TEMPOH
JABATAN / KETERANGAN TARIKH
BIL UNIT KUANTITI DIGUNAKAN/
BAHAGIAN ASET PEMBELIAN
SIMPANAN
JUMLAH KESELURUHAN
AH KESELURUHAN
Tandatangan ..(Pengerusi)
Nama
Jawatan .....
Tandatangan (Ahli)
Nama
Jawatan ...
*(jika lebih daripada 2 orang ahli Lembaga Pemeriksa ruangan boleh ditambah)