 12 8 #DIV/0! #DIV/0!
Menerima konsultasi dari pasien masyarakat tentang pelayanan asuhan
13 0.05 10 Tindakan 15 12 8 0.00 0.010 2 Tindakan 80 12 8 #DIV/0! #DIV/0!
kesgilut kelompok usia 0-5 tahun
14 Melakukan demontrasi sikat gigi masal / bersama usia 6-14 tahun 0.020 10 Tindakan 6 12 8 0.00 0.084 42 Tindakan 80 12 8 #DIV/0! #DIV/0!
15 Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat dua 0.01 10 Tindakan 3 12 8 0.00 0.042 42 Tindakan 78 12 8 #DIV/0! #DIV/0!
Menerima konsultasi dari pasien masyarakat tentang pelayanan asuhan
16 0.07 10 Tindakan 21 12 8 0.00 0.294 42 Tindakan 79 12 8 #DIV/0! #DIV/0!
kesgilut kelompok usia 6-14 tahun
Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesgilut
17 0.02 10 Tindakan 6 12 8 0.00 0.004 2 Tindakan 80 12 8 #DIV/0! #DIV/0!
kelompok usia 6-14 tahun
18 Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai anggota pertahun 0.750 10 Laporan 225 12 8 0.00 0.150 2 Laporan 79 12 8 #DIV/0! #DIV/0!
Jumlah 1.520 1.410
II. Tugas Tambahan dan Kreativitas :
1 Sebagai pengelola program KB 1

1.00
Nilai Capaian SKP
(Buruk)

Dasan Lekong, 30 November 2015

Pejabat Penilai,

Septina Risfaini,S.Kep
19780923 200604 2 010
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 0 0 #DIV/0! 410 376.1904761905 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

1 0 0 #DIV/0! 200 239.3939393939 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!
1 0 0 #DIV/0! 20 219.4444444444 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!
1 0 0 #DIV/0! 200 2666.6666666667 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!
1 0 0 #DIV/0! 20 2666.6666666667 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

1 0 0 #DIV/0! 100 666.6666666667 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

1 0 0 #DIV/0! 20 888.8888888889 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

1 0 0 #DIV/0! 210 526.6666666667 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!
1 0 0 #DIV/0! 20 329.1666666667 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

1 0 0 #DIV/0! 200 888.8888888889 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

1 0 0 #DIV/0! 20 888.8888888889 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

1 0 0 #DIV/0! 200 1333.3333333333 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

1 0 0 #DIV/0! 20 533.3333333333 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

1 0 0 #DIV/0! 420 1333.3333333333 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!
1 0 0 #DIV/0! 420 2600 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

1 0 0 #DIV/0! 420 376.1904761905 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

1 0 0 #DIV/0! 20 1333.3333333333 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

1 0 0 #DIV/0! 20 35.1111111111 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*I8-P8)/I8)*100)

18
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR JANGKA WAKTU PENILAIAN :

DINAS KESEHATAN 2 Januari s/d 30 November 2015

9. Dibuat Tanggal, 30 November 2015 1. YANG DINILAI

Pejabat Penilai a. Nama Zuhratul Aini,AMKG

b. N I P 19750309 200604 2 005

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur (II/c)

Septina Risfaini,S.Kep d. Jabatan/Pangkat Perawat Gigi Pelaksana

19780923 200604 2 010 e. Unit Organisasi Puskesmas Dasan Lekong

10. Diterima Tanggal, 1 Desember 2015 2. PEJABAT PENILAI

Peegawai Negeri Sipil Yang Dinilai a. Nama Septina Risfaini,S.Kep

b. N I P 19780923 200604 2 010

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk.I/ III.b

Zuhratul Aini,AMKG d. Jabatan/Pangkat Kepala Sub Bagian Tata Usaha

19750309 200604 2 005 e. Unit Organisasi Puskesmas Dasan Lekong

11. Diterima Tanggal, 2 Desember 2015 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

Atasan Pejabat Penilai a. Nama dr.H.Samsul Bahri

b. N I P 19681126 199903 1 003

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina /IV-a

dr.H.Samsul Bahri d. Jabatan/Pangkat Kepala Puskesmas

19681126 199903 1 003 e. Unit Organisasi Puskesmas Dasan Lekong

RAHAS IA RAHAS IA
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 1.00 x 60 % 0.60 ATAS KEBERATAN

1. Orientasi Pelayanan 81.00 (Baik)

2. Integritas 81.00 (Baik)

3. Komitmen 81.00 (Baik)

4. Disiplin 80.00 (Baik)

b. Perilaku
Kerja
5. Kerjasama 79.00 (Baik) Tidak Ada
6. Kepemimpinan

Jumlah 402.00

Nilai rata-rata 80.40 (Baik)

Nilai Perilaku Kerja 80.40 x 40 % 32.16

Tanggal, 5 Januari 2015

NILAI PRESTASI KERJA 32.76

(Buruk)
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI PENILAI ATAS KEBERATAN

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tidak Ada Tidak Ada

Tanggal, 2 Januari 2015 Tanggal, 6 Januari 2015

RAHAS IA RAHAS IA
Compatibility Report for FORMULIR SKP_EFISIENS tesI.xls
Run on 20-05-2013 21:23

The following features in this workbook are not supported by earlier versions of
Excel. These features may be lost or degraded when you save this workbook in
an earlier file format.

Significant loss of functionality # of occurrences

One or more functions in this workbook are not available in earlier versions of 40
Excel. When recalculated in earlier versions, these functions will return a
#NAME? error instead of their current results.
'PENGUKURAN'!U8:U17

'PENGUKURAN'!AG8:AG17

'PENGUKURAN'!AM8:AM17

'PENGUKURAN'!AO8:AO17